BRONSIECTAZIA

DEFINITIE: afectiune cronica congenitala sau dobandita caracterizata din punct de vedere anatomic printr-o dilatare anormala si permanenta a bronhiilor de calibru mediu datorita distrugerii componentelor elastice si musculare ale peretelui si avand ca principale manifestari clinice supuratia si/sau hemoptizia

MORFOPATOLOGIE
Substratul major: inflamatia cronica a peretelui bronsic care in timp determina metaplazia scuamoasa a epiteliului bronsic Debutul dilatatiilor este la nivelul bronhiilor de calibru mediu cu extensie catre periferie Poate fi uni sau bilaterala; localizare predilecta in lobii inferiori

MORFOPATOLOGIE
CLASIFICAREA REID Cilindrice: bronhia are contur liniar, alterarea structurii peretelui bronsic este redusa Varicoase (moniliforme): dilatatii neregulate ce alterneaza cu zone de stenoza; alterarea structurii peretelui bronsic este mai intensa decat in tipul cilindric Sacciforme (chistice): dilatatie importanta, procesul inflamator este foarte accentuat si insotit de formarea de polipi endobronsici

MICROSCOPIC
Grade diferite de severitate a leziunilor Mucoasa: poate prezenta ulceratii, zone de metaplazie scuamoasa Submucoasa: dilatatie capilara, frecvente anastomoze intre circulatia pulmonara si cea sistemica Stratul mioelastic intens lezat, leziuni ireversibile, uneori disparut complet

ETIOLOGIE
CONGENITALE Traheobronhomegalia Sindromul Williams Campbell: deficitul sau absenta cartilajului bronsic; dilatatii bronsice generalizate Bolala polichistica: chiste centrale de obicei unice si care nu au comunicare cu arborele bronsic sau chiste periferice, multiple Sechestratia pulmonara Mucoviscidoza: dilatatiile bronsice apar ca o complicatie secundara perturbarii secretiei de mucus

ETIOLOGIE
CONGENITALE-2 Sindromul Kartagener: asociaza situs inversus-bronsiectazia-sinuzita Sindromul Mounier-Kuhn: asociaza bronsiectazia cu otito-etmoidita Deficitul de 1-antitripsina Hipogamaglobulinemia

ETIOLOGIE
CAUZE INFECTIOASE In cursul proceselor infectioase bacteriene ca urmare a secretiei in exces de mucus ce poate bloca lumenul bronsic Infectia tuberculoasa ca urmare a dezvoltarii fibrozei cicatriceale CAUZE OBSTRUCTIVE Tumori benigne endobronsice, corpi straini ce broduc blocarea secretiilor bronsice

ETIOLOGIE
CAUZE LOCALE Astmul bronsic Pneumoniile bacteriene extinse Inhalarea de gaze corozive sau aspiratia recurenta de secretii gastrice

ETIOLOGIE
Dupa localizare
localizate
Plamani anterior normali Obstructia bronsica

generalizate Cu origine pulmonara Cu origine sistemica

FIZIOPATOLOGIE
Secventa fiziopatologica: Agresiune bronsica inflamatie colonizare bacteriana acumularea de endotoxine si enzime proteolitice distructia peretelui bronsic si intretinerea inflamatiei Prezenta bronsiectaziilor determina crestera spatiului mort respirator hipoxie cronica reflex alveolo-capilar hipertensiune pulmonara

MANIFESTARI CLINICE
Debut insidios Debut acut de tip bronsita/viroza respiratorie/hemoptizii mici si repetate Cele mai frecvente manifestari clinice: - tuse cronica - expectoratie purulenta - febra - astenie - scadere ponderala

MANIFESTARI CLINICE
TUSEA - Intermitenta sau persistenta - Predominant matinala EXPECTORATIA - Simptomul dominant - Cantitate 100-300 ml/zi, posibil mai mult - Se elimina in special dimineata (toaleta bronsica matinala) - Dominant purulenta, aspect tristratificat prin depozitare - Inodora, contine germeni Gram negativi

MANIFESTARI CLINICE
HEMOPTIZIA - La 50 % dintre cazuri, de amploare variata - Apare prin necroza bronsica sau prin ruperea anastomozelor bronho-pulmonare DISPNEEA - Apare rar, in formele extinse sau in episoadele de suprainfectie PNEUMONII RECIDIVANTE

EXAMENUL OBIECTIV
Necaracteristic Posibil sindrom de condensare Raluri subcrepitante sau sibilante cu diverse localizari Hipocratism digital

EXAMENE PARACLINICE
Radiografia pulmonara - Normala - Aspecte necaracteristice: accentuarea desenului peribronhovascular la baze, imagini areolare in plaje, opacitati nodulare sau liniare, imagini hidroaerice Bronhografia: permite precizarea diagnosticului, formei si sediului. Este o metoda perimata, se indica cu prudenta CT pulmonar: aspecte

EXAMENE PARACLINICE

Arteriografia bronsica: artere bronsice dilatate, anastomoze interbronsice si sistemice pulmonare Bronhoscopie: pentru excluderea altor cauze de bronhoree Probe functionale respiratorii: in afara episoadelor infectioase Scintigrafie pulmonara de perfuzie: la copii; absenta amputarii patului vascular exclude existenta bronsiectaziilor Biologic: sindrom inflamator

DIAGNOSTIC POZITIV

Anamneza: tuse cronica, expectoratie abundenta cu/fara hemoptizie

Paraclinic: CT pulmonar sau bronhoscopie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu toate bolile cu tuse si expectoratie cronica Bronsita cronica purulenta Abcesul pulmonar Tuberculoza pulmonara Neoplasmul bronho-pulmonar Micoze pulmonare Stenoza mitrala

COMPLICATII

Abcese peribronsiectatice Abcese la distanta Pleurezie purulenta de vecinatate Focare pneumonice si bronhopneumonice Amiloidoza Hemoptizii grave Scleroze retractile, pahipleurite Insuficienta respiratorie cronica Sinuzita

FORME CLINICE
1. BRONSIECTAZIA COMUNA acutizari in sezonul rece pe fondul unei stari generale bune in discordanta cu gravitatea supuratiei 2. BRONSIECTAZIA ABCEDATA tabloul clinic al unei supuratii pulmonare primitive Evolutie dififcila, raspuns greu la tratament, evolutie spre scleroza

FORME CLINICE
3. BRONSIECTAZIA USCATA - de cele mai multe ori origine tuberculoasa, leziuni predominant in lobii superiori astfel incat dreneaza usor - Manifestarea clinica cea mai frecventa este hemoptizia 4. BRONSIECTAZIA GRAVA - evolutie progresiva cu acutizari frecvente, cu evolutie catre insuficienta respiratorie cronica 5. BRONSIECTAZII FOCALE 6. BRONSIECTAZII GENERALIZATE

TRATAMENT
TRATAMENTUL MEDICAL Obiective - combaterea infectiei - ameliorarea drenajului cavitatilor bronsice - tratament medical preventiv: tratamentul corect al infectiilor ORL, vaccinare antigripala, suprimarea factorilor iritativi (fumat)

TRATAMENTUL MEDICAL
Antibioterapia - alegerea antibioticului pe baza antibiogramei; co-trimoxazol, aminopeniciline, cefalosporine , fluoroquinolone - Durata tratamentului: 7-14 zile - Chimioprofilaxia de durata: problema controversata. In cazurile selectate: biseptol 3 tb/zi 10-15 zile lunar

TRATAMENTUL MEDICAL
Corticoterapia - nu este in general indicata; se poate folosi prednison in cure scurte in formele obstructive Drenajul secretiilor bronsice - drenaj postural - fluidificarea secretiilor: aport hidric, fluidificante - aspiratie mecanica

TRATAMENTUL MEDICAL

Oprirea hemoptiziei hemostatice: etamsilat, adrenostazin, vitamina K hemostaza bronhoscopica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Consta din rezectia zonei pulmonare afectate Indicatii: - bronsiectazii localizate - forme severe care nu au raspuns la terapia medicala corecta si completa - hemoptizie masiva care pune in pericol viata

ABCESUL PULMONAR

ABCESUL PULMONAR
DEFINITIE: leziune inflamatorie localizata cu necroza parenchimatoasa realizand o cavitate cu continut purulent Clasificare 1. Primitiv: survine pe parenchim anterior indemn 2. Secundar: survine pe parenchim anterior lezat

ETIOPATOGENIE
Germeni anaerobi (90%) - bacteroides, fusobacterium, peptostreptococus, veilonela Germeni aerobi, frecvent ca flora asociata - klebsiella, pseudomonas, streptococ, stafilococ auriu, escherichia coli Spori de actinomyces

FACTORI FAVORIZANTI
-

Frigul Existenta unui focar infectios ORL sau pulmonar Suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaparare locala Preexistenta stenozelor bronsice Obstructie bronsica mecanica Carenta mecanismelor de aparare generala

MORFOPATOLOGIE
Abcesul acut este o colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat inflamator Dupa inceperea evacuarii i se descriu 3 elemente: membrana piogena, cavitate neregulata ce contine puroi si parenchim pulmonar perilezional inflamator In formele mai vechi apar modificari in sensul subtierii peretelui care are tendinta de organiazre fibroasa si aparitia de tractiuni in parenchimul pericavitar

TABLOU CLINIC
DEBUT - subacut cu manifestari de tip pseudogripal - acut asemanator unei pneumonii bacteriene - brutal sugerand o pneumonie bacteriana severa urmata repid de bronhoree purulenta si hemoptizii recurente - de tip insuficienta respiratorie acuta atunci cand se insoteste de piotorax

TABLOU CLINIC
PERIOADA DE STARE a) faza de constituire corespunde clinic unei pneumonii acute bacteriene cu sindrom de condensare - febra cu caracter neregulat, uneori inversa - expectoratia purulenta, in cantitate redusa, nefetida

TABLOUL CLINIC
b).faza de deschidere in bronhii are loc dupa 5-15 zile de evolutie - expectoratia creste cantitativ, devine fetida. Evacuarea se face fie masiv, fie fractionat c).faza de drenare a cavitatii supurate - expectoratie in continuare fetida 10-400ml/zi, hemoptizii frecvente - persista febra/subfebra, paloare,astenie fizica

EXAMENUL OBIECTIV
Paloare, stare de nutritie deficitara Hipocratism digital in formele vechi Pulmonar: zona de condensare cu submatitate si raluri subcrepitante, frecvent frecatura pleurala

EXAMENUL PARACLINIC
RADIOGRAFIA PULMONARA - in faza de constituire: opacitate intensa, omogena, slab delimitata de parenchimul din jur - In faza de evacuare: cavitate cu perete gros, forma ovoida, nivel hidro-aeric CT PULMONAR Permite diferentierea intre un abces periferic si un empiem pleural BRONHOSCOPIA -obligatorie la pacientii peste 45 ani BIOLOGIC - sindrom inflamator, anemie, hemoculturi, examen de sputa

DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV
1.
-

Semne de prezumptie
episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului gastric sau oral prezenta unor surse endogene de germeni anaerobi leziuni necrotice pulmonare cavitare cu bronhoree purulenta
sputa fetida ex. bacteriologic al sputei sugestiv raspuns prompt la antibioterapie

2. Semne de certitudine
-

DIAGNOSTIC
Se va stabili daca este un abces primitiv sau secundar Circumstante ce pot determina abcese secundare: - stenoze bronsice (neoplasm bronho-pulmonar, corpi straini endobronsici, stenoze bronsice tuberculoase) - chisturi pulmonare - dilatatii bronsice - malformatii bronsice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu afectiuni care pot genera radiologic aspect cavitar 1. Afectiuni de natura infectioasa Pneumonii abcedate Emboli septici, infarct pulmonar infectat Leziuni chistice infectate Infectii parazitare 2. Tumori pulmonare 3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogen

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4. Boli vasculare: infarct pulmonar escavat, granulomatoza Wegener 5. Pneumoconioze: placard silicozic escavat 6. Sarcoidoza 7. Tuberculoza pulmonara forma cavitara

EVOLUTIE. COMPLICATII
EVOLUTIE Cu tratament medical corect vindecare in 80% dintre cazuri. Dupa 6-8 saptamani de evolutie se considera cronicizat cu proliferare conjunctivala perilezionala si dezvoltarea piosclerozei COMPLICATIILE - pulmonare - la distanta

COMPLICATIILE PULMONARE Hemoptizia persistenta Pleurezia purulenta Mediastinita supurata Supuratii subfrenice Insuficienta respiratorie cronica COMPLICATIILE LA DISTANTA Metastaze septice Amiloidoza Tulburari digestive

TRATAMENTUL MEDICAL
1a. ANTIBIOTERAPIA -antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusa Penicilina G 20 milioaneU/zi, 6-8 saptamani Metronidazol 2 g/zi, i.v. sau p.o. Clindamicina 2-4 g/zi, i.v; bacteriostatic Cloramfenicol 3-4 g/zi p.o./i.v, bacteriostatic

1a. ANTIBIOTERAPIA Carbenicilina 6-30 g/zi i.v Ticarcilina 15 g/zi, i.v. Mezocilina 15-18 g/zi, i.v. Cefoxitina 3-6 g/zi, i.v Tienamicina 1-2 g/zi i.v Imipenem 1-2 g/zi i.v - In caz de raspuns favorabil dozele se pot reduce dupa 14 zile si se poate trece la administrarea p.o. - Durata tratamentului 3-6 saptamani Criterii de raspuns pozitiv: - disparitia bronhoreei si a fetiditatii sputei - reducerea dimensiunilor cavitatilor

TRATAMENTUL MEDICAL
2a. Drenajul focarelor supurative - drenaj postural - bronhoaspiratie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL - in abcesele cronicizate, dupa 3-6 luni de

tratament ineficace: rezectii lobare sau segmentare

PROGNOSTIC
in periada preantibiotica mortalitatea era de 30 40% In prezent letalitate 5- 15 % pentru abcesul pulmonar primitiv ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL simptomatologie mai veche de 8 saptamani cavitate mai mare de 6 cm pneumonie poliabcedata varsta inaintata imunodepresie

Barbat de 43 ani
fumator

Infarct

miocardic inferior in antecedente;

Motivele internarii

Junghi toracic stang; Dispnee la eforturi medii;

Tuse cu expectoratie hemoptoica;

Simptomatologie debutata de 4 zile; Examen clinic normal.

Care este diagnosticul probabil?

1. 2. 3.

4.
5.

6.

Tuberculoza pulmonara Stenoza mitrala Trombembolism pulmonar Epistaxis posterior Neoplasm pulmonar Bronsectazii pulmonare

Laborator

Leucocitoza cu granulocitoza (9300/mmc leucocite cu 72% neutrofile); Fibrinogen 480mg/dl; VSH=32mm/h; D-dimeri usor crescuti 530mg/dl

ECG

Ritm sinusal; Amputare de unda R in V1-V3; Fara modificari de faza terminala; Ax QRS la 70grade.

Radiografie pulmonara

Care este diagnosticul probabil?

1. 2. 3.

4.
5.

6.

Tuberculoza pulmonara Stenoza mitrala Trombembolism pulmonar Epistaxis posterior Neoplasm pulmonar Bronsectazii pulmonare

Care este urmatoarea investigatie pe care o efectuati?

1. 2.

Ecografie cardica Examen ORL

3.
4. 5.

Angiografie de artere pulmonare

Tomografie pulmonara Bronhoscopie

Diagnostic final
Bronhoscopia nu a fost disponibila; S-a efectuat CT pulmonar care confirma diagnosticul

Bronsectazii sacciforme retrohilare stangi

CT pulmonar

Barbat 69 ani
Fara antecedente personale sau heredocolaterale semnificative Mare fumator (1 pachet/zi 30 ani) Se prezinta la camera de garda: Tuse seaca, frecventa Astenie Junchi toracic drept Scadere ponderala importanta (8 kg in 3 sapt)

Debutul simptomatologiei cu 2 saptamani anterior; N.B. fara istoric de febra sau tuse productiva.

Examen clinic
supraponderal, rinofima afebril Masa ganglionara axialara dreapta 0,5 cm, cu consistenta elastica, mobila, nedureroasa Submatitate si raluri crepitante in superior hemitorace drept; TA 130/80 mmHg, AV 80 bpm

PARACLINIC
Sindrom inflamator (VSH 50 mm/h, Fibrinogen 1283 mg/dl) HLG: Leucocite = 21300/mmc, Neutrofile 15100/mmc) Radiografie: opacitate in lobul superior drept, diametru 10 cm, bine delimitata, cu nivel hidro-aeric.

Radiografie pulmonara

Terapie initiata
Augmentin 2.2g x 3/zi i.v. Ciprofloxacin 400mg x 2/zi i.v. Metronidazol 500mg x 2/zi oral Fara evolutie favorabila

Tomografie
Opacitate focala (10/7 cm), cu nivel hidroaeric, lob superior drept, cu perete gros, cu captare iodofila moderata. Adenopatii mediastinale; Fara imagini sugestive de determinari secundare.

PARALINIC
Bronhoscopie:
candidoza orofaringiana; Fara secretii purulente; Edem al mucoasei bronsice.

Aspirat toracic sub ghidaj CT:

Nu se evidentiaza celule maligne; culturi negative;

Se incepe evacuarea abcesului

Tracotomie exploratorie
Datorita esuarii stabilirii unei etiologii se efectuiaza toracotomie exploratorie:
Masa tumorala (8cm diametru) in lobul superior drept Multiplii noduli pleurali <1cm, in apropierea masei tumorale

Examen histopatologic:
Carcinom scoamos slab diferentiat, non-

keratinizat, cu zone de necroza.

Evolutie la 30 de zile - CT
Masa tumorala, 7/6 cm diametru, cu excavatie centrala Adenopatii mediastinale Multiplii noduli pulmonari <1cm Determinare secundara hepatica 2cm diametru.

Diagnostic

1. 2.

Neoplasm pulmonar T4N2M1 Abces pulmonar secundar