Pneumologia

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Ainda vale lembrar que na fase anterior instalao do derrame pleural, principalmente em derrames exsudativos, podemos auscultar um atrito pleural condizente com uma pleurite. Quando solicitar um raio X?
Objetivos

DERRAME PLEURAL
Dr. Ivan Paredes

1. Saber diagnosticar um derrame pleural atravs dos achados clnicos 2. Saber interpretar o lquido pleural 3. Conhecer as suas principais causas

O raio x de trax sempre ajudar na avaliao do derrame pleural. No somente para se certificar da existncia do mesmo, mas tambm para diagnosticar doenas associadas ao mesmo.

O que derrame pleural? um acmulo anormal de lquido no espao pleural. A quantidade de lquido normal encontrado entre as pleuras de apenas 5-15ml. O lquido pleural comea a ser visvel no raio x de trax na incidncia pstero-anterior quando ultrapassa 175-200ml e no raio x de perfil quando ultrapassa 50ml. Quais so os achados clnicos? Do ponto de vista da anamnese, pouco se tem de especfico. At mesmo podem no ocorrer sintomas nos pequenos derrames. O paciente pode iniciar com uma dor pleurtica ventilatrio dependente dias antes da instalao do derrame pleural (geralmente no derrame exsudativo), ainda na fase de pleurite (quando a pleura est inflamada). No entanto, quando se instala o derrame pleural, ocorre afastamento entre as pleuras e consequentemente este sintoma desaparece. Em outras ocasies, quando ocorre grandes derrames pleurais, o paciente pode sentir uma sensao de peso no hemitrax envolvido, bem como graus variveis de dispnia. J o exame fsico mais rico. Os achados mais caractersticos so a expansibilidade do trax diminuda na inspeo, macicez ptrea na percusso, ausncia do murmrio vesicular (ou diminudo nos derrames menores) na ausculta, ausncia ou diminuio do frmito traco vocal (FTV) na palpao e graus variveis de taquipnia dependendo do tamanho do derrame pleural. O raio x de traxna incidncia pstero-anterior (PA), evidencia a imagem clssica de parbola no local do lquida. Em derrames menores podemos observar o amputamento do ngulo costofrnico. O raio x em decbito lateral ajuda na certificao de que a imagem hipotransparente que se est vendo no filme de fato um derrame pleural (e no uma atelectasia, por exemplo) tendo em vista o escorrimento do lquido nesta incidncia quando de fato estamos diante de um derrame pleural (na ataelectasia isto no ocorre). Alm disto nesta incidncia podemos ter a chance de verificar o

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que se encontra por trs de um derrame pleural, j que pelo escorrimentodo mesmo. Quando puncionar? De uma maneira geral, quase sempre devemos fazer uma toracocentese. Para fazer uma toracocentese temos que ter mais de 1 cm de lquido no raio x de trax em decbito lateral. A exceo fica para os derrames pleurais simtricos ocasionados por congesto pulmonar j que nestes casos, um pouco de diurtico faz com que o derrame desaparea. Em todas as outras situaes devemos realizar a puno pleural com o objetivo de poder separar os lquidos em transudativos e exsudativos. Cada um destes tem suas 5 causas mais importantes, de maneira que podemos afunilar a investigao podendo chegar ao diagnstico mais rapidamente. Como analiso o lquido? O prprio aspecto do lquido na seringa de puno j pode trazer alguma informao. Assim por exemplo, lquidos leitosos nos reportam para o diagnstico de neoplasia ou hipertrigliceridemia. J um lquido sanguinolento nos faro pensar em neoplasia, infarto pulmonar, tuberculose ou mesmo pode ter ocorrido acidente de puno.

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atravs dos critrios de Ligth (nome do autor que os descreveu). Ver na tabela abaixo.

Os exsudatos por serem mais ricos em protena tem um aspecto mais turvo, j os transudatos que no muita protena, so menos turvos.

O critrio da albumina, no faz parte dos critrios de Light mas tambm auxilia a separar lquidos esxudativos dos transudativos. De acordo com esta classificao podemos ento prosseguir para determinar as principais causas destes tipos de lquido, como verificamos na tabela a seguir:
Exsudato Pneumonia Empiema Cncer Tuberculose Colagenoses TEP Revasc. do miocrdio ICC Desnutrio TEP Sndrome nefrtica Cirrose Transudato

No entanto as maiores informaes viro

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Dependendo da suspeita diagnstica outros exames podem ser solicitados no lquido pleural ou mesmo devemos proceder com a bipsia da pleura. Ver tabela abaixo.

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Quando devemos drenar? Existem algumas situaes que fazem pensar que o lquido pleural possa ter complicado com um empiema, ou seja, ter se transformado em purulento e portanto haja necessidade de drenar o paciente. Neste caso a glicose no lquido pleural pode estar baixa (< 40mg/dl) e o LDH alto (> 1000UI/L), ainda podemos ter presena de septos na pleura, mas sem dvida nenhuma o critrio mais importante quando o pH do lquido pleural < 7.2 (muito sugestivo de empiema pleural). Neste caso o paciente se encontra muito enfermo com febre alta, calafrios e toxmico. Uma outra situao que faz com que haja necessidade de drenar o lquido quando o paciente est com muita dispnia em decorrncia de grandes derrames pleurais. Neste caso a retirada do lquido vai proporcionar ao paciente uma maior expansibilidade pulmonar e melhora do padro respiratrio. Bibliografia 1. LANTHIER, P.L. Practical Guide of Internal Medicine, 2011 2. LIGTH, R.W. Pleural Effusion. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 - 2002