POLIARTRITA REUMATOID 1. Motivele internrii : durere, tumefacie articular, redoare articular i impoten funcional localizat la urmtoarele articulaii ; 2.

Antecedente personale : - fiziologice : menarha, cicluri regulate, menopauza, numr de sarcini i numr de nateri ; - patologice : alte boli ; 3. Condiii de munc i via : ce lucreaz, via activ/sedentar, fumeaz, consum cafea, alcool; 4. Istoric : legat de PR, cnd a debutat, - ce articulaii au fost prinse la nceput, cum a evoluat simptomatologia articular ; - ce tratamente medicamentoase a urmat, cum le-a suportat, dac au existat reacii adverse ; - episodul articular : cnd a debutat, ce articulaii au fost prinse, dac exist un element declanator aparent (infecie intercurent etc.) ; - este important de menionat: durere articular, redoare matinal cu durata de (minim 30 minute), tumefacie articular, impotena funcional (dac este cazul se specific tipul de activitate la care exist dificultate: mbrcat, alimentat, ncheat fermoarul la spate, urcatcobort scri) ; - dac a mai observat alte modificri (de tipul nodulilor reumatoizi, manifestri cadiace, pulmonare etc.) ; 5. Examenul clinic : - examenul clinic pe aparate i sisteme ; - examenul aparatului locomotor : - coloana vertebral : - cervical : este sau nu n ax, are sau nu contractur muscular paravertebral, durere la mobilizare, limitarea mobilitii, eventuale puncte trigger dureroase ; - dorsal : nu ne ateptm s fie modificri ; - lombar : nu ne ateptm s fie modificri ; - membrele superioare : - umeri : tergerea/sau nu a reliefului m. deltoid, mobilitate pasiv (dac este posibil i dac este dureroas), mobilitate activ (toate unghiurile) ; - coate : exist sau nu flexum (deficit de extensie), mobilitatea pasiv (posibil, dureroas), mobilitatea activ (inclusiv pronaia i supinaia antebraului) ; - pumn : posibile deformri (flexie, deviaie cubital, semnul clapei de pian deasupra stiloidei radiale) i tumefacii, mobilitate pasiv i activ ; - degete : MCF, IFP tumefiate, dureroase, cldur local, deviaii n ax, mobilitate pasiv i activ ; - evaluarea ADL : se mbrac, igiena personal, folosete obiectele, dac necesit ajutor pentru ngrijire, se deplaseaz etc ; - membrele superioare : - oldurile : eventuale poziii vicioase (RE, F, Abd), mobilitate pasiv i activ, evaluarea musculaturii stabilizatoare a oldului (fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, fesierul mare, iliopsoasul, dreptul anterior) ; - genunchii : eventuale deformri (de obicei n valg, flexum

6. Diagnosticul - dac este la primul puseu, se pune problema diagnosticului de boal i atunci diagnosticul clinic de prezumpie de sindrom inflamator poliarticular ; - dac este deja diagnosticat o PR veche, nu mai are sens; s-ar putea formula un diagnostic de PR n puseu acut ; 7. Probe paraclinice : - curbe fiziologice (temperatur, puls, tensiune, diurez, greutate) ; - HLG, glicemie, uree, creatinin, acid uric, probe hepatice (TGO, TGP, Falc) - probele de inflamaie (VSH, fibrinogen, electroforeza) ; - factorul reumatoid ; - dac se poate scoate lichid sinovial dintr-o articulaie se face examenul citologic ; - radiologie (tumefiere de pri moi periarticulare, ngustarea spaiului articular, osteoporoza, eroziuni marginale, deformarea articular cu dezaxarea oaselor, ankiloza) ; 8. Dignosticul de certitudine : PR seropozitiv/negativ, stadiul Steinbrocker (funcional), osteoporoz secundar, alte boli. Aici se pot discuta criteriile ARA, dac este cazul unei PR la debut. Diagnosticul diferenial pentru PR la debut cuprinde : spondilita ankilozant cu debut periferic (mai ales la brbai), reumatismul articular acut, artrite degenerative n puseu acut, guta, pseudoguta, forma cronic, reumatismul psoriazic, lupusul, artrite virale acute (rujeol, hepatit B, parvovirusuri), boala Reiter, polimialgia reumatic, sindroame paraneoplazice ; 9. Tratament Principii generale. Evoluia PR este lung i imprevizibil. Bolnavul i continu activitatea, restriciile sunt individualizate. Se va pune n balan raportul beneficii/efecte nedorite ale medicamentelor (steroizi, imunosupresoare). Obiectivele tratamentului, corelate cu verigile fiziopatologice: 1. combaterea, ameliorarea durerii i a inflamaiei ; 2. prevenirea i combaterea: redorii articulare, deformrilor, ankilozelor, hipotrofiilor musculare adic prezervarea funciei articulare i musculare ; 3. rezoluia, n msura posibilului, a procesului patologic; facilitarea vindecrii, cu revenirea ct mai rapid la un program normal de via ; 4. creterea reactivitii imunobiologice ; 5. readaptarea la gestualitatea i activitile obinuite casnice ; 6. minimum de reacii adverse . Procedeele terapeutice: - scad durerea - n oarecare msur reduc unflamaia - nu vindec, deoarece etiologia este necunoscut i mecanismele fiziopatologice nu sunt n totalitate cunoscute - sunt paliative, cu scopul de a reduce semnele i simptomele bolii - intesc la sprimarea nespecific a inflamaiei, pentru a ameliora simptomele i pentru a mpiedice leziunile progresive ale cartilajului articular Metode folosite: 1. tratament igieno-dietetic corespunztor unei boli cronice evolutive ii eventual puseului acut

reductibil sau nu), evaluare muscular a cvadricepsului, eventuala reducere a reliefului acestuia ; - gleznele : evetual valg, mobilitate pasiv (mai ales) ; - piciorul i degetele : eventualele modificri ale bolilor plantare, deformri ale degetelor, tumefacii ; mersul : chioptat, eventuala limitare a ariei de mers, dureri la mers etc ;

2. tratament medicamentos 3. tratament de recuperare I. tratament medicamentos Exist 3 linii generale de tratament: 1. antiinflamatoare nesteroidiene i steroidiene 2. disease modifying agent 3. imunosupresive, citotoxice II. tratament fizical: Obiective: a. n puseul acut: previn pierderea de - mobilitate articular - de for muscular b. n afara puseului: - meninerea, corectarea aliniamentului segmentelor, a posturilor fiziologice - meninerea, ameliorarea mobilitii articulare - meninerea, ameliorarea forei musculare a. n puseul acut repaus cu atele, suporturi ortopedice Scopul: - eliminarea microtraumatismelor produse de activitatea cotidian - prevenirea dezaxrii articulare - asigurarea unei ntinderi uoare, susinute, lungi a musculaturii intrinseci: lupta cu contractura mm. interosoi, lombricali - preia funcia de suport pasiv al esuturilor Repausul este obligatoriu n puseul acut, iar ntre pusee, cnd apare oboseala n cursul dup-amiezii, bolnavul se odihnete. Rezultate: - scade inflamaia, tumefacia - scade spasm musculaturii - previne deformrile Se folosesc orteze statice i dinamice, purtate ct mai mult, mai ales nocturn. Ortezele de repaus pentru genunchi, glezn, pumn i cot (posturi alternante n flexie i extensie). Cu excepia celor pentru cot, celelalte se menin pe perioadele de repaus i mai ales noaptea. Ortezele de genunchi i glezn sunt posterioare, toate celelalte sunt anterioare. Ortezele de pumn i mn: - pumnul n extensie uoar i nclinaie cubital (5 - 10) - art. metacarpofalanfiene, intefalangiene proximale i distale n flexie uoar - coloana policelui n opoziie - prima comisur este deschis la 45 - o ntritur plasat n lungul degetului 5 limiteaz deviaia cubital Repausul n pat: - saltele pe un plan dur - inele care s atenueze greutatea pturii asupra picioarelor (prevenim atitudinea vicioas n rotaie extern a membrelor inferioare i deformarea picioarelor - perne pentru abducia membrelor superioare Se alterneaz poziiile culcat i semieznd. nlimea patului este reglat pentru a a permite urcarea i coborrea fr ajutorul unui taburet. Sunt permise cteva mobilizri articulare active i pasive, cu for i amplitudine reduse. electroterapia - curentul galvanic, cu efecte antialgic, miorelaxant, vasculotrofic - bi galvanice 4 celulare - galvanizri simple - ionogalvanizri

- CDD cu rol puternic antialgic cldura: baia galvanic combin i efectul cldurii locale (apa cald 36 - 37): antialgic, decontracturant, creterea flexibilitii esuturilor cu colagen, resorbia inflamaiei crioterapia: efecte analgetice, antiinflamatorii, decontracturante compresa cu MgSO4 (empiric folosit, la articulaiile tumefiate: 100 g Mg SO4 la 800 ml ap) Atenie: n puseu fizioterapia este adjuvant. b. n afara puseului acut cldura local - crete pragul la durere, ameliornd-o - scade contractura muscular reflex - permite o mai bun mobilizare articular - pregtete articulaia i musculatura pentru programul de KT Metode de cldur superficial: - parafina - baie cald parial sau general, 36,5 37,5 - perna electric - sculei cu sare nclzit Metode de cldur profund: - ultrasunet (de preferat n ap) sau sonoforeza - unde scurte - microunde Cldura are efecte foarte bune mai ales asupra esuturilor periarticulare, reducnd mult cererea de antiinflamatorii-antialgice. De reinut c este contraindicat, timp de cteva zile, cldura n procesul inflamator acutizat (n plin puseu); cldura ncepe s se aplice la temperaturi ct mai apropiate de neutralitate i se cresc treptat. Se fac 3 4 aplicaii pe zi, naintea edinelor de KT. recele (crioterapia) : - crete pragul la durere - scade spasmul muscular - amelioreaz circulaia local (apare circulaie activ fr hiperemie de staz) Se folosesc: - comprese reci - compresele cu sprturi de ghea - punga cu ghea - masajul cu calup de ghea - pulverizarea cu kelen Cea mai folosit metod este masajul cu calup de ghea, deoarece efectul neplcut al recelui este diminuat de excitaia mecanic a masajului cu calupul. Durata masajului este variabil n funcie de articulaie, n general 6 10 min, se poate repeta de 2 3 ori pe zi pe aceeai articulaie. Crioterapia precede mobilizrile articulare. Trebuie tatonat suportabilitatea bolnavului la rece. masajul se execut pe masele musculare (nu pe articulaia inflamat) Kinetoterapia. Obiective: 1. meninerea i corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice 2. meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare 3. meninerea sau ameliorarea forei musculare 1. meninerea i corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice a. evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o ia n scop antalgic - evit statul prelungit pe scaun - n poziia eznd pe scaun va menine genunchiul ntins, prin sprijin pe un alt scaun - decubit pe pat tare, cu membrele inferioare ntinse - nu se pun perne sub genunchi

b. -

c. -

d.

e. 2.

se va pstra poziia de decubit ventral, pe durate progresive, pn la 60 90 min/zi, n edine intermitente utilizarea unor supori sub glezn, n decubit dorsal, pentru meninerea n extensie a genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi utilizarea (pe parcusrul nopii) de atele posterioare care s menin extensia complet n timpul puseului inflamator va utiliza sprijinul n baston, crje, cadrul, n mers, pentru descrcarea articulaiilor portante evitarea flexiei plantare i a varusului piciorului i a degetelor n ciocan atel posterioar (gamb-clci-talp) pentru meninerea piciorului n unghi de 90 cu gamba (atela din materiale termoplastice, gips); se poart noaptea, n timpul repausului din timpul zilei, la pat i n fotoliu utilizarea susintorilor plantari pentru prezervarea bolilor piciorului (inclusiv cea anterioar), care se poart permanent, n toate tipurile de nclminte la femei se reduce nlimea tocului, astfel nct presiunea maxim s cad pe scobitura din mijlocul lantei i nu pe art. metatarsofalangian nclminte uoar, comod, adnc pentru a permite flexia degetelor n interiorul ei evitarea devierilor minii i a dislocrii falangelor atele complete din gips sau materiale termoplastice care fixeaz pumnul n uoar extensie (10 - 25), degetele n flexie de 30 40 (din art. metacarpofalangiene), policele n abducieopoziie (poziie volar fa de cel de-al doilea metacarp) i nu lateral; n acelai timp blocheaz devierea cubital atele pariale care previn sau corecteaz numai eventuala deviaie a pumnului sau a degetelor; aceste atele, complete sau pariale se menin ct mai mult timp, noaptea i n timpul repausului din zi; ele evit devierile i diminu durerile evit activitile care solicit flexorii degetelor (n special m. lung flexor), deci apuc obiectele cu ambele mini, nu numai cu o mn, prehensiunea va fi mai mult cu palma i nu cu degetele, se vor utiliza preferenial podul palmei i marginea lateral a minii evit poziiile minii de flexie n art. metacarpofalangiene i extensie n art. interfalangiene proximale (n aceast poziie mm. interosoi i lombricali sunt contractai i scurtai, ce favorizeaz deformarea n gt de lebd); se prefer poziiile de flexie n art. interfalangiene proximale i e extensie n art. metacarpofalangiene, care ntind musculatura intrinsec a minii se tonific mm. etensori ai degetelor, pentru a preveni deviaia cubital evit activitile care favorizeaz devierea pumnului (cubital); trebuie pstrat alinierea perfect a minii cu antebraul; se poate aplica un manon rigid la nivelul pumnului prevenirea deposturrii cotului i a blocrii lui; de obicei, la cot apare un deficit de extensie, care poate fi bine tolerat pn la 30 - 40 , dar peste aceste valori, funcia membrului superior devine deficitar. Folosirea de atele pentru pstrarea extensiei complete este contraindicat, deoarece poate compromite flexia cotului, invalidant se folosesc atele alternante de flexie i de extensie, schimbate la circa 6 ore prezervarea pronaiei, prin meninerea unei poziii de pronaie de minim 20 - 25 , att n timpul activitilor, ct i n repaus (se folosete o atel de pronaie) pentru umr pericolul este blocarea flexiei, abduciei i rotaiei externe atelarea umrului este rar necesar va dormi cu pern ntre bra i trunchi (pstreaz abducia), membrul superior nu va fi sub nivelul trunchiului, se va sprijini pe o pern (conserv flexia); n timpul zilei va avea o pern n axil pentru a menine braul uor abdus meninerea sau corectarea mobilitii articulare

Momentul propice de aciune sunt primele faze ale bolii, cnd limitarea mobilitii se datoreaz procesului inflamtor articular i durerii articulare; n ultimele faze apar ankilozele, foarte greu, dac nu imposibil de corestat. Se fac micri active naintea ca pacientul s se scoale din pat. Se execut ordonat micri n toate articulaiile, ncepndu-se cu degetele, pumnii, coatele, umerii, apoi membrele inferioare. Se reia de 2 3 ori succesiunea acestor mobilizri articulare. Micrile vor fi lente, se vor executa pe toat amplitudinea i pe toate direciile de micare. nainte de a ncepe exerciiile se poate lua o aspirin sau un alt AINS-antialgic. De preferat exerciiile se fac n ap cald. n timpul zilei va mai face 2 edine de 15 min, cuprinznd micri active, activo-pasive i pasivo-active. Intensitatea exerciiilor depinde de durerea i discomfortul care pot apare dup programul de gimnastic. Dac acestea apar, se exacerbeaz sau dureaz mai mult de o or-o or i jumtate dup executarea programului, este o dovad c s-a depit intensitatea adecvat a exerciiilor pentru starea bolnavului din acel moment. a. exerciii pentru mn - mobilizarea pumnului, micri de flexie-extensie i abducie-adducie din cele 3 poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr), cu degetele ntinse i cu degetele flectate - mobilizarea art. metacarpofalangiei pe flexie-extensie, cu art. interfalangiene extinse i flectate; abducia i adducia degetelor se face cu palma pe mas - mobilizarea art. interfalangiene se face cu art. metacarpofalangiene n extensie i apoi cu ele n flexie de 90 b. pentru cot - exersarea flexie-extensie cotului din poziii ct mai variate pentru membrul superior: bra la trunchi, bra la orizontal n plan frontal i sagital, bra la zenit - micri de pronaie-supinaie cu cotul lipit de trunchi; eventual un bastona inut n mn c. pentru umr - micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii n toate sensurile - micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul este ntins) - micri cu bastonul prins cu ambele mini: se ridic bastonul deasupra capului, se basculeaz braele ntinse la stnga i la dreapta d. pentru olduri - micri de flexie i abducie din decubit lateral i dorsal - micri de pedalare din decubit dorsal, cu antrenarea genunchilor - micri ale ntregului membru inferior, din decubit dorsal, prin alunecarea picioarelor pe o plac lucioas, flectnd i extinznd oldurile i genunchii sau executnd abducii ct mai ample e. pentru genunchi - micrile pentru olduri antreneaz genunchii - eznd pe scaun, execut flexii-extensii din genunchi f. pentru picioare - decubit dorsal sau eznd pe scaun se execut toate micrile posibile din glezn (flexieextensie, circumducie, inversie-eversie) - micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit i din eznd pe scaun, cu piciorul uor sprijinit pe sol Micrile active nu sunt suficiente pentru a preveni i, mai ales pentru a combate contractura esutului moale periarticular care este la baza limitrii de amplitudine articular. Se adaug exerciiile de stretching: la limita maxim de amplitudine a exerciiilor active

se va exercita o presiune moderat, fornd pentru cteva secunde (8 20 sec., n funcie de mrime articulaiei) direcia de micare. n timpul procedurii nu trebuie s apar durere ci doar senzaia de ntindere articular. Se va repeta de cteva ori pe zi. Rezultatele: evit retractura esuturilor, mai ales a muchilor i menine supleea articular. 3. meninerea forei musculare Deteriorarea musculaturii n PR se realizeaz prin: - neutilizare muscular, datorit blocrii articulaiilor prin procesul inflamator i durere - afectarea direct a fibrei musculare Se recomand contraciile izometrice, care nu implic n nici un fel articulaia. Ele au avantajul c sunt foarte simple, dureaz puin, nu cer instalaii deosebite i pot fi executate oricnd i oriunde. Se fac 3 4 contracii izometrice pe zi, cu o for de peste 35 40% din fora maxim a muchiului, cu o durat de 5 6 sec. Tehnica propriu-zis se bazeaz pe contrarea unei micri la diverse unghiuri ale micrii. Se recomand pentru musculatura extensoare a degetelor de la mn, musculatura intrinsec a minii (deviaiile i impotena funcional au la baz deficitul acestor muchi), musculatura extensoare a antebraului i abductoare a braului, musculatura extensoare a coapsei i gambei, musculatura dorso-flexoare a piciorului i flexoare a degetelor de la picioare. De prim importan este antrenarea musculaturii cu tendin rapid la degradare. Terapia ocupaional Urmrete refacerea mobilitii articulare sub toate aspectele ei: amplitudine articular, for i rezisten muscular, coordonarea i abilitatea micrilor; scopul final este de obinere a unei maxime independene la domiciliu i la locul de munc. Scopurile sunt: - recuperarea ADL - refacerea gesticii necesitate de munc, profesie - nvarea unei abiliti trucate pentru a utiliza obiecte adaptate restantului funcional a. ergoterapia specific cuprinde acele activiti care au maxim de adresabilitate i solicitare asupra deficitului funcional propriu-zis al pacientului, respectiv asupra articulaiilor i musculaturii afectate b. ergoterapia global, nespecific cuprinde activitile care se adreseaz organismului n general sau/i segmentelor corpului rmase indemne i care pot compensa disfucniile segmentelor afectate Principii: (a) prin gesturi simple se ajunge la gestica de finee (b) antrenarea separat a tutror prizelor pentru a ajunge la combinaiile necesare (c) bolnavul urmrete exerciiile cu privirea (d) posturarea corpului s fie comod la exerciii (e) edinele s nu fie obositoare ci repetitive (f) varietate mare de exerciii (g) alternarea exerciiilor profesionale cu cele recreative (h) instalaiile, aparatura s nu fie periculoase Necesit evaluarea pacientului: - bilan clinic, articular i muscular - bilanul penselor - abilitatea gestual: teste de abilitate, nchieierea nasturilor, deschiderea unui plic, mpturirea unei foi n patru, lipitul timbrelor, decupatul cu foarfeca, scrisul (se va preciza nivelul deficitului; de exemplu atingerea cotului sau a umrului)

bilanul activitilor cotidiene: situaia familial, social, profesional, tipul de locuin, accesibilitatea, echipamentul, posibilitile materiale de adaptare i amenajare Independena n pat este esenial: - toate schimbrile de poziie n pat trebuie s fie indolore - rsucirea n pat ncepe cu ridicarea trunchiului, proiectarea nainte a umrului (cnd acesta este integru) apoi rotaia trunchiului; va evita sprijinul pe mini; degetele sunt flectate Cititul n pat: se folosesc suporturi pentru carte pentru a evita contracia mm. interosoi i deviaia cubital a degetelor determinate de inerea crii n mn. Alimentarea necesit adaptarea tacmurilor: mnere groase (pentru deficitul nchiderii minii) sau mnere lungi (pentru deficitul flexiei cotului). Ortezele de lucru: - orteze de stabilizare: suplinesc un deficit al stabilitii articulare datorat fie distruciei capsulo-ligamentare, fie deficitelor musculare care produc dezechilibre, au i rol antilagic - orteza de stabilizare a cotului: o gutier care menine cotul la 90 , n special la mese; are rezultate bune cnd umrul este liber - orteza de stabilizare a pumnului: mic mnu care fixeaz pumnul n extensie uoar, se prelungete la 6 8 mmdeasupra stiloidei cubitale, pe care o las liber; policele i metacarpienele sunt libere; se nchide pe dorsul minii; se folosete pentru mersul n crje, purtatul greutilor, munci grele (menaj, clcat) - orteza de stabilizare a arcului anterior al minii, cu sprijin palmar; pumnul i coloana policelui sunt libere; susine arcul anterior al minii, care este deformat de cderea metacarpienelor 4 i 5 - orteza de stabilizare a art. metacarpofalangiene; creaz un sprijin al bazei primei falange; favorizeaz flexia n art. interfalangiene i oprete flexia n art. metacarpofalangiene - orteze de stabilizare a policelui n opoziie - ortezele de corecie lupt mpotriva unei deformri reductibile pasive dar nu activ; se pun precoce; se corecteaz nti deformarea proximal i apoi cea distal (de exemplu nclinarea radial a pumnului este compensat de deviaia cubital a degetelor; corectarea primei deformri atragerea reducerea celei de-a doua - orteza de corecie a pumnului, cu imobilizarea pumnului n extensie de 10 - 20 i nclinaie cubital de 5 - 10; degaj art. metacarpofalangiene, coloana policelui i eminena tenar; corecteaz lxaia anterioar a carpului i deviaia radial - orteza de corecie a degetelor corecteaz degetul n gt de labd fixnd primele falange n extensie relativ (permite pensele fine i priza n crlig); pentru degetul n butonier se plaseaz art. metacarpofalangiene n flexie; iar dac extensia n art. interfalangian proximal este limitat, se prelungete orteza pn la falanga a doua, care se leag cu un inel (astfel se solicit flexia falangei distale pe cea mijlocie) - orteza palmar pentru devierea cubital, cu prelungiri individuale pe marginea cubital a fiecrui deget, la prima falang; eminena tenar i pumnul sunt libere; corecteaz prehensiunea n deformrile duble, n gt de lebd i deviaie cubital a degetelor; stabilizeaz art. metacarpofalangiene - orteza pentru policele n Z aduce prima falang n extensie i solicit flexia n art. interfalangian; lupt mpotriva retracturii m. scurt flexor al policelui - orteza pentru policele addus Se recomand: - exerciiile pentru mini: mpletitul, modelatul, dactilografiatul, desenatul, mnuirea marionetelor, gravatul; se fac cteva reprize pe zi, n total 2 6 ore zilnic; activitile nu trebuie s determine dureri i oboseal mare musculo-articular -

activiti casnice: curatul i tocatul zarzavatului, splatul vaselor cu ap cald, splatul geamurilor, tergerea prafului - jocuri cu mingea, intar, popice, biliard, tenis de mas, jocul de table sau dame Se constat c anumite tipuri de prize favorizeaz deformrile: - prizele n for - pensa subtermino-lateral accentueaz deformarea n Z a policelui, care, la rndul su, mpinge celelalte 4 degete n deviaie cubital - pensa n menghin incorect executat cu degete n butonier agraveaz deformarea n gt de lebd Deci va evita - mobilizarea pumnului cu nclinare, mai ales n apucarea de for (n art. interfalangian proximal: fier de clcat, gleata) - prizele de for, cnd pumnul este n instabilitate maxim, mai ales cnd se adaug mm. flexori ai degetelor - prozele termino-laterale (stoarcerea lmiei, cletele), care fac ncrcare pe faa radial a indexului i favorizeaz deviaia cubital n cazurile n care s-a instalat incapacitatea funcional, continuarea executii activitilor zilnice trebuie realizat uurnd gestica prin diverse amenajri: - ngroarea mnerelor tacmurilor pentru minile reumatoide care nu mai au prehensiune complet - scaune i WC-uri mai nalte pentru genunchi i art. coxofemurale care nu se mai flecteaz suficient, - vase de buctrie uoare i cu mnere duble pentru a putea fi purtate de mini deformate i cu for slab - mbrcminte cu simplificri n confecionare pentru a uura mbrcatul i dezbrcatul pentru umeri i coate blocate, fr nasturi pentru mini care nu mai au abilitile necesare - borcane i cutii cu capace care se deschid uor, nu prin nurubare i prin presare - pantofi fr ireturi, uor de nclat, cu ncltoare lungi, pentru a nu se apleca - ui care se deschid prin mpingere - ntreruptoare electrice plasate mai jos, basculante i nu cu butoane care se roteaz Cura balnear: clima cald i uscat: Felix, 1Mai, Geoagiu, Moneasa. n afara puseului acut, la 6 luni distan i la VSH sub 50 mm/or. 10. Particularitatea cazului 11. Prognostic ad vitam (calitatea vieii), ad laborem (dac mai poate munci, depinde de munca lui), ad functionem (dac se poate ngriji singur sau dac devine dependent de altcineva). -