Declaratie privind veniturile Anul

1.Venituri din salarii la functia de baza 2.Venituri din salarii in afara functiei de baza 3.Pentru personalul trimis in cursul anului in misiune permanenta in strainatate

I.

Date de identificare ale angajatorului Nume, Prenume/ Denumire Cod de identificare fiscala Date de identificare ale angajatului Nume, Prenume Cod numeric personal Date privind perioada angajarii Data angajarii Data incetarii activitatii Venit din salarii Venit Brut Deduceri personale Alte deduceri Venit Baza de calcul Impozit lunar calculat si retinut

II.

III.

IV. Luna

Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie Total V. Persoane in intretinere:
Nume Prenume
CNP

Sub sanctiunile aplicate faptei de fals, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte si complete. Nume si prenume angajatorului Functia Stampila si semnatura