MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII AUTORITATEA NAIONAL PENTRU CERCETARE TIINIFIC

CERERE DE FINANARE PENTRU BENEFICIARII DE PROIECTE

PROGRAMUL IMPACT

Inregistrarea aplicatiei Nr si data de inregistrare a Cererii de Finantare

1.

APLICANTUL, TITLUL PROIECTULUI, LOCALIZAREA SI REFERINTE Tipul Proiectului Operaiunea Sectorul economic

Programul IMPACT Acronimul Proiectului Titlul Proiectului Domeniul de interventie Domeniul S/T al proiectului (UNESCO) 1.1 Aplicantul

Informatii despre Aplicant Tip Denumirea Organizaiei Numele abreviat Sediul social Localitatea Judet/Sect. Regiunea de dezv. Strada/Nr. Cod postal Punct de lucru Localitatea Judet/Sect. Regiunea de dezv. Strada/Nr. Cod postal Act de constituire Forma de proprietate Nr. de inmatriculare Cod Fiscal Banca si Nr de cont Capitalul Social in lei Activitate principal (CAEN) Domeniul S/T (UNESCO) Activitate CD (CAEN 73) DA / NU Cifra de afaceri (din bilanul contabil, n mii lei ) Realizat n anul anterior Ultimul bilan contabil Personal n producie n cercetaren n Angajat dezvoltare marketing/desfacere administraie Total Studii superioare Reprezentant legal Titlu Funcia Nume Prenume Nr. Nr. Ehttp: telefon fax mail Persoana responsabil de realizarea proiectului n cadrul organizaiei Titlu Nume Prenume Nr.telefon Nr. Ehttp: fax mail Produse / Servicii principale

Certificm pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt n conformitate cu realitatea 2

1.2

Capacitatea de a realiza proiecte

1.2.1 Experiena n derularea unor proiecte similare V rugm s furnizai o descriere detaliat a celor mai relevante proiecte realizate n instituia dvs de ctre membrii echipei de proiect n ultimii 5 ani (pt. max. 3 proiecte), menionnd pentru fiecare proiect: (a) Scopul i amplasamentul proiectului. (b) Rezultatele proiectului. (c) Rolul instituiei solicitante (lider, partener) n etapele proiectului. (d) Costul proiectului. Sursele de finanare pentru pentru proiect i sumele cu care au contribuit. (e) Managementul proiectului. Aceast informaie va fi folosit la evaluarea experienei necesare pentru managementul proiectelor din acelai domeniu i de o amploare comparabil cu aceea pentru care solicitai finanarea. 1.2.2 Resurse Maxim 2 pagini. V rugm s descriei n mod detaliat diferitele resurse aflate la dispoziia organizaiei dvs, dar n special, urmtoarele: (a) Venitul anual pe ultimii trei ani, menionnd, dac este cazul, pentru fiecare an, numele principalelor surse de venit precum i proporiile din venitul anual la care au contribuit fiecare dintre acestea. (b) Laboratoare, echipamente, software etc, relevante pentru proiect. (c) Alte resurse relevante (e.x. voluntari, organizaii asociate, reele care ar putea, de asemenea, s contribuie la procesul de implementare). (d) Drepturi de proprietate intelectuala realizate sau achizitionate relevante pentru proiect. Aceste informaii vor fi utilizate pentru a evalua dac dispunei de suficiente resurse n vederea realizarii unui proiect la dimensiunea cerut de proiectul pentru care se solicit finanarea. 1.3 Finantari anterioare din partea unor Institutii Europene

Aplicantul a primit finantari nerambursabile, contracte sau imprumuturi de la Instituii UE, bnci europene (EBI, EBRD,EBCD, etc) sau State Membre UE in ultimii 5 ani? DA / NU Daca DA, va rugam sa specificati sursa de finantare si sa completati datele solicitate in tabelul urmator: Titlul proiectului i numrul de referin Fondul , programul, EBI, Suma (EUR) etc. sau din alt surs Data obinerii

Cereri de finanare, depuse (sau pe cale de a fi depuse) Instituiilor UE, bncilor europene sau Statelor Membre UE n anul curent: Titlul proiectului i numrul de referin Fondul , programul, EBI, etc. sau din alt surs Suma (EUR)

2. 2.1

DESCRIEREA PROIECTULUI Scopul proiectului

Va rugam sa prezentai scopul proiectului. Descrieti cum va contribui proiectul la strategia generala si la realizarea obiectivului Axei prioritare 2 din POS Cresterea Competitivitatii Economice (Max 200 cuvinte). O descriere mai detaliata va fi oferita in sectiunea urmatoare. 2.2 Descrierea proiectului

2.2.1 Obiectivele strategice ale proiectului Va rugam sa descrieti in max. 200 cuvinte obiectivele strategice ale proiectului. 2.2.2 Relevanta proiectului In maxim 2 pagini va rugam sa oferiti urmtoarele informaii: (a) Relevana proiectului fa de obiectivele axei prioritare 2 si domeniului de interventie. (b) Relevana proiectului fa de ceea ce i propune operaiunea creia i se adreseaz. (c) Relevana proiectului pentru domeniul tiinific/tehnologic sau sectorul economic vizat, att pe plan naional ct i internaional. (d) Identificarea prioritilor i constrngerilor percepute in regiunea vizat. (e) Lista grupurilor int, i estimarea numrului beneficiarilor direci i indireci. Relevana proiectului pentru grupurile int. 2.2.3 Descrierea activitatilor n maxim 3 pagini prezentai denumirea precum i o descriere sumara a fiecrei activiti specifice care urmeaz a fi realizat pe proiect, preciznd (unde este cazul), rolul fiecrui partener, n cadrul activitilor. Precizai pentru fiecare activitate specific a proiectului 4

categoriile de activiti care i corespund i n ce msur, conform operaiunii creia i se adreseaza propunerea de proiect (vezi Anexa 1 la Pachetul de informaii). 2.2.4 Parteneriat Mentionati partenerii din cadrul proiectului (cei identificai pn n acest moment) n conformitate cu datele solicitate n tabelul urmator: Partner 1 Denumire legal complet (numele organizaiei):
Acronim Tip (cf mod de completare) Adres sediu social Persoana de contact Telefon nr: Fax nr: Adres E-mail Numr de angajai (permanent i temporar) Venitul pe ultimii 3 ani si sursele de venit Alte resurse relevante (inclusiv echipamente)

Partner 2

2.2.5 Echipa proiectului V rugm s completai tabelul cu membrii echipei de baz ce vor lucra n cadrul proiectului i s precizai posturile vacante necesare (personal temporar ce va fi angajat din proiect, pe durata acestuia).
Nr crt Instituie Nume i prenume Titlu didactic si/sau stiintific (daca este cazul) : Funcia n cadrul proiectului Vrsta

Posturi vacante necesare Nr Instituie Profilul postului (doctorand, postcrt doc, cercetator, tehnician, etc)

Funcia n cadrul proiectului

Perioada de angajare (nr de luni)

V rugm s detaliai competena tiinific i managerial a directorului de proiect dup urmtorul format: - activitatea stiintifica in domeniul temei propuse, in ultimii 5 ani. - granturi si contracte nationale si internationale castigate in competitie/licitaie in calitate de director (se va preciza - titlul, anul castigarii, sursa de finantare, suma aprobata).

REZULTATE PROIECTULUI

Completati n urmatorul tabel rezultatele ce vor fi obtinute in cadrul proiectului POSCCE asa cum le percepeti la aceast dat (fara sprijinul consultantului). Rezultate Planificate Cuantificarea (dac e cazul) Partenerii care Anul de Drepturi de contribuie realizare proprietate

Dac suntei n msur n acest moment, prezentai pe scurt aspecte privind valorificarea rezultatelor obinute i durabilitatea acestora.

4. BUGETUL PROIECTULUI
Pe categorii de activiti :
Categorii de activiti* Valoarea solicitat (EUR)** Valoarea solicitat (lei) Defalcarea sumelor solicitate pe parteneri (lei) CO P1 P2 Fonduri din surse private Total: CO P1 P2 Fonduri din alte surse publice (dac este cazul) Total: CO P1 P2

TOTAL
*) Conform Anexa 1 la pachetul de informaii **) Se va folosi rata de schimb 3,50 lei/EUR.

Pe activiti specifice ale proiectului :

Necesar resurse financiare* (Valoare lei) Anul Activiti specifice al proiectului Total Activitate I.1 Finanare din buget program Din care Finanare din alte surse (cofinanare) Din bugetul programului Din alte surse (cofinanare) Categorii de cheltuieli conform HG 1579/2002**

*) **)

Totalul fondurilor necesare pentru a asigura resursele umane i materiale Se vor trece codurile categoriilor de cheltuieli necesare, conform Anexei 1 din HG 1579/ 2002 i valoarea n lei a acestora.

Cererile trebuie nsoite obligatoriu de urmtoarele documente nsoitoare:

declaratia aplicantului pentru evitarea dublei finantari declaraia sau documentele referitoare la aplicarea regimului de protecie al informaiilor clasificate - copii ale documentelor care demonstreaz proprietatea asupra terenului/cldirii unde proiectul va fi implementat Documentele legale acceptabile privind cldirea i terenul existente sunt: - copii dup documente legale (Legi, Ordonane, Hotrri de Guvern, Ordine ale Minitrilor, Hotrri ale Consiliilor Locale sau Judeene, etc) publicate n Monitorul Oficial, - documente cadastrale i nregistrarea terenurilor n registre (extras de carte funciar) pentru proprietatea privat a solicitantului eligibil; - documente cadastrale i nregistrarea terenurilor n registre (extras de carte funciar) pentru proprietatea privat i acordul legalizat al proprietarilor privai sau un contract legalizat la Notariat privind transferul proprietii ctre solicitantul eligibil acolo unde este cazul. Dac nu sunt nscrii n Registrul Potenialilor Contractori: - documentele prin care se atest identitatea i statutul persoanelor juridice participante prin actul juridic de infiintare, statutul/ ROF - documentele prin care se prezint situaia financiar-contabil a persoanelor juridice participante (extras din ultimul bilan contabil contul de profit i pierderi) - declaraia de eligibilitate. -

MODUL DE COMPLETARE A CERERII DE FINANTARE PENTRU BENEFICIARI

Inregistrarea aplicatiei: se face de catre persoana desemnata din cadrul ANCS. 1) Tipul proiectului: tipul proiectului conform pachetului de informaii IMPACT, anume A sau B. Operatiunea Tipul O1.1 Sprijinirea proiectelor in parteneriat in C-D intre intreprinderi si institutii de B cercetare/universitati O1.2 Sprijinirea proiectelor complexe de C-D care vor atrage specialiti din B strintate O2.1 Dezvoltarea infrastructurii CD existente si crearea de noi infrastructuri CD A O2.2 Dezvoltarea de poli de excelen A sau B O2.3 Dezvoltarea unor reele de centre CD, coordonate la nivel naional i A sau B racordate la reele europene i internaionale de profil (GRID, GEANT) O3.1 Sprijin pentru start-up-uri i spin-off-uri de high-tech A sau B O3.2 Dezvoltarea infrastructurii de CD a ntreprinderilor, cu asigurarea de noi A locuri de munc pentru CD O3.3 Promovarea inovrii n cadrul firmelor A sau B 2) Acronimul proiectului: va fi trecut de catre aplicant astfel incat aplicatia sa poata fi identificata pe baza acestui acronim. Va rugam sa folositi majuscule din alfabetul standard fara simboluri sau caractere speciale. Acronimul nu va fi mai lung de 10 caractere. 3) Titlul proiectului: Va fi trecut de catre aplicant si nu va fi mai lung de 15 cuvinte. Va corespunde cu titlul aplicatiei pentru POS-CCE/CDI. 4) Domeniul de interventie: D1, D2 sau D3 n funcie de domeniul major de interventie din POSCCE/CDI creia i se va adresa aplicaia POS. 5) Operaiunea: operaiunea din domeniul major de interventie de mai sus creia i se va adresa aplicaia POS (de ex. O1.1 sau O1.2 pentru domeniul 1, etc.) Domeniul S/T al proiectului: domeniul sau domeniile tiinifice sau tehnologice cele mai relevante pentru proiect (maximum 3) conform clasificrii UNESCO ( http://www.mct.ro/deo/unesco.jsp? opener_field=cod_unesco). 6) Sectorul economic: sectorul economic cel mai relevant pentru proiect 1.Aeronautic. Spaiu 2. Agricultur. Industrie alimentar 3. Biotehnologii. Genomic 4. Chimie. Petrochimie 5. Construcii. Cldiri 6. Electronic 7. Energie 8. Mediu 9. Pescuit. Acvaculturi 10. Sntate. Medicamente 11. Tehnologia informaiei i comunicaiei 12. Maini i echipamente 13. Prelucrarea materialelor 14. Msurtori. Testare 15. Echipamente medicale 16. Nanotehnologii 17. nclminte. Pielrie 18. Textile. Confecii 19. Transport 20. Lemn. Hrtie. Mobil 21. Autovehicule 22. Maini electrice 23. Construcii navale

24. Metalurgie 25. Petrol. Gaze 26. Altceva 7) Tip: INCD - institut naional de cercetare-dezvoltare I-AR - institut din cadrul Academiei Romane, I-AGR, I-AM - institut coordonat de Ministerul Agriculturii, respectiv Academia de tiine Medicale IP - institut/centru/staiune CD organizat/ ca instituie public, instituii publice cu activitate CD CINT - centru internaional de CD nfiinat n baza unor acorduri internaionale UNIPUB - instituie de nvmnt superior public UNIPRI - instituie de nvmnt superior privat SCN - Societi Naionale, Companii Naionale, Regii Autonome (inclusiv uniti sau compartimente de CD din cadrul acestora sau SN/ CN cu activitate preponderent de cercetare) ISC - unitate de cercetare-dezvoltare (cu activitate principala CD) organizat ca societate comercial, care nu este ntreprindere mic sau mijlocie IMMCD - ntreprindere mic sau mijlocie cu activitate de cercetare-dezvoltare IMM - ntreprindere mic sau mijlocie fr activitate de cercetare-dezvoltare INTRCD - ntreprindere mare cu activitate de cercetare-dezvoltare INTR - ntreprindere mare fr activitate de cercetare-dezvoltare ONG - organizaie neguvernamental (asociaii, fundaii, etc) cu activitate CD ALT - alte forme

Pentru ntreprinderile Mici i Mijlocii se vor respecta definiiile din L346/2004 modificat i completat prin Legea 175/2006.Denumirea organizatiei: denumirea legal a aplicantului.
8) Numele abreviat: numele abreviat al aplicantului. 9) Sediul social si Punctul de lucru: atributul de identificare a persoanei juridice prin indicarea unui anumit loc, stabilit cu aceasta semnificatie, in conditiile legii. Punctul de lucru va fi trecut acela unde se desfasoara activitatile proiectului. 10) Nr. de nmatriculare: numarul de nmatriculare n registrul comertului sau, pentru persoanele fizice, nr. autorizaiei de funcionare. 11) Activitate principala: codul CAEN al activitatii principale trecut in Certificatului de Inregistrare. 12) Activitate CD (CAEN 73): se va marca DA n cazul n care activitatea de CD este prevzut n obiectul de activitate. 13) Domeniul S/T (UNESCO): pentru unitile cu activitate CD, domeniul conform Listei Domeniilor UNESCO:
11. LOGICA 12. MATEMATICA 21. ASTRONOMIE SI ASTROFIZICA 22. FIZICA 23. CHIMIA 24. STIINTELE VIETII 25. STIINTELE PAMANTULUI SI ALE SPATIULUI 31. STIINTE AGRICOLE 32. STIINTE MEDICALE 33. STIINTE TEHNOLOGICE 51. ANTROPOLOGIA 52. DEMOGRAFIA 53. STIINTE ECONOMICE 54. GEOGRAFIA 55. ISTORIA 56. STIINTE JURIDICE SI DREPT 57. LINGVISTICA 58. PEDAGOGIA 59. STIINTE POLITICE 61. PSIHOLOGIA

10

62. STIINTA ARTELOR SI LITERELOR 63. SOCIOLOGIA 71. ETICA 72. FILOSOFIA

14) Produse / Servicii principale: produse si servicii principale ale aplicantului.

11