Sunteți pe pagina 1din 24

CAPITOLUL III CLASIFICAREA SI REZUMATUL CARACTERISTICILOR ANTIBIOTICELOR FOLOSITE IN INFECTIILE URINARE

dupa structura lor chimica de baza. Antibiotice: 1. p-Lactaminele - in aceasta grupa sunt incluse: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii si monobactamii. a. Penicilinele pot fi clasificate in: - Benzilpeniciline (Penicilina G). - Phenoxipeniciline (Penicilina V). - Peniciline antistafilococice (Oxacilina, Dicloxa-cilina, Flucloxacilina) - Aminobenzilpeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, Pivampicilina). - Amidinopeniciline (Mecilinam, Pivmecilinam). - Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina). - Ureidopeniciline (Azlocilina, Mezlocilina, Pipera-cilina, Apalcilina). b. Cefalosporinele constituie in prezent cel mai larg si mai frecvent folosit grup de antibiotice. Sunt in mod obisnuit impartite in trei generatii, insa la fel de importante sunt diferentele intre membrii aceleiasi grupe. - Generatia I (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin, Cefadroxil, Cefradin). - Generatia II (Cefamandola, Cefuroxim, Cefoxi-tim, Cefotiam, Cefaclor). - Generatia III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazi-dim, Latamoxef, Cefixim). c. Carbapenemii reprezentati de Imipenem, Mero-penem. d. Monobactamii au ca principal exponent Aztreo-namul. 2. Aminoglicozidele sunt impartite in trei generatii: - Generatia I (Streptomicina, Kanamicina, Neo-micina). - Generatia III (Netilmicina, Amikacina, Dibeka-cina, Sagamicina).
Page1

- Generatia II (Gentamicina, Tobramicina, Siso-micina).

3. Tetracicline - Generatia I cuprinde Tetraciclina, Oxitetraci-clina, Rolitetraciclina - Generatia II este reprezentata de Doxicilina si Minocilina. 246 4. MacrolideIe: Eritromicina, Spiramicina, Josamicina, Claritromi-cina, Azitromicina, Roxitromicina. 5. Cloramfenicolul 6. Lincosamidele: constituie o grupa redusa de antibiotice din care fac parte Lincomicina si Clindamicina. 7. Glicopeptide: Vancomicina constituie in prezent singurul antibiotic disponibil in practica. 8. Polipeptide ciclice 9. Ansamicinele 10. Griseofulvina Chimioterapicele de sintez: 1. Antibacteriene: - sulfamidele i sulfonele - trimetroprimul - acidul aminosalicilic - etambutolul - nitrofurantoina - izoniazida - chinolonele 2. Antifungice: - derivaii imidazolici - tolnaftatul 3. Antiprotozoare: Metronidazolul

Page1

1. -lactamicele 247 1. Penicilinele sunt unele dintre primele antibiotice, fiind descoperit inaintea lui Alexander Fleming, in anul 1870, de medicul englez John Scott Burdon-Sanderson, dar neputand fi purificat, a cauzat o serie de intoxicaii. Ea acioneaz in special asupra bacteriilor gram pozitive. In prezent multe tulpini de bacterii au devenit prin folosirea iraional a antibioticului penicilino-rezistente.sunt derivati de la acidul penicilanic. Modificarea foarte mica a structurii duce la inactivarea proprietatilor anibiotice. - structura: are formula chimic C9H11N2O4S - o legatura b lactamica, ce poate fi desfacuta de unele enzime bacteiene numite b lactamaze acidul penicilanic este inactivat. - o legatura amidica, ce poate fi desfacuta de unele enzime bacteriene amidaze. Inlocuirea unui radical cu alt radical de sinteza duce la formarea penicilinelor de semisinteza, ce pastreaza nucleul de origine naturala. Radicalul de sinteza R1 este important pentru ca, de regula, acest radical influenteaza spectrul activitatii antibacteriene. - radicalul R are importanta farmacocinetica. Nucleul comun explica proprietatile comune ale penicilinelor, inclusiv mecanismul de actiune. s - mecanism de actiune : impiedica formarea peretelui bacterian, avand efect bactericid degenerativ. La sinteza peretelui bacterian participa 30 de enzime bacteriene. Sinteza are loc in 3 etape, intra si extracelular. 248 In mare, peretele bacterian este format din lanturi peptidice (peptidoglican), paralele cu membrana celulara. Ulterior, in cursul sintezei, aceste lanturi sunt solidarizate de legaturi transpeptidice. Penicilina G se leaga in principal, de enzime ce functioneaza ca transpeptidaze. Protein enzimele bacteriene de care se leaga penicilina G sunt PBP (Penicilin binding proteins). Nu sumatie.
Page1

toate penicilinele se leaga de aceste PBP se pot asocia 2 peniciline, efectul obtinut fiind de

Unele PBP nu contribuie la formarea peretelui bacterian. Foarte probabil, exista PBP implicate in formarea septului transbacterian ce asigura forma bacililor, iar fixarea penicilinelor de aceste PBP duce si la o modificare de forma a microbului bacilii devin sferici, filamentosi se degradeaza mai usor. 2. Cefalosporinele sunt antibiotice semisintetice, bactericide i cu mecanism de aciune asemntoare penicilinelor. Sunt rezistente la penicilinaza stafilococilor i la unele enzime ale bacililor gram-negativi. Sunt inactive fa de piocinic i proteus, dar active pe cocii gram-pozitivi. Si unele tulpini de germeni gram-negativi. Nu se vor administra bolnavilor sensibilizai la cefalosporine, cat i la cei sensibilizai la penicilin. Cefalosporinele sunt considerate antibiotice de rezerva, utile in cazul in care antibioticele clasice nu sunt eficiente terapeutic. Indicatiile terapeutice difera in functie de generatia din care fac parte: Cefalosporinele de generatia I sunt utile in infectii cu bacterii Gram pozitive rezistente la peniciline. Cefalosporinele din generatia a II-a sunt indicate in infectii cu germeni rezistenti la peniciline si la cefalosporine de generatia I. Cefalosporinele din generatia a III-a se utilizeaza in cazuri grave cum ar fi infectiile nozocomiale, septicemiile, meningite, iar generatia a IV-a sunt rezervate exclusiv pentru tratamentul infectiilor nosocomiale si a infectiilor grave, eventual in asociere cu aminoglicozidele. Spectrul antimicrobian al cefalosporinelor este diferentiat in functie de generatia din care fac parte, astfel: Generatia I: 263 - bacterii Gram(+): streptococ piogen, pneumococ, stafilococ auriu penicilinazosecretor, Clostridium perfringens, bacilul difteric; - bacterii Gram(+): meningococ, gonococ, Proteus mirabilis, K. pneumoniae, E. coli. - bacterii Gram(+): streptococi, pneumococ, stafilococ auriu penicilinazosecretor
Page1

Generatia a II-a:

meticilino-sensibil; - bacterii Gram(+): meningococ, gonococ, H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli, Proteus mirabilis. Generatia a III-a: - bacterii Gram(+): streptococi, stafilococi, bacilul difteric, Clostridium perfringens, peptostreptococus; - bacterii Gram(-): meningococ, gonococ si bacili cu rezistenta multipla: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Salmonella, Citrobacter, Providencia, Shigella, Yersinia, H.influenzae, Bordetella pertussis, Moraxella. - reactii adverse: Reactiile de hipersensibilitate care apar cel mai adesea sunt eruptiile cutanate maculopapulare, urticarie, febra, bronhospasm, soc anafilactic. Reactiile alergice sunt incrucisate cu penicilinele, de aceea trebuie evitate la bolnavii care au avut in antecedente reactii alergice la peniciline. Reactii hematologice: neutropenie si trombocitopenie. Produc sangerari prin tulburari de coagulare, cu scaderea concentratiei de protrombina. Nefrotoxicitatea cefalosporinelor apare destul de rar atunci cand sunt folosite in doze terapeutice si in cazul in care nu sunt asociate cu aminoglicozide. Combinatia cefalosporine-aminoglicozide creste semnificativ toxicitatea renala, nefiind recomandata decat in cazuri extreme. Hepatotoxicitatea se manifesta prin cresterea transaminazelor si a fosfatazei alcaline. Pot produce litiaza reversibila la intreruperea tratamentului. Reactii gastro-intestinale: greturi, varsaturi, diaree, colita pseudomembranoasa cu Clostridium, Candida sau stafilococi meticilino-rezistenti. Reactii adverse locale pot aparea la locul administrarii ( flebita, durere). In insuficienta renala moderata si severa, dozele de cefalosporine trebuie reduse. 264 Cefalosporinele se pot administra in sarcina cu precautie, ele avand categoria de risc B. De asemenea, administrate la femeile care alapteaza, cefalosporinele nu au cauzat efecte adverse la sugar, chiar daca acestea trec in lapte. . Carbapenemii au un nucleu beta-lactamic cu cateva diferene structurale fa de
Page1

celelalte antibiotice din aceeai clas, fapt ce le confer rezisten fa de cele mai multe beta- lactamine i un spectru antibacterian foarte larg. 281 Imipenemul (tienam)este un inhibitor puternic al sintezei peretelui bacterian i are aciune bactericid impotriva unui spectru larg de ageni patogeni grampozitivi i gramnegativi, aerobi i anaerobi. Imipenemul are, ca i cefalosporinele i penicilinele mai noi, un spectru larg de activitate impotriva speciilor de germeni gramnegativi, dar prezint particularitatea unor puternice proprieti bactericide i impotriva speciilor grampozitive, comparabile doar cu antibioticele beta-lactamice mai vechi, cu spectru ingust. Spectrul de activitate al Imipenemului include Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis i Bacteroides fragilis, un grup divers de germeni patogeni problem, care sunt de obicei rezisteni la alte antibiotice. Imipenemul rezist la aciunea de degradare a beta-lactamazelor bacteriene, ceea ce ii confer activitate impotriva unui numr mare de germeni patogeni cum sunt Pseudomonas aeruginosa, Serratia., i Enterobacter spp. care sunt in mod normal rezisteni la majoritatea antibioticelor beta-lactamice. Spectrul antibacterian al Imipenemului este mai larg decat cel al oricrui alt antibiotic studiat i include practic toi germenii patogeni semnificativi din punct de vedere clinic. - indicaii: Tratament: Activitatea Tienam impotriva unui spectru neobinuit de larg de patogeni il face deosebit de util in tratamentul infeciilor polimicrobiene i mixte cu ageni aerobi/anaerobi, precum i in tratamentul iniial, inainte de identificarea agenilor etiologici microbieni. Tienam este indicat pentru tratamentul urmtoarelor infecii cauzate de microorganisme sensibile: infecii abdominale, infecii ale cilor respiratorii inferioare; infecii ginecologice, septicemii; infecii ale tractului genitourinar; infecii ale oaselor i articulaiilor; infecii ale pielii i esuturilor moi; endocardite. Tienam este indicat pentru tratamentul infeciilor mixte cauzate de tipuri sensibile de bacterii aerobe i anaerobe. Majoritatea acestor infecii sunt legate de contaminarea cu flor fecal, flor vaginal, flor cutanat sau flor bucal. In aceste infecii mixte, Bacteroides fragilis este agentul anaerob cel mai frecvent intalnit i este de obicei rezistent la aminoglicozide, cefalosporine i peniciline. Totui, tratarea multor infecii cauzate de microorganisme aerobe i anaerobe, grampozitive i
Page1

Bacteroides fragilis este de obicei sensibil la Tienam. Tienam are un efect demonstrat in

gramnegative, rezistente la cefalosporine, incluzand cefazolin, cefoperazon, cefalotin, cefoxitin, cefotaxim, moxalactam, cefamandol, ceftazidim i ceftriaxon. In mod similar, multe infecii provocate de microorganisme rezistente la aminoglicozide (gentamicin, amikacin, tobramicin) i/sau peniciline (ampicilin, carbenicilin, penicilin G, ticarcilin, piperacilin, 282 azlocilin, mezlocilin) rspund la tratamentul cu Tienam. Tienam nu este indicat in tratamentul meningitei. Profilaxie: Tienam este de asemenea indicat pentru prevenirea anumitor infecii postoperatorii la pacienii supui unor proceduri chirurgicale cu timp septic sau cu potenial de contaminare (septic) sau atunci cand apariia unor infecii postoperatorii ar fi foarte grav. - posologie i mod de administrare: Tienam este prezentat ca perfuzie intravenoas. Recomandrile de posologie pentru Tienam vizeaz cantitatea de imipenem administrat. Evident, doza administrat va conine o cantitate echivalent de cilastatin. Doza zilnic de Tienam trebuie stabilit pe baza tipului i/sau gravitii infeciei i se va administra in doze egale, luandu-se in considerare gradul sensibilitii germenelui(ilor) patogen(i), funcia renal i greutatea corporal. In scop terapeutic: Posologia la adultul cu funcie renal normal. Dozele din tabelul 1 sunt calculate pentru un pacient cu funcie renal normal (clearance-ul creatininei >70 ml/min/1,73 m2) i greutate corporal >= 70 kg. Doza trebuie redus pentru pacienii cu clearance al creatininei <= 70 ml/min/1,73 mp (vezi tabelul 2) i/sau greutate corporal < 70 kg. Reducerea dozei datorit greutii corporale este important mai ales pentru pacienii cu greuti corporale mult mai mici i/sau insuficien renal moderat sau sever. Majoritatea infeciilor rspund la o doz zilnic de 1-2 g, administrat i.v. divizat in 34 doze. Pentru tratamentul infeciilor de gravitate medie se poate folosi de asemenea un regim de administrare de 1 g de dou ori pe zi. In infecii datorate unor germeni mai puin sensibili, doza zilnic de Tienam i.v. poate fi crescut pan la maximum 4 g/zi sau 50 mg/kg corp/zi, alegand valoarea mai mic. Fiecare doz de Tienam i.v. mai mic sau egal cu 500 mg trebuie administrat in perfuzie intravenoas cu durata de 20 pan la 30 de minute. Fiecare doz mai mare de 500 mg trebuie administrat in perfuzie cu durata de 40 pan la 60 de minute. La pacienii la care apare grea in timpul administrrii, debitul perfuziei poate 3. Monobactamii au un nucleu beta- lactamic, fiind activi fa de bacilii gram negativi
Page1

fi redus.

anaerobi, inclusiv fa de pseudomonas, chiar i fa de majoritatea celor care secret betalactamaze. 2. Aminoglicozidele Aminoglicozidele sunt o grup de antibiotice amino-ciclitol-aminoglicozidice, prezentand asemnri cu unele polizaharide din capsula i peretele celulelor bacteriene. Aminoglicozidele au activitate bactericid, in special pe bacilii Gram negativ aerobi. - indicaii: - in tratamentul empiric al pacienilor febrili neutropenici - in infecii severe cu germeni Gram negativ aerobi (inclusiv Enterobacteriaceae i Pseudomonas aeruginosa). Pentru infecii sistemice cu Pseudomonas se folosesc combinaii cu peniciline antipseudomonazice sau cefalosporine. Aceste combinaii se folosesc nu numai pentru efectele sinergice, ci i pentru prevenirea dezvoltrii rapide a rezistenei la -lactami. - in tratamentul endocarditei bacteriene cu enterococi i streptococi numai in combinaie cu -lactami sau glicopeptide. Aceste combinaii sunt sinergice, in ciuda faptului c enterococii sunt rezisteni la -lactami i glicopeptide. Unele aminoglicozide au o activitate specific pe anumii germeni: 284 Mycobacterium tuberculosis streptomicina, kanamicina Mycobacterium avium intracelulare amikacina, isepamicina Nocardia asteroides amikacina Giardia lamblia, Entamoeba histolytica- paromomicina Staphilococcus coagulazo-negativ, meticilino-sensibil- tobramicina Neisseria gonorhoeae spectinomicina Brucella, Francisella, Bartonella streptomicina - mecanisme de rezisten: Unele mecanisme au fost propuse pentru a se explica rezistena unor bacterii la aminoglicozide: 1. Scderea prelurii aminoglicozidelor de ctre microorganisme (acioneaz asupra fazei 2 energo-dependent) 3. Mutaii la nivelul genelor care codific subunitatea 30s ribozomal sau proteinele
Page1

2. Sisteme de eflux active care scot aminoglicozidul din celule

ribozomale 4. Modificri enzimatice ale moleculelor de aminoglicozide determin scderea afinitii pentru ribozomi (modificarea fazei 3 energo-dependent = cel mai important mecanism). - farmacocinetica: Structura comuna explica farmacocinetica foarte asemanatoare a lor : - toate au o molecula polara nu se absoarbe din tubul digestiv se administreaza injectabil. - molecula polara explica particularitatea distributiei aminoglicozidelor : - nu strabat bariera hematoencefalica (nu patrund in LCR) nu se folosesc in tratamentul meningitei. - nu patrund intracelular nu se folosesc in infectia cu bacilul Koch (deoarece b. Koch se dezvolta intracelular). - toate se elimina urinar. - se concentreaza foarte mult in endolimfa (explica toxicitatea pentru urechea interna) putand determina hipoacuzie pana la surditate. De asemenea, afecteaza ramura vestibulara a nervului VIII tulburari de echilibru. - reacii adverse: 285 Aminoglicozidele sunt una din cauzele cele mai cunoscute de nefrotoxicitate. Dac detectarea factorilor de risc legai de pacient i de medicaia acestuia se face la timp, iar administrarea de aminoglicozide se face in doza unic, se poate asigura o toxicitate sczut. Nefrotoxicitatea se manifest prin leziuni ale celulelor tubulare proximale i este reversibil. Se manifest clinic prin insuficien renal acut nonoliguric, creterea uoar a creatininei serice i hipoosmolaritate urinar, aprute la cateva zile de la inceputul tratamentului. Se poate aprecia c 8-26% din pacienii care primesc aminoglicozide pentru mai mult de 7 zile dezvolt o uoar afectare renal in succesiune: afectarea renal uoar: enzimurie; afectarea moderat: proteinuria, scderea capacitii de concentrare renal, apariia in urin a cilindrilor granulari sau hialini; leziunea sever: creterea creatininei serice, laborator in vederea depistrii precoce a: 2microglobulin, 1-microglobulin, enzime
Page1

hipokaliemia, hipofosfatemia. Din aceste motive se recomand imbuntirea posibilitilor de

lizozomale, fosfolipide urinare. Creterea creatininei serice inseamn existena afectrii renale severe. Exist teste recente pentru depistarea urinar a 2-microglobulinei i a NAG (N-acetil-beta-D-glucozaminidaza) ca markeri precoce ai toxicitii tubulare indus de aminoglicozide Ototoxicitatea se refer la disfunciile sistemului auditiv i/sau vestibular determinate de diverse substane Tipic, ototoxicitatea este bilateral, cu scderea acuitii auditive pentru sunetele de frecven inalt i tinitus. Pierderea auzului poate fi temporar, dar mai frecvent ireversibil pentru majoritatea substanelor implicate. In general, antibioticele determin scderea auzului bilateral, simetric.Aminoglicozidele determin lezarea celulelor ciliate (celulele receptoare auditive) situate la nivelul organului Corti. Se observ scderea acuitii auditive pentru sunetele cu frecven inalt, ulterior pentru cele cu frecvena joas, insoit sau nu de tinitus. Nu exist tratament pentru aceste disfuncionaliti. Leziunile vestibulare sunt o alt reacie advers important a aminoglicozidelor datorat afectrii crestei ampulare. Afectarea poate fi lent instalat, unilateral, fr a fi remarcat. Leziunile grave i rapid instalate se pot manifesta iniial prin vertij, vom, nistagmus. Este important ca pe parcursul tratamentului s fie evaluate periodic funciile vestibulocohleare, tiindu-se c majoritatea cazurilor de surditate sunt ireversibile. 286 Blocarea transmisiei neuromusculare se datoreaz inhibrii eliberrii acetilcolinei din terminaiile presinaptice i scderii reactivitii postsinaptice la mediatorul chimic. Este un mecanism dependent de calciu, de aceea dac apare blocaj neuromuscular srurile de calciu sunt eficiente; trebuie avut in vedere i posibilitatea protezrii respiratorii. 3.Tetraciclinele Tetraciclinele sunt antibiotice bacteriostatice cu spectru larg, a cror utilizare este actualmente limitat. Acioneaz asupra: Bacillus anthracis, Chlamydia, Haemophilusinfluenzae, Klebsiella, Leptospira, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Treponema pallidum, Yersinia pestis, Borellia recurensis +, Fe++, Al+++) datorit formrii cu aceti ioni a unor combinaii complexe, care apoi sunt greu
Page1

Absorbia oral este bun, fiind influenat de alimente, sau de anumii ioni metalici (Ca+

absorbabile. La nivel rectal absorbie este redus, putand chiar aprea efecte adverse. Nu se aplic pe seroase, mucoas nazal. Sunt indicate in pneumonie cu pneumococ, infecii streptococice, stafilococice, tifos, tularemie, psitacoz, bruceloz,, holer, antrax, gonoree. Mai poate fi utilizat i in tratarea posibilei infecii[2] cu Helicobacter Pylori, o bacterie identificat la bolnavii cu ulcer gastric. - m ecanismul de rezisten Tetraciclinele inhib dezvoltarea bacterian prin legarea de subunitile 30S ale ribozomilor, (secvena 16S ), impiedicand astfel legarea aminoacil-ARNt de complexul ARNmribozom. Celulele bacteriene devin rezistente la aciunea tetraciclinelor prin 3 mecanisme: Enzimatic-modificarea enzimatic a nucleului tetraciclinelor (printr-o reacie de acetilare) Eflux-mecanism de aprare a organismului, care "respinge" substanele toxice sau antibioticele.O gen codeaz o proteina care activeaz pompa de tetraciclin Protecie ribozomal. O gen activeaz o protein , care poate avea diverse efecte in funcie de gen: - blocarea legrii tetraciclinei de ribozomi - legarea de ribozomi, concomitent cu deformarea steric ceea ce permite legarea de ARNt - legarea de ribozomi concomitent cu deslocuirea tetraciclinei. - farmacocinetica Profilul tetraciclinelor difer intre cele 2 generaii: Tetraciclinele de prima generaie au un timp de injumtire scurt, absorbie de circa 80% la nivelul stomacului, duodenului. Absorbia este influenat de alimente, de prezena cationilor divaleni (Ca++, Fe ++)sau trivaleni (Al +++). Din contr, tetraciclinele din a doua generaie un timp de injumtire mult mai mare (20 ore in cazul doxiciclinei),o biodisponibilitate mult mai bun, (minociclina difuzeaz foarte bine in LCR).Datorit liposolubilitii crescute realizeazz concentraii mari in plmani, saliv, bil, organe genitale. - toxicologie Toxicitatea tetraciclinelor este relativ redus. Ins in cazul administrrii pe perioade
Page1

301

indelungate pot aprea efecte digestive (anorexie, grea, vom). La nivel hepatic determin efecte toxice cu evoluie mortal (nu se administreaz la bolnavii cu insuficien hepatic). La nivel renal determin afectarea toxic. Se acumuleaz in oase i dini, determinand astfel afectarea smalului dentar, a pigmentaiei dentare (nu se administreaz la gravide in a 2-a jumtate a sarcinii, la copii sugari i mai mici de 8 ani). La nivel SNC produc (mai ales minociclina) aa numitul sindrom Pseudotumor cerebri (sindrom fals de hipertensiune cranian) 4. MacrolideIe Macrolidele au proprieti antibacteriene unele, iar altele au proprieti antifungice. Prin introducerea in terapeutic a unui numr mare de macrolide naturale sau de semisintez, acestea se impart in: macrolide adevrate, azalide i sinergistine. a. Macrolidele adevrate Eritromicina are proprieti bacteriostatice sau bactericide in funcie de concentraia antibioticului, specia microbian, faza de cretere i densitatea inoculului. Este activ i fa de germenii intracelulari. Antibioticul ptrunde in bacteriile grampozitive in concentraii mult mai mari decat cele realizate in bacteriile gramnegative. Aciunea eritromicinei se datoreaz fixrii de subunitatea ribozomial 50 S, cu blocarea reaciilor de transpeptidare i/sau translocare i impiedicarea sintezei polipeptidelor. Acioneaz asupra cocilor i bacililor grampozitivi, cocilor aerobi gramnegativi (Branhamella catarrhalis, gonococi, meningococi), bacililor gramnegativi aerobi (Bordetella pertussis, Legionella pneumophila) i asupra bacilior gramnegativi anaerobi: Campylobacter jejuni. Ali germeni sensibili la eritromicin: Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum. 308 Unele tulpini de Streptococcus pneumoniae, streptococ A beta-hemolitic, Haemophilus i Streptococcus viridans sunt rezistente la eritromicin. La stafilococi, rezistena poate s apar i in decursul tratamentului. In toate cazurile rezistena este mediat plasmidic. Ea se explic prin intervenia unor enzime metilante care modific specific ARN-ul ribozomial. Rezistena este incruciat pentru antibioticele macrolidice i cele lincosaminice. O tulpin Cand valorile CMI sunt situate in intervalul 2-4 mcg/ml, probabilitatea eecului terapeutic prin
Page1

este sensibil dac CMI este inferioar valorii de 2 g/ml i este rezistent la CMI 4 mcg/ml.

utilizarea eritromicinei ca agent antiinfecios este relativ crescut. - farmacocinetic: Absorbie i distribuie: Propionatul de eritromicin este stabil fa de acidul clorhidric din stomac i are o absorbie digestiv superioar eritromicinei baz. Propionilesterul, inactiv ca atare, este hidrolizat la nivelul tractului gastrointestinal i in sange, eliberand eritromicina baz activ terapeutic. Absorbia poate fi influenat de prezena alimentelor, din care cauz comprimatele se vor administra cu o 1/2 de or inainte de mas. Eritromicina difuzeaz uor in majoritatea lichidelor biologice, exceptand lichidul cefalorahidian unde, chiar i in cazul unei infecii, nivelul eritromicinei este foarte sczut. Trece bariera placentar i se excret in laptele matern. Se fixeaz de proteinele plasmatice in proporie de 42-90%. Timpul de injumtire biologic este de aprox. 2 h. Metabolizare i excreie: Eritromicina se acumuleaz in ficat i se elimin prin bil in concentraii mari. Este inactivat in mic msur prin demetilare la nivelul ficatului. Eliminarea urinar, in forma nemodificat, cuprinde 5% din doza administrat oral. - indicaii:Tratamentul infeciilor cauzate de microorganisme sensibile: infecii bronhopulmonare, ORL, cutanate, genitale, osoase. Poate fi utilizat de ctre bolnavii alergici la peniciline. Infecii ale tractului respirator cu Streptococcus pyogenes (streptococ A betahemolitic), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Infecii acute ale pielii i esuturilor moi, cauzate de Staphylococcus aureus (numeroase tulpini sunt rezistente), Streptococcus pyogenes. Este medicaia de ales in pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae. Difterie (indicaie de prima alegere): eradicarea bacilului la purttori i profilactic. Tratamentull pneumoniei cu Chlamydia trachomatis, mai ales la femeia insrcinat i la copiii la care tetraciclina este contraindicat. Forme grave de enterocolit cu Campylobacter fetus jejuni, infecii cu Bordetella pertussis. Ca alternativ pentru tratarea tulburrilor inflamatorii pelviene cauzate de Neisseria gonorrhoeae la pacienii hipersensibili la penicilin. Este ins din ce in ce mai puin folosit in gonoree, din cauza frecvenei mari a recderilor. Sifilis. 309 Infecii cu Listeria monocytogenes (exceptand meningitele). Profilaxia recderilor de sau de cardiopatie reumatismal, inaintea unei intervenii dentare sau chirurgicale la nivelul
Page1

reumatism articular acut i a endocarditei la pacienii care sufer de boli cardiace congenitale

tractului respirator superior. Acneea vulgaris. Otit medie (asociat cu sulfamide). - mod de administrare: Aduli: 1,5-2 g/zi, in 2-3 prize, cu o jumtate de or inainte de mese. In infeciile grave, doza zilnic poate s creasc la 4 g/zi (divizate in 4 prize). Copii: in general 50 mg/kg corp/zi, in 2-3 prize. In infecii grave se dubleaz doza. Posologie particular: ancrul primar, sifilisul secundar i latent ( 1 an): 3-4 g/zi, timp de 10-15 zile. Infecii acute pelviene: 500 mg i.v., la 6 h, timp de 3 zile, urmate de 500 mg oral, de 2 ori/zi (la 12 h), timp de 7 zile. Uretrita gonococic: 500 mg de 2-3 ori/zi, timp de 14 zile. Infecii cu Bordetella pertussis: 40-50 mg/kg corp/zi, 5-14 zile (dozele i durata optim a tratamentului nu s-au stabilit cu exactitate). Conjunctivite cu Chlamydia la copii: 12,5 mg (eritromicin baz) /kg corp la 6 h, timp de 10-14 zile. - contraindicaii: Hipersensibilitate la antibioticele din clasa macrolidelor. Insuficien hepatic grav. Nu se asociaz cu alcaloizi vasoconstrictori provenii din secar cornut, mai ales cu ergotamina i dihidroergotamina. - reacii adverse: Eritromicina nu provoac decat rareori efecte secundare, iar atunci cand apar, acestea nu prezint gravitate. Cel mai adesea s-au semnalat tulburri gastrointestinale: greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale. Dei aceste efecte sunt minore, uneori este necesar o diminuare a dozelor. In cazul unui tratament indelungat cu doze mari, exist riscul suprainfeciei cu microorganisme rezistente la eritromicin. Simptomele unei colestaze hepatice pot s apar dup 10 zile de tratament: greuri, vrsturi, dureri abdominale, febr, prurit, icter i eozinofilie. In cazul unei reacii alergice manifestate prin urticarie i erupii cutanate, se va recurge la intreruperea tratamentului. La cei hemodializai sau la bolnavii cu insuficien renal grav, eritromicina poate duce la apariia unei hipoacuzii tranzitorii i reversibile. - precauii particulare: Se va administra cu precauie la pacienii cu insuficien renal sau la cei cu funcia hepatic alterat, urmrind cu atenie rezultatele testelor hepatice i reducand eventual dozele. La pacienii astmatici tratai cu teofilin se vor controla concentraiile plasmatice ale antiastmaticului, urmrind o eventual apariie a simptomelor caracteristice intoxicaiei cu teofilin. Dei nu s-au observat pan astzi efecte teratogene sau embriopate, eritromicina nu se va administra la femeile insrcinate decat in caz de strict
Page1

310

necesitate. - interaciuni medicamentoase: Asociat teofilinei, inhib metabolizarea acesteia, crescandu-i concentraia plasmatic, respectiv riscul unei reacii toxice. De asemenea, mrete efectul hipoprotrombinemiant al anticoagulantelor cumarinice. Au fost semnalate reacii ischemice la asociere cu ergotamin sau DH-ergotamin. Medicamentele metabolizate prin citocromul P450 vor avea nivele plasmatice mai ridicate (ex: carbamazepina, ciclosporina, hexobarbitalul, fenitoina). Dac se asociaz cu bromocriptina, se va ine cont de o eventual cretere a activitatii antiparkinsoniene, putand s apar semnele unei supradozri dopaminergice (diskinezia). Macrolidele par s modifice metabolismul terfenadinei, putand provoca astfel aritmii cardiace. Poate inhiba aciunea bactericid a penicilinelor i a cefalosporinelor. In vitro exist un antagonism intre eritromicin i clindamicin, lincomicin respectiv cloramfenicol. Supradozare: Simptomele sunt de obicei cele ale unei tulburri gastrointestinale. Oprirea tratamentului va duce la dispariia lor. Nu se elimin prin hemodializ sau dializ peritoneal. 7. Antibioticele glicopeptidice Vancomicina (vanmixan) este un antibiotic cu structur glicopeptidic. Activitatea sa bactericid se exercit prin inhibarea biosintezei peretelui bacterian. Nu exist rezisten incruciat intre vancomicin i alte clase de antibiotice. Activitate antibacterian: spectrul antibacterian al vancomicinei este urmtorul: Specii obinuit susceptibile (CMI < 4 mcg/ml): Stafilococi, Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi, inclusiv tulpinile meticilinrezistente, streptococi, inclusiv Enterococi, Pneumococi, Clostridium (cu excepia unor tulpini de Clostridium ramosum), Listeria, Corinebacteria, Rodococcus equi. Specii inconstant susceptibile: Lactobacili, Actinomyces. Specii rezistente (CMI > 16 mcg/ml): bacili gramnegativi, Mycobacteria, Pediococcus, Nocardia, Erysipelothrix, Leuconostoc. Pentru testarea sensibilitii la vancomicin tehnica difuziei, folosind discuri impregnate cu antibiotic, ofer cele mai precise informaii. Cu un disc impregnat cu 30 mcg de antibiotic, o zon de inhibiie de inhibiie i CMI nu se poate face o conexiune i CMI va fi determinat.
Page1

>=17 mm indic sensibilitatea tulpinilor. Dac aceast zon este < 17 mm, atunci intre zona

318 - farmacocinetic: Distribuie: Administrarea intravenoas a unei doze de 1 g permite obinerea unor concentraii serice de 25 mcg/ml la 2 ore dup injectare. Timpul de injumtire plasmatic variaz considerabil de la o persoan la alta (3 - 12 ore). Legarea de proteinele plasmatice este de 55% la concentraii terapeutice. Difuziunea vancomicinei este bun in lichidele pleural, sinovial, peritoneal i pericardic; este nul in lichidul cerebrospinal, cand meningele este sntos, i intampltoare, cand este inflamat. Biotransformare: Vancomicina nu este metabolizat in organism. Eliminare: Aproximativ 90% din doza administrat se elimin pe cale renal. - indicaii: Acestea rezult din activitatea antibacterian i caracteristicile farmacocinetice ale vancomicinei i in cont de rezultatele studiilor clinice la care a fost supus medicamentul i de locul pe care il ocup in clasificarea substanelor antibacteriene existente. Calea de administrarea este totdeauna cea intravenoas. Indicaiile sunt limitate la infecii produse de germeni sensibili la vancomicin (cu excepia meningitei), in special infecii stafilococice severe, inclusiv stafilococi meticilin-rezisteni (infecii respiratorii comune, osteit, endocardit, septicemie), streptococi (inclusiv Enterococi), sau la pacienii alergici la beta-lactamine. S-a determinat c vancomicina este activ singur sau in asociere cu aminoglicozide pe S. viridans sau in endocardita cu S. bovis. In cazul endocarditei cu Enterococcus (inclusiv S. faecalis), vancomicina trebuie asociat cu un aminoglicozid. - contraindicaii: Hipersensibilitate cunoscut la vancomicin. - precauii speciale: Vancomicina trebuie administrat cu atenie la pacienii cu insuficien renal. Vancomicina nu se administreaz pacienilor care au avut deja tulburri auditive. Dac totui trebuie utilizat la aceti pacieni, doza de vancomicin va fi ajustat in funcie de concentraia plasmatic. Tinnitus-ul poate precede apariia surditii. Riscul de tulburare a auzului este mai mare la varstnici. Experiena cu alte antibiotice sugereaz c surditatea poate continua chiar i dup intreruperea tratamentului. La pacienii cu tulburri ale funciei renale i la varstnici, trebuie controlate funcia renal i auditiv, iar concentraiile serice ale vancomicinei trebuie msurate periodic. Riscul iritaiei venoase poate fi redus prin administrarea produsului sub form de soluie
Page1

Datorit riscului de necroz, medicamentul trebuie administrat exclusiv pe cale intravenoas.

diluat (2,5 pan la 5 g/l) i prin injectarea in vene diferite. Prezena anesteziei in timpul perfuziei poate induce tulburri ca: hipotensiune, roea, urticarie i prurit. Aceste reacii pot 319 fi evitate prin administrarea vancomicinei in perfuzie cu cel puin 60 de minute inaintea anesteziei. Sarcin: Sigurana acestui produs in timpul sarcinii nu a fost stabilit. - interaciuni medicamentoase: Se va evita asocierea vancomicinei cu alte medicamente ototoxice i/sau nefrotoxice. - reacii adverse: O administrare intravenoas rapid poate determina o reacie anafilactic manifestat prin prurit, erupie pe fa i gat, umeri i spate, sau durere pulsatil in muchii spatelui i gatului. In cele mai multe cazuri, aceste reacii pot fi evitate prin perfuzarea lent (pe durata a cel puin 60 de minute). Nefrotoxicitate Ototoxicitate: la pacienii cu insuficien renal, riscurile ototoxicitii i nefrotoxicitii sunt considerabil crescute cand concentraiile vancomicinei in sange sunt ridicate, sau cand tratamentul este prelungit. Altele: la unii pacieni care au primit vancomicin, s-au observat grea, vom, febr, urticarie i erupii maculare cutanate. Au fost raportate cazuri de neutropenie, rapid reversibile la intreruperea tratamentului. - mod de administrare, posologie: Aduli: 2 g/zi (sau aproximativ 30 mg/kg corp/zi). Doza uzual este 500 mg la fiecare 12 ore. Copii i sugari: 40 mg/kg corp/zi (10 mg/kg corp la fiecare 6 ore). In cazul afectrii sistemului nervos central, doza poate fi crescut la 15 mg/kg corp la fiecare 6 ore (60 mg/kg corp/zi). Nou-nscui (la termen sau prematuri): 0 - 7 zile: 30 mg/kg corp/zi (15 mg/kg corp in perfuzie de 30 de minute, la fiecare 12 ore) ca doz de atac, apoi 10 mg/kg corp la fiecare 12 ore. 7 - 30 zile: 45 mg/kg corp/zi (15 mg/kg corp in perfuzie, la fiecare 8 ore), cu monitorizare simultan a concentraiei serice a antibioticului. Pacieni cu insuficien renal: la pacienii cu anurie sau la cei cu insuficien renal in stadiul final, doza iniial este 1 g, urmat, la fiecare 7 - 10 zile, dependent de rezultatele insuficien renal, doza rmane aceeai, dar se mresc intervalele de administrare. Datorit
Page1

obinute dup controlarea concentraiei serice, de 1 g sau de 500 mg. La pacienii cu

variabilitii foarte mari a parametrilor farmacocinetici la pacienii cu insuficien renal, intervalul de administrare trebuie stabilit in funcie de monitorizarea concentraiilor serice. . 10. Sulfamidele Sulfamidele sunt chimioterapice cu aciune bacteriostatic i cu spectru larg de aciune. Absorbia lor digestiv este bun, cu excepia celor neresorbabile ( formol ). Difuzeaz bine in esuturi, concentrandu-se in ficat i rinichi. Difuzeaz bine in lichidul cefalorahidian. Sulfamidele solubile se elimin prin urin. Sunt bine tolerate pe cale digestiv. Pot produce fenomene adverse ca: greuri, vrsturi, hemoliz. Principala indicaie a sulfamidelor o constituie infeciile urinare acute. Nu sunt administrate bolnavilor sensibilizai la sulfamide, infecii cu germeni rezisteni, insuficien hepatic i renal acut, sau la gravide. Datorit ingustrii importante a spectrului antibacterian, cat i a reaciilor adverse, toxice i alergice, foarte frecvente, sulfamidele sunt din ce in ce mai rar folosite azi. Mecanismul de aciune este bacteriostatic, prin interferarea procesului de sintez a acidului folic la nivelul microorganismelor sensibile. Molecula sulfamidelor antagonizeaz competitiv acidul para- aminobenzoic datorit asemnrii structurale cu acesta. Au un spectru de actiune larg: coci gram-pozitivi (streptococ, pneumococ), coci gramnegativi (meningococ, gonococ), bacili gram-negativi (dizenteriei, salmonele, coli). Exista rezistenta incrucisata intre diferitele sulfamide, dar nu si fata de alte antibiotice. Toleranta digestiva si i.m. este mediocra, dar cea i.v. este relativ buna. Administrarea intrarahidiana 323 este inutila si contraindicata. Absorbtia digestiva este buna, cu exceptia sulfamidelor neresorbabile (sulfaguanidina, formosulfatiazol). Ca reactii adverse pot aparea: tulburari gastro-intestinale (greturi, varsaturi), renale (prin precipitare in tubii renali, cand diureza este redusa si pH-ul urinar acid), tulburari hematologice (hemoliza, anemie aplastica, agranulocitoza, purpura), manifestari alergice. Sunt indicate in infectii urinare, respiratorii, digestive, meningite. Sulfamidele se pot asocia cu antibioticele (penicilina). Sunt contraindicate in insuficientele acute hepatica sau renala, leucopenie, in cazul sensibilizarii la sulfamide. in cursul Tratamentului cu sulfamide se alcalinizeaza obligatoriu urina cu In functie de absorbtia pe cale digestiva, se disting:
Page1

bicarbonat de sodiu (oral) si se administreaza lichide abundente.

- sulfamidele resorbabile, cu actiune generala (majoritatea sulfamidelor) si - sulfamide de tip intestinal, practic neresorbabile: formosulfatiazol (1%) ftalil-sulfatiazol (5%), succinil sulfatiazol (5%), sulfaguanidina (10%). Dupa viteza de eliminare se impart in trei categorii: - sulfamide cu eliminare rapida: sulfatiazol, neoxazol, gantrizin, sulfametazina etc. Doza este de 4 - 6 g in prize la 6 h. Nu se mai foloseste. - Sulfamide cu eliminare medie: sulfacetamida, sulfametoxazol (Gantanol), sulfa-moxol (Sulfono), sulfafenazol (Orisul), sulfadiazina si sulfamerazina. Se administreaza in doze de 2 g in prima zi si cate un gram in zilele urmatoare (in doua prize la 12 h); - Sulfamide cu eliminare si actiune lenta, de tip retard: Madribon, sulfametoxidiazina (Sulfametin, Durenat, Bayrena). Doza este de 1 g in prima zi si 0,5 g in zilele urmatoare; - Sulfamide cu eliminare foarte lenta (Ultraretard): Fanasil. Se administreaza 2 g/zi, ceea ce permite o concentratie bactericida o saptamana; Desi si-au pastrat un loc in terapeutica antimicrobiana, sunt mult mai putin folosite ca in trecut. Se administreaza pe cale orala. in prezent, se foloseste urmatoarea clasificare: . 11. Trimetoprimul i asociaiile lui cu sulfamidele Trimetoprimul are un spectru asemntor sulfamidelor, dar o poten superioar acestora. Este activ pe majoritatea bacililor gram -. El acioneaz bacteriostatic prin inhibarea dihidrofolatreductazei bacteriene. El impiedic astfel transformarea acidului dihidrofolic in acid tetrahidrofolic care este activ biochimic. Trimetoprimul se administrea oral deoarece are o absorbie intestinal bun. Concentraia lui urinar este de 100 de ori mai mare decat cea plasmatic de aceea este medicamentul de elecie in tratarea i prevenirea infeciilor urinare. Asociaii: Sumetrolim: Sulfametoxazolul i trimetoprimul, substanele active din Sumetrolim, blocheaz dou niveluri succesive ale aceluiai proces biochimic i ii poteneaz reciproc efectele; inhib sinergic biosinteza de acid folic de la nivelul enzimelor microbiene. In competiie cu acidul para-amino-benzoic, sulfametoxazolul inhib sinteza acidului dihidrofolic. Trimetoprimul inhib selectiv enzima de conversie a acidului dihidrofolic in acid
Page1

328

tetrahidrofolic. In acest fel cele dou componente bacteriostatice devin bactericide atunci cand se folosesc in combinaie. Sumetrolimul are un larg spectru antimicrobian i este mai puin susceptibil de a induce rezistena decat sulfametoxazolul sau trimetoprimul luate separat. - indicaii: Infecii de ci respiratorii superioare i inferioare, broniectazie, pneumonii inclusiv cea cu Pneumocystis carinii, sinuzite, faringite, otite medii, amigdalite. Infecii de tract urinar: pielonefrite acute i cronice, cistite, uretrite. Infecii gastrointestinale: salmoneloze, dizenterie bacilar, enterocolite, colecistite, colangite. Infecii ale pielii i ale prilor moi ; piodermite, furunculoza, abcese. Infecii ale sferei genitale: uretrite gonococice, prostatite, anexite. Alte infecii bacteriene: osteomielite acute i cronice, bruceloz acut, nocardioz. - contraindicaii: Hepatit acut, insuficien hepatic grav, insuficien renal sever, discrazii sanguine, sensibilitate cunoscut la sulfonamide sau trimetoprim, sarcin (in primul trimestru i cu cateva sptmani inainte de natere), alptare. - mod de administrare: Aduli: doza de atac este de 2, maximum 3 tablete de dou ori pe zi (la 12 ore interval), iar doza de intreinere este de 2 tablete x 2/zi. Copii: in virsta de 1 an: 1/4 tb sau 4 ml sirop x 2/zi; intre 2 i 6 ani: 1/4 tablet sau 1/2 tablet sau 6 - 8 ml sirop x 2/zi; intre 7 i 12 ani:1/2 sau 1 tablet sau 8 - 16 ml sirop x2/zi. Doza recomandat este de 6 mg/kg corp/zi trimetoprim i 30 mg/kg corp/zi sulfametoxazol. In cazul afectrii renale: poate fi administrat doza uzual in cazul in care clearence-ul la creatinina endogen depete valoarea de 30 ml/min Se va administra 1/2 din doza uzual dac clearence-ul la creatinin este intre 15 i 30 ml/min Terapia cu Sumetrolim nu este recomandat la un clearence de creatinin sub 15 ml/min in pneumonia cu Pneumocystis carinii: dozele zilnice recomandate sunt semnificativ mai mari, 20 mg/kg corp trimetoprim i 100 mg/kg corp sulfametoxazol divizate in 4 prize egale. - efecte secundare: La nivelul tractului gastrointestinal; disconfort abdominal, vrsturi, diaree, stomatite, glosite, pancreatite, afectri hepatice, tranzitoriu niveluri crescute ale transaminazelor i bilirubinei. Manifestri alergice: exantem, conjunctivite, fotofobie, dermatit exfoliativ, eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson, miocardit alergic, foarte rar epidermoliz toxic (sdr. Lyell). Manifestri neurologice: cefalee, slbiciune, insomnie, anemie aplastic, anemie hemolitic. Reaciile adverse hematologice sunt rare i reversibile.
Page1

ataxie. Manifestri hematologice: trombocitopenie, neutropenie, leucopenie, agranulocitoz,

329 Manifestri de afectare renal: nefrotoxicitatea medie a preparatului care poate aprea la pacieni cu afectare renal anamnestic se atribiue sulfametoxazolului. Alte simptome: artralgii, mialgii. - interaciuni medicamentoase: Anticoagulante orale (potenarea efectului anticoagulant); fenitoina (nivelurile plasmatice ale fenitoinei pot crete pan la nivelul toxic); antidiabetice orale (riscul apariiei hipoglicemiei); metotrexat (nivelurile plasmatice ale metotrexatului pot atinge valori toxice); salicilai, fenilbutazon, naproxen (nivelurile plasmatice ale sulfametoxazolului pot atinge valori toxice). - precauii: La prematurii sub varsta de 1 an se va administra numai in mod excepional. Nu se dministreaza la nou-nscui i sugari sub varsta de 6 sptmani. Tratamentul cu Sumetrolim se va administra in mod excepional sub varsta de 3 luni (risc de hiperbilirubinemie). Biseptol (Septrin) are actiune bacteriostatica. Este o asociere de trimetoprim si sulfametoxazol, ambele componente actionand sinergic si prezentand o inhibare a cresterii bacteriilor atat in vitro cat si in vivo. Actiunea lor duce in final la inhibarea sintezei compusilor purinici din celulele bacteriilor, prin influenta asupra diferitelor faze din formarea si transformarea acidului folic (sulfametoxazolul impiedica intercalarea acidului p-aminobenzoic in ciclul metabolic al acidului folic, iar trimetoprimul inhiba in schimb reductaza acidului dihidrofolic). Astfel ambele componente inhiba sinteza acidului dezoxiribonucleic al bacteriilor. Pe baza acestui dublu atac, preparatul devine foarte activ si numai rareori apar surse de microbi rezistenti fata de acesta. Biseptol inhiba dezvoltarea agentilor grampozitivi si gramnegativi. Este ineficace fata de microbacterii, virusuri si fungi. Preparatul se preteaza mai ales la tratamentul infectiilor microbiene ale rinichilor si ale cailor urinare, provocate mai ales de Escherichia coli si Proteus vulgaris. Este bine resorbit din traiectul gastrointestinal si atinge concentratia bacteriostatica dupa 1 ora de la administrare (concentratia maxima dupa 2-4 ore) care se mentine circa 12 ore. Concentratiile cele mai mari apar in rinichi si in plamani. Se elimina nemodificat prin rinichi in interval de 24 ore. - indicatii: Infectii ale cailor respiratorii, bronsita cronica, sinuzita, infectii ale rinichilor 330
Page1

si ale cailor urinare, pielonefrita cronica, infectii ale traiectului digestiv provocat de

Salmonella, Shigella si Escherichia coli. Infectii genitale, inclusiv uretrita gonococica, alte infectii bacteriene sistemice, infectii cutanate, septicemii. - contraindicatii: Hipersensibilitate, fata de sulfamide sau fata de trimetoprim, sarcina si perioada de alaptare. La modificari importante ale tabloului sanguin se recomanda precautii in caz de insuficienta hepatica sau renala, precum si la predispozitie marcanta la alergii, la astmul bronsic. Sa nu se administreze la nou-nascuti si la prematuri. - reactii adverse: Modificari ale tabloului sanguin: agranulocitoza, anemii, leucopenii. Infectii cutanate alergice, Erythema multiforme, urticarii, prurit, dermatita exfoliativa. Tulburari digestive. Inflamatii ale parenchimului hepatic, cefalee, tulburari temporare ale sistemului nervos central - posologie: Adulti. Doza initiala 1-3 comprimate Biseptol 480, de 2 ori pe zi. Doza de intretinere: 1 comprimat de 2 ori pe zi. Copii de la 1-3 ani: 1-2 comprimate Biseptol 480, de 2 ori pe zi. Peste 14 ani ca la 1-2 comprimate Biseptol 120, de 2 ori pe zi. De la 12-14 ani: adulti. 13. Chinolonele Norfloxacin Agent antimicrobian oral cu spectru larg de activitate din grupa fluorochinolonelor. Spectrul su antimicrobian cuprinde o mare varietate de bacterii gramnegative incluzand Pseudomonas aeruginosa i enterobacteriacee (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Citobacter, Seratia, Pseudomonas, Salmonella spp.), bacterii grampozitive (Staphylococcus spp., incluzand S. aureus, S. saprophyticus), tulpini rezistente la acidul nalidixic i ali ageni antimicrobieni. Nu este activ fa de streptococi i anaerobi, cu excepia Bacteroides ureolyticus, Clostridium perfringens i unele specii de Eubacterium. Are aciune slab fa de Acinetobacter i enterococi. Norfloxacina acioneaz prin afectarea replicrii ADN din celula microbian ca urmare a inhibrii specifice a subunitilor A ale ADN-girazei (efect bactericid) - farmacocinetic: Dup administrare oral norfloxacina este rapid dar incomplet absorbit din tractul gastrointestinal, picul concentraiilor serice de 1,5 -2 mcg/ml atinganduse in 1-2 ore dup o doz de 400 mg. Absorbia este puin intarziat cand administrarea se face odat cu alimentele. Circul slab legat de proteinele plasmatice (14%). Este larg distribuit in organism realizand concentraii terapeutice in ser, esuturi i urin. In bil, plasmatice simultane. Este metabolizat in ficat, metaboliii fiind excretai in urin
Page1

parenchimul renal i prostatic realizeaz concentraii ridicate (2 -14 ori) fa de concentraiile

338 neconjugai. Se elimin in urin ca atare (cca 30%) prin secreie tubular i filtrare glomerular. Clearance-ul renal ridicat i T1/2 de aproximativ 4 ore conduc la nivele terapeutice ale medicamentului in urin pentru 12 -24 ore dup administrarea unei singure doze de 400 mg. In disfunciile renale, T1/2 variaz de la 6,5 ore (forme uoare i medii) la 7,7 ore (forme severe) ceea ce impune ajustarea dozelor. - indicaii: Infecii acute necomplicate, complicate i cronice ale tractului urinar; gastroenterita bacterian acut; infecii gonococice acute (uretrite, faringite, cervicite); profilaxia strilor septice la pacienii cu neutropenie, profilaxia diareei de cltorie i a infeciilor cronice recurente ale tractului urinar. - mod de administrare: Tratamentul se individualizeaz. Dac nu este indicat altfel se recomand: infecii urinare acute: 400 mg/zi, timp de 7-10 zile: la femei cu cistite necomplicate: 3 zile; infecii urinare cronice: 400 mg/zi timp de 12 sptmani; dac in primele 4 sptmani rezultatele obinute sunt bune, doza poate fi redus la 400 mg/zi; infecii gonococice acute (uretrite, faringite, cervicite): 800 mg ca doz unic sau 400 mg x 2/zi timp de 3-7 zile; gastroenterite bacteriene acute: 400 mg x 2/zi timp de 5 zile. In scop profilactic se recomand in: profilaxia strilor septice la pacienii cu neutropenie: 400 mg x 2/zi timp de 8 sptmani; profilaxia diareei (de turism, cltorie): 400 mg/zi cu 24 ore inainte i 48 ore in timpul cltoriei; profilaxia infeciilor recurente urinare: 200 mg seara timp de 1-2 ani. Se poate administra pacienilor cu insuficien renal dac se menine diureza. In disfuncie renal sever (clearance-ul creatininei < 20 ml/min) dozele se reduc la jumtate sau intervalele se dubleaz. Nu se administreaz la copii pentru c eficacitatea i sigurana nu sunt suficient testate. - reacii adverse: In general este bine tolerat; reaciile adverse cresc cu creterea dozei i de obicei apar in primele 4 zile de tratament. Cele mai comune sunt: gastrointestinale: grea, vom, dureri abdominale, constipaie, diaree; neurologice: cefalee, ameeal, insomnie, depresie, agitaie, somnolen, tremor, tulburri de vedere (mai rar); reacii alergice i dermatologice: erupii, eritem, urticarie, sindrom Stevens-Johnson (foarte rar); creteri ale transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei i creatininei serice; leucopenie, - contraindicaii: Hipersensibilitate la medicament sau la oricare alt chinilon; femei
Page1

eozinofilie, scderea valorilor hematolitului (foarte rar).

insrcinate i care alpteaz. 339 - precauii: Se administreaz cu pruden pacienilor varstnici, epileptici, cu antecedente neurologice, cu disfuncii hepatice i renale, miastenia gravis: se recomand ajustarea dozelor i monitorizarea strict a pacienilor; in timpul tratamentului se va urmri cu atenie meninerea diurezei normale a pacientului. - interaciuni: Administrarea concomitent cu: xantine (teofilin) conduce la creterea concentraiilor plasmatice ale acestora i apariia reaciilor adverse - se impune ajustarea dozelor; antiacidele ce conin hidroxid de aluminiu, magneziu i srurile de calciu, fier i zinc: reduc absorbia norfloxacinei - se recomand ca administrarea norfloxacinei s se fac cu 4 ore inainte sau cu 2-4 ore dup administrarea antiacidelor sau sucralfatului; anticoagulantele: pot produce o cretere a timpului de sangerare - se recomand controlul fracvent al timpului de protrombin; anestezicele: pot determina creterea incidenei reaciilor adverse ale norfloxacinei; probenecidul: reduce excreia urinar a norfloxacinei. Supradozare: In cazul supradozrii acute se impun: msuri de golirea stomacului (lavaj gastric, laxative, crbune); tratament simptomatic i asimptomatic dac este nevoie. Este foarte important administrarea de lichide pentru prevenirea cristalizrii.

Page1