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Dermatologa Rev Mex 2009;53(3):150-2

Caso clnico Granuloma de las peceras (piscinas). Comunicacin de tres casos


Andrs Tirado Snchez,* Valeria Daz Molina,* Neredy Morales Pea,* Alexandro Bonifaz Trujillo,** Rosa Mara Ponce Olivera* Resumen
El granuloma de las peceras es una infeccin producida por Mycobacterium marinum, una micobacteria no tuberculosa, fotocromgena, que infecta diferentes especies de peces. Los pacientes adquieren la infeccin por el contacto con peces o agua contaminada. Puede ser una infeccin superficial o profunda y afectar, sobre todo, a pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento de eleccin an no se establece. Se reportan tres casos de granuloma de las peceras: dos tratados con minociclina y uno con minociclina ms trimetoprim-sulfametoxazol. Consideramos que el tratamiento combinado es ms efectivo que la monoterapia, pues reduce los costos, los eventos adversos y el tiempo de tratamiento. Palabras clave: granuloma de las peceras, Mycobacterium marinum, minociclina, trimetoprim-sulfametoxazol.

Abstract
Fish tank granuloma is an infection produced by Mycobacterium marinum, a non-tuberculous, photocromogen mycobacterium that causes infection in several species of fishes. Patients usually acquire the infection by contact with fishes or contaminated water. It could be superficial or deep infection, mainly in immunosupressed patients. Treatment of choice is not well established so far. We present three cases of fish tank granuloma, two treated with minocycline and one treated with minocycline and trimethoprim-sulfamethoxazole. We consider that combined treatment is more efective than monotherapy, reduces costs, adverse events and time of treatment. Key words: fish tank granuloma, Mycobacterium marinum, minocycline, trimethoprim-sulfamethoxazole.

n 1926 Aronson hizo la primera descripcin de Mycobacterium marinum . 1 sta es una micobacteria no tuberculosa que produce el sndrome clnico llamado granuloma de las peceras o granuloma de las piscinas,2 aunque este ltimo trmino se encuentra en desuso, porque la frecuencia de asociacin con piscinas o albercas es mnima, quiz debido a la cloracin del agua.3 La dermatosis aparece como una placa solitaria o mltiples placas, que se distingue por

ndulos, lceras y, ocasionalmente, abscesos.4,5 Suele adquirirse a travs de una solucin de continuidad en contacto con acuarios (peceras) que contienen peces tropicales o por baarse con agua donde viven los peces contaminados.4 El tratamiento de eleccin an no se establece, pero las opciones incluyen trimetoprim-sulfametoxazol, derivados de tetraciclinas, antifmicos, macrlidos, quinolonas y amikacina, los cuales han reportado fallas y xitos variables.6 Este estudio comunica tres casos clnicos: dos tratados con minociclina en monoterapia y otro con la combinacin de minociclina y trimetoprim-sulfametoxazol. Casos clnicos Caso 1 Paciente masculino de 22 aos de edad con dermatosis localizada que afectaba la mano derecha (dorso del dedo ndice), y se constitua por una placa eritematoescamosa, de 3 x 3.5 cm (figura 1A), con ndulos y escasas lceras en el centro. Su evolucin fue crnica (un ao previo), y apareci unas semanas despus de cortarse con su pecera, que limpiaba de manera irregular. Se obtuvo una biopsia Dermatologa Rev Mex Volumen 53, Nm. 3, mayo-junio, 2009

* Servicio de Dermatologa. ** Laboratorio de Micologa. Hospital General de Mxico. Correspondencia: Dr. Andrs Tirado Snchez. Servicio de Dermatologa, Hospital General de Mxico. Dr. Balmis 148, colonia Doctores, CP 06720, Mxico DF. Correo electrnico: andrestiradosanchez@hotmail.com Recibido: abril, 2009. Aceptado: mayo, 2009. Este artculo debe citarse como: Tirado SA, Daz MV, Morales PN, Bonifaz TA, Ponce ORM. Granuloma de las peceras (piscinas). Comunicacin de tres casos. Dermatol Rev Mex 2009;53(3):150-2. La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.nietoeditores.com.mx

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Granuloma de las peceras (piscinas)

que report, en la dermis profunda, granulomas de tipo tuberculoide. Las tinciones especiales (Ziehl-Neelsen) no reportaron ms datos. Se inici tratamiento con minociclina (200 mg/da) durante tres meses, con lo que se observ curacin de la dermatosis; slo qued una cicatriz y mancha residual (figura 1B). Caso 2 Paciente femenina de 27 aos de edad con dermatosis localizada que afectaba la mano izquierda (dorso del dedo medio); la lesin se constitua por una placa eritematoescamosa de 2 x 2.8 cm (figura 1C), con ndulos y escasas lceras en el centro. La lesin tena una evolucin crnica, de aproximadamente 10 meses, que apareci posterior a un traumatismo cortante en la regin afectada al limpiar una pecera. Se obtuvo una biopsia que report, en la dermis superficial y media, un proceso granulomatoso con componente tuberculoide. Las tinciones especiales (Ziehl-Neelsen) no reportaron ms datos. Se inici tratamiento con minociclina (100 mg/da) durante tres meses, con lo que se obtuvo curacin de la dermatosis inicial; la paciente permaneci con una cicatriz y mancha residual posinflamatoria (figura 1D). Caso 3 Paciente masculino de 33 aos de edad con dermatosis localizada que afectaba la extremidad superior derecha, en la mano (dorso del quinto dedo) y el codo (regin ipsilateral). La dermatosis se constitua por placas eritematoescamosas, con ndulos y lceras milimtricas; la placa del dedo meda 0.8 x 1.2 cm y la del codo, 4 x 3.5 cm (figura 1E). La lesin tena una evolucin crnica, de nueve meses, que apareci posterior a una cortadura en el dorso del quinto dedo de la mano derecha, cuando realizaba el mantenimiento de un tanque de piscicultura; tres a cuatro semanas despus refiri inflamacin en el dorso del antebrazo y el codo, con posterior aparicin de la lesin en el codo. Se realiz una biopsia que report, en la dermis superficial, un proceso granulomatoso de tipo tuberculoide. Las tinciones especiales (Ziehl-Neelsen) no reportaron ms datos. Se inici tratamiento con minociclina (100 mg/ da) y trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg/800 mg/12 h) durante un mes, con lo que se obtuvo curacin completa de la dermatosis (figura 1F).

Figura 1. A y B: lesin del caso 1 antes y despus del tratamiento con minociclina. C y D: dermatosis del caso 2 antes y despus del tratamiento con minociclina. E y F: lesin del caso 3 antes y despus del tratamiento con minociclina y con trimetoprim-sulfametoxazol despus de un mes.

Discusin Mycobacterium marinum es una micobacteria cosmopolita que origina el granuloma de las peceras. Su manifestacin clnica es bien definida, pues se distingue por una placa nodular, eritematosa y ulcerada, cuyo sitio de aparicin es en el rea de inoculacin, posterior a un periodo de incubacin de dos a tres semanas.4,5 En algunas ocasiones, la dermatosis puede tomar una distribucin lineal y seguir el trayecto de los vasos linfticos (distribucin esporotricoide), u originar lesiones ms graves y afectar los tejidos profundos, lo que resulta en artritis, tenosinovitis u osteomielitis, esta ltima suele afectar a pacientes inmunocomprometidos.7 El diagnstico se establece con base en la historia clnica (antecedente de contacto con peceras o agua contaminada con M. marinum, topografa y morfologa caractersticas) y el estudio de histopatologa compatible con granuloma tuberculoide; en algunas ocasiones pueden encontrase bacilos con tinciones especiales; cultivo de Lowenstein-Jensen con desarrollo de M. marinum (aunque es difcil su crecimiento, porque no

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lo hace a 37 C, como M. tuberculosis). Tambin puede efectuarse la reaccin en cadena de la polimerasa para detectar el ADN de la micobacteria o, bien, PCR por anlisis de restriccin para detectar protenas de choque trmico (Hsp65).2,5,8 El tratamiento de eleccin del granuloma de las peceras no est bien establecido. La enfermedad puede curarse de manera espontnea, en un periodo de uno a seis aos. El tratamiento con antibiticos disminuye los signos e incluso acelera la curacin; sin embargo, no hay estudios comparativos que indiquen cul es el esquema ideal y su tiempo de duracin. La duracin del tratamiento debe ser, en general, de seis semanas a seis meses para lesiones superficiales, y de 6 a 18 meses para lesiones profundas o en pacientes inmunodeprimidos.6 El tratamiento con mayores ventajas del granuloma superficial incluye: rifampicina, rifabutina,9 trimetoprimsulfametoxazol, doxiciclina, minociclina,10 claritromicina, incluso en monoterapia. Para la forma profunda se prescribe la combinacin de los anteriores; las ms exitosas comprenden: claritromicina, rifampicina y etambutol e isoniazida, rifampicina y etambutol.11,12 Con frecuencia se ha asociado a las recidivas con tratamientos cortos (menos de un mes).9 En este estudio se reportaron dos casos cuyo tratamiento consisti en minociclina, con una buena respuesta despus de tres meses; sin embargo, se observ que al combinarla con trimetoprim-sulfametoxazol, se reduce no slo la dosis de minociclina a la mitad, con disminucin subsecuente de los efectos secundarios y el costo, sino tambin el tiempo de respuesta, con lo que se obtiene curacin clnica de la dermatosis y slo permanecen lesiones residuales. Aunque la cantidad de pacientes fue pequea, es posible sugerir un efecto sinrgico de la minociclina con el trimetoprim-sulfametoxazol, y considerar dicho esquema un tratamiento de primera eleccin en pacientes con

granuloma de las peceras de reciente diagnstico o con resistencia a la monoterapia.

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