Sunteți pe pagina 1din 8

P ROTOCOL LEHUZIA PATOLOGIC

Introducere : Se definete lehuzia fiziologic ca perioda de timp dup natere n care organismul matern i revine la starea morfo-fiziologic premergtoare sarcinii. Au fost stabilite trei etape importante : Lehuzia imediat 24 de ore dup perioada IV a naterii. Lehuzia propriu-zis 7 zile dup natere. Lehuzia tardiv de la ziua 7 dup natere pn la 6 sptmni. Patologia puerperal cuprinde toate complicaiile consecutive strii de lehuzie i poate fi mprit n: Patologia infecioas febra puerperal Definiie : Febra puerperal este definit prin temperatura peste 38C, aprut n primele 10 zile de lehuzie (exceptnd primele 24 de ore) i care se menine minim 48 de ore. n Romnia, unde mortalitatea matern se menine nc ridicat n comparaie cu rile UE, moartea prin infecie puerperal reprezint a 2-a, a 3-a cauz de moarte matern. 2. Boala tromboembolic n lehuzie. 3. Situaii particulare: Depresia postpartum un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, tristee, insomnie, plns facil, sentimente de vinovie fa de nou-nscut. Exist, de asemenea, tendina de agravare a unei suferine psihiatrice preexistente. Hemoragiile uterine n lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) pot avea drept cauz o involuie anormal a zonei de inserie a placentei, cu retenie de resturi placentare sau un polip placentar.

Conduita: Prevenirea infeciei puerperale Asepsia i antisepsia Standard : trebuie respectate asepsia i antisepsia att la naterea prin operaie cezarian ct i la naterea pe cale vaginal; lehuza trebuie consiliat cu privire la igiena lactaiei. Profilaxia cu antibiotice : Se indic utilizarea profilaxiei antibiotice preoperatorii la operaia cezarian Se folosete n profilaxia antibiotic urmtoarea schem terapeutic: o 2 g beta-lactamina-cefalosporina/penicilina cu spectru larg n doza unica preoperator la toate pacientele o Ampicilina 2g i.v. 1

o Cefazolinum 2 g i.v. sau o Cefuroxinum 1-2 g i.v. o Cefotaxinum 1 gt i.v. La pacientele alergice la beta-lactamine medicul poate opta pentru: o Metronidazolum 500 mg i.v. o Clindamicynum (900mg) cu sau fr Gentamicinum (1,5mg/kgc) doza unic Aspecte de technica chirurgical Se poate opta pentru exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneal pentru histerorafie n timpul operaiei cezariene. Se poate opta pentru histerorafia ntr-un singur strat sau n dou straturi.

Infeciile vulvo-vaginale-perineale Evaluare i Diagnostic Se suspecteaz o infecie vulvo-vaginal-perineal la o lehuz care acuz durere perineal, febr, simptomatologie urinar n caz de retenie purulent (nedrenarea plgii) bolnava prezint frison i febr. Datorit durerii perineale bolnava poate prezenta disurie Se suspecteaz o infecie a plgii de perineotomie sau epiziotomie dac plaga prezint: o Margini edemaiate, roii, ndurate, foarte dureroase sau/i o Dehiscena plgii sau/i o Prezint secreie seroas, sanguinolent sau purulent o Cu sau fr febr Se suspecteaz fasceita necrozant cnd la nivelul perineotomiei se observ : o Eritem, edem dur cu progresie rapida, flictene sau necroze evidente ale pielii; din plaga se exteriorizeaz lichid apos murdar sau fetid o Leucocitoza > 20000/mmc o Semne de oc n prezena unei celulite a plgii postoperatorii Tratamentul curativ al infeiilor vulvo-vagino-perineale Se asigur scoaterea firelor, debridarea, toaleta local cu soluii antiseptice n infeciile plgii de epiziotomie, urmat de refacerea perineului cnd condiiile locale o permit Se indic terapie cu antibiotice cu spectru larg (Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit util n refacerea precoce a perineului, iar n unele forme nesupurative s-a dovedit suficient) Se reface perineul dup dispariia semnelor de infecie. Refacerea are rezultate la fel de bune pe termen lung n fasceita necrozant medicul trebuie s efectueze tratamentul chirurgical ct mai precoce sub protecie antibiotic iar n rupturile perineale de gradul 4 i pregtirea tubului digestiv 2

n caz de febr i dac se constat modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul trebuie s indice : 1. lohiocultura 2. hemoleucograma complet 3. hemocultura (pozitiv n 5-24% din cazuri) 4. ecografie (resturi placentare)

Urmrire i Monitorizare Se efectueaz evaluarea zilnic a plgii de perineotomie/epiziotomie Se indic efectuarea toaletei locale zilnice la lehuzele perineotomie/epiziotomie (minim de 2 ori pe zi i de cte ori e nevoie). Infeciile plgii dup operaie cezarian

cu

Se suspecteaz o infecie a plgii parietale dup operaie cezarian, dac sunt prezente urmtoarele semne i simptome n prezena unei involuii uterine normale i a unor lohii de aspect normal: febr semne inflamatorii prezente la nivelul plgii la exprimarea plgii postoperatorii secreie sero-sanguinolent/purulent n absena unei etiologii uterine a febrei dup operaia cezarian, prezena semnelor menionate orienteaz diagnosticul spre infecia plgii de cezarian. Medicul trebuie s indice cnd suspecteaz o infecie a plgii postoperatorii : 1. hemoleucograma complet 2. cultura i antibiograma din secreia plgii 3. lohiocultura 4. examen ecografic Se suspecteaz o fasceit necrozant cnd la nivelul plgii de operaie cezarian se observ : o Eritem, edem dur cu progresie rapid, flictene sau necroze evidente ale pielii; din plag se exteriorizeaz lichid apos murdar sau fetid o Leucocitoza > 20000/mmc o Semne de oc in prezena unei celulite a plgii postoperatorii Orice pacient prezint oc septic n prezena unei celulite trebuie considerat ca avnd fasceit necrozant. Tratamentul curativ al infeciilor plgilor parietale dup operaie cezarian. Se deschide plaga parietal cu debridarea i asigurarea unui drenaj chirurgical corect sub protecia unui antibiotic cu spectru larg n caz de fasceit necrozant se practic tratamentul chirurgical n cazul in care se suspecteaz sau se stabilete diagnosticul de fasceit necrozanta , se alege : o asociere de Clindamycinum i beta-lactamine sau o asociere aminoglicozide-gentamicinum sau cefalosporine de generaia III-a i metronidazolum. Urmrire i Monitorizare Se : efectueaz evaluarea zilnic a plgii parietale 3

indic pn la externare, efectuarea toaletei locale a plgii indica monitorizarea pulsului i a curbei febrile a luzei reevalueaz oportunitatea administrrii antibioticului dup obinerea antibiogramei. Infeciile uterine

Se suspecteaz o infecie uterin la o lehuz care prezint : febr, frisoane, puls accelerat (90-100-120 bpm) dureri abdominale uter subinvoluat sensibil /dureros la mobilizare, lohii modificate n caz de febr i lohii modificate se cer: 1. lohiocultura i antibiograma 2. hemoleucograma complet 3. hemocultura 4. examen ecografic (Examinarea ecografic poate pune n eviden un rest placentar fr a avea ns o sensibilitate deosebit) Tratamentul curativ al infectiilor uterine Se indic: Tratament antibiotic n toate cazurile suspectate sau confirmate de infecie uterin Antiinflamatorii Anticoagulante parenterale Antipiretice Efectuarea toaletei vulvo-vaginale Tratament de sustinere (echilibrare hidro-electrolitic, nutriional) acolo unde este cazul Ocitocice Se indic una din urmtoarele scheme de tratament antibiotic n infeciile uterine, pn la obinerea antibiogramei care permite tratamentul intit etiologic: Ampicilinum + Gentamicinum Clindamycinum + Gentamicinum Clindamycinum + Gentamicinum + Ampicilinum Clindamycinum + Azetronamum Penicilina cu spectru larg Cefalosporine Imipenemum + Cilastatinum Gentamicinum are aceeai eficien ntr-o singur administrare pe zi. n infecile dup operaia cezarian, este necesar folosirea i a unui antibiotic cu aciune pe anaerobi. Se efectueaz controlul instrumental uterin de resturi membranare/placentare doar dup dispariia febrei. Golirea cavittii uterine de resturi placentare i/sau membranare este indicat numai dup ameliorarea fenomenelor inflamatorii, precedat de antibioterapie i.v. Se indic profilaxia antibiotic sau continuarea tratamentului antibiotic deja indicat n cazul controlului instrumental uterin practicat n postpartum. Controlul instrumental este o manevr invaziv la o lehuz care prezint infecie uterin i necesit protecie antibiotic. 4

Se poate ajunge la histerectomie n caz de abcese uterine, endometrite parenchimatoase rebele la tratament, gangrena uterin, infecie uterin cu dehiscena tranei de cezarian, ntr-o unitate de nivel II sau III. Urmrire i Monitorizare Nu se indic continuarea terapiei cu antibiotice pe cale oral dup remiterea simptomelor i semnelor clinice prin terapia parenteral. n cazul persistenei febrei dup 48-72 de ore de terapie cu antibiotice, se suspecteaz o complicaie a infeciei uterine. n 90% din cazuri febra scade dup 4872 ore de terapie antibiotic. Infecii peri i parauterine Se suspecteaz o anexit puerperal la o lehuz cu urmtorul tablou clinic: semne de infecie uterin dureri n fosele iliace mas anexial cu contur imprecis parametre impastate. Se suspecteaz un flegmon parametrial sau un abces pelvin dac febra persist peste 48-72 ore de terapie cu antibiotice i.v Obligatoriu se efectueaz un tueu vaginal unde se poate decela o ondurare a parametrului sau o mas latero-uterin greu delimitabil. Se indic: hemoleucograma n toate cazurile de infecie peri/para uterin efectuarea examenului ecografic n diagnosticul unei colecii pelvine dac este posibil CT sau RMN pentru a pune n eviden un flegmon sau un abces pelvin cultura i antibiograma din produsul recoltat dintr-un abces/flegmon pelvin. Se suspecteaz pelviperitonita la o lehuz cu urmtorul tablou clinic: durere vie iradiat n pelvis alterarea strii generale TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la mobilizare, mobilitate redus a uterului, fluctuien a fundului de sac Douglas n caz de abces pelvian. TRATAMENT Se instituie tratament antibiotic i heparinoterapie n toate cazurile de infecie peri/para uterin. n cazul unui abces pelvin, pe lng terapia cu antibiotice, medicul trebuie s efectueze evacuarea abcesului prin : colpotomie sau intervenie chirurgical cu drenaj larg. n forme nesupurative de infecii para i periuterine, se indic iniial un tratament conservator 1. antibiotic 2. heparinoterapie 3. AINS. n pelviperitonite se indic: tratament antibiotic tratament de susinere i reechilibrare hidro-electrolitic iar n plus n formele abcedate : 5

intervenie chirurgical cu drenaj larg

URMRIRE I MONITORIZARE Se indic asigurarea unei monitorizari corecte a curbelor biologice i a drenajului postoperator (n situaia n care s-a intervenit chirurgical). Se reevalueaz oportunitatea antibioticului dup obinerea antibiogramei. Peritonita puerperal Se suspecteaz peritonita puerperal la pacientele cu: febr durere abdominal meteorism aparare muscular vrsturi tulburri de tranzit intestinal semne concomitente de infecie urinar Se indic: hemoleucograma n toate cazurile de peritonit puerperal (Hemoleucograma arat mai frecvent leucocitoz dar este de asemenea un marker al capacitii de rspuns a organismului) opional - examen ecografic examen radiografic abdominal pe gol CT, RMN dac se suspecteaz peritonita puerperal cultura i antibiograma din lichidul peritoneal recoltat n cazul unei intervenii chirurgicale pentru peritonita puerperal.

TRATAMENT Se intervine chirurgical imediat ce peritonita a fost diagnosticata si se practica: extirparea sursei de infecie aspiratia/evacuarea lichidului peritoneal infectat drenaj al cavitatii abdominale Excluderea focarului infectios este un principiu de baza al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din lichidul aspirat se va efectua cultura si antibiograma. URMRIRE I MONITORIZARE Se asigur postoperator n colaborare cu medicul ATI: profilaxia i tratamentul ileusului postoperator restaurarea echilibrului fluido-coagulant meninerea aportului de oxigen meninerea unei diureze convenabile terapie cu antibiotice. Sepsisul i ocul septic n lehuzie Se suspecteaz sepsisul n prezena urmtorului tablou clinic n postpartum: febra nesistematizat frisoane alterarea strii generale semnele implicrii diferitelor aparate i sisteme n sindromul toxico-septic.

Generalizarea sanguin a infeciei puerperale prezint o variabilitate a perioadei de declanare, de la mai puin de 24 de ore pn la 1-2 sptmni postpartum i se manifest prin febr nesistematizat ce poate fi insoit de frisoane i de alterarea strii generale eventual de semnele celorlalte organe afectate i urmeaz de obicei unei endometrite puerperale. Se recomand la pacienta cu sepsis sau oc septic n lehuzie: 1. hemoleucograma 2. hemocultura 3. lohiocultura 4. cultura i antibiograma de la nivelul abceselor plgilor infectate HLG - poate arata leucocitoza (cel mai frecvent) dar i leucopenie sau un numr normal de leucocite; numrul de trombocite este util n aprecierea riscului de coagulare intravascular diseminat i n evaluarea acesteia. Hemocultura recoltat n frison poate pune n eviden germenii cauzatori ai infeciei. Lohiocultura sursa sepsisului este de obicei o infecie uterin. Cultura i antibiograma pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat. 5. explorarea sistemelor afectate la lehuzele n sepsis/oc septic reno - urinar: debit urinar, uree, creatinin, examen sumar de urin, urocultur pulmonar: Rgf pulmonar, gaze sanguine cord: EKG digestive: transaminaze, bilirubinaionograma, glicemie coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produi de degradare ai fibrinei) Se poate recomanda mpreun cu medical ATI n completarea explorrilor: Ecografie cord Cateterism pulmonary. Pentru evaluarea completa a sistemului cardiovascular n soc poate fi necesar o echipa interdisciplinar obstretician medic ATI cardiolog.

TRATAMENT 1. Se asigur suprimarea focarului septic 2. Medicul trebuie s colaboreze cu medical ATI n sepsisul sever, pentru instituirea msurilor de terapie intensive 3. Se indic tratament antibiotic conform antibiogramei sau cu spectru larg (pn la obinerea antibiogramei) 4. Nu se instituie antiinflamator n sepsis 5. Se poate opta pentru administrarea heparinoterapiei la paciente cu tulburri de coagulare sepsis/oc septic numai dup consultarea cu medicul de terapie intensiv. Infeciile snului Se suspecteaz o mastit acut n prezena urmtorului tablou clinic n postpartum: Frison febr (peste 38 grade C) tahicardie asociate cu: durere local 7

modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, mpstate, cu ragade areolo-mamelonare) cu sau fr adenopatie axilar Se indic: hemolucograma complet atunci cnd se suspecteaz o mastita acut la o lehuz hemoleucograma arat cel mai adesea leucocitoza examenul ecografic mamar la o pacienta cu mastit acut, dac se suspecteaz o evoluie nefavorabil (abces). Se suspecteaz un abces mamar atunci cnd nu se remite febra dup 48-72 ore de terapie cu antibiotice, sau se deceleaza o zon de fluctuena la o lehuz cu mastita acut. Se poate opta la o pacienta cu abces mamar, pentru: 1. Cultura si antibiograma din secreia lactate 2. RMN, CT pot furniza informaii importante, n special n abcesele cu localizare atipic. TRATAMENT Se indic un antibiotic ce acioneaz pe stafilococ sau impus de antibiogram Oxacilinum Benzylpenicillinum Erytromycinum Cefalosporina iar in caz de rezisten: Vancomycinum. Se practic tratamentul chirurgical al abcesului mamar diagnosticat. Se poate opta pentru puncie evacuatorie ghidat ecografic sub anestezie local. Se poate indica alptarea la ambii sni n formele nesupurative de mastit. n formele nesupurative de mastit acut atunci cnd alptarea este imposibil la snul afectat, se indic alptarea numai la snul neafectat, iar snul afectat s fie golit mecanic (mulgere, pomp). Se indic ablactarea pacientelor cu abces mamar. Se poate indica: BROMOCRIPTINUM sau CABERGOLINUM. Depresia postpartum Se suspecteaz depresie postpartum la o lehuz care prezint astenie, anorexie, tristee, insomnie, plns facil, sentimente de vinovaie fa de nou-nscut. Majoritatea lehuzelor prezint simptomele de mai sus pentru o perioada mai scurta sau mai lunga ( in formele severe saptamani-luni). O evaluare atenta permite un diagnostic precoce al formelor severe i o atitudine terapeutic corect. Se solicit un consult psihiatric dac pacientele prezint un episod depresiv mai lung de 72 de ore, prezint dezinteres fa de copil, halucinaii, comportament psihotic. Majoritatea tulburrilor de acest tip sunt cauzate de o boal psihic preexistent i necesita tratament psihiatric i psihoterapie. TRATAMENT Se recomand ca n formele uoare de depresie s se asigure: educarea pacientei cu privire la ngrijirea copilului solicitarea sprijinului familial psihoterapie n depresiile medii i severe se indic efectuarea unui consult psihiatric. 8