Sunteți pe pagina 1din 23

Semiologie hematologica Conf Univ Dr Coralia Cotoraci Adenopatia Marirea de volum Cea mai importanta modificare obiectiva la nivelul

ganglionilor este marirea de volum Durerea spontana este rara si se intalneste in limfadenita acuta; provocata: ex prin ingestia de alcool in boala Hodgkin; prin palpare in adenopatii inflamatorii. durerea lipseste complet in adenopatiile tumorale, in adenopatia TBC si luetica. Mobilitatea ganglionul patologic isi modifica si mobilitatea. fixarea ganglionului inflamator din cauza periadenitei sau fixarea de planurile profunde la unele adenopatii metastatice (ex.: ganglion Wirchow-Troisier sau ganglion din reticulosarcom). ganglionii tumorali: aderenta la planurile profunde si superficiale se explica prin infiltrarea si ruperea capsulei ganglionului prin procesul neoplazic. Modificari de forma ganglionii patologici: devin rotunzi si au suprafata neregulata; pot conflua intre ei formand mase ganglionare; Consistenta consistenta ganglionilor patologici este crescuta; metastazele epitelioamelor si carcinoamelor sunt dure, lemnoase, ganglionii din boala Hodgkin sunt fermi, ca si cei din reticulosarcom; in limfosarcom si leucemia limfoida sunt elastici; ganglionii supurati sunt adesea fluctuenti. Modificarile tegumentelor suprajacente la adenopatiile inflamatorii tegumentele sunt rosii, calde, infiltrate; in cazul adenopatiilor care fistulizeaza se observa scurgerea continutului ganglionar prin solutia de continuitate. Adenopatii localizate specifice unor boli adenopatia suboccipitala si retroauriculara caracteristica rubeolei se asociaza cu eruptia cutanata si limfocitoza adenopatia inghinala uni sau bilaterala dureroasa care fistulizeaza in mai multe locuri, se intalneste in limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas Favre) adenopatia din mononucleoza infectioasa: este generalizata dar predomina cervical ganglionii sunt durerosi, nu au periadenita, nu fistulizeaza 1

asociaza amigdalita acuta si splenomegalia Adenopatii localizate specifice unor boli Adenopaliile metastalice sunt frecvente in epitelioame si carcinoame: Ganglioni axilari in cancerul de san Ganglioni laterocevicali in cancerul faringian si laringian Ggl inghinali in cancerele genitale si rectale Ggl Wirchow-Troisier in cancerul gastric si pulmonar Adenopatii localizate specifice unor boli Adenopatia metastatica este de obicei de dimensiuni mici, dura lemnoasa aderenta de planul profund Adenopatii localizate specifice unor boli Adenopatiilc din bolile sistemului limfohematopoietic Leucemiile acute sau leucozele acute sunt hemopatii maligne, aparand la persoane tinere; debutul este brusc, cu febra, astenie, paloare, diverse hemoragii (gingivale, nazale. retiniene, conjunctivale, digestive, uterine, in SNC, purpura); Leucemiile acute sau leucozele acute prezinta marire moderata de volum a ganglionilor, splinei si uneori a ficatului: frecventa este angina ulcero-necrotica; modificarile sanguine intereseaza toate cele trei serii celulare; Leucemiile acute sau leucozele acute hematiile si trombocitele sunt scazute din cauza blocarii formarii lor prin proliferarea intensa a precursorilor leucocitelor in maduva; mielograma: seria alba este reprezentata aproape exclusiv de celule blastice, cu mitoze atipice; in sangele periferic numarul leucocitelor este variabil. Cresc mult in formele leucemice, normale sau scazute in formele aleucemice; in formula leucocitara predomina celule foarte tinere, alaturi de care se gasesc granulocite batrane, multisegmentate; formele intermediare (promielociti, mielociti, metamielociti) lipsesc, ceea ce constitute hiatusul leucemic. Sindromul de adenita acuta ganglionii: sunt mariti de volum, durerosi. spontan si la palpare adesea se observa poarta de intrare si treneul de limfangita poate evolua catre supuratie (ganglionul devine aderent la tegument, apare fluctuenta si fistulizarea) Adenitele cronice nespecifice sunt foarte frecvente, 2

urmeaza unei adenite acute sau cronice de la inceput, fiind intretinute de un proces inflamator regional. Adenitele cronice nespecifice Ganglionii sunt de consistenta crescuta, neaderenti, usor durerosi. Cel mai frecvent, adenopatiile cronice sunt submandibulare, subangulomandibulare, inghinale, consecinta unor afectiuni dentare, amigdaliene sau genitale. Tuberculoza ganglionara Tuberculoza ganglionara predomina la copii si tineri. Focarul rpimar este amigdalian sau gingival, infectarea fiind de regula cu bacil Koch de tip bovin. Localizarea este subangulara, submandibulara, laterocervicala, supraclaviculara. Ganglionii sunt fermi, usor durerosi si cresc progresiv in dimensiuni. Se ramolesc, apare periadenita si fistulizarea. Se elimina cazeum. Ramane o cicatrice vicioasa. Tuberculoza ganglionara Inocularea tegumentelor produce scrofuloderma. Poate evolua cu febra, anorexie, transpiratii, si IDR la PPD pozitiv. La adulti, ggl tuberculosi sunt duri, neaderenti, localizati laterocervical sau axilar. Diagnosticul diferential se face cu adenopatia tumorala. Adenopatia luetica In sifilisul primar: adenopatia inghinala sau submandibulara infectioasa cu localizarea secundara a sancrului de inoculare; ganglionii sunt mici sau moderat mariti. foarte usor durerosi. In sifilisul secundar: micropoliadenopatia generalizata ganglionii sunt fermi, mobili, aproape nedurerosi; tipici sunt ganglionii supraapitrohleeni si suboccipitali. Semiologia splinei Considerata multa vreme ca o ,,ruda saraca a abdomenului, splina este de fapt un organ cu o larga participare in patologie, splenomegalia fiind un semn important in bolile sangelui, bolile infectioase, bolile hepatice etc. Semiologie clinica adesea, bolnavul nu acuza nici o tulburare, numai la examenul obiectiv se depisteaza splenomegalie orice splina palpabila este patologica splenomegalia putand avea dimensiuni variate, de la splina discret marita la splenomeglie monstruoasa care ajunge pana sub cresta iliaca. splenomegalia poate fi mascata de ascita sau meteorismul abdominal. Falsa senzatie de splenomegalie 3

Falsa senzatie de splenomegalie o poate crea: un lob stang hepatic hipertrofiat; o nefromegalie stanga cu dezvoltare anterioara; ptoza renala stanga la copii; tumora parietala stanga. o metoda valoroasa de explorare paraclinica a splinei este scintigrama splenica care se face cu Crom 51. Ea precizeaza talia splinei, captarea izotopului in splina. Hipersplenism Splenomegalia se asociaza adesea cu hipersplenism, tradus prin: pancitopenie, adica anemie + leucopenie + trombocitopenie. pancitopenia se asociaza cu o mielograma bogata si dispare dupa splenectomie. Patologia hipersplenismului consta dintr-o citoliza splenica excesiva, citoliza intravasculara prin anticorpi sau tulburari de maturatie a elementelor medulare. Cauzele splenomegaliilor inflamatorii; congestive; proliferative; in sindroamele hemolitice; in tezaurismoze. I. Splenomegaliile inflamatorii 1. Infectii bacteriene: se cunoaste rolul splinei in mecanismul de aparare a organismul (organul limfoid cel mai important, foarte bogat in tesut reticulohistiocitar); 1. Infectii bacteriene septicemii cu piogeni: splina este moderat crescuta, moale, sensibila; 1. Infectii bacteriene in febra tifoida si paratifoida intalnim: splenomegalie cu febra, fenomene digestive, pete lenticulare, hemoculturi pozitive, coproculturi pozitive, reactia Widal pozitiva; 1. Infectii bacteriene in bruceloza: contact cu animale apar transpiratii, adenopatii, atingere osteoarticulara, genitala si febra ondulatorie; 1. Infectii bacteriene Endocardite: splenomegalie cu febra la un valvular cunoscut. 4

hemoculturi pozitive 2. Infectii virale Mononucleoza infectioasa: angina, adenopatie multipla, brusc instalata si splenomegalie; hematologic; domina celule mononucleare, hiperbazofile, reactia Paul-Bunnel-Davidson este pozitiva; 2. Infectii virale Alte infectii virale - splenomegalie hepatita acuta virala, rubeola 3. Splenomegalia din tuberculoza tabloul clinic: febra mare, spelnomegalie voluminoasa. adeno si hepatomegalie; argumente clinice: pleurezie serofibrinoasa in antecedente sau alt focar de diseminare, reactii cutanate la tuberculina pozitive; diagnosticul de certitudine il pune laparoscopia care evidentiaza o spina congestiva cu mici granulatii ce apar si pe peritoneu. 3. Splenomegalia din tuberculoza Leziunea: apare sub forma unor mici foliculi sau focare limitate exsudative si cazeoase. Hematologic: in tuberculoza splinei apare anemie, trombopenie cu purpura si hemoragii, leucopenie cu neutropenie; pot surveni reactii mieloide si leucemoide sugerand o leucemie acuta 4. Splenomegalii parazitare Malaria: acum foarte rara in tara noastra; in regiunea endemica, splemomegalia este persistenta; diagnosticul de malarie presupune puseul febril survenind la interval fix de timp, splenomegalie, prezenta hematozorului in picatura groasa; 4. Splenomegalii parazitare Toxoplasmoza: la copil heptosplenomegalie cu icter, Calcificari in craniu, test Sabin-Teldman; 4. Splenomegalii parazitare Leishmanioza: neintalnita in tara noastra splenomegalie giganta, hepatomegalie, febra, adenopatie, pancitopenie; 5

4. Splenomegalii parazitare Chistul hidatic splenic: este mult mai rar decat cel hepatic, Cand se infecteaza apare splenomegalie neregulat boselata, dureroasa; reactia Cassoni este pozitiva. 5. Splenomegalii spirochetozice Sifilis - in sifilis congenital - splenomegalia este mare, neteda, asociaza hepatomegalie, anemie, leucopenie, teste serologice pozitive; - sifilis secundar - splenomegalia este tranzitorie, prezenta in formele febrile, asociaza manifestari cutaneomucoase, seroreactie pozitiva; - sifilis tertiar -scleroza hepatosplenica, anemie, leucopenie alte determinari viscerale (aortita), reactii pozitive in sange si LCR. Spirochetoza icterohemoragica- febra, icter, splenomegalie, la cei ce vin in contact cu animale. II. Tumorile splenice chist adevarat: chist hidatic; chist fals - hemoragice, seroase, secundare, infarct splenic; tumorile splinei: vasculare: hemangioame; sarcoame splenice. Splenomegaliile din sindroamele hemolitice: boala Minkowski-Chauffard: icter, anemie, splenomegalie; eliptocitoza; drepanocitoza; thalasemie. Splenomegalia din tezaurismoze: boala Gaucher: hepatosplenomegalie cu perisplenita; piele bronzata, galbena; dureri si fracturi osoase; Splenomegalia din tezaurismoze: boala Hand-Schuller-Christian: splenomegalie, colesterol crescut, modificari ale oaselor; Splenomegalia din tezaurismoze: amiloidoza: 6

splenomegalie, istoric de supuratie cronica (TBC, osteomielita); splenomegalie, hepatomegalie dureroasa si determinari amiloidice, renale, intestinale. Splenomegaliile congestive Splenomegalia din sindromul de hipertensiune portala in ciroza alcoolica si nutritionala splenomegalia este inconstanta, moderata, forma fibrocongestiva; in ciroza posthepatitica, splenomegalia este mai frecventa; Splenomegaliile congestive in tromboza portala: splenomegalia se instaleaza precoce rapid, este congestiva, dureroasa, dispare dupa o hemoragie digestiva superioara; Splenomegaliile congestive in compresia venei splenice prin tumori, adenopatie, chist pancreatic apare o splenomegalie izolata Splenomegaliile congestive in obstructia venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) apare: splenomegalie mare, absenta circulatiei colaterale abdominale, varice esofagiene, ficat mare, neted; probe hepatice negative; Splenomegaliile congestive Exista si o splenomegalie primitiva numita boala Banti, care apare: probabil din cauza unor tromboze sau anomalii ale sistemului port, posibil infectii sau parazitoze care, dupa faza lor de activitate lasa o fibroza splenica ireversibila si cirogena. In acesta boala, splenomegalia precede ciroza hepatica. Splenomegaliile proliferative I. Procese proliferative sistematizate - leucemia mieloida cronica; - leucemia limfatica cronica; - in faza acuta a leucozei acute; - boala Hodgkin; -plasmocitom (mielom multiplu); - macroglobulinemia Waldenstrom; - limfom giganto-folicular; - metaplazia mieloida cronica; Splenomegaliile proliferative 7

boala Besnier-Boeck-Schaumann: splenomegalie, adenopatii, afectiuni pulmonare, anergie la tuberculina. Reactia Kveim-Nickerson si biopsia ganglionilor sustin diagnosticul. Boli de colagen LES: splenomegalia asociaza manifestari cutaneo-mucoase, articulare. renale, febra; celule lupice prezente. Sindrom Felty: artrita cronica (ca in PR), adenopatie. hepatosplenomegalie, anemie, leucopenie. Boala Still este echivalentul sindromului Felty la copii. Splenomegalia este mai moderata, leucograma este normala. ANEMIA FERIPRIV DEFINIIE Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv scderii accentuate a rezervelor de fier din organism. Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des ntlnit anemie n practica medical. Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n compoziia enzimelor (ex citocrom oxidaza) i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre esuturi. Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% i mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic ETIOLOGIE

Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel: Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate) Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcero-hemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil) Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaii, fibroame, cancer, tulburri hormonale) Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i fibrinolizei Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza microangiopatic Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier. Perioadele de cretere din copilrie i adolescen Gravide, femei care alapteaza 8

DIAGNOSTIC CLINIC Debutul este insidios, cu evolutie secvenial de la un stadiu de deficit latent de fier pn la unul al anemiei feriprive manifeste. Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea semnelor manifeste de boal. DIAGNOSTIC CLINIC Semnele bolii de baz - trebuie cutate ntotdeauna (!anamneza). Semnele anemiei - fatigabilitate, palpitaii, cefalee, dispnee, paloarea tegumentelor i mucoaselor. DIAGNOSTIC CLINIC Semnele secundare suferinei tisulare generate de carena fierului: la nivelul epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofic, atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer-Vinson), gastrit atrofic, enteropatie modificri ale pielii i fanerelor: pr friabil, uscat, cu tendin de albire precoce, piele uscat i cu descuamri, unghii friabile, striate, cu aspect de koilonichie sau platonichie alte manifestri: ozen prin atrofia mucoasei nazale, sindrom cu deficiene imunitare favoriznd infeciile, tulburri neurologice etc DIAGNOSTIC CLINIC Primele simptome apar din partea organelor care sufer cel mai repede prin lipsa oxigenrii: sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, scadere a capacitii intelectuale) organele de sim (tulburri de vedere - fosfene, tulburri de auz - acufene) cordul (palpitaii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos) DIAGNOSTIC CLINIC Examenul clinic remarc o paloare tegumentar i mucoas cu tent alb i multiple tulburri la nivelul fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave). Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade comisurale, limb roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringit sideropriv, gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice. Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul sngelui periferic: Hemoleucograma anemie - scderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuat pn la anulocitoz, anizocitoz, poikilocitoz apoi hipocromie, Reticulocite normale sau uor sczute. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Metabolismul fierului: sideremie sczut sub 50 microg% CTLF crescut peste 360 g/dl (N 300-350) coeficientul de saturaie al transferinei sczut sub 16% (SaT) 9

CST = Fe sericx100 CTLF feritina seric sczut sub 12 ng/ml protoporfirina liber eritrocitar (PLE) crescut peste 100 ug/dl de hematie DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul mduvei osoase: frotiu celular bogat cu predominena eritroblatilor bazofili i policromatofili (hiperplazie eritrocitara) sideroblati sub 10% (N 40-60%); hemosiderina medular (PERLS) absent sau sczut din macrofage n formele severe de anemie feripriv. Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostic n anemia feripriv EXPLORRILE PARACLINICE Alte investigaii (orientativ) n vederea stabilirii etiologiei: Bariu pasaj / Endoscopie digestiv superioar Rectoscopie / colonoscopie Imagistic - ecografie abdominal, computer tomografie Examen ginecologic, endocrinologic Examen ORL, stomatologic (Infecii de focar) etc Aceste explorri vizeaz sediul hemoragiilor. DIAGNOSTICUL POZITIV NECESITA EFECTUAREA TESTE HEMATOLOGICE Ht, Hb Reticulocite (ret) Indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) Frotiul periferic cu morfologia eritrocitara Testul Coombs Haptoglobina serica Rezistena osmotic eritrocitar DIAGNOSTICUL POZITIV NECESITA EFECTUAREA STUDIUL MDUVEI OSOASE: OSOASE: - celularitate - examinari citochimice fier medular cariotip culturi de celule stem DIAGNOSTICUL POZITIV NECESITA EFECTUAREA TESTE SERICE/PLASMATICE-Specifice: SERICE/PLASMATICE-Specifice: sideremie transferina, feritina,CTLF 10

vit B12, folai Protoporfirina libera eritrocitar (PLE) La acestea se adaug setul de analize uzuale, n funcie de simptomatologie, ex.clinic general, anamneza. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL TRATAMENTUL Profilactic se adreseaz persoanelor care necesit, n anumite perioade, un aport de fier mai crescut: femei gravide, copii, bolnavi cu rezecie gastric sau alte boli digestive, donatori universali (intervalul dintre dou donri trebuie s fie mai mare de 2 luni). TRATAMENTUL Curativ Igieno-dietetic Repausul - const mai ales n limitarea activitii fizice, impus de astenia si fatigabilitatea produse de A; rareori este necesar repausul la pat, ce se datorete n special bolilor de baz sau agravrii afeciunilor cardiace Dieta echilibrata, bogata in preparate ce contin fier (carne, ficat) si in proteine (este insuficienta) TRATAMENTUL tratamentul cauzei A, efectuat n colaborare cu diferii ali specialiti (gastroenterolog, ginecolog, chirurg etc) TRATAMENTUL refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente ce conin fier, fie pe cale oral, fie parenteral. TRATAMENTUL Aprecierea efectului terapiei mariale se face prin dozarea Hb i prin determinarea reticulocitelor, care n caz de rspuns favorabil vor avea o cretere brusc, aa-zisa criz reticulocitar, ctre ziua a 6-a, cu maxim n ziua a 10-a. Absena crizei reticulocitare poate avea semnificaii multiple: diagnostic greit, necooperarea pacientului sau mpiedicarea absorbiei fierului. TRATAMENTUL TRATAMENTUL Durata tratamentului Dei Hb se normalizeaz n 4-6 sptmni dup stoparea cauzei AF, durata tratamentului este n medie dubla fata de refacerea hemoglobinei, timpul necesar pentru refacerea depozitelor de fier. TRATAMENTUL Ca mijloc suportiv, transfuzia de snge -concentrat eritrocitar este necesar extrem de rar pentru terapia AF i anume atunci cnd se asociaz cu manifestri grave de tipul hipoxiei cerebrale i cardiace (mai ales la varstnici cu afectiuni cardiace) 11

ANEMIILE MEGALOBLASTICE DEFINIIE Anemiile megaloblastice (AM) sunt afeciuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitar a ADNului i caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezena celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic.. Cauza acestei perturbri este deficitul de ciancobalamin (vitamina B12) sau de acid folic, factori de maturare, care determin eritropoiez ineficient cu distrugerea intramedular a precursorilor eritroizi i asocierea ineficienei hematopoiezei pe celelate dou linii celulare ETIOPATOGENIE Cauze i mecanisme ale deficitului de vitamina B12 Aport sczut (la vegetarieni) Malabsorbie producie redus de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB), gastrectomie; boli ale ileonului terminal: boal celiac i sprue tropical, boal Crohn, rezecie intestinal, neoplasme i boli granulomatoase (TBC, limfoame) competiie ileal pentru cobalamin: infestaie cu dipyllobothtrium latum, sindrom de ans oarb medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin Deficitul de acid folic Aport sczut: diet, alcoolism, prematuritate, vrdt naintat, ciroz hepatic; Cretere a necesarului: sarcin, copilrie, boli maligne, hematopoiez accelerat (anemii hemolitice), boli cutanate exfoliative cornice (psoriasis), dializ cronic; Malabsorbie: boal celiac i sprue tropical, medicamente (fenitoin, barbiturice); Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat, triamteren etc), deficit de dihidrofolatreductaz, alcool; ETIOPATOGENIE Alte cauze ce pot induce AM: droguri care afecteaz metabolismul ADN antagoniti purinici (6-mercaptopurin, azatioprin), pirimidinici (5 fluorouracil), procarbazin, hidroxiuree, acyclovir. ntr-un numr de cazuri mecanismul rmne necunoscut: anemie megaloblastic refractar, eritroleucemie (sindrom Di Guglielmo), anemie diseritropoetic congenital, etc. ETIOPATOGENIE n AM, maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapid dect cea a nucleului, fenomen numit asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic. CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE I DEFICITUL DE COBALAMIN aport inadecvat: vegetarieni malabsorbie producia inadecvat de factor intrinsec anemia pernicioas gastrectomie 12

boli ale ileonului terminal sprue tropical i nontropical enterita regional rezectie intestinal neoplasme i boli granulomatoase competiie pentru cobalamin teniaz sindrom de ans oarb medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE II. DEFICITUL DE ACID FOLIC aport inadecvat: diet, alcoolism nevoi crescute: graviditate, copilrie, boli maligne, hematopoiez accelerat (anemie hemolitic cronic), boli cutanate exfoliative cornice, hemodializ malabsorbie -sprue tropical i nontropical -medicamente: fenitoin, barbiturice afectarea metabolismului -inhibitori ai dihidrofolatreductazei-metotrexat, triamteren, pentamidin -alcool -deficite enzimatice: dihidrofolatreductaza, etc CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE III. ALTE CAUZE droguri care afecteaz metabolismul ADN antagoniti purinici-6-mercaptopurina, azathioprina antagoniti pirimidinici: 5-fluorouracil, citozinarabinozid altele: procarbazina, hidroxiuree, acyclovir, zidovudina b)aciduria orotic ereditar c)anemie megaloblastic ca rspuns la tiamin CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE ANEMII MEGALOBLASTICE DE ORIGINE NECUNOSCUT Anemie megaloblastic refractar Sindrom Di Guglielmo Anemia diseritropoetic congenital TABLOUL CLINIC Toate formele de AM prezint, n mare parte, semne clinice comune. Deoarece anemia se dezvolt lent, simptomatologia este discret pn la valori foarte sczute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerat. Simptomele de debut sunt legate n special de anemie (oboseal, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaii), la care se adaug adesea parestezii la nivelul extremitilor i arsuri linguale. Se evideniaz paloarea,,glbui-citrin a tegumentelor i mucoaselor, uneori subicter, edeme. n anemii severe cu hipoxie ,alterarea metabolismului miocardic, sufluri anemice, modificri EKG TABLOUL CLINIC 13

n perioada de stare sunt prezente: tulburri digestive - inapeten, diaree, balonri, dureri abdominale difuze, vrsturi, glosit Hunter (limba roie, lucioas, depapilat); manifestri nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamin), subiective i funcionale (ameeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremitilor, apatie, somnolen, tulburri vizuale i auditive, impoten sexual i chiar psihoz franc - ,,nebunia megaloblastic) i obiective (dispariia sensibilitii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg i Babinski pozitive) TABLOUL CLINIC Patologia neurologic este rezultatul demielinizrii fibrelor nervoase din cordoanele posterioare i laterale i al degenerescenei nervilor periferici, iar refacerea terapeutic, dei posibil, poate fi incomplet sau absent din cauza capacitii reduse de regenerare a esutului nervos. semne cardiace: palpitaii, dispnee de efort, insuficien cardiac Examenul clinic general evideniaz paloarea, uneori vitiligo i, n formele severe, peteii i hemoragii retiniene; glosita, splenomegalia moderat asociat cu discret hepatomegalie i semnele neurologice completeaz tabloul clinic. EXPLORRILE PARACLINICE Sngele Sngele periferic anemie macrocitar (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM <36%), anizocitoz, poikilocitoz, E cu incluzii (corpi Jolly i inele Cabot). n formele severe pot aprea megaloblati, iar reticulocitele sunt sczute; leucopenie cu prezen de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari) ca semn precoce de megaloblastoz i de mielocite cu metamielocite gigante trombocitopenie moderat, cu macro sau megalotrombocitoz sideremia, feritina seric pot prezenta valori crescute, la fel i bilirubinemia, LDH seric EXPLORRILE PARACLINICE Mduva hematogen celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic seria roie transformat macromegaloblastic, cu sideroblati n numr crescut, iar n cazurile severe, cu frecveni promegaloblati n diviziune; precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominnd mielocitele i metamielocitele gigante; seria megacariocitar prezint alterri discrete n fazele iniiale ale AM, megacariocitele fiind uor reduse numeric i cu nucleu polilobat (n exlozie) EXPLORRILE PARACLINICE Modificri biochimice: bilirubina indirect crescut datorit asocierii unei componente hemolitice; cretere a urobilinogenului, coproporfirinei I i sideremiei cu CTLF normal sau sczut, LDH1 i LDH2 serice n concentraii moderat mrite (proporional cu severitatea anemiei) excreie urinar crescut de metil-malonat. EXPLORRILE PARACLINICE 14

Testul Schilling este pozitiv doar n AAB. Acesta msoar absorbia de ciancobalamin prin determinarea radioactivitii urinare. Pacientului i se administreaz oral 0,5 Ci de vitamina B12 radioactiv, iar dup 2 ore nc o cantitate de 1 mg, de aceast dat neradioactiv, intramuscular. Se colecteaz concomitent urina. Subiecii normali excret 7-28% din substana radioactiv n urmtoarele 24 de ore; dac excreia nu depete 7% se efectueaz partea a doua a testului, cnd se administreaz oral, mpreun cu cinacobalamina redioactiv, 60 mg FI, ceea ce confirm diagnosticul AAB. Aclorhidria histamino-refractar- numai n AAB ANEMIA ADDISON-BIERMER Definitie Denumit i anemie pernicioas nainte de era terapiei cu cincobalamin, AAB este o boal autoimun, determinat de defectul de absorbie al vitaminei B12, produs la rndul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a FI, o glicoprotein secretat de ctre celulele parietale gastrice. Diagnostic clinic Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescut pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea creia particip mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi anticelul parietal i antifactor intrinsec. Boala se instaleaz lent, manifestndu-se prin asocierea a trei sindroame: Sindromul Sindromul anemic apare dup vrsta de 45-50 de ani, mai ales la femei anemia este progresiv i sever, bine tolerat mult timp, pe fondul creia pot aprea: oboseal, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameeli, angin pectoral tegumente palide cu nuan subicteric apar edeme declive Sindromul digestiv se manifest prin : mucoas bucal uscat, dureroas, limba lucioas, roie, depapilat (glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice i intestinale, manifestat prin anorexie, dispepsie, grea, vrsturi, diaree hepatosplenomegalie moderat Sindromul neurologic este produs prin demielinizarea fibrelor albe i efectul toxic al acumulrii de acid propionic i al sintezei deficitare de metionin asupra nervilor periferici i a cordoanelor medulare se manifest prin sindrom de cordon posterior, cu tulburri de sensibilitate (parestezii ale extremitilor, simetric i aspect pseudotabetic), degenerescena cordoanelor laterale (cu tulburri n coordonarea micrilor) i apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburri motorii, Babinski pozitiv) apar tulburri psihice: agitaie, stari depresive, tulburri afective, amnezie, somnolen, halucinaii n anemiile megaloblastice cu deficit de folai, tabloul clinic este foarte asemntor, cu excepia sindromului neurologic care apare foarte rar. Diagnosticul de laborator Examenul sngelui periferic -anemie sever cu Hb adesea sub 6 g% i eritrocite sub 1 mil/mmc 15

-macrocitoz (VEM peste 100 i CHEM normal) -reticulocitopenie -anomalii eritrocitare: policromatofilie, poikilocitoz, schizocite -leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea granulocitelor -trombocite cu valoare normal sau sczut -frotiul arat o anemie macrocitar i aregenerativ 2 Examenul mduvei osoase (efectuat nainte de administrarea vitaminei B12 sau a acidului folic) -mduv bogat, cu aspect albastru, seria normoblastic fiind nlocuit de seria megaloblastic -modificri pe celelate linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante Diagnosticul diferenial Paloarea cu tent glbuie este prezent i n hipotiroidism, cancere, insuficien renal, sindroame icterice hepatice, etc Macromegalocitoza este evideniat n carena de acid folic, sindroame mielodisplazice, leucemii, erori nnscute ale metabolismului (aciduria orotic ereditar), etc megaloblastoza medular apare i n alte anemii prin deficit de vitamina B12 i folat, ns acestea nu se nsoesc de atrofia mucoasei gastrice EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL Netratat, AAB duce la deces n 1-3 ani. La bolnavii tratai corect, supravieuirea este comparabil cu cea a persoanelor nornale de aceeai vrst. Se asociaz frecvent cu cancerul gastric. Evoluia i prognosticul sunt mai severe atunci cnd terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituit, deaorece semnele neurologice pot s nu retrocedeze (chiar la doze mari). TRATAMENTUL Este specific i const din administrarea de vitamina B12. Cura de atac ncepe cu o doz de 100 g/24 ore intramuscular, timp de 7 zile, apoi 100 g de 3 ori/ sptmn pn la normalizarea valorilor hematologice. Alteori se administreaz 100 g la 2 sptmni timp de 6 luni. Dac dispar semnele neurologice, terapia de ntreinere se efectueaz cu 100 g/lun, tot restul vieii. n cazul unor tulburri neurologice importante, tratamentul este mai susinut (100 g/sptmn sau 1000ug la 2-3 zile)i apoi 100 g la dou sptmni pn cnd se obine o ameliorare neurologic evident sau atta timp ct se sper acest lucru. TRATAMENTUL Reticulocitele ncep s creasc n primele 48 de ore, ating un maxim ntre a 5-a i a 9-a zi (criza reticulocitar), iar n 5-8 sptmni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizeaz. Vitamina B12 per os, n doze zilnice de 50-1000 g/zi, este indicat numai n cazuri excepionale i anume numai la pacienii cu hipersensibilitate fa de ea sau din cauza prezenei unui sindrom hemoragic sever, ce contraindic n mod absolut injecia. Administrarea concomitent de acid folic se face n cazurile cu deficit concomitent de folai deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scderea B12.Administrarea de glucocorticoizi poate determina creterea tranzitorie de B12.Transfuziile de mas eritrocitar sunt necesare n cazurile cu hipoxie anemic sever concomitent cu tratamentul specific. 16

ANEMIILE HEMOLITICE Definitie AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerat a E n organism) ce depete capacitatea maxim de compensare a mduvei. Doua mecanisme: intravascular, respectiv prin deversarea coninutului lor n plasm extravascular Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este compensat fr probleme; dac aceasta este mai mare, se instaleaz o hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu permite apariia anemiei (stare denumit boal hemolitic) dac i aceasta este depit (eritropoiez de peste 8-10 ori mai mare fa de normal i durata medie de via a eritrocitelor mai mic de 20 de zile), apare anemia hemolitic. Liza intravascular mai rar, poate fi determinat de factori mecanici sau toxine exogene care acioneaz asupra eritrocitelor sau de fixarea i activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare. Liza extravascular se poate produce cnd eritrocitele sunt nvelite de anticorpi pentru a cror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoz sau cnd membrana celular prezint anumite caracteristici fizice care altereaz deformabilitatea eritrocitelor alternd abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei. Etiopatogenie

etiologia este foarte variat, recunoscnd att cauze congenitale ct i dobndite, cu sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) i intracorpuscular (intraeritrocitar). Etapele investigrii unei anemii hemolitice Evidenierea hemolizei direct: durata de via eritrocitar sczut indirect Markeri morfologici si markeri biochimici Etapele investigrii unei anemii hemolitice marker biochimic = distrucie eritrocitar excesiv: creterea BI serice, UBG fecal i urinar, LDH, sideremiei; scderea haptoglobinei, protein de faz acut care transport hemoglobina ctre sistemul monocito-macrofagic i hemopexinei plasmatice care leag specific hem-ul dup care este rapid absorbit tisular; 17

Hb-urie i hemosiderinurie Etapele investigrii unei anemii hemolitice Markeri morfologici: regenerare medular crescut cu reticulocitoz; eritroblati n sngele periferic, hiperplazie eritroblastic medular Etapele investigrii unei anemii hemolitice Stabilirea tipului de hemoliz: modificri de form eritrocitar: sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii n int, incluzii eritrocitare (corpi Heinz) Etapele investigrii unei anemii hemolitice Stabilirea diagnosticului cauzal: -rezistena osmotic a hematilor -testul de autohemoliz -teste de siclizare -electroforeza Hb -testul HAM -testul cu sucroz -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH) -testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i ser anticomplement) -testul aglutininelor la rece -determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner) DIAGNOSTICUL AH Parcurge mai multe etape: 1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr, splenomegalie, tulburri de cretere) 2. Confirmarea anemiei ( scderea valorilor Hb, Ht, numrului de eritrocite) 3. Evidenierea caracterului regenerativ i a unor eventuale modificri morfologice ale E. (reticulocitoz peste 100000/mmc, hiperplazie eritroid medular cu bogie de eritroblati, frotiu periferic) 4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugat crecut, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creterea rezistenei globulare osmotice, creterea sechestrrii splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scderea haptoglobinei serice) 5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaii intite (electroforeza Hb, testul de siclizare la sucroz etc) Investigaiile intite specifice vor fi prezentate n cadrul descrierii fiecrei forme de boal. Clasificarea anemiilor hemolitice I. AH intracorpusculare Defecte de membran Defecte enzimatice (enzimopatii) Defecte ale globinei Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte de membran -sferocitoza ereditar -eliptocitoza ereditar 18

-poikilocitoz ereditar -stomatocitoza ereditar -acantocitoza ereditara -xerocitoza ereditar -deficiena de lecitin-colesterol aciltransferaz -hemoglobinuria paroxistic nocturn Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte enzimatice (enzimopatii) enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinaz, aldolaz, hexokinaz, etc enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenaz enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte ale globinei Anomalii structurale hemoglobinopatiile S, C, D, E, O... AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich) sindroame talasemice stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal Clasificarea anemiilor hemolitice II AH extracorpusculare Prin anticorpi Prin ageni infecioi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartonella, clostridium Welchii Prin medicamente Prin ageni fizici: arsuri ntinse, radiaii ionizante Prin ageni chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, ap Prin factori traumatici Hipersplenism Clasificarea anemiilor hemolitice Prin anticorpi Alloanticorpi (posttransfuzionala, boala hemolitica a nounascutului) autoanticorpi (AHAI) cu anticorpi la cald i la rece AHAI idiopatice AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa) Clasificarea anemiilor hemolitice Prin medicamente: mecanism prin complexe imune (mecanismul spectatorului inocent): chinidin, fenacetin, tiazide, clorpromazin, izoniazid, sulfonamide mecanism haptenic: peniciline, cefalosporine alloanticorpi Clasificarea anemiilor hemolitice Prin factori traumatici: proteze valvulare HTA malign coagulare intravscular diseminat, sindrom hemolitic uremic, 19

purpura trombotic trombocitopenic, hemoglobinuria de mar ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) Definitie AHAI sunt boli induse de ruperea toleranei imunologice, ce determin apariia auto-Ac contra antigenelor (Atg) eritrocitare i hemoliz consecutiv, produs de aglutinarea i sechestrarea E. Auto-Ac complei, la rece sau la cald, reacioneaz cu Ag de pe suprafaa eritrocitelor, cu sau fr fixarea complementului (C'), determinnd un efect citotoxic, cu liz intravascular acut sau cu aglutinare i distrugere a eritrocitelor n splin (hemoliz extravascular). Consideratii generale AHAI Mecanismele intime ale distruciei premature eritrocitare sunt: scderea raportului suprafa-volum eritrocitar: forma sferic cu plasticitate sczut mpiedic trecerea prin lumenul capilar i eritrocitele vor fi reinute de sistemul monocito-macrofagic splenic Modificri structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilitii prin scderea fluiditii lipidelor dim membran, a elasticitii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) i complement pe receptorii specifici de membran Creterea vscozitii interne prin agregate hemoglobinice, precipitri de Hb, deshidratare celular i distrucie mecanic a eritrocitelor Aspecte rezultate n funcie de sediul hemolizei: Consideratii generale AHAI Hemoliza extravascular: are loc n splin sau ficat similar celei n care este interesat eritrocitul senescent sunt eliberate: fierul, bilirubina, aminoacizii caracterizeaz hemoliza cronic Consideratii generale AHAI Hemoliza intravascular are loc in circulaia sistemic n cazul compromiterii severe a viabilitii eritrocitare Hb este eliberat n plasm i va fi legat de haptoglobin, albumin sau hemopexin (nivelul lor scade) apare hemoglobinuria i hemosiderinuria caracterizeaz hemoliza acut Consideratii generale AHAI Hemoliza compensat durata de via scurt a hematiilor hiperregenerare medular echilibrnd hemoliza uneori lipsete anemia reticulocite crescute Consideratii generale AHAI Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI 20

care rezult din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formrii unor anticorpi ce interacioneaz cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaa eritrocitelor (autoanticorpi). Clasificare Dup temperatura la care acioneaz autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI se mpart n AHAI cu anticorpi la cald i AHAI cu anticorpi la rece. Dup evoluie se cunosc forme acute i forme cronice ale AHAI. Clasificarea etiopatogenetica A. Prin agresiune imunologic (AHAI imun) B. Prin agresiune neimunologic Dup tipul de anticorpi AHA cu autoanticorpi reactivi la cald AHA cu autoanticorpi reactivi la rece AHA mixte Dup apariie: primare(majoritatea) , secundare(asociate mai frecvent cu afeciuni limfoproliferative, colagenoze, neoplazii, inflamaii cronice, unele medicamente) Clasificarea etiopatogenetica A. Prin agresiune imunologic (AHAI imun) 1. AH izoimun: reacie de incompatibilitate transfuzional, boala hemolitic a nou-nscutului 2. AH autoimun (AHAI) : idiopatic, simptomatic (colagenoze, limfoproliferri maligne, neoplazii, ciroz hepatic, boli virale) 3. AH imunoalergic prin consum de droguri: tip hapten (penicilina); reacie prin complexe immune (chinidina); anticorpi antieritrocitari (alfa-metildopa) Clasificarea etiopatogenetica B. Prin agresiune neimunologic ageni infeciosi: parazii (malarie, toxoplasmoz); virusuri (mononucleoz, pneumonie); bacterii (stafilococi hemolitici, streptococci, clostridium) 2. ageni chimici-solveni organici - cu aciune de membran i efect dependent de doz: pesticide, antimalarice, sulfonamide, fenacetin, penicilin 3. ageni vegetali i animali: ciuperci otrvitoare, venin 4. ageni fizici: arsuri , iradiere; factori mecanici n CID, boli angiopatice, proteze valvulare. MANIFESTRI CLINICE I DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI Anemie hemolitic A. Forme acute: Hb plasmatic sczut pn la stare de oc, dureri lombare, febr, frison, hemoglobinurie, oligurie, IRA B. Forme cornice: anemie moderat, hiperregenerareamedular nu poate echilibra hemoliza crescut, bilirubina format este conjugat n ficat, neaprnd icterul, cretere moderat a BI neconjugate n snge i a UBG urinar 21

Icterul hemolitic hemoliza important cu imposibilitatea conjugrii cantitii totale de bilirubin cu creterea BI n ser urini hipercrome i scaune hipercolorate modificari ale craniului i scheletului datorit debutului n copilrie. Tabloul clinic a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului) afecteaz mai frecvent femeile, boala are tablou polimorf, de la forme asimptomatice la altele cu crize hemolitice fulminante i anemie sever, icter, febr, dureri osoase, urini hipercrome, splenomegalie Tabloul clinic b) AHAI cu Atc la rece n boala aglutininelor la rece pot aprea fenomene Raynaud, necroze ale degetelor cnd episoadele hemolitice sunt severe In hemoglobinuria paroxistica la rece, episoadele de hemoliz masiv cu hemoglobinurie apar dup expunerea la frig (de pild, n luesul teriar) Tabloul clinic c) AHAI medicamentoase indus de penicilin, care se fixeaz pe mem,brana E, actionnd ca o hapten; hemoliza se remite la ntreruperea tratamentului provocat de chinidin, ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament declanat de alfa-metildopa, cu tablou asemntor cu acela al AHAI cu anticorpi la cald EXPLORARILE PARACLINICE 1. Snge periferic: anemie normocrom, uneori cu sferocitoz, reticulocitoz crescut, uoar leucocitoz, trombocite normale; 2. Mduv osoas: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1; macro-megaloblastoz EXPLORARILE PARACLINICE 3. Alte teste: a) testul Coombs-este esenial pentru diagnostic. Acesta se efectueaz att cu ser antiglobulinic total (global), ct i cu seruri specifice anti IgG, M, C' mpotriva diverselor componente ale E, la 37 grade i, dac este negativ, la 25 grade, 20 grade pn la 4 grade C. T Coombs direct evideniaz Ac fixai de pe suprafaa E; E splate se pun n contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dac se produce aglutinarea, testul este pozitiv. T Coombs indirect evideniaz Ac din ser i se efectueaz astfel: E grup OI normale se incubeaz cu ser de bolnav, apoi se pun n contact cu seruri imune. Apariia aglutinrii semnific test indirect pozitiv. b) teste biochimice: creterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului, hemoglobinemie i hemoglobinurie, LDH etc. Tratamentul Obiectivele sale principale sunt: ameliorarea anemiei, scaderea distrugerii eritrocitare, 22

nlturarea cauzei i anularea producerii de Ac. Tratamentul Mijloace: transfuzia cu eritrocite splate, n ocul hemolitic glucocorticoizii: prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniial. Efectul este favorabil n 80% din cazuri, iar dup obinerea acestuia doza de atac se reduce lent (sptmnal) Tratamentul splenectomia se indic la cei care nu suport sau nu rspund la corticoizi sau necesit o doz mare ca medicaie de ntreinere (sub 300 mg/zi), n leucopenie (sub 2000/mmc) i trombocitopenie (sub 50000/mmc). D rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienii cu sechestrare splenica mare a E i care au Ac tip IgG; dac Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatic), efectele sunt nesatisfctoare; este grefat de riscul recidivelor cu necesitatea relurii corticoterapiei i de cel al infeciilor post-operatorii severe Tratamentul imunosupresoarele: imunosupresoarele: azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, n cazurile care nu rspund la corticoterapie i splenectomie. Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte Plasmafereza, n ocul hemolitic Evolutie, prognostic AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general prognosticul lor este rezervat, cele primare au evoluie cronic alternant iar la cele secundare evoluia depinde de cea a bolii de baz. Prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente trombotice sau complicaii ale corticoterapiei.

23