Check List de TODO

REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Registros Carta Inicio Obra Declaracin Preocupacional Historia
Ocupacional Charla de Induccin Hombre Nuevo Charla de Induccion Lnea de Mando Test de Evaluacin Charla de Induccin Acta de Constitucin Comit Paritario Check List Baos y Duchas Check List Comedores y Vestidores Check List Oficinas Declaracin de Residuos en Obra Catastro Mensual de Residuos en Obra Check List de Iluminacin Check List Tableros Elctricos Registro Control de Ingreso Check List de Vehculos Check List Bodega de Combustibles Check List Bodega de Gases Check List Bodega de Sustancias Peligrosas Check List Control de Ruido Check List Dispensador de Agua Potable Check List Equipos Mayores Check List Movimiento de Tierra Check List de Sealetica Anlisis de Riesgos del Trabajo Check List Arns de Seguridad Tarjeta de Control de Bodega de EPP Inspeccin de EPP Check List Reconocimiento y Motivacin Contacto Personal Check List Excavaciones Check List Estacin de Emergencia Check List Codigo de Colores Check List Herramientas Manuales Check List Herramientas Elctricas Check List Orden y Aseo Check List Sierra Circular Esmeril Angular Check List Cilindro de Gases Comprimidos Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento Check List Sustancias Peligrosas Check List Manejo Manual de Materiales Check List Manejo de Moldajes Check List Enfierradura Check List Hormigonado Check List Trabajos en Caliente Formulario de Permiso Trabajo en Caliente Check List Escalas Check List Andamios Tarjetas de Andamio Check List Trabajos en Altura Check List Pantallas de Proteccin Check List Cadenas Check List Eslingas Check List Estrobos Check List Compresor Permiso de Bloqueo Tarjeta de Bloqueo Check List Montaje de Estructura Check List Soldadura y Oxicorte Permiso de Ingreso Espacios Confinados Registro Charla Diaria Registro Charla Diaria Registro de Capacitacin Codigo
AH-SSMA-E-001-R-001 AH-SSMA-E-002-R-002 AH-SSMA-E-002-R-003 AH-SSMA-E-003-R-004 AH-SSMA-E-003-R-005 AH-SSMA-E-003-R-006 AH-SSMA-E-004-R-007 AH-SSMA-E-005-R-008 AH-SSMA-E-005-R-009 AH-SSMA-E-005-R-010 AH-SSMA-E-007-R-011 AH-SSMA-E-007-R-012 AH-SSMA-E-008-R-013 AH-SSMA-E-009-R-014 AH-SSMA-E-010-R-015 AH-SSMA-E-011-R-016 AH-SSMA-E-013-R-017 AH-SSMA-E-014-R-018 AH-SSMA-E-015-R-019 AH-SSMA-E-017-R-023 AH-SSMA-E-018-R-024 AH-SSMA-E-020-R-026 AH-SSMA-E-021-R-027 AH-SSMA-E-022-R-028 AH-SSMA-E-023-R-029 AH-SSMA-E-024-R-030 AH-SSMA-E-024-R-031 AH-SSMA-E-024-R-032 AH-SSMA-E-025-R-033 AH-SSMA-E-025-R-034 AH-SSMA-E-026-R-035 AH-SSMA-E-027-R-036 AH-SSMA-E-028-R-037 AH-SSMA-E-029-R-038 AH-SSMA-E-030-R-039 AH-SSMA-E-031-R-040 AH-SSMA-E-032-R-041 AH-SSMA-E-033-R-042 AH-SSMA-E-034-R-043 AH-SSMA-E-035-R-044 AH-SSMA-E-035-R-045 AH-SSMA-E-036-R-046 AH-SSMA-E-037-R-047 AH-SSMA-E-038-R-048 AH-SSMA-E-039-R-049 AH-SSMA-E-040-R-050 AH-SSMA-E-040-R-051 AH-SSMA-E-041-R-052 AH-SSMA-E-042-R-053 AH-SSMA-E-042-R-054 AH-SSMA-E-043-R-055 AH-SSMA-E-043-R-056 AH-SSMA-E-044-R-057 AH-SSMA-E-044-R-058 AH-SSMA-E-044-R-059 AH-SSMA-E-045-R-060 AH-SSMA-E-046-R-061 AH-SSMA-E-046-R-062 AH-SSMA-E-048-R-063 AH-SSMA-E-050-R-066 AH-SSMA-E-051-R-067 AH-CAP-R-010 AH-CAP-R-010 AH-CAP-R-009
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE INICIO DE OBRA
AH-SSMA-E-001-R-001 ESTANDAR INICIO DE OBRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010
Fecha: Seor: Mutual de Seguridad CCHC
De mi consideracin: Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en (direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios: 1. Asesora en Prevencin de Riesgos 2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros) 3. Material de capacitacin (trpticos, manuales) Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
Esperando una buena acogida de su parte, Les saluda Atte.
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DECLARACION PREOCUPACIONAL
AH-SSMA-E-001-R-001 ESTANDAR INICIO DE OBRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PROYECTO FECHA NOMBRE CDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL DIRECCIN TELFONO FIJO O CELULAR PROFESIN U OFICIO CARGO GRUPO SANGUNEO
: : : : : : : : : : : :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO

HA SIDO OPERADO ?
PREGUNTAS
RESPUESTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ? HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ? SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ? TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ? TIENE VISIN NORMAL ? USA LENTES PTICOS ? TIENE ODOS NORMAL ? TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? PADECE DE DIABETES ? SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MDICO

PESO ESTATURA : : PRESIN ARTERIAL PULSO
: :
3.-
HBITOS
SI NO FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ? CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO) PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ? INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO CUNTO TIEMPO LABORA EN GEOATACAMA? OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos. Consentimiento Informado
V B Jefe de SSO y MA Obra
FIRMA DEL POSTULANTE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-002-R-002 ESTANDAR PROCUPACIONAL MEDIO AMBIENTE FECHA: 26/10/2010 HISTORIA OCUPACIONAL REV: 0 Fechas Desde Hasta Empresa Ocupacin Exposicin a Observaciones
Rut del Trabajador
Nombre
Firma
Indicacin del examen preocupacional:
Observaciones Departamento de SSO y MA:
Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra
AH-SSMA-E-002-R-002 ANDAR PROCUPACIONAL FECHA: 26/10/2010
ciones
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS N 40)
NOMBRE DEL PROYECTO NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA
AH-SSMA-E-003-R-004 ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO REV: 0 FECHA: 26/10/2010
DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo. 1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744 2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad. 3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente. 4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental 5.- Reconocimiento del rea de trabajo. 6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad. 7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A 8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad. 9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc. 10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.). 11.- Riesgos elctricos, equipos energizados. 12.- Esmeril angular; uso seguro. 13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas. 14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte. 15.- Trabajos de soldadura. 16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes. 17.- Hormigonado. 18.- Housekeeping (Orden y Aseo). 19.- Seales y Sealeros de advertencia 20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones. 21.- Desplazamientos por reas de trabajo. 22.- Higiene Personal, Recomendaciones. 23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas. 24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad. 25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo. 26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte. 27.- Cambio de conducta, Autocuidado. 28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales. 30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos. 31.- Equipos Radioactivos 32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MA INSTRUCTOR DE TERRENO
NOMBRE CARGO FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES EMPRESA NOMBRE RUT PROFESIN CARGO FECHA
AH-SSMA-E-003-R-005 ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO REVISION : 0
DURACION DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER

A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto un mtodo seguro de trabajo. 1.- Descripcin de A&H, Objetivos y Alcance. 2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa. 3.- Organizacin de SSO y MA; Estrategia A&H en el SG SSO y MA 4.- Definicin de la Organizacin Operativa. 5.- Nuestras razones para la seguridad. 6.- Estrategia de A&H con el SG SSO y MA 7.- Evolucin en Seguridad. 8.- Visin de la Seguridad. 9.- Visin Ambiental. 10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente 11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado 12.- Resultados estadsticos ltimos 6 aos. 13.- Filosofa Cero Accidente. 14.- Introduccin a las Sistemas de SSO y MA 15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO 16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA 17.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificacin de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART). 18.- Componentes de un incidente. 19.- Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos) 20.- Principio de los Pocos Crticos 21.- Plan Personalizado de Actividades 22.20.- Uso de extintores. 23.- Emergencia y Primeros Auxilios. 24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE CARGO FIRMA
FIRMA DEL PARTICIPANTE
AH-SSMA-E-003-R-005 ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO FECHA: 26/10/2010
traan las labores para hacer de esto
ental, Programa Personalizado
guridad y SO, Identificacin o; Riesgo, ART).
etos Supreos, Reglamentos)
FIRMA DEL PARTICIPANTE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN Proyecto Nombre Trabajador Fecha Firma
AH-SSMA-E-003-R-006 ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE REV: 0 FECHA: 26/10/2010
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones: a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) 1. DISPOSICIONES LEGALES Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo. Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario. Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia. Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario. 2. SUPERFICIES DE TRABAJO. Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada. La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado. La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada. En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin. 3. TRABAJO EN ALTURA. El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad. Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas. En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo. El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador. 4. RIESGO ELECTRICO. El agua es un medio aislante de la electricidad. Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico. La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal. Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones. 5. MANEJO DE MATERIALES El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida. El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante. Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer. Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos. 6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS. La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin. Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular. Antes de enchufar una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado. En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo. 7. EXCAVACIONES. No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones. La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes. No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones. Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin. 8. PLAN DE EMERGENCIA. Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia. Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua. Toda herida debe ser curada para evitar infecciones. Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos. 9. ENFERMEDADES PROFESIONALES. El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar. La sordera profesional es una enfermedad irreversible. No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido. El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido. 10. MEDIO AMBIENTE. La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra. Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo. Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas). Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ITEMES EVALUADOS 1. DISPOSICIONES LEGALES 2. SUPERFICIES DE TRABAJO 3. TRABAJO EN ALTURA 4. RIESGO ELECTRICO 5. MANEJO DE MATERIALES 6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 7. EXCAVACIONES 8. PLAN DE EMERGENCIA 9. ENFERMEDADES PROFESIONALES 10. MEDIO AMBIENTE PROMEDIO FINAL Observaciones de Prevencin de Riesgos:
AH-SSMA-E-004-R-007 SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD ESTANDAR COMIT PARITARIO OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REV: 0 FECHA: 26/10/2010 ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT
ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD DE OBRA 1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad. La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, secretario a el seor _______________ y como vocal a el seor __________________. Se deja constancia que: Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __ de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores. 2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin de votos, dejando constancia que: Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo. 3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes: MAYORIA 1a 2a 3a 4a 5a 6a NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS como
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario en representacin de los trabajadores seores: Miembros Titulares 1 2 3 1 2 3 Miembros Suplentes
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente: Nombres y Apellidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3.1 De la votacin: N de votos entregados en la mesa: N de votos sufragados: N de votos contabilizados en urnas: N de votos vlidos: N de votos nulos: N de votos en blanco: Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia: N de votantes: N de votantes ausentes: N de Votos
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988. Seor: Rut: Cargo: Seor: Rut: Cargo: Seor: Rut: Cargo:
Firma
Firma
Firma
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST BAOS Y DUCHAS OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR BAOS Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores? Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones? Se mantiene los baos limpios y desinfectados? Se cuenta con papeleros en cada bao? Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado? Existen baos independientes para hombres y mujeres? La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria? Existe cantidad suficiente de lavamanos? DUCHAS Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores? Cuentan las duchas con agua fra y caliente? Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas? Piso de duchas es antideslizante? Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas? Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas? Otros:
SI
NO
OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
NAL Y MEDIO AMBIENTE
AH-SSMA-E-005-R-008 ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS REV: 0 FECHA: 26-10-2010
REA
FIRMA N.A
FECHA Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE REVIS NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR ELEMENTOS A INSPECCIONAR VESTIDORES Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador? Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas? Se prohbe el uso de vestidores como comedores? Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada? Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales? Se mantienen libres de acumulacin de agua? COMEDORES Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores? Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas? El piso es slido y de fcil limpieza? Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada? Se cuenta con lavaplatos con agua potable? Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos? Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado? Las caeras de la instalacin de gas son de cobre? Existe iluminacin adecuada y red elctrica? Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos? Existe sealtica con prohibicin de fumar? Se cuenta con extintor operativo en comedor? Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor? Existe un encargado para la limpieza de comedor? Otros: OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA SI NO
AH-SSMA-E-005-R-009 ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS REV: 0 FECHA: 26/10/2010
RES REA FIRMA N.A
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST OFICINAS
OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Existe iluminacin adecuada? Se mantiene en buen estado el piso y paredes? Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado? Las sillas se encuentran en buen estado? Existe sealtica con prohibicin de furmar? Existen papeleros suficientes? Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones? Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica? Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
SI
NO
Otros:
AH-SSMA-E-005-R-010 ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS REV: 0 FECHA: 26/10/2010
REA
FIRMA N.A
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA

N CORRELATIVO OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR: DESTINATARIO: CLASIFICACIN NOMBRE DEL RESIDUO RD RO RP M E N de Contenedores
CONTEN
Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3) OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:
TRANSPORTISTA
EMPRESA: RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS
RO: RP: M: E:
RESIDUOS ORGNICOS RESIDUOS PELIGROSOS METALES ESCOMBROS
AD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE RESIDUOS EN OBRA

REV:0
AH-SSMA-E-007-R-011 ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS FECHA:26/10/2010
DATOS DEL DESTINATARIO
CONTENEDOR N de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD DESPACHADA
UNIDAD
NOMBRE DEL DESTINATARIO:
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
FECHA:
TA
PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA: FECHA: N NOMBRE DEL RESIDUO CLASIFICACIN RD RO RP M
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E PREPARADO POR: NOMBRE Y FIRMA REVISADO Y APROBADO POR: NOMBRE Y FIRMA
UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
AH-SSMA-E-007-R-012 ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS REV: 0 FECHA: 26/10/2010
ESIDUOS POR OBRA

CONTRATO: CANTIDAD MENSUAL GENERADA
UNIDAD (Kg)
DISPOSICIN FINAL U OTRO USO
Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros FECHA: FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A CHECK LIST ILUMINACION OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra? Las luminarias son de capacidad suficiente? Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas? Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas? Existe buena iluminacin en las oficinas? Existe buena iluminacin en los comedores? Existe buena iluminacin en los guardarropias? Existe buena iluminacin en los baos y duchas? Existe buena iluminacin en las bodegas? Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
SI
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REV: 0
AH-SSMA-E-008-R-013 ESTANDAR DE ILUMINACION FECHA: 26/10/2010
ACION REA
FIRMA NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS NOMBRE CARGO FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales? Existen separadores de fase en buen estado? Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado? Se identifican las fases y neutro? Los cables de conexionado estn ordenados? Existe conexin a tierra al interior de tablero? Existe conexionado de lnea a tierra en exterior? La lnea de tierra est identificada? Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones? Tablero cuenta con proteccin contra la humedad? Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada? Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados? Tablero elctrico cuenta con sealtica?
SI
NO
Otros:
OBSERVACIONES:
AH-SSMA-E-009-R-014 ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS REV: 0 FECHA: 26/10/2010
REA
FIRMA N.A
N.A: NO APLICABLE
REVIS NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
FECHA
NOMBRE
RUT
PATENTE VEHICULO
DAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
AH-SSMA-E-010-R-015 ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
SO DE PERSONAS Y VEHICULOS
EMPRESA
DESTINO
HORA HORA INGRESO SALIDA
OBSERVACION
F&F
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST VEHICULOS
REV: 0
AH-SSMA-E-011-R-016 ESTANDAR VEHICULOS FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR El vehiculo se encuentra con sus documentos al da? El vehiculo tiene un programa de mantencin? El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin? El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones? Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso? El vehiculo tiene neumatico de repuesto? Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones? Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado? La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado? Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso? Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso? El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado? El vehiculo cuenta con cuas? SI NO N.A
Otros: Vehiculo a cargo del Sr: Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE OBSERVACIONES:
REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva? Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas? La bodega de combustibles se encuentra sealizada? La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar? Existe un encargado de la bodega? Existe extintor en la bodega? Existe un inventario de la bodega de combustibles? Existe un medio de trasvije para los combustibles? Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado? Existe medio para contener derrames de combustibles? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados? Otros: NO N.A REA
VIA MONTE ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 0 FECHA:
FECHA OBSERVACIONES
REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
REVIS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva? Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas? La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada? La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar? Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical? Existe un encargado de la bodega? Existe extintor en la bodega? Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases comprimidos almacenados? Otros: SI NO N.A REA
AH-SSMA-E-014-R-018 ESTANDAR BODEGA DE GASES Rev 0 Fecha: 26/10/2010
FECHA OBSERVACIONES
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
AH-SSMA-E-015-R-019 EST. BODEGA SUST. PELIGROSAS Rev. 0 Fecha: 26/10/2010
REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas? Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas? La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada? La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar? Existe un encargado de la bodega? Existe extintor en la bodega? Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas? Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas? Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado? Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas almacenadas? Otros: SI NO N.A OBSERVACIONES
FECHA
REVIS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo? Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido? Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada? Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma? Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento? Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado? Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados? Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido? Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
SI
Otros:
OBSERVACIONES:
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE RUIDO

REV: 0
AH-SSMA-E-017-R-023 ESTANDAR CONTROL DE RUIDO FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
AH-SSMA-E-018-R-024 ESTANDAR AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 26/10/2010
OBRA: UBICACIN: CUMPLE SI NO N.A.
SECTOR:
ACTIVIDAD
1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 CODIGO DE FALLAS Letrero con leyenda Agua Potable Llave exterior para evitar contaminacin Vasos desechables para un solo uso Basurero para botar vasos usados Mantencin diaria de dispensadores Ubicacin adecuada del dispensador Persona responsable del dispensador Plano de ubicacin y distribucin Otros
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR:
NOMBRE: CARGO: FECHA: NOMBRE: CARGO: FECHA:
APROBADO POR:
AH-SSMA-E-018-R-024 FECHA: 26/10/2010
STANDAR AGUA POTABLE
FECHA
POR:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST EQUIPOS MAYORES OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR El equipo se encuentra con sus documentos legales al da? El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente? El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin? El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones? Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso? El equipo tiene neumatico de repuesto? Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones? Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado? La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento? El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso? Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso? El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado? El equipo cuenta con cuas? SI NO N.A REA
SGSSO-00 ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 30/01/2012
Otros: Equipo a cargo del Sr: Equipo Patente:
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria? Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal? Los choferes tienen su licencia de conducir al da? Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones? Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta? Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias? El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada? Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
OBSERVACIONES:
AH-SSMA-E-021-R-027 ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010
O DE TIERRA
REA
FIRMA NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST SEALETICA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra? Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia? Se sealizan correctamente los tableros elctricos? Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales? Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas? Se sealizan las excavaciones existentes? Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra? Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones? Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra? Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia? Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo? Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones? Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?
SI
NO
Otros:
OBSERVACIONES:

REV: 0
AH-SSMA-E-022-R-028 ESTANDAR SEALETICA FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA N.A Responsable ejecucin
FECHA Fecha
N.A: NO APLICABLE
ETAPAS DEL TRABAJO
RIESGOS POTENCIALES
MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas * Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. La calidad del ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el revisada en terreno por la SUPERVISIN. punto a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer referencia y aanexar la lista de verificacin u otras).
PREPARADO POR Nombre:
Todos participantes los
Nombre: Firma: Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Nombre: Firma: Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Firma:

Firma:

Firma:
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
F&F
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD REA FIRMA
AH-SSMA-E-024-R-030 ESTANDAR ARNES DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 03/09/2011
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo? Las costuras se encuentran en buen estado? Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin? El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas? El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos? Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones? La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada? La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible? La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes? Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA FECHA REVIS
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGU NOMBRE DEL TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD N DE ROL
PRIMERA ENTREGA DESCRIPCIN DEL ARTICULO FECHA FIRMA
PRIMERA DEVOLUCIN FECHA FIRMA
SEGUNDA ENTREGA FECHA
ZAPATOS SE SEGURIDAD BUZO PILOTO ANTEOJOS DE SEGURIDAD GUANTES DE CUERO CORTOS CASCO DE SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO ARNES DE SEGURIDAD
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REV: 0
MC-SSMA-E-024-R-031 ESTANDAR EPP FECHA: 30/12/2006
ODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD CARGO SUPERVISOR
FECHA
V B EXPERTO EN PREVENCIN FIRMA FECHA
FIRMA
SEGUNDA ENTREGA FIRMA
SEGUNDA DEVOLUCIN FECHA FIRMA
TERCERA ENTREGA FECHA
TERCERA DEVOLUCIN
FIRMA
FECHA
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
TRABAJADOR CONTROLADO NOMBRES CARGO
CASCO
USA ESTADO
FyF-SGS-SO-MA ESTANDAR EPP REV: 01 FECHA: 19/10/2011
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
ZAPATOS
USA ESTADO
GUANTES
USA ESTADO
LENTES
USA ESTADO
PROT. AUDIT.
USA ESTADO
ARNES SEGURIDAD
USA ESTADO
COLAS SEGURIDAD
USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO
R: REGULAR
M: MAL ESTADO
S: SI
N: NO
REALIZADO POR: CARGO:
REVISADO POR: CARGO:
OBSERVACIONES:
FIRMA
FECHA:
FIRMA
FECHA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIEN CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR 1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra? 2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin? 3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados? 4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas? 5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin? 6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin? 7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
SI
Otros:
OBSERVACIONES:
O Y MOTIVACIN
AH-SSMA-E-025-R-033 ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA NO N.A Responsable ejecucin
FECHA Fecha
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CONTACTO PERSONAL PROYECTO REALIZADO POR AREA LUGAR : : : :
CARGO FECHA FIRMA
: : :
IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE CARGO ESPECIALIDAD : :
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA
CONTACTO PERSONAL:
ss Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
AH-SSMA-E-025-R-034 ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO REV: 0 FECHA: 27/10/2010
FECHA
as, permite indicarle directamente a un
FYF
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST EXCAVACIONES
REV: 0
AH-SSMA-E-026-R-035 ESTANDAR EXCAVACIONES FECHA: 07/09/2011
REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se sealizan y protegen las excavaciones? Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos? Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin? La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavacin? Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas? Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores? Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas? Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario? Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin? Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones? SI NO N.A Responsable ejecucin
FECHA Fecha
Otros:
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
AH-SSMA-E-027-R-036 ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR El area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia? Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo? Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados? La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones? Existen frazadas? Existe un medio sonoro de alarma? Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro? Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area? Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia? La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada? SI NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
Otros:
REVIS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST CODIGO DE COLOR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos? Equipos elctricos Equipos elevadores Equipos control de incendio Bombas y compresores Sistemas de alarmas Herramientas Elementos auxiliares para el manejo de materiales Elementos de izaje Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles? Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin? El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido? Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo de colores?
SI
NO
Otros:
AL Y MEDIO AMBIENTE
REV: 0
AH-SSMA-E-028-R-037 ESTANDAR CODIGO DE COLOR FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA
FECHA
N.A
Responsable ejecucin
Fecha
AH-SSMA-E-029-R-038
SISTEMA DE GESTIN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES OBRA O CONTRATO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN INSPECCIONADA POR REA FIRMA SI NO N/A
ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUELES REV: 01 FECHA: 06/10/2011
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Los mangos de martillo y combos se encuentran firmes? Los mangos presentan trizaduras o estn astillados? Las cabezas de martillos y combos estn saltadas o rotas? Alicates, tenazas o caimanes presentan mandbulas gastadas o sueltas? Alicates, tenazas o caimanes en el filo de la parte cortante esta mellada? Los alicates tiene en buenas condiciones sus gomas aislantes? Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas? Las paletas de destornilladores estn libres melladuras o torceduras? Los mangos de destornilladores estn en condiciones operativas? Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras? Los puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro? Otro: Otro: Otros: OBSERVACIONES:
N/A: No Aplicable
REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA
REVIS
FECHA
AH-SSMA-E-030-R-039
SISTEMA DE GESTIN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST HERRAMIENTAS Y EXTENSIONES ELECTRICAS OBRA O CONTRATO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN INSPECCIONADA POR ELEMENTOS A INSPECCIONAR El enchufe de las herramienta es del tipo industrializado? El enchufe se encuentra en buenas condiciones de uso? El interruptor es el original o el adecuado para la herramienta? El interruptor de la herramienta se encuentran en buenas condiciones? Los cables de las herramientas se encuentran en buenas condiciones de uso? Las extensiones son las adecuadas a las herramientas (seccin de cable 1,5 mnimo)? Las extensiones tienes en buenas condiciones sus enchufes (macho y hembra)? Los enchufes de las extensiones son del tipo industrial (macho y hembra)? Las extensiones se encuentran en condiciones de uso (sin cortes o uniones)? Las extensiones poseen cable de tierra proteccin? La carcasa de la herramienta se encuentra en buenas condiciones? La herramienta cuenta con mango de sujecin? Se ha realizado mantencin a la herramienta? Las protecciones de las herramientas se encuentran en buenas condiciones? Otro: Otro: Otro: SI NO REA FIRMA N/A
ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS REV: 01 FECHA: 06/10/2011
N/A: No aplicable OBSERVACIONES:
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST ORDEN Y ASEO
REV.0
AH-SSMA-E-031-R-040 ESTANDAR ORDEN Y ASEO FECHA:
REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones? Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados? Los pasillos permanecen limpios y despejados? Existen reas de trnsito definidas al interior de la Plataforma? Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes? Existe nmero adecuado de contenedores para residuos? Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas? Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos? Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos? Las extensiones elctricas se mantienen por va area? Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales? Existe derrame de alguna sustancia? Iluminacion es adecuada? los enchufes e interruptores son los adecuados y estan en perfecto estado? Existen restos de comidas en el lugar de trabajo? SI NO N.A
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST MANEJO DE CORTADORA CIRCULAR DE BANCO
AH-SSMA-E-032-R-041 ESTANDAR CORTADORA CIRCULAR REV. 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado? Herramienta cuenta con cdigo de color del mes? El disco est operativo? El disco se encuentra en buen estado? El botn de encendido est en buenas condiciones? Existe mesn de trabajo estable? Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes? Trabajador autorizado para operar la herramienta? SI NO N.A Responsable ejecucin
FECHA Fecha
Otros:
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST ESMERIL ANGULAR OBRA O CONTRATO ELEMENTOS A INSPECCIONAR El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)? Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco? La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular? Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos? Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco? El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste? El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas? Los flanges son adecuados? Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco? El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales? El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial? El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la sujecin firme y manipulacin segura del equipo? El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de proteccin personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y zapatos Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes? Otros: OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA SI NO REA N.A
REV. 0
AH-SSMA-E-033-R-042 ESTANDAR ESMERIL ANGULAR FECHA: 27/10/2010
Fecha
N.A: NO APLICABLE REVIS
FECHA
AH-SSMA-E-034-R-043
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST MANEJO DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
ESTANDAR CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS REV. 0 FECHA: 2771072010
REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible? Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios? Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical? Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector? Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas? SI NO N.A Responsable ejecucin
FECHA Fecha
Otros:
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED AMBIENTE INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR DE ALMACENAMIENTO FECHA : N NOMBRE SUSTANCIA FICHA SEGURIDAD CODIGO OBRA : UBICACIN CENTRO DE ALMACENAMIENTO
AH-SSMA-E-035-R-044 ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS MBUSTIBLES EN CENTROS REVISIN: 0 O FECHA: 27/10/2010
D OCUPACIONAL Y MEDIO
STOCK
USO EN PROYECTO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa? Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar? La sustancia peligrosa se encuentra identificada? El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignicin? Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia? Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa? Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
SI
Otros:
OBSERVACIONES:
AH-SSMA-E-035-R-045 ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
PELIGROSAS
REA
FIRMA NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto? Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales? Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas? El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18aos? Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores? Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores? Se evita el traslado de materiales al subir por escala? Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado? Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares? El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
NO
OBSERVACIONES:
AH-SSMA-E-036-R-046 ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES REV: 0 FECHA: 27/10/20107
IALES REA
FECHA Fecha
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FY F
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje? Se aisla e identifica la zona de descimbre? Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando se quita el apuntalamiento? Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra? Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra? Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano? Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente? Se evita el derrame del desmoldante? El moldaje se acopia en sectores previamente definidos? Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados? Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado? Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada? Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
SI
NO
Otros:
OBSERVACIONES:

REV: 0
AH-SSMA-E-037-R-047 ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES FECHA: 27/10/2010
AJES
REA
FIRMA N.A
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
FYF
CHECK LIST ENFIERRADURA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra? Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura? Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura? Existe un rea para el acopio de materiales? Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras? Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto? Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales? Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas? Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.? Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores? Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro? Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones? Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial? Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura? Otros:
SI
OBSERVACIONES:

REV: 0
AH-SSMA-E-038-R-048 ESTANDAR ENFIERRADURA FECHA: 27/10/2010
RADURA
REA
FIRMA NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
FYF
CHECK LIST HORMIGONADO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado? Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea? Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas? Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? Existe coordinacin para el vaciado del hormign? Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales? Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin? Los accesos se encuentran en buen estado? Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras? Las carreras se encuentran libres de hormign? Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo? Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el hormigonado de losa? Otros:
SI
OBSERVACIONES:

REV: 0
AH-SSMA-E-039-R-049 ESTANDAR HORMIGONADO FECHA: 27/10/2010
GONADO
REA
FIRMA NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
FYF-SGS-SO-MA ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE REV: 01 FECHA: 11/10/2012
IMPORTANTE: Lea atentamente este permiso antes de completarlo. 1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. 2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. 2.1. Climaticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo. 3. Todos los permiso seran revisados previamente a su autorizacin. 4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin. Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
ESPECIALIDADES
FECHA DE EMISION DA MES AO 2011
NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACION CENTRO COMERCIAL EL BOSQUE, LOCAL ABCDIN SOLDADURA AL SOLDADURA SOLDADURA OXICORTE ARCO OXIACETILENICA OXIGAS
TAREAS CONTEMPLADAS EN EL PRESENTE PERMISO PELIGROS POTENCIALES ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS DE PREVENCIN DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE
HORA DE EMISION SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
HORA DE VENCIMIENTO
SI
NO
N/A
Se comprueban los elementos de proteccion propios de los equipos? (manometros, Vaulvulas, soplete) Se comprueba que no hay material combustible cercano? (no inferior a 10 metros horizontal) Se comprueba que no hay material combustible debajo? (no se permitira la existencia de materiales combustibles) Las manguera del equipo de oxigeno estan operativas? (sin quemaduras, cortes, desgaste excesivo) Las manguera del equipo de oxigeno cuentan con abrazaderas en las conecciones a soplete y manometros? Los cables de tierra y porta electrodo estan operativos? (sin cortes ni daada su aislacin) Los elementos de proteccin personal son los adecuados a los riesgos a cubrir? (auditiva, proyeccin de particulas) Cuenta con un extintor portatil en lugar donde desarrolla las soldaduras? La ropa de trabajo es la adecuada para realizar trabajos de soldadura? APROBACIONES
RESPONSABLE DEL TRABAJO AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE RUT FIRMA NOMBRE RUT
NOMBRE RUT FIRMA

RESPONSABLE DE TERRENO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST ESCALAS
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75) El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo) El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas? Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior? Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior? Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes? El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros? Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas? Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente) Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas? Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o aluminio? Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
SI
Otros:
OBSERVACIONES:

REV: 0
AH-SSMA-E-041-R-052 ESTANDAR ESCALAS FECHA: 27/10/2010
ALAS
REA
FIRMA NO N.A
N.A: NO APLICABLE
FYF
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST ANDAMIOS REA
REV: 0
AH-SSMA-E-042-R-053 ESTANDAR ANDAMIOS FECHA: 01/09/2011
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR

Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios? Cuenta con sealtica de cada de materiales? Cuenta con seal etica de su capacidad mxima de carga? Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin? Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V) El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable? Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada? Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin? Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados? Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios? Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga? Cuentan con barandas y rodapis? Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos? Se prohbe el uso de tablones de pino? Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos? Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes? Andamio cuenta con accesos interiores? La superficie del andamio es antideslizante? Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado) Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios? Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre? Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma? Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico? Otros: SI NO N.A
SI
NO
N.A
Fecha
REVIS
FECHA
FYF
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS
AH-SSMA-E-042-R-054 ESTANDAR ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 07/09/2011
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente. Faltando a los Procedimientos. Exponindose a una sancin grave.
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
NO LO MODIFIQUE
FECHA VB OBSERVACIN
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente. Faltando a los Procedimientos.
FYF
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
AH-SSMA-E-043-R-055 ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 07/09/2011
REA
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m? Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m? Se utilizan 2 colas de seguridad? Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata? Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores? Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura? Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer herramientas o materiales? Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la instalacin existente? Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida? Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables de acero? La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m? Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes? Otros:
SI
NO
N.A Responsable ejecucin
Fecha
N.A: NO APLICABLE OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA NOMBRE CARGO FIRMA FECHA REVIS
FYF
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance? Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin? Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45? Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras sintticas o naturales? Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta? Se realiza la limpieza peridica de las pantallas? Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las pantallas? Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
SI
Otros: OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PROTECCIN
AH-SSMA-E-043-R-056 ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN REV: 0 FECHA: 07/09/2011
REA
FIRMA NO N.A
F&F
OBRA O CONTRATO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspeccin? Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones? Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras? Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden? Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena? Las cadenas estn libres de corrosin severa? Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas? Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
SI
NO
Otros:
AH-SSMA-E-044-R-057 ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE REV: 0 FECHA: 27/10/2010
S REA N.A
Fecha
FYF
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REA
AH-SSMA-E-044-R-058 ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE 9/7/2011
REV.0
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones? Sin estiramiento o alargamiento del cable? Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones? Libres de cocas o jaulas de pjaro? Exentos de corrosin? Lubricacin adecuada, evitando la sequedad? Libres de torcimiento? Condicin adecuada del alma o soporte central? Medicin normal del dimetro del cable? Alambres sin desgaste? Ausencia de abuso mecnico? Existe lugar definido de almacenamiento? Otros: SI NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
REVIS
FYF
F&F
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
AH-SSMA-E-044-R-059 ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE REV. 0 FECHA: 27/10/2010
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES REA
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR Cuenta con seguro del gancho operativo? Ausencia de desgaste o deformacin? Ausencia de grietas y fisuras? Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho? Abertura de la garganta sin distorsin excesiva? Ausencia de desgaste o deformacin? Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal? Abertura de la boca normal? Ausencia de torceduras o dobladuras? Puntos de resistencia sin deficiencias? Existe lugar de almacenamiento definido? SI NO N.A
FECHA OBSERVACIONES
Otros:
REVIS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST COMPRESOR OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR La estructura del compresor se encuentra en buen estado? El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura? Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado? El motor del compresor se encuentra en buen estado? Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones? Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas? Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado? Las correas de transmicin se encuentran en buen estado? El radiador se encuentra en buen estado? Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas? Los indicadores de T se encuentran en buen estado? Los manometros se encuentran en buen estado? El compresor tiene fugas de aceite? Existe un program de manetncin del compresor? El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros? Otros:
SI
NO
OBSERVACIONES:

REV: 0
AH-SSMA-E-045-R-060 ESTANDAR COMPRESOR FECHA: 27/10/2010
FECHA Fecha
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE BLOQUEO FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO
AH-SSMA-E-046-R-061 ESTANDAR DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 27/10/2010
EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO. TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO Y MA
FYF
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE TARJETA BLOQUEO
AH-SSMA-E-046-R-062 ESTANDAR DE BLOQUEO REV: 0
AH-SSMA-E-046-R-062 ESTANDAR DE BLOQUEO FECHA: 07/09/2011
FYF
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
fecha: ______ / ________ / ___ Asignado a:

Especialidad
Contratista: Supervisor de Area: Rigger:

Nombre del Operador Nombre del Rigger
Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Operador:
Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es:
Conocido
Toneladas mtricas o kilogramos
Estimado:
Toneladas mtricas o k
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado. Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado. El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Descripcin de la GRUA a usar: Marca:
Modelo:
Toneladas mtricas
Capacidad:
Condiciones en que se va a usar la GRUA: Largo de Pluma: Angulo de pluma:

Metros o pies Grados
Radio Mximo:
Altura de Levante:
Metros o pies
Angulo de Giro:
Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radi ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas Estrobada: Cantidad de Eslingas o Estrobos: Tipo:

Nylon - cadena - cable
Largo:
Metros o pies
Capacidad:
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO A.Condiciones del suelo Superficie dura Compactado Arena Gravilla Relleno Barro B.C.D.E.Es el suelo adecuado para soporte? Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra? Iza equipos sobre planta en operacin? Servicios bajo tierra Alcantarillado Lneas elctricas Estanques Drenajes Lneas de proceso Lneas de gas F.G.El radio de giro de la gra est despejado? Son las condiciones ambientales aceptables? Iluminacin Velocidad del Viento Lluvia Nieve Temperatura extrema H.FIRMAS El trabajo fue comunicado a otros en el rea? SI NO
Operador: Rigger: Supervisor:

EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada 1 - Tonelada 1 - Tonelada 1 - Kilgramo 1 - Metro = 1,09 yardas
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
(mtrica) = (larga) = (corta) = = =
1000 Kilgramos 1016 Kilgramos 907 Kilgramos 2205 Kilgramos 3,28 pies =
= = =
2205 Libras 2240 Libras 2000 Libras
= 1 - libra = 453,59 gramos
39,37 pulgadas
AL Y MEDIO
AH-SSMA-E-048-R-063 ESTANDAR MONTAJE DE ESTRUCTURA REV: 0 FECHA: 27/10/2010
_____ / ________ / ______ /

Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Rigger
Toneladas mtricas o kilogramos
de proceder con el izado. preparar un lugar nivelado. do para apoyos.
Capacidad:
Nominal
Radio Mximo:
Metros o pies
o y ngulo de la pluma, radio y a bruta.
Capacidad:
Toneladas mtricas
FYF
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REA
AH-SSMA-E-050-R-066 ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE REV. 0 FECHA: 07/09/2011
FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso? El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas? Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro? Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso? Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento? Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas? El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles? El rea de trabajo se encuentra sealizada? El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles? En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos? El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar? Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin? El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color? Otros: SI NO N.A
FECHA Fecha
REVIS
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
AH-SSMA-E-051-R-067 ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) / MALO (M)
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
MC-SSMA-E-51-RESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 30/12/2006
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHARLA DIARIA

N
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.-
CODIGO: AH-CAP-R-010 REVISIN FECHA :0
: 26/OCTUBRE/2010
NOMBRE TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
FIRMA
PARTICIPANTES
GERENCIA SUPERVISION ADMINISTRACION TRABAJADORES NOMBRE EMPRESA CARGO FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHARLA DIARIA SUPERVISOR / CAPATAZ FECHA TRABAJO RIESGOS REA DE TRABAJO HORA
CDIGO
: AH-CAP-R-010
REVISIN : 0 FECHA : 26/OCTUBRE/2010
MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS S
RECINTOS CERRADOS ENTRADA A REAS EN PROCESO LLAMA ABIERTA BLOQUEO DE SEGURIDAD ESPACIOS CONFINADOS OTROS
EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS NO

CONTRA CADAS RESPIRADORES QUMICOS ODOS OTROS
NO
S
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
NO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CAPACITACIN

OBRA O CONTRATO REA DE TRABAJO LUGAR DE REUNIN TEMAS TRATADOS TEMAS GENERALES
CDIGO : AH-CAP-R-009 REVISIN: 0 FECHA : 26/OCTUBRE/2010 TIPO DE CHARLA

CAPACITACIN INTERNA CAPACITACIN EXTERNA CHARLA INTEGRAL REINSTRUCCIN REUNION DE TRABAJO PROCEDIMIENTO
TEMA(S) SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL
ANLISIS DE RIESGOS
MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL A&H PERSONAL SUBCONTRATO
N
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-
NOMBRE TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
FIRMA
PARTICIPANTES
GERENCIA SUPERVISIN ADMINISTRACIN TRABAJADORES NOMBRE EMPRESA CARGO FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR CANASTILLO CON GRUA Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural? Diseo considera factor de seguridad 5? Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5? Soldaduras han sido realizadas por personal calificado? Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo? Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo? La proteccin perimetral es slida? Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm? Puerta abre hacia adentro? Puerta tiene cerradura positiva? Pasamanos internos a 1 m de altura? Canastillo cuenta con techo de proteccin? Superficies internas son lisas? Cuenta con letrero indicando tara y N trabajadores y la capacidad mxima de carga Canastillo est pintado para mayor visibilidad? Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas? ACCESORIOS DE LEVANTE Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad Accesorios de levante estn en buenas condiciones? Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad? Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra? Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante? CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA Gra cuenta con inclinmetro? Existe limitador automtico de carrera del gancho? Existe indicador de la extensin de la pluma? Cuenta con cada libre del gancho bloqueada? Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones? Cuenta con indicador de momento de carga? Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)? Existe tabla de carga en espaol? Existe sealtica en espaol? Cuenta con control de izamiento de la pluma?
SI
NO
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total? El terreno est compactado? Se extienden completamente los gatos hidrulicos? Se usan bases bajo los gatos? PRUEBA DE CARGA El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar?
Se inspecciona la gra despus de la prueba? Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba? La prueba de carga es realizada satisfactoriamente? Se inspecciona el canastillo despus de la prueba? Se inspecciona el terreno despus de la prueba? COORDINACION DE LA MANIOBRA Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados? Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas? Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas? Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo? Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima? CONDICIONES DE OPERACIN Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo? Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin? Existe visibilidad entre rigger y operador? La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora? OBSERVACIONES:

REV: 0
AH-SSMA-E-056-R-068 ESTANDAR USO DE CANASTILLO FECHA: 27/10/2010
CON GRUA REA
N.A
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV OBRA O CONTRATO ELEMENTOS A INSPECCIONAR Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta? Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin? Existe dispensador de bloqueador solar? Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica? Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar? Se registra la entrega inicial del bloqueador solar? Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc) Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV? Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol? Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura? Otros: SI NO
NAL Y MEDIO AMBIENTE REA N.A
AH-SSMA-E-058-R-069 ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
UV
Fecha
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV OBRA O CONTRATO
OBSERVACIONES
MEDIDAS PARA SU LEVANTAMIENTO
RESPONSABLES
COMENTARIOS: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
NAL Y MEDIO AMBIENTE REA
AH-SSMA-E-058-R-069 ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
UV
IENTO
N.A: NO APLICABLE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
FyF-SGS-SO-MA ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA REV: 04 FECHA: 23/10/2011 FECHA DE EMISION
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. 2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. 2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo. 3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin. 4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin. Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan. NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN AREA DE TRABAJO ESPECIALIDAD TAREAS CONTEMPLADAS EN EL PRESENTE PERMISO PELIGROS POTENCIALES ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS DE PREVENCIN DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION 08:00 AM SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO HORA DE VENCIMIENTO Torretas Yesero Cielo Losas Carpintera Electricidad Vigas Enfierrador Pinturas Pilares Jornales Clima Andamios Estructuras Incendio
DA
MES
AO
2011
Escala Albailera Tabiquera
18:00 PM
SI
NO
El rea de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales? Fueron identificados los peligros presentes en la planificacin del trabajo? Tienen tarjeta verde los andamios? Estn chequeados los arns de seguridad? Estn con doble cola los arns de seguridad? SOLICITANTE
RESPONSABLE DEL TRABAJO
AUTOZACION JEFE DE OBRA Nombre Rut Firma

Nombre Observaciones
SI NO
Obseravaciones.
Nombre Rut Firma

AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE PREVENCION DE RIESGOS SI NO
FIRMA
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el presente permiso. De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.
FYF
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO TRABAJO EXCAVACIONES
FYF-SGS-SO-MA ESTANDAR EXCAVACIONES REV:02 DIA FECHA: 20/10/2011 MES AO
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. 2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. 2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo. 3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin. 4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin. Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN

PARA QUE ES LA EXCAVACION? PROFUNDIDAD APROXIMADA DE LA EXCAVACION SI NO N/A
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO Se protegen las excavaciones ? Se sealizan las excavaciones? Se realiza las excavaciones en forma de talud? Se acopia el material a 0,8 metros como minimo del borde de la excavacin? Circulan todos lo equipos motorizados a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavacion? Existen escalas de ingreso a la excavacion? Las escalas sobrepasan 1 metro sobre la cota 0? Estan en buenas condiciones las escalas de ingreso a la excavacin? Existen escalas en caso de evacuacin a no mas de 15 metros entre ellas? Se instalan rodapies para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin? Se instalan entibaciones en zanjas con una profundidad superior a 1,2 metros?
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO:
HORA DE VENCIMIENTO:
TAREAS CONTEMPLADAS EN EL PRESENTE PERMISO PELIGROS POTENCIALES ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS DE PREVENCIN
PERSONAL INVOLUCRADO N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NOMBRE COMPLETO RUT
TODO EL PERSONAL QUE EST INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO

DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencin dispuestas en el presente permiso.
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE TRABAJO MAQUINARIA PESADA
FYF-SGS-SO-MA ESTANDAR MAQUINARIA FECHA: 08/10/2011 REV:02 DA MES AO
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. 2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. 2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo. 3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin. 4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin. 5. El operador deber mostrar los documentos del vehculo o su licencia de conducir si as es requerido. Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
2011

CAMION GRA MAQUINA INVOLUCRADA CAMION TOLVA RETROEXCAVADORA DATOS DE OPERADOR: PLACA PATENTE: VENCIMIENTO PERMISO DE CIRCULACION: EMPRESA: GRA HORQUILLA CAMION TRASPORTE EXCAVADORA GRA PLUMA BOMBA ESTACIONARIA MINI CARGADOR RUT: MARCA: CAMION GRA ARTICULADO BOMBA TELESCOPICA OTRO TIPO LICENCIA: REVISION TECNICA:
VENCIMIENTO LICENCIA DE CONDUCIR:
TAREAS CONTEMPLADAS EN EL PRESENTE PERMISO PELIGROS POTENCIALES ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS DE PREVENCIN DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO:
PERSONAL INVOLUCRADO
HORA DE VENCIMIENTO:
NOMBRE COMPLETO
RUT
FIRMA
TODO EL PERSONAL QUE EST INVOLUCRADO DEBE FIRMAR EL PRESENTE PERMISO

DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El no cumplir con los datos solicitados puede significar el retiro de la maquinaria de la faena. El responsable firmante es quien velara por el cumplimiento cabal de las normas de seguridad que se solicitan en este permiso.
FyF-SGS-SO-MA SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS AMBIENTE FECHA: 17/10/2011 CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS DE FAENA REV: 02
OBRA O CONTRATO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN INSPECCIONADO POR: ELEMENTOS A INSPECCIONAR El tablero posee un automatico general? El tablero poseen su unterruptor diferencial? Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso? Los diferenciales y automaticos estan bien afianzados al tablero? Los tableros poseen barras de alimentadores, tierra y neutro? Los conductores poseen cable de tierra proteccin? Los enchufes de los tableros son del tipo industrializado? Los enchufes se encuentra en buenas condiciones de uso? Los conductores de alimentacion son de seccion igual o superior a 2,5 mm2? Las conexiones del tablero se encuentran en buenas condiciones? Los tableros estan cerrados con candado? Se advierte mediante seal etica de peligro electrico en los tableros? Se ha realizado mantencin preventiva a los tableros? La alimentacin de los tableros es aerea? Otros: Otros: Otros: Otros: OBSERVACIONES: FIRMA SI NO
REA FECHA N/A Responsable ejecucin Fecha
N/A: No aplicable
REALIZ NOMBRE CARGO
REVIS NOMBRE CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE TRABAJO CONMPACTADORES DE TERRENO
1. Lea con detenimiento este documento antes de llenarlo. 2. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. 3. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. 3.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo. 4. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin. 5. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
EQUIPO INVOLUCRADO RODILLO COMPACTADOR PLACA COMPACTADORA RUT: RUT: MARCA DEL EQUIPO:
FYF-SGS-SO-MA ESTANDAR MAQUINARIA FECHA: 12/10/2011 REV:02 AO DA MES
2011

VIBROPIZN OTRO FIRMA FIRMA
DATOS DE OPERADOR 1: DATOS DE OPERADOR 2: EMPRESA QUE REALIZA LAS TAREAS:
TAREAS CONTEMPLADAS EN EL PRESENTE PERMISO PELIGROS POTENCIALES ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS DE PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO: SEGURIDAD EN EL TRABAJO
HORA DE VENCIMIENTO: SI
NO
N/A
Reviso los niveles del equipo antes de iniciar el trabajo? (combustible, agua, aceite) Las partes mviles del equipo tienen sus protecciones? (poleas, correas, motores) Tiene los elementos de proteccin personal adecuados? (proteccin auditiva, bototos, gafas)
Ha recibido la instruccin necesaria para operar el equipo?

DATOS DE SOLICITANTE Nombre Rut Firma JEFE TERRENO PREVENCIONISTA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE F PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. 2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. 2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo. 3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin. 4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin. Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan. NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local AB AREA DE TRABAJO Torretas Losas Vigas Yesero Carpintera Enfierrador ESPECIALIDAD Cielo Electricidad Pinturas TAREAS CONTEMPLADAS EN EL PRESENTE PERMISO PELIGROS POTENCIALES ASOCIADOS A LA TAREA MEDIDAS DE PREVENCIN
08:00 AM HORA DE EMISION SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO El rea de trabajo ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales? Fueron identificados los peligros presentes en la planificacin del trabajo? Tienen tarjeta verde los andamios? Estn chequeados los arns de seguridad? Estn con doble cola los arns de seguridad? SOLICITANTE AUTOZACION SI Obseravaciones. RESPONSABLE DEL TRABAJO JEFE DE OBRA NO Nombre Nombre Rut Rut Firma Firma
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE
AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE PREVENCION DE RIESGOS
Nombre Observaciones
SI NO Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el pr De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalment
UPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FORMULARIO AJO EN ALTURA
FyF-SGS-SO-MA ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA REV: 04 FECHA: 23/10/2011 FECHA DE EMISION
DA
MES
AO
2011
o comercial El Bosque, Local ABCDIN Pilares Jornales Clima
Andamios Estructuras Incendio
Escala Albailera Tabiquera
HORA DE VENCIMIENTO
18:00 PM
TRABAJO
SI
NO
Obseravaciones.
FIRMA
de prevencion dispuestas en el presente permiso. AD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.

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SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE INICIO DE OBRA

AH-SSMA-E-001-R-001 ESTANDAR INICIO DE OBRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010

Fecha: Seor: Mutual de Seguridad CCHC

Esperando una buena acogida de su parte, Les saluda Atte.

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DECLARACION PREOCUPACIONAL

AH-SSMA-E-001-R-001 ESTANDAR INICIO DE OBRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO

2.- EXAMEN MDICO

4.- EXPERIENCIA LABORAL

V B Jefe de SSO y MA Obra

FIRMA DEL POSTULANTE

Rut del Trabajador

Indicacin del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:

Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra

AH-SSMA-E-002-R-002 ANDAR PROCUPACIONAL FECHA: 26/10/2010

AH-SSMA-E-003-R-004 ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO REV: 0 FECHA: 26/10/2010

ACTA DERECHO A SABER

NOMBRE CARGO FIRMA

FIRMA DEL TRABAJADOR

AH-SSMA-E-003-R-005 ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO REVISION : 0

ACTA DERECHO A SABER

NOMBRE CARGO FIRMA

FIRMA DEL PARTICIPANTE

AH-SSMA-E-003-R-005 ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO FECHA: 26/10/2010

traan las labores para hacer de esto

ental, Programa Personalizado

guridad y SO, Identificacin o; Riesgo, ART).

etos Supreos, Reglamentos)

FIRMA DEL PARTICIPANTE

AH-SSMA-E-003-R-006 ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE REV: 0 FECHA: 26/10/2010

OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

NAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-005-R-008 ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS REV: 0 FECHA: 26-10-2010

FECHA Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE REVIS NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

NAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-005-R-009 ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS REV: 0 FECHA: 26/10/2010

RES REA FIRMA N.A

FECHA Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE REVIS NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR

OBSERVACIONES: REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

NAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-005-R-010 ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS REV: 0 FECHA: 26/10/2010

FECHA Responsable ejecucin Fecha

N.A: NO APLICABLE REVIS NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3) OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER: RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS

RESIDUOS ORGNICOS RESIDUOS PELIGROSOS METALES ESCOMBROS

AD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE RESIDUOS EN OBRA

AH-SSMA-E-007-R-011 ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS FECHA:26/10/2010

DATOS DEL DESTINATARIO

CONTENEDOR N de Contenedores Capacidad del Contenedor

NOMBRE DEL DESTINATARIO:

FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

AH-SSMA-E-007-R-012 ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS REV: 0 FECHA: 26/10/2010

ESIDUOS POR OBRA

DISPOSICIN FINAL U OTRO USO

Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros FECHA: FIRMA

REALIZ NOMBRE CARGO FIRMA FECHA