Sunteți pe pagina 1din 8

1

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

Creterea mobilitii articulare


Alturi de obiectivul de cretere a forei musculare, creterea sau meninerea amplitudinilor de micare normal a articulaiilor reprezint o preocupare de baz a kinetoterapiei. In primul rnd se urmrete obinerea unghiurilor funcionale de mobiliate (a sectoarelor utile) i abia n secundar redobndirea ntregii amplitudini de micare articular. Trebuie fcut deosebirea termenului de flexibilitate (sau suplee) de cel de mobilitate. Flexibilitatea sau Supleea (S) este calitatea care permite desfurarea micrii cu maximum de amplitudine eficient i cu minimum de consum de energie fizic i nervoas. Ea poate fi privit ca mobilitatea maxim ce se poate realiza prin intrarea n aciune a funciei de coordonare neuromuscular; deci ea poate fi ntlnit numai sub aspect activ sau activo-pasiv. Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz att supleea, ct i mobilitatea sunt pe primul plan: elasticitatea muscular i amplitudinea articular de micare pe plan secund: procesele de coordonare neuromusculare. Supleea precede, ca moment de apariie n evoluia ontogenetic, ndemnarea, motiv pentru care nu poate fi confundat cu aceasta. Sub forma ei primitiv, supleea se ntlnete i la micrile ftului n timpul vieii intrauterine, micri care se bazeaz pe reflexe necondiionate, n timp ce ndemnarea se bazeaz pe dezvoltarea reflexelor condiionate catenare. Un trgtor la pistol-vitez poate fi ndemnatic, fr s dispun de o suplee deosebit; n schimb, un sprinter negru poate s fie suplu, fr s dispun de o ndemnare deosebit. Noiunea contrar flexibilitii este redoarea, rigiditatea, nepeneala. n acest caz micarea se poate executa, dar cu grutate, i nu exist practic o reducere a amplitudinii de micare. Exist trei tipuri de flexibilitate sau suplee: a. dinamic (sau kinetic) care reprezint amplitudinea de micare maxim ce se poate obine printr-o micare activ; b. stato-activ (sau activ), mobilitatea sau amplitudinea de micare maxim realizat printr-o micare activ meninut voluntar la acest nivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor; c. stato-pasiv (sau pasiv), AM sau mobilitatea maxim, meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament. Ordinea de mrime este c > a > b, iar mrimea dificultii este exact invers c < a < b.

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

Factorii interni de care depinde flexibilitatea: tipul articulaiei elasticitatea muscular elasticitatea structurilor conjunctive - dependent, la rndul ei, de atmosfera general endocrino-vegetativ a organismului, de aceea, copilul este mai suplu dect adultul, fetele mai suple dect bieii, negrii mai supli dect albii. modificri structurale articulare elasticitatea structurilor conjunctive i a pieli capacitatea muchiului de a se contracta i relaxa exccesul de grsime temperatura tisular (creterea temperaturii cu 1-2 mrete semnificativ flexibilitatea) gradul de hidratare tisular (ingestia de ap) crete flexibilitatea Factorii externi sunt: vrsta (F scade cu vrsta) sexul (femeile sunt mai flexibile cauz endocrin) temperatura mediului ambiant (T crescut n camer F crescut) momentul din zi (dimineaa AM este mai sczut, maximul fiind la ora 14.3016.30) stadiul vindecrii tisulare dup diverse leziuni abilitatea individual de a performa micri restricia sau lejeritatea hainelor Evaluarea amplitudinii de micare se realizeaz prin testingul muscular aplicat fiecrui articulaie n parte. Se utilizeaz goniometrul pentru exprimarea n grade a amplitudinii de micare. Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate: 0 anchiloz articular; l limitare sever; 2 limitare uoar 3 mobilitate normal 4 uoar cretere peste normal; 5 cretere accentuat peste normal; 6 instabilitate articular Peste o anumit limit, creterea mobilitii (dup cum reiese din scala de mai sus), se poate dovedi negativ, deoarece tensiunea articulaiilor devine permanent activ. Prin compromiterea stabilitii articulare pasive, respectiv a aparatului capsulo-ligamentar (alungirea, ruperea acestuia) rmne doar componenta de stabilitate activ asigurat de contracia tonic a musculaturii periarticulare. In cazul oboselii sau a relaxrii acestor muchi crete riscul de luxaii sau entorse. Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor micri n afara amplitudinilor fiziologice normale, n timp, va determina o uzur prematur a cartilajelor respectivelor articulaii. Muchiul prezint o amplitudine de micare (excursie) proprie, reprezentat de diferena dintre lungimea de ntindere maxim (obinut printr-o poziionare adecvat) i lungimea la care se poate scurta activ. Aceast amplitudine este proporional cu amplitudunea articular, iar pentru muchii multiarticulari ea este mai mare dect amplitudinea fiecrei micri n parte. Deficitul de mobilitate se poate datora:

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

afectrii esuturilor moi (contractile i/sau necontractile) ce traverseaz o articulaie; afectrii propriu-zise a articulaiei prin mecanisme lezionale; ambelor cauze. Pierderea amplitudinii normale de micare se ntlnete n: imobilizarea prelungit a segmentelor (aparat gipsat, posturi impuse de patologia subiectului); restricii de mobilizare pe tot arcul normal datorit durerii, posturilor vicioase sau deformaiilor osoase; pierderea flexibilitii ce determin neutilizarea unor zone de mobilitate articular; afeciuni neurologice ce determin dezechilibre musculare (paralizii, spasticitate); afeciuni ale esutului conjunctiv (ca n bolile reumatismale) sau existena unor afeciuni tegumentare supraiacente articulaiei (exemplu - celulit); traumatisme tisulo-articulare (traumatisme directe asupra structurilor articulare ca de exemplu n ruptura de menisc, inflamaie local, plgi, arsuri). In aprecierea deficitului de mobilitate articular trebuie difereniat: adevratul deficit de limitare a mobilitii active, determinat de o insuficient for muscular; limitarea mobilitii cauzat de durere (ce nu are coresponden de loc sau intensitate, cu leziunea articular); redoarea articular (fr existena unui substrat patologic spasticitate, redoare reumatismal), deoarece redoarea, definit ca o greutate (jen) de mobilizare a articulaiei poate s apar datorit fenomenului de tixotropie. Aceasta este o proprietate a substanelor aflate n stare de gel (ex: ketchup), de a curge doar dac sunt micate n prealabil. La om, cauza apariiei tixotropiei o reprezint repausul prelungit, ce determin o aranjare macromolecular de o asemenea manier nct ea mpiedic micarea. Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat de: muchi, alctuii dup cum tim din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium), structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic Limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat: interesarea numai a esutului contractil muscular
Structurile conjunctive necontractile pot fi cauz a limitrii de mobilitate prin scurtri adaptative a fibrelor colagenice, prin procese cicatriciale, prin aderene ntre planurile de alunecare, etc. Contribuia aparatului capsulo-ligamentar la o limitare este de aproximativ 47 %, a fasciei musculare de 4l % , a tendonului de l0% i a pielii de 2 %. Astfel, imobilizarea n poziie scurtat a muchiului determin att reducerea numrului de sarcomeri (fenomen cunoscut sub denumirea de absorbia sarcomerilor), ct i n paralel creterea cantitativ a esutului colagenic muscular. Ca urmarea acestui fapt, se modific raportul cantitativ dintre structura elastic i cea neelastic a muchiului, ceea ce face ca compliana (uurina cu care muchiul se las destins sub traciune) s scad.

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

Scurtarea muscular patologic poate ajunge pn la 45-55 % din lungimea de repaus, scurtare care nu se atinge niciodat prin contracie (din poziia alungit contracia scurteaz fibra muscular doar cu 30-40 % ). Aceast diferen ne indic cel mai bine rolul scheletului fibros al muchiului n determinismul scurtrii adaptative a acestuia.

interesarea concomitent a esutului contractil i a celui necontractil muscular.


esutul contractil are capacitatea adaptativ att la alungirea ct i la scurtarea fibrelor musculare, dar numai n cazul scurtrii intr n joc i scheletul fibros conjunctiv (epimisium, perimisium i endomisium). In cazul unei limitri de mobilitate, ncercarea Kt-lui de a continua pasiv micarea (n sensul limitrii), printr-o uoar presiune, ne va conduce la aa numita senzaie de final de micare (end feel- engl.) atunci cnd durerea nu interfereaz cu testarea manual a end-feel-ului se disting 3 tipuri de senzaie a finalului de micare: moale, atunci cnd n urma presiunii exercitate de Kt. se simte c esuturile ar mai ceda i dac fora presiunii ar crete ele s-ar mai ntinde; semidur (mediu) , atunci cnd se simte o oarecare duritate i blocare a micrii; dur, atunci cnd se simte o blocare clar a micrii, ca i cea dat de dou corpuri dure n contact (contactul osos). Interpretarea corect a acestei senzaii va conduce la metodologii diferite de abordare terapeutic a limitrii de mobilitate. Astfel: dac senzaia de final de micare este de tip moale, limitarea este dat de o afectare a esutului moale iar tratamentul kinetic se va axa pe tehnici de ntindere (stretching) i pe tehnici de inhibiie activ. n senzaia de tip mediu limitarea mobilitii articulare este dat de limitarea micrilor artrokinematice (intraarticulare) consecutiv afectrilor capsulare, iar tratamentul kinetic se va baza pe tehnici de mobilizare articular (tehnici pentru refacerea jocului articular) i tehnici de manipulare articular. Senzaia de tip dur se datoreaz unor afeciuni intraarticulare (corp intraarticular, blocaj osos, spaiu articular ngustat) iar tratamentul endfeel-ului dur necesit n primul rnd o rezolvare ortopedic.

Stretchingul (S) reprezint tehnica (ridicat ca rangul de metod) de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale i const n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. S propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. S-a constatat c folosirea stretchingului n partea de pregrtire a organismului pentru efort n cadrul antrenamentului sportiv a redus cu peste 35 % accidentele sportive. Strechingul muscular: a) S balistic se realizeaz activ prin micri simple de impulsie, micri cu timpi de resort (arcuiri), micri lansate. Este tehnica clasic utilizat n activitatea sportiv. Acest tip de S este periculos cci poate produce leziuni musculare sau s determine ntindere brusc a fusului muscular determinndun strechreflex cu contracie muscular consecutiv ceea ce anihileaz obiectivul urmrit. n plus, n timpul S balistic tensiunea muscular este de 2 ori mai mare fa de o ntindere lent. b) S dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului, ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza, sau ambele. Se fac 8-10 repetiii oprind exersarea n momentul apariiei oboselii muchiului (un

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

muchi obosit are elasticitate sczut) care scade AM. A continua n aceste condiii este greit deoarece se fixeaz o memorie kinestezic la o valoare a amplitudinii de micare redus. S dinamic este o foarte bun tehnic de nclzire muscular nainte de exerciiile aerobice. c) S activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare voluntar spre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10-15 sec prin contracia agonitilor fr vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut (contracie concentric) n agoniti va induce reflex, prin inhibiie reciproc, relaxarea antagonitilor (care au reprezentat obiectivul S activ) Este o bun medot de cretere a mobilitii active, folosit n Yoga. d) S static sau pasiv, se realizeaz cu ajutorul unei fore exterioare (alte pri ale corpului sau propria greutate corporal, sau kterapeutul sau cu ajutorul unui echipament). Pacientul fiind relaxat, se realizeaz ntinderea pasiv a musculaturii de partea opus direciei de micare. S pasiv nu este mobilizarea pasiv a unui segment, care se realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare. Este un exerciiu bun pentru a reduce spasmul muscular, sau oboseala i durerea n perioada de revenire a organismului dup efort. S pasiv trebuie s dureze minimum 10 sec, dup ali autori pn la 1 minut. Studiile au demonstart beneficiul seturilor de 2-5 repetri a 20-30 sec, cu repaus ntre fiecare ntindere. e) S izometric este combinarea S pasiv cu o contracie izometric n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut astfel: Kt-ul ntinde muchiul contracturat printr-o micare lent, pasiv, a segmentului respectiv. Cnd se ajunge la amplitudinea maxim permis, pacientul face o contracie izometric a muchiului ntins (rezistena este opus de kt-ut), timp de 7-15 sec. Apoi subiectul face o relaxare de minimum 20-25 sec dup care se reia. Nu se face mai mult de o edin de S izometric pe zi pentru o grup muscular. Bob Anderson, printele stretchingului din antreamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru orice muchi): contracie izometric maxim (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (2030 min) i se bazeaz pe ntinderea onduleurilor fibrelor de colagen (n repaus acestea sunt cree). Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printro etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire" dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui. Dac elasticitatea este proprietatea esutului de a reveni la lungimea iniial dup ce o for l-a scos din starea de repaus, plasticitatea este tendina unui esut ce a fost deformat de a nu se mai ntoarce la poziia de la care s-a nceput deformarea. Punctul de gtuire poate fi ndeprtat, respectiv zona plastic poate fi mrit dac se aplic cldur pe esutul respectiv. Aceast[ aplicare se face n timpul, sau cu l0 min nainte de nceperea stretchingului, dup care sursa de cldur se va ndeprta la finalul stretchingului iar esutul este lsat s se rceasc n poziia alungit

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

ctigat. Pentru a obine o alungire optim a esutului moale se va ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel nct stretchingul s se situeze n zona de plasticitate (dar sub punctul forei ce determin ruperea fibrelor). Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretchingului ar fi urmtoarele: - efectuarea naintea stretchingului a tehnicilor de relaxare general; - masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching; - poziia iniial i cea n care se va executa stretchingul propriu-zis s fie stabil, relaxat i comod; - exerciiile s fie executate ntre orele l4.30 i l6.30, deoarece atunci se nregistreaz maximul capacitii de mobiliate articular; - nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min; - stretchingul s fie precedat de micri active pe ntreaga amplitudine de micare (combaterea tixotropiei); - i se cere P-lui s se gndeasc la muchiul ntins i s triasc ntinderea; - respiraia s fie uniform i linitit; - nu se fac aprecieri asupra gradului i duratei ntinderii (nu este concurs); - n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretchingul unei grupe musculare se aplic stretchingul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat); - nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan; - stretchingul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective; - durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare; - dup edina (edinele) de stretching, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseala muscular. Efectele stretchingului dup A. Adler: - crete flexibilitatea esuturilor; - crete abilitatea de a nva sau performa diverse micri; - determin relaxare fizic i psihic; - detemin contientizarea asupra propriului corp; - scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii fizice, munc, sport; - determin o stare de bine fizic; - scad durerile musculare i tensiunea muscular; - realizeaz nclzirea esutului.

Acelai autor prezint regulile de aplicare ale acestei metode: a) evaluarea corect a pacientuluii nainte de alegrea tipului de S; b) durerea; c) pregtirea pacientului pentru S; d) aplicarea corect tipurilor i tehnicii de S; - sub raportul parametrilor: durat, intensitate, ritm al ciclurilor; - se ncepe cu articulaiile distale, apoi se trece la cele proximale;

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

se ntinde doar o articulaie iniial, apoi se poate executa S i peste 2 sau 3 articulaii; pentru eviatrea compresiei articulare n anumite situaii (ex: inflamaie, durere) se realizeaz o traciune n ax; trebuie evitat suprantinderea (overstretching), cauz frecvent a durerilor i rupturilor de fibre musculare i conjunctive (mai ales). Overstratchingul este periculos, mai ales pentru un esut nenclzit. La btrni, semnalul de overstretching este reapariia durerii i a 2-a i a 3-a zi de la aplicarea acestuia. Exist i aa-zisul S masochist, acelor ce resimt durere prin suprantinderea muchiului; controlul respiraiei este foarte important: ntinderea se face pe expir lent, prelungit, eventual cu buzele mai strnse, sau pronunnd h-h-h- sau f-f-f-. Respiraia s fie de tip abdominal. n acest fel, respiraia este utilzat ca o pomp n timpul S pentru creterea fluxului sanguin intramuscular. e) Respectarea precauiilor n indicarea i aplicarea metodei S: ntiderea esuturilor care au fost imobilizate prelungit se realizeaz cu mult grij, cci se risc ruperea lor datorit fragilitii fibrelor conunctive post-imobilizare; pacienii cu osteoporoz pot face smulgeri osoase la inseriile esuturilor ntinse; musculatura antigravitaional cu for slab (din diverse motive) nu trebuie supus unui S prea intens; atenie la subiecii cu tullburri psihice i/sau comportamentale. f) S se in seama de contraindicaiile S: cnd limitarea AM este de cauz osoas; dup o fractur recent, neconsolidat; n prezena unui proces inflamator acut sau infecios; n prezena persisteei unei dureri la orice micare articular; n prezena unui hematom sau a altor semne lezionale ale esutului moale; cnd scurtarea adaptativ care limiteaz AM, realizeaz din punct de vedere funcional o stabilitate crescut articular fr de care am fi n prezena unei instabiliti articulare sau a unei precare lipse de abilitate (n unele pareze sau scderi severe de for muscular).

n practica S, durerea joac un rol foarte important, de care trebuie s inem cont n abordarea unei articulaii cu deficit de mobilitate. Trebuie ncercat ntotdeauna depistarea cauzei durerii. Astfel putem incrimina: cauze comune cum ar fi lipsa de nclzire nainte de efort fizic, cu mici rupturi de fibre; supraexerciiu care determin acumularea de metabolii acizi ce produc durere. Aceast durere se poate combate prin nclzire, stretching-izometric, masaj, dar i prin aport crescut de vitamina C sau ingestie de bicarbonat de Na nainte de efort; un S exagerat poate duce la scderea fluxului sanguin cu apariia de dureri i intrare n cercul vicios durere contracie scderea fluxului sanguin durere; durerile la sedentari (apar repede) nu este necesar s le lum n considerare cci vor disprea dup cteva exerciii; durerile aprute la sportivi dup S activ de diverse tipuri, trebuie, n schimb, luate n seam. Aceste dureri denot sigur prezena unor leziuni tisulare cu edem etc. n medicina sportiv american se spune c n aceste cazuri trebuie imediat aplicat metoda RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation), adic: repaus de efort, ghea local, bandaj elastic local, i poziionare antidecliv a segmentului (n sus).

Kinetoterapia deficienelor fizice/Obiectivele kinetoterapiei

Carmen erbescu

durerile existente nainte de nceperea S trebuie analizate cauzal prin metode clinice i paraclinice.
Durerea ce apare la nceputul arcului de micare articular traduce un fenomen de inflamaie acut, caz n care se contraindic stretchingul. Durerea ce apare imediat nainte de (sau la) zona de endfeel, traduce o afeciune subacut, caz n care, nc se contraindic stretchingul i tehnicile ce provoac micarea articular pe zonele dureroase. Dac durerea apare la forarea endfeel-ului (printr-o hiperpresiune), avem de-a face cu o afeciune cronic, unde se permit toate tipurile de micri i stretching. Creterea durerii la o manevr de compresiune articular sugereaz existena unor fenomene intraarticulare, n timp ce traciunea articular poate determina att creterea durerilor (ce traduce o afectare a capsulei sau ligamentelor ce se ntind, deoarece aceste structuri au o bogat inervaie senzitiv), ct i scderea durerilor (atunci cnd cauza durerilor este contractura miostatic, ea poate diminua printr-o susinut traciune n ax).

Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent, deoarece atunci cnd fora de ntindere este mare i /sau aplicat rapid exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii. Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiilor edemaiate, inflamate i /sau infectate, a muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut cu timpul pot s genereze leziuni).