Formularnr.

12F

Operatoreconomic _____________________
(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVINDLISTAPRINCIPALELORLUCRARI EXECUTATEINULTIMII5ANI

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al _____________________________________, (denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului),declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei defalsinactepublice,cadateleprezentateintabelulanexatsuntreale. Subsemnatul declar cainformatiile furnizatesunt complete si corectein fiecare detaliusiintelegcaautoritateacontractantaaredreptuldeasolicita,inscopulverificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatiisuplimentareinscopulverificariidatelordinprezentadeclaratie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai autoritatii contractante _________________________________________________(denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitateanoastra.

Operatoreconomic, ............................. (semnaturaautorizata)

Nr. Crt.

Obiectul contractului

Codul Denumirea/numele Calitatea Pretultotalal CPV beneficiarului/clientului executantului*) contractului Adresa (lei)

Procent executat(%)

Cantitatea (UM)

Perioadasi loculde executie**)

0 1

.....

Operatoreconomic, ...................... (semnaturaautorizata)

________ *) Se precizeaza calitatea in care a participatla indeplinirea contractului care poatefi de: contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie) contractantasociatsubcontractant. **)Sevaprecizadatadencepereidefinalizarealucrarilor.