Sunteți pe pagina 1din 7

LIGATURA A. TEMPORALE SUPERFICIALE - Puncte de reper: se exploreaza reg temporala si port sup a reg parotidiene.

Se pun in evidenta arcada zigomatica, condilul mandibulei, tragusul si antitragusul. // Timpi operatori: 1. Incizie verticala, de cca 4 cm, situata la jum distantei dintre tragus si condilul mandibulei, pe linia de proiectie a art, mijl inciziei intersectand arcada zigmoatica. Incizia intereseaza numai tegumentul si tes cel subcutanat pana la fascia superficiala. 2. Descoperirea arterei: art temporala superficiala greu de ligaturat pt ca poate fi sectionata de la prima incizie. Dupa incizie, se pune in evidenta fascia superficiala, se decoleaza usor tegumentul, se indeparteaza marginile plagii si, prin transparenta fasciei, se identifica pediculul vasculo-nv temporal, aplicat pe planul osos. Uneori este necesara indepartarea unui mic ggl preauricular pt identificarea vaselor. 3. Denudarea, ligaturarea si sectionarea arterei se practica o butoniera in fascia superficiala, prin dilacerare, cu ajutorul unei sonde canelate. La acest nivel, ordinea asezarii formatiunilor vasc nv dinspre ant si post este: art, vena si nv. Se izoleaza art temporala superf de vena satelita si d nv auriculo-temp, se incarca dinainte inapoi si se leaga. Daca este cazul unei arterite Horton sau a unei nevralgii de nv auriculo-temp se izoleaza intregul pedicul temporal superf, se prinde in bloc intre pense si se sectioneaza sau se rezeca pe o dist de 2 -3 cm. 4. Sutura planurilor plaga operatorie se sutureaza complet. Se face o sutura estetica, intradermica, ce nu va prinde pericondrul si cartilajul tragal. N cazul existentei hematoamelor se recom drenajul decliv pt 48 72 ore cu o mesa de tifon. LIGATURA ACE - Clasif tehnicilor operatorii: -ligatura clasica = procedeul Farabeuf // - ligatura retrovenoasa = procedeul Hartglass (abord chir direct in cazul existentei unor adenopatii cervicale in reg operatorie care ar obtura calea de acces ant) // - ligatura concomitenta a ACE si ACI Procedeul Farabeuf: - P in decubit dorsal cu capul in hiperextensie, rotat de partea opusa. Perna in reg scapulara. Repere anatomice: vf mastoidei, unghiul mandibulei, marg ant a SCM, cornul mare al hioidului si marg sup a cartil tiroid. Linia de proiectie a ACE incepe de la niv port mijl a cartil tiroid, continua p marg ant a SCM pana in reg retroangulo-mandibulara. Timpi operatori: 1. Incizia lunga de 8 10 cm, urmand proiectia ACE. Mijl inciziei coresp cornului mare al hioidului. Se incizeaza planurile superf: pielea, t subcutanat si platisma, ca si VJE (sect intre 2 ligaturi) se evid prin transparenta aponevrozei cervi superf a triunghiului de ligatura a ACE. Se evid marg ant a SCM ca prim pct d reper. 2. Incizia aponevrozei se sect aponevroza ant a SCM, mm este tractionat post cu un departator se evid foita profunda a tecii mm se incizeaza foita si se patrunde spre teaca vaselor . 3. Descoperirea ACE se debrideaza foita profunda se se pun in evid marg triunghiului Guyon Farabeuf (ext: VJI, Inf int: trunchiul venos tiro-lingo-facial; sup nv hipoglos sau pantecele post al digastricului) VJI tractionata lateral, trunchiul tiro L facial poate fi sect intre 2 ligaturi daca este un obstacol; // se izoleaza art carotide int si ext de VJI, apoi se diseca si se repereaza ACE care emite colaterale (certitudine ca e ACE) 4. Ligatura ACE infiltratia cu xilina 1% a reg sinus carotidian; disectie sub adventicea ACE, la niv de electie al ligaturii intre art tiroidiana sup si art linguala. (vecinatate cu cornul hioidului). Acul Dechamps cu fir gros de ligatura este trecut pe sub art, dinspre ext spre int (atentie pt a nu prinde vagul in ligatura). Dupa trecerea firului se tractioneaza partial art pt a verifica vagul si cele 2 art colaterale, sit sup si inf fata de locul ligaturii. Dupa verificare ligatura propri-zisa. Controlul final al ligaturii corecte prin controlul pulsatiilor art temp superficiale. 5. Sutura

planurilor sutura se face in 2 planuri musculo-aponevrotic si tegumentar. In plagile ce depasesc 6 ore sau care au hematoame sau semne de infectare locala drenajul plagii operatorii. TRAHEOTOMIA, INDICATII, ETAPE OPERATORII - Indicatii: 1. Pt restabilirea continuitatii CAI si combatera unui sdr asfixic det de obstr CA la niv cavit bucale, faringiene sau laringiene a) forme de laringite acute edematoase specif sau nespecif, laringo-traheo-bronsite subglotice, laringita TBC cu pericondrita si edem laringian consecutiv unor proc de pericondrita de natura f variata b) proc edematos faringian si laringo-traheal . c) traumat laringo traheale cu fract ale cartil laringiene, emfizem, edem, hemoragii endolaring, paralizii recurentiale posttraumatice d) plagi cervicale care det dispnee prin hematom disecant cervical sau cu compresiune p mb tiro-cricoidiana e) traumat endolaringian iatrogen prin endoscopii sau lez de decubit prin intubatii de lunga durata f) corpi straini laringieni si traheobronsici g) stenoze cicatriciale dupa proc inflam si traumat h) lez nervoase, spasme si paralizii ale dilat glotici (sdr. Gerhardt sau Riedel) i) afect congenitale: atrezii gloto subglotice, angioame etc j) tumori benigne (vol prea mare, cand se complica cu spasme, suprainfectii sau necroza) K) tum maligne ce det dispnee l) edem laringian dupa iradieri efect pt lez laringiene sau in alta localiz. 2. Ca prim timp in anumite interv laringiene, faringiene sau BMF: laringectomii, LSS in tumori de dimens mari sau stenoze, extractia unor copri straini traheo-bronsici. 3. Ca timp postop final in anumite interv: faringiene BMF, tiroidiene (cu lezare recurenti), IOT prelungite, 4. in scopul reducerii sp mort resp, imbunatatirea posib de oxigenare si aspiratiei traheo-bronsice. // Etape operatorii: traheotomia plan cu plan: 1. INCIZIA: - verticala, mediana, sa depaseasca sup proiectia cricoidului, iar inf sa se opreasca la incizura suprasternala. Se sect pielea si tes celulalr subcutanat cu ligat VJ ant, aponevroza cervicala mijlocie, apoi se efect disectia si indepartarea musculaturii subhioidiene. Istmul tiroidian se diseca la marg sup, se izoleaza de cricoid si se dezinsereaza de pe fata ant a traheei, apoi are loc sectionarea istmului dupa incarcare intre 2 pense si ligaturarea sa prin fire ancorate transfixiant. 2. DESCHIDEREA TRAHEEI normal: printr-o incizie longitudinala ce cuprinde 2 3 inele traheale. Incizia e perfect mediana la niv cartil 3 4 -5. In urg maxima se poate deschide traheea si la niv cricoidului, mb cricotiroidiene. 3. SUTURA se face sutura de apropiere a planurilor superficiale numai in reg supracanulara. Inf, se evita o sutura etansa pt ca fav formarea de emfizem. 4. INTROD CANULEI TRAHEALE se alege o canula convenabila ca marime, lungime si curbura. 5. PANSAMENTUL. TIROTOMIA MEDIANA CU CORDECTOMIE - Tirotomia cu cordectomie este indicata in ablatia unei corzi vocale ce prezinta o tumora de dimens reduse, vegetanta sau exofitica, situata in 1/3 medie a corzii, fara intersectarea apofizei vocale, a aritenoidului si a comisurii ant. TEHNICI: - cordectomia simpla (tirotomie si decolarea subpericondrala a CV) - tirotomie largita Saint Clair Thomson sau Ogura (ablatia CV impreuna cu un segm coresp din aripa cartil tiroid) - cordectomia largita antero-lat sau laringectomie frontolaterala (extirpare CV impreuna cu comisura sa ant si a unui segm cartil, triunghiular, format din comisura si aripa cartilajului tiroidian de partea afect. TIMPI OPERATORI: 1. INCIZIA: mediana, cervicala anterioara, de la niv hioidului pana in aprop incizurii sternale; se incizeaza: pielea, tes conjunctivo-adipos subcutan, aponevroza cervicala superf si cea mijl. 2. DSCOP TRIUNGHIULUI ANT AL CARTIL TIROID: ce se expune pe o

port f mica in dreapta si in stg liniei mediane. Daca s-a realizat o intubatie transglotica se incepe interv cu AG, practicandu-se acum traheotomie la locul de electie si se schimba sonda de intubatie. 3. EXPUNEREA CAMPULUI OPERATOR prin sectionarea istmului tiroidian, prin plasarea canulei traheale si hemostaza 4. INCIZIA CU BISTURIUL A PERICONDRULUI TIROIDIAN EXT strict pe linie mediana, prin o decolare minima (1 2 mm de fiecare parte a liniei mediane) 5. SECT CARTIL TIROID cu bisturiul de-a lungul uneui sant de ghidaj creat in prealabil pe unghiul ant al cartil tiroid. Se mai poate folosi pt deschiderea laringelui o freza circulara stict mediana 6. INCIZIA MB CRICO-TIROIDIENE median, pe toata lungimea sa . 7. DESCHIDEREA CONULUI ELASTIC LA NIV COMISURII ANT cu o foarfeca dr, ce se introducere la vedere pe un departator traheal sau special Killian, prin mb crico-tiroidiana. Aceasta se sectioneaza strict pe linie mediana 8. DESCHIDERE LARINGE cu 2 departatoare gheara, tractionand usor pt a nu leza aritenoidul sau artic crico aritenoidiana si pt a nu fractura cartil tiroid. Inspectarea cavit endolaring cu inventarierea gr de extindere a lez si izolarea cu un tampon a laringelui de faringe si inf de trahee . 9. DECOLAREA CV se infiltreaza o sol de SF simplu sau cu adr sub pericondrul int (ajuta la decolare si hemostaza). Se dezinsera CV din comisura ant cu un bisturiu sau cu un decolator. Se deoleaza coarda imrepuna cu pericondrul int pana in dreptul apofizei vicale. 10. SECT MUCOASEI ENDOLARINGIENE si a conului elastic prin 2 incizii oriz 11. SECT CV la niv aritenoidului cu foarfeca obisnuita in unghi drept sau cu bisturiu electric. Apofiza vocala trebuie conservata. 12. INCHIDEREA LARINGELUI in mm feluri: prin sutura musc prelaringiene / sutura cu ace fine atraumatice a pericondrului ext / apropierea marg cartil tiroid sectionat si mendt lui prin sutui separate la niv mb tiro-hioidiana si tiro cricoidiana 13. TAMPONAMENT ENDOLARINGIAN in 2 feluri: prin tasarea unei mese de tifon ce se muleaza pe cavit endolaringiana si se exteriorizeaza la niv suturii prin mb cricotir / tamponament cu deget de manusa umplut cu comprese de tifon si fixat in cavit laringiana in mod indirect la niv stomei traheale de canula sau de tegum sup este ment printr-un fir lung de ata trecut prin faringe, cavum, fosa nazala si fixat la tefum langa orif narinar. 14. SUTURA in 2 planuri: aponevrotic si tegum 15. APLIC CANULA TRAHEALA 16. PANSAMENT. CURA RADICALA A SINUZITEI SFENOIDIENE - CALEA ENDONAZALA: prin FN, dupa cateterizarea ostiumului. Daca este necesar se face orezectie sup a unui SN deviat sau luxarea si chair rezectia CNM. Cu ajutorul unui carlig Hajek se agata marg inf a ostiumului si se prod o fractura prin tractiune. Se repeta manevra se largeste orif in jos, pana permite introducerea unei chiurete. Se curata bine sinusul avand grija sa nu lezam perele sup (hipofiza) sau ext (sinus caverns, nv optic). CALEA TRANSETMOIDALA accesul prin etmoidectomie ext ofera o buna vizib rezolvare concomit a lez etmoidale si sfenoidale. Dupa chiuretarea etmoidului se plaseaza o chiureta in port sup a trepanatiei, tangent la plafonul acesteia. Chiureta va progresa in profunzime, perpendicular pe planul fetei sau usor oblic in jos. CALEA TRANSSEPTALA 1. Rezectia septului 2. Trepanarea sfenoidului cu ajut unui specul Killian se evid peretele ant al sfenoidului. Dupa decolarea mucoperiostului se incepe trepanatia de la niv ciocului sfenoidal. Cu ajut daltii se form un volet osos centrat pe linie mediana. Dupa bascularea voletului cu un carlig Hajek extras cu pensa. 3. Chiuretarea sinusului 4. Pansament Mai exista si calea rinoseptala joasa si transmaxiloetmoidala. Acum: FESS via recesului sfenoetmoidal.

SUBMAXILECTOMIA - Se indica in prez unui calcul intraglandular sau in cazul recidivei acestor calculi, tumorilor mixte, sau in cursul evidarilor ganglionare submaxilare si submentoniere. INCIZIA curba cu concavitatea in sus, ce porneste la doua degete sub unghiul mandibulei, partea cea mai convexa intalneste marg sup a hioidului si apoi urca in sus pana sub menton. La marg mandibulei se vad art si vena faciala. Ramura mentoniera a facialului (daca este sub marg mandibulei) disecata cu atentie; frecv ea se indep usor cu buza sup a inciziei. Dupa descoperirea ramurii mentoniere a facialului si departarea ei in sus, vasele faciale se leaga si se sectioneaza. Glanda submaxilara odata descoperita, polul ei ant se degajeaza cu degetul, dupa ligatua vaselor submentoniere. Pe masura ce disecam glanda dinainte inapoi, apare pantecele ant al digastricului si pe un plan mai profund milohioidianul. Dupa degajarea glandei cu degetul pe compresa si la polul posteroinf, se pune in evidenta canalul lui Wharton, care intra ub marg post a milohioidianului si la acest nivel se sect. Se evita lezarea lingualului in sus si hipoglosului in jos. Sectionarea canalului lui Wharton permite decolarea fetei profunde a glandei de-a lg digastricului. Se indeparteaza glanda. Hemostaza minutioasa. Sutura in mai multe planuri. Drenajul se face cu aspiratorul tub al lui Redon (evita hematom postop). Ablatia glandei se poate face si pe cale bucala (mai greu). CURA RADICALA A SINUZITEI FRONTALE Este interventia chirurgicala prin care se deschide pe cale externa cavitatea sinusului frontal , traversandu-se peretele sau fronto-orbitar , se inlatura pe aceasta cale mucoasa sinuzala si alte formatiuni patologice intrasinusale si se asigura un drenaj larg prin largirea canalului frontonazal . PROCEDEUL Ogston Luc Timpii operatori : 1. Incizia poate fi efectuata deasupra , sub sau in mijlocul sprancenei , coborata in santul nazopalpebral cca. 15 mm .Incizia se practica transant , strabatand pielea , tes.subcutanat si m.pielosi , pana la planul osos . 2. Deperiostarea arcadei sprancenoase se efectueaza cu razusa in ambele directii ( superior si inferior) , pt punerea in evidenta a peretelui anterior osos sinuzal . Hemostaza se efectueaza prin ligatura , cu sau fara cauterizare bipolara . 3. Trepanarea peretelui anterior se face cu dalta , cu freza sau cu freza disc diamantatat de 20 mm in diametru . Largirea fantei de trepanare depinde de marimea sinusului . Ea trebuie sa fie suficient de larga pt a permite inspectia si decolarea mucoasei din toate recesurile sinusului. Aceasta inspectie se face sub vedere directa cu ajutorul unui stilet butonat si ulterior cu un decolator fin care sa permita decolarea si ablatia mucoasei patologice din intreaga cavitate sinuzala. 4. Indepartarea mucoasei patologice si a formatiunilor polipoase se face cu decolatorul si canula de aspiratie , evitanduse aplicarea chiuretei pe corticala interna a sinusului. Indepartarea corecta a intregii mucoase va fi semnalata de oprirea completa a hemoragiei in cavitatea sinuzala. 5. Largirea canalului fronto-nazal - se face cu ajutorul frezei taietoare de marime potrivita , care sa avanseze cu o directie antero externa pe o distanta de 3-5 mm , in fct de calibrul initial al canalului . daca celulele etmoidale anterioare sunt mult pneumatizate si blocheaza fanta canalului fronto-nazal , acestea se pot chiureta , avand in atentie sa nu se avanseze postero-intern , unde exista pericolul sa se lezeze lama ciuruita a etmoidului . Largirea canalului fronto-nazall tb-uie sa permita introducerea cu usurinta a tubului de drenaj care se exteriorizeaza in partea ant. a meatului mijlociu. Aparitia tubului in meatul mijlociu se controleaza pe

cale endonazala , printr o manevra ce permite scoaterea tubului prin narina si fixarea lui cu un fir transseptal . Dupa controlul si spalarea cavitatii sinuzale aceasta se poate inchide cu repunerea voletului osos in pozitie anatomica prin sutura planurilor . FESS tehnici operatorii : Meatotomia inferioara , Meatotomia medie , Etmoidectomia endoscopica, Etmoidectomia posterioara endoscopica, sfenoidectomia CURA RADICALA A SINUZITEI MAXILARE - Este interventia care are drept scop indepartarea leziunilor patologice de la nivelul cavit. Sinuzale si deschiderea acesteia la nivelul peretelui extern al foselor nazale , printr o comunicare larga intersinuso-nazala care sa asigure pe de o parte drenajul cavitatii , si pe de altra parte aerisirea ei Procedeul CALDWELL- LUC 1. Incizia orizontala a mucoperiostului in dreptul fosei canine , in cca. 10 mm distanta de frenul median si 8-10 mm deasupra rebordului dento-alveolar. 2. Hemostaza - prin ligatura , cu sau fara cauterizare mono- sau bipolara a vaselor de la nivelul liniei de incizie 3. Aplicarea departatoarelor Farabeuf cu tractiune progresiva pe partile moi , in fct de avansarea decolarii . 4. Trepanarea peretelui anterior al sinusului maxilar cu dalta si ciocanul sau crearea voletului osos , cu freza disc diamantata . Bresa osoasa trebuie sa fie cat mai aproape de p.int si de planseul sinusului maxilar . Rezectia peretelui anterior trebuie sa fie adaptata la dimensiunile sinusului maxilar , astfel ca bresa osoasa sa permita explorarea directa vizuala si instrumentala a tuturor peretilor si prelungirilor cavitatii sinuzale . 5. Decolarea si indepartarea mucoasei patologice se face cu decolatorul , cautand si urmarind planul osos al cavitatii sinusale. Timpul decolarii tb-uie facut cu manevre blande pt a nu leza corticala osoasa. 6. Spalarea cavitatii sinzale si controlul tuturor recesurilor pt indepartarea unui eventual rest de mucoasa patologica . 7. Comunicarea intersinusonazala la niv, meatului inferior se efectueaza cu dalta fina aplicata perpendicular pe peretele intern sinuzal , cu lovituri dozate ale ciocanului. 8. Drenarea cavitatii prin introducerea unui tub de dren sau a unei mese de tifon imbibata cu antibiotic , care se scoate la nivelul meatului inferior prin orif. Intersinusonazal , are scop de drenaj hemostatic si de calibrarea la acest nivel 9. Sutura linei de incizie- cu material resorbabil sau ata chirurgicala . . PAROTIDECTOMIA - 1. INCIZIA: forma de baioneta de la radacina helixului , coboara inainta tragusului pana la niv lobulului urechii, se continua pe sub lobul pana la marg ant a mastoidei, apoi de-a lg marg ant a mastoidei si SCM pana la 2 degete sub mar ginf a mandibulei. 2. Marg ant a inciziei se diseca de sus in jos. Vasele temp superf sunt legate. Se degaja parotida de conductul auditiv cartilaginos pana la o profunzime de 1 cm, se ligatureaza VJE. Se sect ramura super a plex cervical superficial. 3 disectia polului inf al glandei. Dupa tragerea fetei post a parotidei inainte, se expune pantecele post al digastricului, degajand marg lui sup (reper pt facial) si inf (reper pt ACE) Se indeparteaza hipoglosul si jugulara int; se poate ligatura sau nu carotida (numai in cancerul parotidei) Cautam facialul. 4. Descoperirea facialului 5. disecarea progresiva a ramurilor sale. Degajarea polului sup al glandei parotide. Sectionarea canalului lui Stenon + art transversa a fetei. 6. Enucleerea cu degetul a lobului profund. Uneori: ligatura art maxilara interna. 7. Drenare cavitate in care floteaza facialul. Sutura in 2 planuri. LIGATURA ART. LINGUALE TIMP 1 Incizia: lunga de cca 8-10 cm urmand linia de prioectie a carot ext-pe marg ant a SCM de la nivelul santului retromandibular pana in dreptul cartilajului cricoid.Se incizeaza planurile superficiale :pielea, tes

subcutanat, m platysma si v jug ext care trebuie sect intre doua ligaturi.Se evidentiaza marg anr a SCM ca prim punct de reper. / TIMP 2 Incizia apronevrozei: se sect aponevroza ant a m SCM putin in afara marginii acestuia. Muschiul e tractionat post cu un departator Farabeuf evidentiind foita profunda a tecii muschiului.Se incizeaza aceasta foita profunda si se patrunde spre teaca vaselor. / TIMP 3 Descoperirea art carot ext: se debrideaza foita profunda si se indeparteaza marginea m SCM. Izolarea art carotide int si ext de vena jugulara int se face cu usurinta dat existentei unui plan de clivaj situat in teaca proprie sistemului venos . Dupa identificarea arterelor si izolarea de vena jug int, se diseca si se repereaza art situata ant si care emite colaterale, avand astfel certitudinea selectarii carot ext. / TIMP 4 Descoperirea lingualei:se pun in evidenta ramificatia art tiroidiene superioare si elementele anatomice ale triunghiului chirurgical al lui Beclard: cornul mare al osului hioid(inf), marginea post a m hioglos(post-sup), si pantecele post al m digastric(ant-sup). La acest nivel art linguala se afla sub fibrele m hioglos. Descoperirea lingualei se face prin creearea unei mici butoniere printre fibrele musculare ale hioglosului , vasul fiind identificat imediat sub planul musc. / TIMP 5 Ligatura ling:acul Dechamps, incarcat cu fir gros pentru ligatura se trece de sus in jos, pe sub artera linguala, avand grija sa se protejeze n hipoglos si vena linguala in partea sup a locului de ligatura. Pentru mai mullta siguranta se poate efect o ligatura dubla./ TIMP 6 Sutura planurilor: in doua planuri(musculo-apronevrotic si tegumentar) LIGATURA VENEI JUGULARE INTERNE - Consta in intreruperea fluxului sangvin la nivelul venei jugulare interne in caz de hemoragii si septicemia cu sau fara tromboflebita sinojugulara , cu pc de plecare otomastoidian . / Timpii operatori : 1. Incizia : incepe de sub apexul mastoidian , din unghiul format de varful mastoidei si ramul mandibulei , urmareste mg.ant a m.SCM si coboara cca. 8-10 cm lungime , pt a ajunge la confluenta VJI cu tr.tro-linguo-facial . 2. Traversarea planurilor supraaponevrotice se face ca si in cazul caii de acces pt a .carotida. In tesutul conjuctivo-adipos subcutanat se intalnesc platysma (in dedublarea fasciei superficiale) care se sectioneaza si vena jugulara externa , care se pune in evidenta si la nevoie se sectioneaza intre 2 ligaturi . 3. Descoperirea venei jugulare interne . Dupa traversarea pl.superf se pune in evidenta mg.ant a m.SCM , se sectioneaza foita ant . a tecii musculare si se tractioneaza muschiul spre post cu departatorul Farabeuf . Foita profunda a tecii musculare este incizata cu precautie si astfel se pune in evidenta pachetul vasculo-nervos al gatului , in care VJI este situata extern fata de a.carotida primitiva , in partea inferioara , iar cele 2 artere carotide , interna si externa , in partea superioara a plagii operatorii . 4. Ligatura si rezectia VJI . Pt scheletizarea VJI din pachetul vasculonervos al gatului se practica o mica butoniera in teaca fibroasa a vaselor, care se largeste in sens cranio-caudal . Se diseca VJI de a.carotida si de n .vag si se trece acul Dechamps dinspre anterior spre posterior si extern , pe fata sa interna , evitand lezarea arterei si a nervului. Daca procesul flebitic a cuprins VJI mult inf si a depasit locul de unire cu tr. tiro lingo-facial , atuncii se va diseca si se va ligatura acest trunchi venos , pt a izola procesul flebitic de restul circulatiei venoase . Cand procesul trombotic coboara retroclavicular , VJI va fi ligaturata in plin trombus , cu atentie pt evitarea lezarii in aceasta regiune a a.tiroidiene inf . 5. Sutura planurilor . Se practica pe toata intinderea plagii operatorii, formandu-se un plan musculo-aponevrotic si unul tegumentar , cu drenajul lojei vasculare .

LIGATURA ART FACIALE- indicatiile sunt relativ restranse, contuziile a datorate traumatismelor marg inf a mandibulei si plagile directe ce intereseaza artera. evidarea adenopatiilor si in operatiile care urmaresc extirparea tumorilor gl submaxilare. ligatura poate fi efectuata fie la origine , fie la nivelul depresiunii premaseterine. dupa descoperirea a carotide externe la niv triunghiului guyonfarabeuf, se identifica a tiroidiana sup si a linguala. imediat deasupra acesteia este a faciala care se izoleaza si se leaga putin inauntrul marginii posterioare a m digastric.