Sunteți pe pagina 1din 22

1

CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCTIONAL, INCAPACITATE


ADAPTATIV $I CAPACITATE DE MUNC N BOLILE RENALE


BOLILE GLOMERULARE (GLOMERULONEFRITE)
GlomeruloneIritele (GN) sunt aIectiuni ale glomerulului renal, cu etiologie multipl, deseori
necunoscut, produse prin mecanisme imunitare sau non-imunitare (metabolice, hemodinamice).
Sunt caracterizate clinic prin proteinurie asociat cu hematurie, edeme, hipertensiune arterial si
insuIicient renal.
Clasificarea glomerulonefritelor
Bolile glomerulare sunt clasificate dup criterii variate, ceea ce conduce la o nomenclatur
multipl:
1. criteriu etiologic:
GN idiopatice agent etiologic necunoscut;
GN secundare agent etiologic identificat;
2. criteriu anatomic:
GN primitive leziuni initial localizate n rinichi;
GN secundare leziunile renale sunt consecinta unei suIerinte sistemice;
3. criteriu evolutiv:
GN acute cu durat de zile - sptmni;
GN subacute cu durat de sptmni - luni;
GN cronice cu durat de luni - ani.
Principalele forme clinice de manifestare ale bolilor glomerulare sunt:
sindrom nefritic;
sindrom nefrotic;
hipertensiune arterial reno-parenchimatoas;
insuIicient renal cronic;
anomalii urinare asimptomatice: proteinurie cu predominanta albuminei, hematurie cu
hematii dismorfe, cilindri hematici/granulosi.
SINDROM NEFRITIC
Sindromul neIritic este un complex de maniIestri clinico-biologice avnd ca substrat leziuni
proliIerative glomerulare (proliIerarea celulelor native si inIiltrarea glomerulului cu celule
inflamatorii sanguine), caracterizat prin:
edeme;
hipertensiune arterial sistolo-diastolic;
sindrom urinar:
2
hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorIe;
proteinurie de tip glomerular (predominanta albuminei), variabil, sub 3.5g/zi;
cilindrurie (hematici, granulosi);
cu/Ir oligurie;
cu/Ir insuIicient renal.
Din punct de vedere evolutiv, sindromul nefritic poate fi:
acut;
subacut;
cronic.
Evolutia este variabil, cu vindecare n majoritatea cazurilor de sindrom neIritic acut si
progresie spre insuIicienta renal cronic n rest.
Diagnosticul entittii anatomo-clinice de boal glomerular este posibil numai prin biopsie
renal si este necesar n toate cazurile (dac nu exist contraindicatii pentru practicarea acesteia),
cu exceptia situatiilor de sindrom neIritic acut n context sugestiv pentru GN acut post-
inIectioas.
Evaluarea Iunctional a bolnavilor depinde de tipul evolutiv al sindromului neIritic. Dac
este prezent insuIicienta renal cronic, deIicienta Iunctional este apreciat conIorm criteriilor
corespunztoare acesteia.
GLOMERULONEFRITE ACUTE
I Glomerulonefrita difuz acut se maniIest clinic prin sindromul neIritic acut. n Iorma
complet cuprinde:
1. sindrom hidropigen (edeme);
2. sindrom urinar:
oligurie cu densitate urinar crescut;
urini tulburi, hematurice;
proteinurie neselectiv 0.5-3 g/24 ore; n anumite cazuri proteinuria poate depsi
3.5g/24 ore (aspect de sindrom nefrotic);
hematurie macroscopic/microscopic (hematii dismorIe);
cu/Ir cilindri eritrocitari;
reducerea eliminrilor urinare de sodiu, uree si creatinin;
3. sindrom cardio-vascular:
hipertensiune arterial sistolo-diastolic moderat;
cu/Ir semne de hipervolemie (edem pulmonar, edem cerebral);
4. sindrom de insuIicient renal - retentie de produsi azotati n snge;
5. sindrom inIectios (subIebr, astenie, sindrom biologic inflamator).
3
Severitatea maniIestrilor clinice ale GN diIuze acute variaz de la un caz la altul: unii
bolnavi au numai sindrom nefritic incomplet (sindrom urinar edeme hipertensiune arterial -
Iorme usoare/medii).
II Glomerulonefrita acut focal yi segmentar prezint exclusiv anomalii ale
examenului de urin (sindrom urinar).
Investigatiile imunologice pun n evident:
marker-i ai inIectiei cauzale (ASLO crescut n dinamic)
scderea tranzitorie (8 sptmni) a complementului seric;
crioglobulinemie;
complexe imune circulante n snge.
GlomeruloneIritele acute evolueaz cel mai Irecvent (50-70) spre vindecare n 6-12 luni
(uneori pn la 2-3 ani). Criteriile de vindecare sunt:
clinic - disparitia edemelor si hipertensiunii arteriale n 3-6 sptmni de la debut;
paraclinic:
disparitia hematuriei n 3-6 luni;
disparitia proteinuriei n 6-8 luni;
normalizarea complementului seric n 6-8 sptmni;
Iunctional - normalizarea clearance-ului creatininei endogene n 3-6 sptmni
morfologic - disparitia leziunilor histologice (dup un an).
Vindecarea nu poate Ii aIirmat dect dup 1-2 ani, chiar si n GN acute Iocale si segmentare
existnd si n aceste cazuri Iorme clinice recidivante cu tendint la cronicizare.
Cronicizarea a fost raportat la 10-20% dintre cazuri. Foarte rar, glomerulonefritele acute au
evolutie letal prin complicatii acute ale bolii: edem pulmonar acut, edem cerebral, insuIicient
renal acut.
Evaluarea periodic, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomeruloneIrit acut
cuprinde:
examen clinic - edeme, curba ponderal, presiunea arterial, diureza;
explorarea Iunctional a rinichiului:
examen sumar de urin;
sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
examen de urin din 24 ore (densitate si osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree,
creatinin, sodiu, potasiu);
clearance-ul creatininei si ureei endogene;
creatinin si uree seric;
explorare imagistic renal (ecograIie);
explorarea imunologic:
complement seric (total, C3);
4
crioglobulinemie;
titru ASLO;
probe de inIlamatie (VSH, Iibrinemie).

Diagnostic func(ional
Aprecierea deIicientei Iunctionale si a gradului de incapacitate adaptativ trebuie realizat
dup expirarea perioadei legale de concediu medical conIorm Tabelului I.

Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate n glomerulonefritele acute
FORMA CLINIC DE GN ACUT
DEFICIENTA
FUNCTIONAL
INCAPACITATEA
ADAPTATIV
GRAD DE
INVALIDITATE
USOAR
simptomatologie stears
evolutie mai lung
tendint la cronicizare (uneori)
FR


USOAR

1 - 19%


20 - 49%


0


0
Poate necesita
schimbarea locului de
munc
MEDIE
tablou clinic moderat
proteinurie, hematurie moderat cu
tendint spre ameliorare
proteinurie si hematurie persistente
MEDIE 50 - 69% III
GRAV
tablou clinic complet
simptomatologie intens
evolutie spre IRC
- lent cu perioade de remisiune
- accelerat
ACCENTUAT 70 - 89% II
n Iormele care au evoluat spre IRC deIicienta Iunctional/incapacitatea adaptativ sunt stabilite conIorm
criteriilor pentru IRC

GLOMERULONEFRITE SUBACUTE (RAPID PROGRESIVE)
Substratul histologic este reprezentat de glomeruloneIrita proliIerativ extracapilar (cu
Iormare de semilune n spatiul urinar n peste 60 dintre glomeruli). Tabloul clinic Irecvent
ntlnit este cel al unui sindrom neIritic care, n absenta tratamentului, evolueaz invariabil ctre
insuIicient renal terminal si deces n 6-24 de luni. Particularittile clinice ale sindromului
neIritic rapid progresiv constau n:
predominanta sindromului de insuIicient renal (reducerea Iiltratului glomerular cu peste
50 sau dublarea creatininemiei n interval de pn la 12 sptmni);
sindrom edematos absent sau moderat;
hipertensiunea arterial este rareori prezent;
Pot Ii prezente semne generale (eruptii cutanate, Iebr, subIebr, artralgii, scdere
ponderal), sau aIectare pulmonar concomitent (alveolit hemoragic). Proteinuria este, n
majoritatea cazurilor, sub-neIrotic, neselectiv, asociat cu sediment urinar activ: hematurie
5
dismorI, cilindri hematici/granulosi, leucociturie (inIerioar hematuriei). Investigatiile
imunologice variaz n Iunctie de contextul etiologic: anticorpi anti-membran bazal
glomerular, hipocomplementemie, Iactor antinuclear, crioglobuline, anticorpi anticitoplasm de
neutrofil (ANCA). Explorarea imagistic renal evidentiaz rinichi de dimensiuni normale.
Diagnosticul este stabilit pe baza examenului histologic la biopsia renal.
Evolutia clinic depinde de contextul etiologic, de starea Iunctional renal n momentul
diagnosticului si de rapiditatea instituirii tratamentului. Factorii de prognostic neIavorabil,
asociati cu mortalitate crescut sau cu declinul ireversibil al Iunctiei rinichilor sunt:
creatininemie la depistare peste 5mg/dL;
asocierea hemoragiei pulmonare;
semilune n peste 75% dintre glomeruli (la examenul histologic);
existenta sclerozei glomerulare (la examenul histologic).
Datorit tratamentului imunosupresor agresiv asociat cu plasmaIerez si metode de
substitutie a Iunctiilor renale, prognosticul s-a ameliorat, fiind posibile remisiuni de durat.
Alteori, supravietuirea este posibil cu ajutorul mijloacelor de substitutie a Iunctiilor renale.
Evaluarea periodic a bolnavilor este asemntoare celei prezentate pentru
glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice n Iunctie de contextul
etiologic. n plus, sunt indicate investigatii biologice pentru urmrirea toxicittii potentiale a
medicatiei imunosupresoare (hemogram, transaminaze serice) si analizele periodice adecvate
gradului insuIicientei renale.
Diagnostic func(ional
Bolnavii cu glomeruloneIrit subacut au deIicient Iunctional accentuat, cu incapacitate
adaptativ de 70-89, care necesit ncadrare n gradul II de invaliditate. n Iunctie de rspunsul
la tratament, aprecierea ulterioar a deIicientei Iunctionale depinde de tendinta evolutiv a bolii:
pentru Iormele cu evolutie spre insuIicient renal cronic persistent vor Ii aplicate
criteriile stabilite pentru aceast aIectiune;
pentru Iormele cu evolutie Iavorabil spre remisiune vor Ii aplicate criteriile mentionate
la glomeruloneIritele acute, tinndu-se cont si de solicitrile locului de munc.
GLOMERULONEFRITE CRONICE
Glomerulonefritele cronice constituie un grup heterogen de boli glomerulare primitive sau
secundare care evolueaz variabil spre insuIicient renal cronic terminal. Durata
supravietuirii rinichiului diIer n Iunctie de tipul histologic de GN, de etiologie, de asocierea
unor Iactori care accelereaz progresia (hipertensiune arterial, dislipidemie) si de corectitudinea
monitorizrii terapeutice pe termen lung.
ManiIestrile clinice sunt variabile si constau din: sindrom neIritic cronic, sindrom neIrotic,
HTA reno-parenchimatoas, insuIicient renal cronic si anomalii urinare asimptomatice.
n unele cazuri (mai ale pentru neIropatia cu leziuni minime si neIropatia membranoas)
apar remisiuni durabile. Evolutia spre IRC poate Ii:
lent (10-20 ani) - GN mezangio-proliIerativ, neIropatia membranoas;
mai rapid (5-10 ani) - glomeruloscleroza Iocal si segmentar, GN membrano-
proliIerativ.
6
Evaluarea paraclinic a bolnavilor cu glomeruloneIrite cronice este obligatorie la intervale
diIerite n Iunctie de starea Iunctional renal:
anual dac rata de Iiltrare glomerular este peste 60mL/min/1.73m
2
;
semestrial sau mai des dac rata de Iiltrare glomerular este sub 60mL/min/1.73m
2

(conIorm recomandrilor de la insuIicienta renal cronic).
Evaluarea periodic trebuie s cuprind:
examen sumar de urin;
sediment urinar cantitativ;
examenul urinii din 24 ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinin);
uree si creatinin seric;
estimarea Iiltrrii glomerulare (clearance-ul creatininei si ureei endogene, ecuatia
Cokcroft sau MDRD);
bilant hidro-electrolitic si acido-bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat n ser);
explorare imagistic renal (ecograIie).
Diagnosticul func(ional
Aprecierea deIicientei Iunctionale si a incapacittii adaptative la bolnavii cu
glomeruloneIrite cronice depinde, n primul rnd, de asocierea insuIicientei renale cronice. n
cazul prezentei acesteia vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.
Pentru cazurile care prezint sindrom neIrotic vor Ii aplicate criteriile adecvate acestuia.
Diagnosticul Iunctional depinde, de asemenea, de:
etiologie (n Iormele secundare);
co-morbiditti (hipertensiune arterial, boli cardio-vasculare, hiperparatiroidism
secundar).
Bolnavii cu glomeruloneIrite cronice Ir declinul Iunctiei renale (rat de Iiltrare
glomerular peste 60mL/min/1.73m
2
), cu proteinurie subneIrotic si Ir hipertensiune arterial,
au deIicient Iunctional absent sau usoar cu grad de invaliditate 0. n Iunctie de solicitrile
speciIice locului de munc poate Ii indicat schimbarea acestuia.
SINDROM NEFROTIC
Sindromul neIrotic reprezint un complex de maniIestri clinico-biologice aprut n boli
renale sau extrarenale, caracterizat prin proteinurie peste 3.5g/zi (sau 2.5mg/min) si consecinte
ale acesteia (hipoalbuminemie, edeme, hiperlipemie, hipercoagulabilitate, predispozitie la
inIectii), avnd ca substrat anomalii ale permeabilittii membranei bazale glomerulare. Evolutia
este variabil, Irecvent spre insuIicient renal cronic, deseori cu remisiuni si recderi spontane
sau post-terapeutice, dependent de tipul histologic de boal glomerular.
Diagnosticul tipului histologic de boal glomerular care a generat sindromul neIrotic
trebuie stabilit prin punctie-biopsie renal, ori de cte ori este posibil.
Evaluarea Iunctional a pacientului cu sindrom neIrotic trebuie s tin seama de contextul
clinic n care a aprut, de potentialul evolutiv spre insuIicient renal cronic, de severitatea
tabloului clinico-biologic si de asocierea complicatiilor (altele dect IRC):
7
complicatii cardio-vasculare (hipertensiune arterial, insuIicient cardiac prin
hipervolemie);
tromboze venoase si arteriale;
complicatii inIectioase;
complicatii metabolice;
complicatii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).
Elementele de apreciere a evolutiei sunt:
1. examenul clinic: curba ponderal, sindrom edematos, presiunea arterial, maniIestri
cardio-vasculare (dispnee, raluri de staz pulmonar), maniIestrile insuIicientei renale.
2. explorri de laborator:
examenul sumar de urin;
sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
proteinuria/24 ore;
proteinemie, albuminemie si electroIoreza proteinelor serice;
colesterolemia si trigliceridemie;
sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen);
uree si creatinin seric;
estimarea Iiltrrii glomerulare (clearance-ul creatininei si ureei endogene);
explorri adecvate diIeritelor complicatii asociate.
Diagnostic func(ional
La bolnavii cu proteinurie neIrotic si/sau complicatii ale sindromului neIrotic, deIicienta
Iunctional este accentuat, cu ncadrare n gradul II de invaliditate. Incapacitatea adaptativ este
de:
70 - 79% - pentru cazurile cu evolutie lent spre insuIicient renal cronic;
80 - 89% - evolutie rapid spre insuIicient renal cronic.
Dup instalarea insuIicientei renale cronice deIicienta Iunctional (incapacitatea) este
apreciat conIorm criteriilor stabilite pentru aceasta.
n perioadele de remisiune persistent a sindromului neIrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel
putin 6 luni) si n absenta complicatiilor, deIicienta Iunctional este medie sau usoar. Este
posibil ncadrarea n gradul III de invaliditate, iar n unele cazuri n gradul 0 de invaliditate. n
Iunctie de solicitrile speciIice locului de munc, poate Ii indicat schimbarea acestuia (trebuie
evitate eIorturile Iizice mari, turele prelungite si de noapte, expunerea la conditii de mediu
extreme).
NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE CRONICE
Nefropatiile tubulo-interstitiale cronice au etiologie pluriIactorial si sunt caracterizate
morIopatologic prin leziuni Iocale predominant interstitiale (inIiltrat inIlamator cu
mononucleare, edem, Iibroz) si tubulare (degenerare epitelial, atroIie, dilatatii). Leziunile
8
glomerulare si vasculare desi absente la debut, pot apare n evolutie, ns sunt minime si
nespecifice.
Din punct de vedere etiopatogenic nefropatiile tubulo-interstitiale (NTI) sunt clasiIicate n:
1. NTI obstructive:
reflux vezico-ureteral;
obstacol mecanic (intrinsec/extrinsec) pe tractul urinar:
litiaz;
tumori (adenom de prostat, neoplasm al vezicii urinare, etc);
malIormatii congenitale;
proces inIlamator care evolueaz spre scleroz sau Iibroz (tuberculoz, uretrit
nespecific, rupturi traumatice ale uretrei, etc);
Iibroz retroperitoneal;
2. NTI de cauz medical :
inIectioase:
pieloneIrit cronic;
tuberculoz renal;
toxic-medicamentoase:
nefropatia la analgetice;
neIropatia saturnin;
nefropatia la litiu etc;
metabolice:
neIropatia hiperuricemic;
nefrocalcinoza;
oxaloza renal;
cistinoza;
prin agenti Iizici - nefrita de iradiere;
imunologice:
sindrom Sjogren;
rejet de greI;
ereditare:
polichistoza renal;
boal renal chistic medular;
de cauz necunoscut:
9
nefropatia endemic balcanic;
neIropatia interstitial xantogranulomatoas;
neIropatia interstitial cronic primitiv (Bell).
ManiIestrile clinice ale NTI sunt, de obicei, discrete si nespeciIice. Bolnavii pot prezenta
poliurie si nicturie. Examenele de urin sunt caracterizate prin proteinurie sub 1-1.5g/zi de tip
tubular (prezenta 2-microglobulinei, albuminurie redus, enzimurie), leucociturie, scderea
capacittii de concentrare urinar (scderea densittii si osmolarittii urinare), anomalii de
acidifiere urinar, pierdere urinar de sodiu si/sau potasiu.
n NTI obstructive evolutia si prognosticul sunt inIluentate de localizarea obstructiei
(ureteral unilateral sau pe calea urinar comun), severitatea Ienomenului obstructiv (obstructie
complet sau incomplet), starea anatomo-Iunctional anterioar a traiectului urinar, natura
obstacolului, modul de instalare a obstructiei (lent, progresiv sau brusc), supraadugarea inIectiei
si gradul de aIectare a Iunctiei renale. n raport cu gradul de aIectare a Iunctiei renale se
deosebesc mai multe situatii:
NTI obstructiv cu insuIicient renal acut ;
NTI obstructiv cu insuIicient renal cronic;
NTI obstructiv Ir insuIicient renal.
Ridicarea chirurgical precoce a obstacolului poate opri progresia bolii si poate determina
ameliorarea Iunctiei renale.
De asemenea, unele NTI de cauz medical beneIiciaz de msuri terapeutice de ncetinire a
evolutiei spre insuIicient renal cronic (de exemplu: ntreruperea expunerii la toxice sau a
administrrii analgeticelor, corectarea anomaliilor metabolice, tratamentul antiinIectios sustinut
etc).
NTI de cauz inIectioas nespeciIic (pieloneIritele) sunt clasiIicate din punct de vedere
evolutiv n acute si cronice. PieloneIritele acute sunt aIectiuni piogene Iocale ale parenchimului
renal si bazinetului care se vindec, n majoritatea cazurilor, complet sub terapia antibiotic
adecvat. n absenta anomaliilor congenitale sau dobndite ale tractului urinar, la bolnavi Ir
conditii sistemice imunodeprimante, nu au tendint la cronicizare. Evolutia pieloneIritelor
cronice (care complic, de obicei, o neIropatie obstructiv) este variabil, lent progresiv spre
insuIicient renal cronic. Factorii de prognostic importanti pentru tendinta evolutiv si pentru
evaluarea Iunctional sunt:
starea cilor urinare - obstacol care nu poate Ii ndeprtat, reIlux vezico-ureteral;
Irecventa episoadelor de acutizare (durat, rspuns la tratament, durata si calitatea
remisiunilor);
gradul de aIectare a Iunctiei renale (exprimat prin alterarea probelor Iunctionale renale)
n momentul diagnosticului;
agentul patogen - Proteus, Pseudomonas, Enterococ sunt cei mai agresivi;
asocierea hipertensiunii arteriale - Iactor agravant care grbeste evolutia spre IRC.
DIAGNOSTIC FUNCTIONAL
Bolnavii cu nefropatii tubulo-interstitiale obstructive sau de cauz medical beneIiciaz de
concediu medical conform legii. Dup expirarea acestei perioade, bolnavii pot Ii ncadrati n
10
grade de invaliditate numai dac prezint aIectarea Iunctiei renale sau co-morbiditti. n acest
caz, deIicienta Iunctional (incapacitatea adaptativ) este apreciat conIorm criteriilor stabilite
pentru insuIicienta renal cronic, respectiv pentru patologia asociat.

TUBERCULOZA RENO-URINAR
Tuberculoza urinar este ntotdeauna secundar unui Iocar de primoinIectie cel mai adesea
pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. ntre maniIestrile clinice ale Iocarului primar si
cele ale localizrii secundare renale exist o perioad de latent variabil ntre 1 lun si 30 de
ani. Vrsta de predilectie la care apare tuberculoza reno-urinar este de 30 - 40 ani, dar a fost
raportat la orice vrst. Se poate prezenta sub dou Iorme clinice:
1. TBC renal parenchimatoas (,nchis);
2. TBC reno-urinar (,deschis - n cile excretorii):
cistit tuberculoas - cel mai frecvent
epididimit tbc - mai Irecvent sub Iorm cronic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
1. anamnez: existenta unui Iocar tuberculos pulmonar n antecedentele bolnavului;
2. date clinice (n general sunt nespeciIice): polaki-disurie persistent, hematurie
macroscopic, stare Iebril/subIebril prelungit, scdere ponderal etc;
3. examene paraclinice:
examen de urin: proteinurie discret, leucociturie persistent Ir bacteriurie,
cu/Ir hematurie microscopic;
examen bacteriologic specific al urinii (frotiu direct colorat Ziehl-Neelsen, culturi pe
mediu Lowenstein sau Petragnani, inoculare la cobai);
sindrom biologic inIlamator (VSH accelerat);
investigatii imagistice renale: radiograIie renal simpl, urograIie, ecograIie;
cistoscopie (cu biopsie de mucoas);
virajul testului la tuberculin (IDR la PPD);
evaluarea Iunctiei renale (uree si creatinin serice).
Esentiale pentru diagnosticul pozitiv sunt:
1. examenul bacteriologic al urinei emise spontan dimineata prin:
examinare direct - pe lam dup colorare Ziehl-Neelsen;
culturi;
inoculare la cobai.
N.B. Se apreciaz c n 85 din cazuri diagnosticul se poate stabili prin examenul
direct al urinei.
2. urografia - imagini sugestive:
faze incipiente - calice zdrentuite cu contur estompat (,rostura de molie), spiculi
caliceali;
11
faze tardive - caverne parenchimatoase, stenoze ale tijelor caliceale, dilatatii si
deIormri caliceale si ale bazinetului, ureter rigid moniliIorm cu stenoze
supraetajate, vezic urinar micsorat cu contur neregulat.
Diagnosticul de certitudine este stabilit numai pe baza culturilor pozitive din urina
nsmntat pe medii speciIice. Formularea diagnosticului cu mare probabilitate este posibil la
bolnavii cu culturi negative dac au:
sindrom de cistit acid rebel, cu frotiu Ziehl-Neelsen pozitiv pentru bacili acido-
alcoolo-rezistenti, Irotiu eIectuat ntr-un serviciu rutinat n aceast investigatie;
imagini urograIice suspecte de tuberculoz si Irotiu Ziehl-Neelsen pozitiv;
sindrom clinic sugestiv si biopsii de material renal sau vezical cu granuloame
tuberculoase Kster;
imagini urografice suspecte asociate cu leziuni anatomo-patologice suspecte;
bacilurie izolat, Ir nici un alt semn radiologic sau anatomo-patologic.
Recomandrile de abordarea clinico-terapeutic a cazurilor de TBC reno-urinar cuprind:
1. Cazurile conIirmate se mentin sub supraveghere si tratament timp de minim un an, ca
bolnavi activi (evolutivi) si nc sase luni ca bolnavi regresivi. n unele cazuri,
tratamentul tuberculostatic este prelungit pn la doi ani (n TBC unilateral) si pn la
trei ani (n cazul n care inIectia este bilateral);
2. Cazurile suspecte vor Ii tratate cu tuberculostatice timp de dou luni. La sIrsitul acestei
perioade:
a) diagnosticul se conIirm si atunci cazurile vor Ii luate n evident si tratate
corespunztor;
b) diagnosticul nu se conIirm si bolnavul este scos din evident.
DIAGNOSTIC FUNCTIONAL
1. Pe toat durata tratamentului tuberculostatic deIicienta Iunctional este considerat
accentuat (incapacitate adaptativ 70 - 89), ncadrabil n gradul II de invaliditate,
dup expirarea concediului medical.
2. Dac evolutia este neIavorabil si criteriile de vindecare partial ndeplinite, este
mentinut gradul II de invaliditate.
3. Dac evolutia este Iavorabil si sunt ndeplinite criteriile de vindecare (vezi mai jos), n
Iunctie de solicitrile energetice si conditiile ambientale ale locului de munc, bolnavul
poate lucra cu program redus, Iie pe locul de munc anterior, Iie pe un alt loc de munc
(cu indicatie pentru aIectiuni renale, caz n care se consider deIicient Iunctional
medie cu incapacitate 50 - 69%).
4. Dup reluarea activittii, bolnavul este urmrit o perioad de 6 - 12 luni. Dac n aceast
perioad boala este stabilizat si nu sunt semne de aIectare a Iunctiei renale, nu exist
reactivri si adaptarea la locul de munc este corespunztoare programul normal de
activitate poate Ii reluat (deIicient usoar cu incapacitate 20 - 49%).
Criterii de vindecare:
1. clinic: disparitia sindrom cistitic, limpezirea urinii, disparitia simptomelor clinice de
impregnare bacilar;
12
2. normalizarea examenului sumar de urin si a sedimentului urinar cantitativ (disparitia
proteinuriei, leucociturie, hematuriei);
3. bacteriologic: disparitia BK din urin (negativarea culturilor, normalizarea Irotiurilor
directe, n cazul n care acestea au Iost, initial, pozitive);
4. radiologic: normalizarea urografiei intravenoase, stagnarea progresiei leziunilor renale,
aparitia semnelor de remaniere lezional, eventual calciIicarea lor (sechele neevolutive);
5. normalizarea VSH initial crescute.
Dup oprirea chimioterapiei, bolnavul va Ii revzut la 3, 6 si 12 luni n primul an. Va fi
examinat clinic, se va recolta urina matinal n 3 zile consecutiv pentru culturi si se va Iace
urograIie intravenoas (anual). Dac totul se ncadreaz n limite normale, bolnavul rmne n
evidenta dispensarului teritorial antituberculos, revenind anual la control, mai ales dac pe
Iilmele radiologice initiale a avut calciIicri. Progresia acestor imagini calcare este un semn de
prognostic rezervat privind viitorul rinichiului bacilar.

RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL
n aprecierea incapacittii adaptative (deIicientei Iunctionale gradului de invaliditate)
pacientilor cu rinichi unic chirurgical se va tine seama de urmtoarele:
un singur rinichi este capabil s asigure toate Iunctiile secretorii, homeostatice si
endocrine ale unui adult activ n conditii normale;
adaptarea compensatorie renal n urma neIrectomiei unilaterale este rapid: 80 n
primele 15 zile, 90 n primele 3 luni si 94 n primul an; rmne un deIicit permanent
de aproximativ 6%.
n cazul n care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacientii neIrectomizati beneIiciaz
de concediu medical conIorm legii. Incapacitatea adaptativ (deIicienta Iunctional) se apreciaz
n Iunctie de situatia rinichiului restant (Tabelul II). Dup instalarea insuIicientei renale cronice
incapacitatea se stabileste conIorm criteriilor de la capitolul respectiv.

Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical
Patologia rinichiului restant/asociat
Deficien(
func(ional
Incapacitate
adaptativ
Grad de
invaliditate
Absent, Iunctie normal USOAR 20 49% 0
inIectii urinare cronice
litiaza asimptomatic sau cu
simptomatologie minor
co-morbiditti: obezitate, HTA
IRC compensat
MEDIE


50 69%


III
pieloneIrit cronic
litiaz cu colici Irecvente
tuberculoza rinichiului restant
stenoze ale cilor urinare inIerioare
IRC decompensat
ACCENTUAT 70 89% II
13
MALFORMATII RENALE
MalIormatiile aparatului reno-urinar sunt alterri ale Iormei, pozitiei si structurii
parenchimului renal si/sau cilor urinare produse n timpul vietii intrauterine de Iactori variati
(genetici, toxici, inIectiosi, Iactori de mediu). Ele pot deveni maniIeste n Iunctie de severitatea
alterrilor structurale si Iunctionale si de complicatiile care le nsotesc.
Stabilirea incapacittii (deIicientei Iunctionale) se Iace dup criteriile mentionate pentru:
insuIicienta renal cronic;
hipertensiunea arterial.
INSUFICIENTA RENAL CRONIC
InsuIicienta renal cronic (IRC) este un sindrom cronic progresiv, cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-si asigura Iunctiile normale datorit
leziunilor organice, ireversibile, localizate n ambii rinichi sau ntr-unul singur (n caz de rinichi
unic congenital sau dobndit), avnd o evolutie stadial progresiv ctre exitus, n ani de zile.
Reprezint expresia Iunctional a diIeritelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune
existenta de leziuni n ambii rinichi sau ntr-un singur rinichi, cnd acesta este unic. Prezenta de
leziuni ntr-un singur rinichi, cellalt Iiind sntos, exclude aparitia IRC, deoarece rinichiul
sntos compenseaz Iunctiile pierdute ale rinichiului lezat.
n expertiza medical a capacittii de munc, insuIicienta renal cronic este elementul de
reIerint pentru stabilirea diagnosticului Iunctional si aprecierea capacittii de munc a
bolnavilor cu aIectiuni cronice ale rinichiului.
NOMENCLATUR
Azotemie cresterea n ser a produsilor azotati neproteici (uree, acid uric, creatinin), prin
mecanism renal sau extrarenal.
Uremie- stadiul terminal al insuIicientei renale n care apar maniIestri viscerale multiple
datorate acumulrii toxinelor uremice.
Pseudouremie complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral
(hiperosmolaritate numai la azotemie moderat).
Observatie: acesti termeni sunt Irecvent Iolositi incorect reIeritor la IRC. De aceea trebuie
evitati si nlocuiti cu cel de insuIicient renal cronic, cu precizarea stadiului.
STADIALIZAREA INSUFICIENTEI RENALE CRONICE
IRC evolueaz stadial, parcurgnd aceleasi stadii indiIerent de boala renal de baz. Factorii
Iavorizanti ai progresiei declinului Iunctional renal sunt:
activitate persistent a bolii de baz;
proteinurie persistent;
hipertensiune arterial;
hiperglicemie;
diet hiperproteic;
diet bogat n IosIati;
hiperlipemie;
14
hiperfosfatemie;
anemie;
boli cardiovasculare;
fumat;
obezitate.
ClasiIicarea stadial a insuIicientei renale cronice utilizat n practica medical curent n
Romnia cuprinde:
I. Stadiul de deplin compensare (suIicient Iunctional, suIicient cu randament limitat):
numr de neIroni Iunctionali peste 50;
rata de Iiltrare glomerular (clearance-ul creatininei endogene) =120-70mL/min;
valori normale ale produsilor de retentie azotat n ser (n absenta conditiilor de
suprasolicitare a rinichilor: deshidratare, stri Iebrile, diet hiperproteic etc);
homeostazie hidro-electrolitic si acido-bazic normal;
nu exist anemie.
II. Stadiul compensat - evolueaz n dou Iaze:
a) Iaza poliuric:
intervin mecanisme compensatorii: hipertroIie/hiperplazie a neIronilor restanti,
poliurie compensatorie;
numr de neIroni Iunctionali: 35 - 50%;
rata de Iiltrare glomerular (clearance-ul creatininei endogene) =69-40mL/min;
homeostazie hidro-electrolitic si acido-bazic normal;
anemie usoar sau absent.
b) Iaza de retentie azotat Iix:
intervin mecanisme compensatorii (hipertensiune arterial, retentie azotat Iix)
numr de neIroni Iunctionali: 25 - 35%;
rata de Iiltrare glomerular (clearance-ul creatininei endogene) =39-24mL/min;
homeostazie hidro-electrolitic si acido-bazic nemodiIicat;
anemie usoar sau medie.
N.B. - Retentia azotat se poate mentine constant timp de mai multi ani n conditiile
reducerii masei nefronice.
III. Stadiul decompensat (preuremie):
mecanismele compensatorii sunt depsite;
numr de neIroni Iunctionali: 10 - 25%;
rata de Iiltrare glomerular (clearance-ul creatininei endogene) =24-12mL/min;
homeostazie hidro-electrolitic si acido-bazic constant alterat (vezi Tabelul VI);
15
anemie medie sau sever.
N.B. - n aIara maniIestrilor bolii de Iond apar si semnele de uremie.
IV. Stadiul de uremie (terminal):
numr de neIroni Iunctionali sub 10;
rata de Iiltrare glomerular (clearance-ul creatininei endogene) sub12mL/min;
homeostazie hidro-electrolitic si acido-bazic grav alterat;
apar suIerinte pluriviscerale;
anemie medie sau sever.
V. Stadiul de uremie depsit:
n acest stadiu supravietuirea este asigurat prin mijloace de substitutie a Iunctiei
renale: epurare extrarenal sau transplant renal;
suferinte pluriviscerale (datorate sindromului uremic, co-morbidittilor,
complicatiilor metodei de substitutie a Iunctiilor renale);
anemie sever.
Bolnavii cu IRC trebuie evaluati periodic pentru monitorizarea progresiunii bolii. Viteza de
progresie variaz n Iunctie de boala renal de baz, asocierile morbide (diabet zaharat, HTA,
alte complicatii cardio-vasculare etc.) si complianta la regimul igieno-dietetic si tratamentul
medicamentos. Intervalul recomandat dintre examenele medicale periodice depinde de factorii
mentionati anterior si de stadiul IRC:
anual - n stadiul de deplin compensare;
semestrial - n stadiul compensat prin poliurie sau retentie azotat Iix, n absenta co-
morbidittilor;
la 3 luni interval - n stadiul compensat prin retentie azotat Iix dac exist co-
morbiditti si n stadiul decompensat;
lunar - n stadiul uremic si de uremie depsit.
Dac boala renal cauzal este activ, intervalul de monitorizare va Ii dictat de necesittile
de urmrire si tratament ale acesteia. Examenul medical periodic trebuie s includ:
anamnez;
examen clinic complet - atentie deosebit trebuie acordat presiunii arteriale, diurezei,
parametrilor strii de nutritie;
explorri de laborator:
hemogram (hemoglobin, hematocrit, leucogram, numr trombocite);
ionogram seric (Na
+
, K
+
, Ca
2+
, PO
4
3-
);
echilibru acido-bazic;
produsi de retentie azotat n ser: uree, creatinin, acid uric;
estimarea Iiltrrii glomerulare:
- clearance-urile creatininei si ureei endogene;
16
- media clearance-urilor creatininei si ureei endogene;
- formule de calcul (Cockroft-Gault, MDRD);
proteinemie si albuminemie;
electroIorez proteine serice - de dou ori pe an;
colesterolemie, trigliceridemie;
IosIataza alcalin seric;
feritinemie - anual;
dozarea parathormonului intact seric - anual;
examen sumar de urin si sediment urinar cantitativ;
examen de urin din 24 ore (densitate, proteine, uree, creatinin, Na, K);
examen bacteriologic al urinii.
Explorri imagistice:
determinarea dimensiunilor rinichilor (ecografie, radiologie) - anual;
radiograIii schelet osos (mini, clavicule, picioare) - anual.
Explorri complementare, determinate de:
natura bolii renale primare;
co-morbiditti.
Examenele periodice vor urmri evaluarea maniIestrilor clinico-bologice ale IRC (Tabelul
III).
Diagnostic func(ional
DeIicienta Iunctional si ncadrarea n grade de invaliditate a bolnavilor cu insuIicient
renal cronic depinde de stadiul evolutiv al acesteia (Tabelul IV).
n stadiul de deplin compensare a IRC, capacitatea de munc este pstrat. Poate Ii
necesar schimbarea locului de munc n cazul n care solicitrile energetice depsesc 700 kcal/8
ore sau activitatea se desIsoar n conditii de microclimat necorespunztoare (temperaturi
extreme, umiditate, toxice, trepidatii, etc). n stadiul compensat deIicienta Iunctional este
medie sau accentuat, Iiind indicat ncadrarea n gradul III sau II de invaliditate. n stadiul
decompensat deIicienta Iunctional este accentuat, cu ncadrare n gradul II de invaliditate. n
stadiul uremic deIicienta Iunctional este grav si bolnavul beneIiciaz de ncadrare n gradul I
de invaliditate.
n stadiul de uremie depyit (dup instituirea metodelor de substitutie a Iunctiilor renale),
evolutia clinic este variabil, dependent de metoda utilizat si de Iactori individuali.
ManiIestrile sindromului uremic sunt partial ameliorate datorit tratamentului substitutiv si se
adaug maniIestri patologice speciIice Iiecrei metode de substitutie a Iunctiilor renale. AstIel
deIicienta Iunctional poate Ii de la medie la grav, cu gradele de invaliditate corespunztoare,
iar capacitatea de munc este apreciat tinndu-se seama de solicitrile locului de munc. n
aprecierea statutului medico-proIesional al acestor deIicienti vor Ii luate n consideratie o serie
de alti Iactori:
17
gradul de recuperare medical;
toleranta hemodializei sau a dializei peritoneale;
prezenta patologiei induse de hemodializ/dializ peritoneal;
toleranta rinichiului transplantat;
motivatia deIicientului pentru munc;
situatia socio-Iamilial a deficientului.
Majoritatea bolnavilor tratati prin hemodializ sau dializ peritoneal au deIicient
Iunctional accentuat sau grav si necesit ncadrare n gradul II, respectiv, I de invaliditate.

Tabelul III. Manifestri clinico-biologice ale insuficien(ei renale cronice
I. Manifestri cardio-vasculare VI. Manifestri endocrine
- hipertensiune arterial - hiperparatiroidism secundar:
- hipotensiune arterial - osteodistroIie renal
- pericardit uremic - calciIicri extraosoase
- cardiomiopatie uremic - disIunctie sexual
- aritmii VII. Manifestri hematologice
- arteroscleroz accelerat - anemie
II. Manifestri respiratorii - disIunctii leucocitare (disIunctie imunitar)
- plmn uremic - diateze hemoragipare
- dispnee Ksmaul, Cheyne-Stockes VIII. Anomalii hidro-electrolitice i acido-bazice
III. Manifestri gastro-intestinale - hiperpotasemie (rar - hipopotasemie)
- stomatit - hiponatremie/hipernatremie
- parotidit - alterri ale izohidriei:
- gastrit - mai frecvent, deshidratare extracelular
- enterocolit - hiperhidratare
- sngerri digestive - hipocalcemie (cu hipocalciurie)
IV. Manifestri cutanate - hiperfosfatemie
- prurit - acidoz metabolic
- paloare murdar IX. Anomalii ale metabolismelor intermediare
V. Manifestri neurologice - intolerant la carbohidrati
- enceIalopatie uremic - hiperinsulinism si rezistent tisular la actiunea insulinei
- polineuropatie periIeric senzitio-motorie - hiperlipemie cu hipertrigliceridemie


18
Tabelul IV.Diagnosticul func(ional n func(ie de clasificarea stadial a insuficien(ei renale cronice

Stadiul IRC
Nefroni
func(ional activi
Creatinin
sanguin
Numr
hematii
Hemoglobin
Deficien(
func(ional
Incapacitate
adaptativ
Grad de
invaliditate
IRC deplin compensat >50% 1.2 mg/dl 4 mil/mm
3
12 15 g/dl Usoar 20 49%
0
Eventual,
schimbarealocului
de munc
IRC compensat prin poliurie 50 35% 1.2 2 mg/dl
3.5 4
mil./mm
3

12 13 g/dl
Usoar





Medie


20 49%





50 69%


Eventual
schimbarea locului
de munc
III


IRC compensat prin retenjie
azotat fix
35 25% 2 4 mg/dl
3 3,5
mil./mm
3

10 12 g/dl
Medie

Accentuat

50 69%

70 89%


III

II


IRC decompensat 25 10% 4 8 mg/dl
2.5 3
mil./mm
3

8 10 g/dl Accentuat 70 89% II
Uremic <10% >8 mg/dl
2 2.5
mil./mm
3

7 8 g/dl Grav 90 100% I
Uremie depyit
1
0% variabil

variabil

variabil

variabil

variabil

variabil

n Iunctie de simptomatologia clinic (variatii individuale de tolerant a IRC) vezi Manifestrile clinico-biologice ale insuficien(ei renale cronice
f
supravietuirea este posibil datorit mijloacelor de tratament substitutive renal

variabile, n Iunctie de procedeul de tratament substitutiv

variabile, n Iunctie de:


- gradul derecuperare medical prin metoda de tratament substitutiv
- patologia asociat: hemodializei; dializei peritoneale; transplantului renal
19
INSUFICIENTA RENAL CRONIC TRATAT PRIN METODE DE SUBSTITUTIE A FUNCTIILOR RENALE
Metodele de substitutie a Iunctiei renale sunt clasificate astfel:
I. Metode de epuratie extrarenal:
A) metode extracorporale de epuratie extrarenal:
a) Intermitente:
1. Hemodializa (HD);
2. HemoIiltrarea (HF) si hemodiaIiltrarea (HDF);
3. UltraIiltrarea izolat (UF);
4. HemoperIuzia (HP) si hemodiaperfuzia (HDP);
5. Plasmafereza (PF);
b) Continue:
1. Hemofiltrarea arterio-venoas continu (CAVH);
2. Hemofiltrarea veno-venoas continu (CVVH);
3. HemodiaIiltrarea continu veno-venoas (CVVHD);
4. HemodiaIiltrarea continu arterio-venoas (CAVHD);
B) metode intracorporale de epuratie extrarenal:
a) Manuale:
1. Dializa peritoneal continu ambulatorie (DPCA);
2. Dializa peritoneal intermitent (DPI);
b) Automate:
1. Dializa peritoneal intermitent automat (DPA);
2. Dializa peritoneal ciclic continu (DPCC);
3. Dializa peritoneal intermitent nocturn (DPIN);
4. Dializa peritoneal tidal (DPT).
II. Transplantul renal.
Cel mai Irecvent Iolosite n Romnia sunt hemodializa si dializa peritoneal.
IRC n stadiul de uremie depyit prin metode de epurare extrarenal
Metodele de epurare extrarenal mentionate sunt compatibile cu o supravietuire ndelungat iar
reintegrarea socio-proIesional este optim ntr-un numr mare de cazuri. AstIel:
35 - 40 din bolnavii dializati n spital si continu activitatea proIesional;
40 - 50 sunt reintegrati social, dar nu desIsoar activitate proIesional;
10 -25 au evolutie neIavorabil, grevat de complicatii care necesit spitalizri repetate.
Hemodializa si dializa peritoneal nlocuiesc numai o parte a Iunctiilor rinichilor (excretia si
mentinerea homeostaziilor hidro-electrolitice si acido-bazice), nu n totalitate si discontinuu.
Functiile endocrino-metabolice ale rinichiului nu pot fi suplinite prin aceste tehnici. Ca urmare,
amelioreaz numai partial tabloul clinic al uremiei, aducnd bolnavul la maniIestrile
corespunztoare unei insuIiciente renale cronice cu Iiltrare glomerular de aproximativ 20 mL/min.
Prelungirea supravietuirii n conditiile expunerii la mediul uremic conduce la agravarea progresiv a
20
unor maniIestri ale IRC (osteodistroIie renal, complicatii cardio-vasculare etc). Tabloul clinic al
acestor pacienti este completat de complicatiile speciIice Iiecrei metode substitutive n parte
(Tabelul V).

Tabelul V. Patologie specific indus de metodele de epurare extrarenal
Hemodializ Dializ peritoneal
Sindrom de dezechilibru osmotic indus de dializ Complicatii mecanice
Accidente si incidente ale sedintei de hemodializ leziuni ale organelor abdominale
reactie de bioincompatibilitate la dializor hemoragii ale peretelui abdominal/intraperitoneale
legate de dializant scurgeri de dializant
hipercalcemie (sindromul apei dure) tulburri de drenaj al dializantului
hemoliz acut hernii/pseudo-hernii
alcaloz metabolic ileus dinamic/mecanic
intoxicatie cu aluminiu Complicatii inIectioase/inIlamatorii
hipopotasemie inIectii ale oriIiciului cutanat/tunelului subcutanat
legate de anticoagulare peritonit acut
sngerri insuIicienta membranei peritoneului
coagularea circuitului extracorporal peritonit sclerozant
trombocitopenie indus de heparin Altele
hipotensiune arterial intradialitic malnutritie protein-caloric
Complicatii ale cii de abord vascular (cateter/Iistul)
inIectii (locale, septicemie)
tromboze
sngerri
Alte complicatii inIectioase
hepatite virale (cu virus B, C)
tuberculoz
Alte complicatii
amiloidoza 2-microglobulinic
malnutritia protein-caloric
Diagnostic func(ional
Evaluarea clinico-Iunctional a bolnavului cu insuIicient renal cronic tratat prin mijloace
de epurare extrarenal va tine seama de urmtorii Iactori:
statusul Iunctional renal;
stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renal care a dus la
insuIicient renal cronic;
prezenta patologiei indus de hemodializ sau dializa peritoneal;
profilul psiho-intelectual al pacientului;
nivelul responsabilittilor sociale si Iamiliale ale bolnavului;
motivatia pentru munc a deIicientului si atitudinea Iamiliei Iat de caz;
resurse tehnice si Iinanciare existente.
21
Toti bolnavii cu IRC tratati prin metode de epurare extrarenal au Iunctia renal grav aIectat,
cu o rat de Iiltrare a rinichilor nativi sub 5mL/min. Exist anemie renal sever (n absenta
tratamentului concomitent cu eritropoietin uman), iar hiperparatiroidismul secundar se agraveaz
progresiv. Exist elemente clinice si paraclinice ale co-morbidittilor.
n Iunctie de starea clinic general a bolnavului si de asocierile co-morbide, este propus
urmtoarea ncadrare n grade de invaliditate (Tabelul VI).

Tabelul VI. ncadrarea n grade de invaliditate la bolnavii cu IRC trata(i prin metode de epurare extrarenal
Stare clinic
Patologie indus de
HD sau DP
DeIicient Iunctional
Incapacitate
adaptativ
Grad de invaliditate
Stabilizat

Absent
Usoar




Medie


20 - 49%




50 - 69%


0 (schimbarea
locului de munc)



III


Perioade de alterare
evidentiate clinic
si/sau Iunctional
Eventual Medie 50 - 69% III


Alterare progresiv Prezent Accentuat 70 - 89% II
Grav alterat Prezent Grav 90 - 100% I

Stare general stabilizat:
criterii clinice:
apetit bun;
stare de nutritie bun;
tensiune arterial normal (controlat terapeutic);
absenta co-morbidittilor maniIeste clinic: polinevrit senzitivo-motorie, osteodistroIia renal, boal
vascular aterosclerotic (coronarian, cerebral, vascular), hipotensiune arterial;
criterii paraclinice (Iunctionale):
asigurarea unei echivalente de Iiltrare glomerular ~ 20 mL/min (calculat ca sum a Iunctiei renale
reziduale clearance-ul renal echivalent al ureei si clearance-ul dialitic sptmnal al ureei Kt/V);
uree sanguin 150mg/dL si creatininemie <8mg/dL;
potasemie <5mEq/L;
bicarbonat seric >20mEq/L;
cresterea sau mentinerea constant a hemoglobinei la valori ~10g/dL.

n Iunctie de toleranta clinic individual.

Activitate proIesional permis:


solicitare energetic proIesional _1000 kcal/8h;
pozitie seznd;
conditii Iavorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenti de aer, trepidatii etc.);
program de munc corespunztor (excluderea muncii n ture si a activittilor secundare si ocazionale).
Trebuie luate n considerare si elemente tehnice precum:

tipul dializei;
n cazul hemodializei: numr de sedinte/sptmn, durata sedintelor;
accesibilitatea centrului de dializ.
22
IRC n stadiul de uremie depyit prin transplant renal
Transplantul renal este metoda de substitutie a Iunctiilor renale care asigur nlocuirea tuturor
celor patru Iunctii ale rinichiului: excretorie, de mentinere a homeostaziei hidro-electrolitice si
acido-bazice, endocrin si metabolic. Este singura metod de tratament substitutiv care permite
apropierea de perIormantele rinichiului normal, dar cu pretul agresiunii exercitate de terapia
imunosupresoare cronic. Pe termen lung, n cazul unei evolutii Iavorabile, calitatea vietii este mai
bun dect n cazul dializei. Recuperarea proIesional este posibil.
Diagnostic func(ional
Aprecierea deIicientei Iunctionale si a incapacittii adaptative n vederea ncadrrii n grade de
invaliditate post-transplant renal va tine seama de:
gradul de restabilire a Iunctiei renale;
evolutia post-operatorie;
existenta complicatiilor si co-morbidittilor;
toxicitatea tratamentului imunosupresor.
Bolnavii cu evolutie post-operatorie Iavorabil, n primele 6-12 luni dup transplant, au
deIicient Iunctional accentuat cu incapacitate adaptativ de 70 89 si pot beneIicia de
ncadrare n gradul II de invaliditate.
Dac evolutia ulterioar este bun (greI renal Iunctional care asigur mentinerea n limite
normale a produsilor de retentie azotat n ser, absenta co-morbidittilor maniIeste clinic, absenta
complicatiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul si poate relua activitatea n conditii
corespunztoare de munc cu norm ntreag sau cu jumtate de norm, n cadrul gradului III de
invaliditate. n cazul n care reluarea activittii proIesionale este posibil se va tine seama de:
solicitrile speciIice locului de munc;
proIilul psihologic si situatia Iamilial a deIicientului;
motivatia pentru munc a deIicientului.
Prezenta complicatiilor post-transplant renal si a semnelor de toxicitate medicamentoas
determin deIicient Iunctional grav cu incapacitate adaptativ 90 100 si ncadrare n gradul I
de invaliditate. Complicatiile post-transplant renal care conduc la ncadrarea n gradul I de
invaliditate sunt:
disIunctia greIei renale:
- Iunctionarea tardiv a greIei;
- disIunctia precoce a greIei;
- disIunctia tardiv a greIei;
- rejetul cronic;
complicatii inIectioase;
complicatii medicale:
- ale bolii vasculare arterosclerotice - infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare;
- HTA necontrolat;
- diabet zaharat post-transplant;
- insuIicient hepatic;
- boli maligne.