Disfagia

Definiie: senzaie de blocaj sau jen a progresiei bolului alimentar Disfagie orofaringian: survine n timpul fazei de deglutiie voluntar, are sediul n esofagul cervical. Disfagie esofagian: survine dup faza de deglutiie voluntar, are sediu retrosternal. Diagnostic diferenial: globus histericus: senzaia de nod n gt, anorexia.

Management
Anamneza: mod de apariie, caracterul ingestiei la solide/lichide, evoluie. Teren: etilo-tabagism, imunosupresie, cancer, radio terapie, substane caustice, boal general. Examen clinic: stare general, scdere greutate, nutriie, hidratare, ex. cavitate bucal, adenopatii, hepatomegalie, ascit. E.D.S. examen esofag, biopsii (esof.eozinofilic) T.E.G D tranzit eogastro duodenal( diverticul Zenker, manometrie esofagian.

Etiologia disfagiei
Disfagii lezionale: 1.Stenoze tumorale caractere: disfagie progresiv pentru solide apoi lichide. Carcinom epidermoid: teren alcoolic/tabacic, tumor n 1/3 medie i inf. Carcinomul esofagului inferior, ADK cardial: R.G.E. vechi ne sau insuficient tratatate. Compresiune extrinsec: tumor pulmonar sau mediastinal diagnosticat la E.D.S. CT, Echo endoscopie puncie cu ac fin + pentru cancer.

2.Stenoze netumorale: Stenoz peptic: RGE, esofagit sever, teren debilitat la persoane defavorizate, alcoolo-tabacici, stenoza este benign dar necesit bio. Stenoza caustic: apare la 2-3 sptmni de la episodul acut, necesit bio. Stenoza radic: d complicaii tardive luni, ani, dup o radio terapie regional. Stenoza anastomotic dup rezecii nalte Stenoze date de corpi strini alimentari sau nu: E.D.S. pentru dg dif.

Anomalii anatomice: Diverticulii esofagieni secundari unei tulburri motorii. Diverticulul Zenker : secundar hipertrofiei cricofaringiene, clinic: regurgitaii frecvente, halitoza, mas moale cu coninut lichid la palparea cervical, tratament EDS sau chirurgical. Inel Shatzki: rar, este un diafragm mucos localizat n 1/3 medie esofagian, n amonte fa de o hernie hiatal secundar unui RGE.

Disfagii nelezionale: caracter- este paradoxal (predominent pentru lichide). Achalazia cea mai frecvent tulburare motorie esofagian. Clinica: disfagie paradoxal, regurgitaii, durere toracic, rare pneumonii de aspiraii, pierdere ponderal moderat, frecvent. EDS: dilatare esofagian, staz alimentar, cardie ngustat, care se deschide brusc la endoscopie. Manometrie: absena undelor peristaltice, (element esenial pentru dg.).mai trziu hipertonie SEI cu abs. relaxrii. Complicii: pneumonia de aspiraie, denutriia, ADK ,echoendoscopia sau CT toracoabdominal ptr. o achalazie secundar.

Alte tulburri motorii primitive esofagiene Spasmul esofagian difuz Esofagul hiperperistaltic Alte tulburri motorii nespecifice Tulburri motorii esofagiene secundare: In diabet, amilaidoz, sclerodermie.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (B.R.G.E.)

1. BRGE diagnostic, tratament , ntreinere

 Definiie: trecerea intermitent a coninutului gastric n esofag. Coninut: acid, pepsin, acizi biliari, lecitin, enzime pancreatice. Relaia cu esofagita sau cu H.G.T.H. Frecvena se coreleaz cu esofagita de reflux 25,7-31% la E.D.S. Etiopatologie: neuropatia diabetic vagotomia medicamente creterea presiunii intraabdominale

Ce este BRGE?
Noiunea de BRGE se aplic:
1. Tuturor indivizilor cu risc de a dezvolta complicaii organice din cauza R.G.E. i/sau, 2. A cror calitate a vieii i stare de sntate sunt semnificativ deteriorate datorit simptomatologiei de R.G.E., dup excluderea altor afeciuni.

The Montreal Definition and Clasification of GERD global evidence based Consesus AJG 2006 1900.. 1920.

Doar 1 din 5 pacieni simptomatici consult medicul

Pacienti care nu se prezinta la medic(1) Terapie inadecvata Terapie a la long Tratamentul corect(2)

10

20

30

40

50

60

70

80

90

patients (%)

100

Estimation based on UK and SI survey.

1. Kennedy T, Jones R. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 158994. 2. Questionaire Maribor. Krka, Data on file, 1999.

B.R.G.E. Factori patogenici

Factori geografici: cr.n E.i SUA, sc.n Afr. Factori genetici: origine genetic care genereaz forme severe de B.R.G.E. asociat cu Barrett. Vrsta: crete cu vrsta peste 40 ani. Sexul: este mai frecvent la brbai. Fiziopatologie: alterarea anatomic i funcional a barierii fiziologice antireflux de la jonciunea esogastric. Hernia hiatal, fumatul, alcoolul, A.I.N.S.

Tablouri clinice ale BRGE

Simptome tipice: pirozis, regurgitatie acid sdr. postural Cu esofagita ~35% Fara esofagita 50-70%

Simptome atipice

Complicatii 5%

Durere retrosternal coronaarian Otite,faringite Laringite Sinuzite Tuse, wheezing, dispnee astm

Eroziune/ulcer
esofagian stricturi Esofag Barrett

Eroziuni dentare ale

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.

Adenocarcinom esofagian

smalului

Pirozisul este simptomul tipic i cel mai frecvent al BRGE

Pirozis
100 %

% pacieni simptomatici

Durere epigastric

regurgitaii
Pacieni fr esofagit Pacieni cu esofagit

eructaii

grea

balonare
Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 11924.

Durere abdominal

Simptomele sunt eseniale pentru diagnostic

Pacienti (%) cu simptomul
100

n = 170
80 60 40 20 0
pirozis durere retrosternala regurgitatii epigastrica eructatii greata disfagie tuse

Ivanua M, Barick B et al. The results of prospective multicentre clinical trial in the Slovak Republic. Data on file, 2000

Semne de alarm n BRGE

Odinofagia dureri nocturne

Disfagia
Semne de alarm

Hemoragie digestiv Anemia carenial

vrsturi
Nathoo. Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.

Alterarea strii generale Vrsta >50 ani

Severitatea refluxului (dupa De Meester) Nr.refluxurilor pe or. Nr.refluxurilor cu durata mai mare de 5 pe minut. Durata celui mare reflux. Refluxul apare n decubit sau i n ortostatism

Hernia gastric transhiatal (HGTH) i B.R.G.E.

Se coreleaz cu mrimea herniei Se coreleaz i cu celelalte disfucii Se coreleaz cu nefuncionarea barierii gastroesofagiene n timpul perioadelor de presiune sczut n S.E.I. Se produce i n timpul unei nghiiri normale asociat cu relaxarea S.E.I. Se produce n timpul unui inspir profund sau ncordare a muchilor abdominali Este factor favorizant, care nu este nici necesar i nici suficient pentru producerea BRGE

Obezitatea i BRGE corelare direct body mass index crete presiunea n SEI disrupia jociunii esofagiene H.G.T.H. creterea frecvenei relaxrii tranzitorii n S.E.I. relaie neclar n modificarea masei corporeale i B.R.G.E.

Sarcina i estrogenii exogeni manifestrile apar la 30-50% gravide tratamentul cu estrogeni n menopauz Clearance-ul esofagian timpul de clearance al acidului peristaltic titrarea acidului cu saliva bogat n bicarbonat(7 ml de saliv neutralizeaz 0,1N HCl) crete la tablete i gum de mestecat, scade n somn se amelioreaz cu poziia

Managementul pacientului simptomatic

Anamneza Pirozis (BRGE)
Semne de alarma Dispepsie Durere epigastrica
Vs >45

IPP
Tratament adecvat

Endoscopie

Test si trat. H. pylori

IPP

Investigaii

Evaluare diagnostic
Teste de reflux: monitorizare pH monitorizare ambulatorie a bilirubinei scintigrafie cu Tc 99 esogastroscopia baritat Teste pentru cercetarea simptomatologiei cercetarea empiric a supresiei acide monitorizarea pH esofagian testul de perfuzie acid Bernstein Teste care controleaz injuria esofagian endoscopia cu biopsie esofagian Teste care cerceteaz patogenia manometria esofagian analiza sucului gastric

Examinri complementare
E.D.S.: se realizeaz dac diagnosticul pozitiv de B.R.G.E. unde tabloul clinic este la limit. EDS poate aprecia o esofagit: friabilitatea, granularitatea, prezena fisurilor, exudate albicioase, sau galbene asociate stricturilor, ulcere. Indicaii: vrst peste 50 ani simptomatologie de alarm prezent semne atipice sau extradigestive B.R.G.E. cu evoluie de peste 5 ani, neexplorat. Ph metria: n ambulator,a jeun,f r trat.cu IPP 8 zile Indicaii: se face dup o EDS, la simptome atipice sau extradigestive, cu E.D,S, normal, rezisten la tratament medical , bilan postoperator al RGE dac EDS este normal

Biopsia esofagian
Schimbri epiteliale reactive: creterea stratului bazal >15% subierea sau alungirea papilelor Inflamaie acut: prezena neutrofilelor i bazofilelor Prezena metaplaziei cu glande pilorice sau intestinale.

 Biopsie esofagian a unei esofagite de reflux cu creterea neutrofilelor i eozinofilelor n mucoasa scuamoas .

Explorarea radiologic esofagul baritat( esogastroscopia sau grafia)

Structura esofagian Prezena HGTH Inele Schatzki Diferite protruzii Stricturi peptice Peristaltic Slab fiabilitate n depistarea esofagitelor necomplicate cu stricturi, prezena esogagului Barret.

BRGE opiuni terapeutice

Modificarea stilului de viata antiacizi

IPP
prokinetice

posibilitati

A RH2

chirurgie

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386406.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Ameliorarea simptomatologiei de reflux Vindecarea-ameliorarea leziunilor morfologice Prevenirea complicaiilor Prevenirea recurenelor Prevenirea interveniilor chirurgicale

Tratament

Terapia non prescris i O.T.C.(over the counter). Modificarea stilului de via Medicaia antiacid: Gaviscon alginat de NA. Inconveniente :cantiti relativ mari i repetate, provoac diaree, cele care conin Mg, constipaie cele cu Al, sindrom lapte alcaline la cele cu Na, nu vindec esofagita. I H 2 R in doze sub de din doza uzual folosii ca OTC, au durat mare de aciune -6-10 ore, pot fi folosite ca tratament la activiti refluxogene, nu vindec esofagita.

Medicaia prokinetic: crete presiunea n S.E.I, cresc clearance-ul acidului, diminu umplerea gastric. Au efecte adverse: Metoclopramidul: antagonist dopaminergic, traverseaz bariera encefalic i produce tulburri neurologice. Domperidon antagonist dopaminergic, nu traveseaz bariera encefalic, are efecte adverse minore dar este mult mai slab activ. Cisapridul agonist serotoninic, cel mai bun, n BRGE, are ns efecte cardiace i nu este aprobat in Eu si S.U.A.

prokinetice

Inhibitori secreie acid

antacide

H2-receptor antagoniti
cimetidina ranitidina famotidina

Inhibitori pomp de protoni

omeprazol lansoprazol pantoprazol rabeprazol esomeprazol

Factorii cheie ai vindecarii

gradul de inhibare a secreiei acide (mediu 24-h pH):
pH>4 pentru vindecarea BRGE pH>5 pentru eradicarea H. pylori (n combinaie cu antibioticele)

durata inhibrii secreiei acide (18 ore/zi) durata tratamentului Felul sau combinaia de medicamente

Astfel nct
Tratamentul medical ideal al pacientilor cu BRGE este cu IPP n regim step-down.
Dent J et al. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1-S16.

Ghidurile europene de practica Consensus asupra diagnosticarii si tratamentului BRGE Montreal 2006
Anamneza i examenul clinic corecte sunt eseniale pentru diagnostic Diagnosticul clinic poate fi completat de proba terapeutic Modificri endoscopice prezint <50% din pacieni Terapia corect nseamn abordare stepdown cu un IPP

Majoritatea pacienilor necesit terapie a la long; intervenia chirurgical de corecie a RGE poate fi la fel de eficient, dar
prezint riscuri suplimentare. Scopul final al tratamentului: remiterea rapid a simptomatologiei i restaurarea calitii vieii pacientului, vindecarea leziunii, prevenirea recurenelor.

Consensus asupra diagnosticarii si tratamentului BRGE Montreal 2006; AJG, 1900: 1920.

Terapia step-down e cea mai buna strategie

Acut
Doza dubl IPP*
Doza uzual IPP

Mentinere

Jumatate doza atac IPP

Strategia Stepdown identifica doza (si costul minim al terapiei) care reuseste sa controleze simptomatologia. * pacientii cu Esofagita C sau D conform clasif. L.A., simptomatologie severa
Dent J et al. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1-S16.

Exemplu practic: I.P.P.(medicamente de elecie n BRGE)

esofagit grad C sau D I.P.P
Doza dubla

esofagit grad A sau B BRGE EN*

I.P.P.
Doza uzuala

Meninere, trat. de lung durat

*Pacienii cu BRGE EN pot lua IPP doar la nevoie. Dent J et al. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1-S16.

I.P.P. doza

Helicobacter pylori este principala cauz de UG/D

in 90% din UD si 70% din UG De ce eradicare?
vindeca ulcerul previne recurenta inlatura un factor de risc in cancerul gastric

photo: prof. dr. Verica Ferlan Marolt

Ce se intampl dup infectare?

Helicobacter pylori

Gastrita atrofica
Cancer gastric

S
Gastrita superficiala

Boala ulceroasa

L
Gastrita cronica inflamatorie Gastrita cronica activa

Limfom MALT
S-sapt L-luni A-ani D-decade

Vyas SP et al. J Clin Pharm Ther 1999; 24: 25972.

Ghiduri de eradicare H.pylori Maastricht 2000 revizuit 2005

1 2

IPP (lansoprazol 2x30, mg/omeprazol 2x20 mg) ,Pantiprazol40mg, Esomeprazol 40 mg+ claritromicina 2x500 mg + amoxicilina 2x1000 mg sau metronidazol 2x500 mg

IPP (lansoprazole 2x30 mg/omeprazole 2x20 mg)PANTOPRAZOL40mg x2, Esomeprazol 40 mgx2 + bismut subsalicilat/subcitrat 4x120 mg + metronidazol 2x500 mg + tetraciclina 4x500 mg

Cea mai eficient tripl terapie

Medicament

I-a spt.
D o z a z i l n i c

,OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL ESOMEPRAZOL RABETAZOL

amoxicilina* claritromicina

40mgx2 30mgx2 40X2 40X2 40X2 2 1000 mg 2 500 mg

1 capsul zilnic
( d i m i n e a a )

*sau metronidazol 2 500 mg, n acest caz doza de Fromilid va fi 2 x 250mg/zi **claritromicina cu eliberare prelungit nu este indicat n schemele de eradicare; atenie la produsele farmaceutice care nu au claritromicina 500mg cu eliberare imediat!

Tratamentul BRCE n cazuri speciale

Tratamentul BRCE la vrstnici: Nu au simptomatologie sever dar au complicaii severe. Terapia va fi mai agresiv Tratamentele conexe pot agrava esofagita. Atenie la tratamentul cu Copidogrel care poate fi ineficient la administrarea simultan de PPI. Se vor folosi IH2R. Tratamentul la gravide: Modificarea stilului de via. Tratament cu antiacide, Scralfat, forme uoare. Tratament cu PPI, IH2R, Prokinetice, nu s-a dovedit teratogen, PPI nu este recomandat n lactaie.

Tratamentul complicaiilor
Complicaiile extra esofagiene: Tratamentul astmului de reflux, afeciunilor nazale sau ale gtului: doze mari de PPI de 2 X / zi timp de2- 3 luni. Tratamentul stricturilor esofagiene: dilatri cu sonde, prin boujinaj +PPI.

Tratamentul chirurgical indicaii

nonresponderi la tratamentul medicamentos sau cu regidive la 8-12 sptmni tratament medicamentos mai eficient la pirozis dect la regurgitri, asimptomatici dar la examinri EDS repetate prezint esofagit persitent, tinerii (far obezitate ), pacieni care nu pot lua trat.medicamentos complicaii: stenoze, ulcere, esofag Barrett

Tratamentul chirurgical
Obiective : Creterea presiunii bazale n SEI. Scderea episoadelor de scdere tranzitorie a presiunii in SEI. readucerea HGTH n abdomen. Refacerea orificiului sfincterului intra abdominal prin reconstrucia hiatusului diafragmatic i creterea presiunii n SEI. Modaliti: Fundoplicarea Nissen i Toupet. Indicaii Pacieni snatoi, bine controlai cu PPI,dar care consider tratamentul costisitor sau se tem de complicaiile lui. Pacieni cu simptome atipice care rspund la PPI. Pacieni cu regurgitaii voluminoase i care nu rspund la PPI.

Contraindicaii operatorii
Relative: ciroza hepatic cu hipertrofia lobului stng hepatic, hernia hiatal imens, periesofagit sau strictur esofagian, antecedente chirurgicale pe stomac sau hiatusul esofagian. OBIECTIVE S restabileasc presiunea in S.E.I., S refac unghiul ascuit de ptrundere in stomac, S restabileasc lungimea esofagului, S reduc H.G.T.H.cand ea exist.

Tratamentul chirurgical n BRGE

Fundaplicaia total Nissen, parial Toupet

Complicaii operatorii: Apar n 25% din cazuri. Disfagia Diaree Flatulen Se pot remite la 1 an,persistena lor implic: o procedur prea restrictiv desprinderea fundaplicaiei afectarea chirurgical inadecvat a nervilor vagi. 62% din pacieni se rentorc la tratamentul antisecretor dup 10-15 ani.

Evaluarea postoperatorie scara Visik

Gr. I:excelent, asimptomatic nu necesita medicaie antireflux. Gr.I: bun, pirozis ocazional -1 pe sptmn, folosete antisecretorii dar fr semne de reflux sau H.G.T.H. Gr.III: slab, calitatea vieii este mbuntit dar nu revine la normal, pirozis, se impune tratament constant cu antisecretorii, regidiv B.R.G.E i H.G.TH. Gr.IV: nesatisfctor, calitatea vieii nu s-a nbuntit ,persist aceleai simptome. Complicaii tardive: disfagia, sindromul manetei stnse, persistena sau regidiva sdromului de denervare vag TEHNICA LAPAROSCOPIC SUPERIOAR

Noi tratamente n BRGE

Baclofen agonist GABA scade simptomatologia de reflux i mbuntete pH . Tratament endoscopic: sistem endoscopic de sutur, energie de radiofrecven aplicat la nivelul jonciunii gastro esofagiene cu injectarea de polimeri neresorbabili n mucoasa care nconjoar S.E.I. Rezultate ncurajatoare, cu scderea dozelor medicametoase dar cu recdere < 1an.

Evoluie i complicaii
BRGE este o boal cronic Are o patologie benign dar poate afecta calitatea vieii. Complicaii: Esofagita peptic: eritem, sau ulceraii n 1/3 inferioar a a esofagului, bio nesistematice ptr.dg. Stenoza peptic: disfagie- bio nesitematice pentru diag. de cancer Endobrahiesofag sau esofagul Barret.

Concluzii
1.
2. 3. 4. 5. 6.

BRGE poate fi diagnosticat pe baza simptomatologiei (pirozis, regurgitaii) BRGE este o afectiune benign,insa cu potential grav,prin complicatia cu esofagita,esofagul Barrett,ADK esofagian Scopul terapiei este s remit simptomatologia ct mai rapid i cost/eficient posibil Prima linie de tratament: IPP regim Step-down Terapia corecta a la long cheia vindecarii. Atunci cand este prezent HP este necesar tratamentul
antiinfectios

Esofagul Barrett
Definiie: nlocuirea mucoasei esofagiene de tip malpighian (metaplazie) cu mucoasa de tip glandular (columnar), n cursul B.R.G.E.se asociaz cu H.G.T.H. Diagnostic: 1.endoscopic diferena de culoare i msurare (N esofagul msoar 36-40cm) Barrett-32 cm 2.anatomopatologic: mucoas de aspect joncional cardial-cripte lungi i celule mucosecretante cu pol nchis. mucoas de tip fundic: aspect atrofic, inflamator dar care secret HCL. mucoas de tip specializat intestinal cu celule de tip secretor, caliciforme cu metaplazie intestinal, apare displazia.

 Bolnavi cu risc n a face esofag Barrett: intervenii chirurgicale cu apariia BRGE tulburri de motilitate esofagian: sclerodermie + sindr.CREST tulburri mentale i de comportament. Diagnostic: exclusiv EDS, AP. Barrett lung 3 cm deasupra jociunii scurt 2-3 cm deasupra jonciunii Complicaii: diplazia cancerizare clon aneploid-( nr.anormal de cromozomi pe mucoasa metaplazic) perforeaz m.bazal-invadarea mucasasubmucoasa-cancer n situ Tratament: esofagectomia chirurgical

 Esofag Barrrett: inflamatie i ulceraie pe mucoasa proximal a esofagului

 Esofag Barrett masurnd 4cm deasupra herniei transhiatale cu delimitare strict roie.

 Esofag Barrett cu un adenokarcinom esofagian

 Esofag Barrett: jonciune proximal cu insule de esut scuamos i columnar

 Adenocarcinom asociat cu esofag Barrett tumora n esofagul proximal la joniunea scuamocolumnar

 Adenocarcinom asociat esofagului Barrett infiltraie difuz a tumorii distale .

 Adenocarcinom asociat esofagului Barrett -metastaz intramural locoregional

 Biopsie de esofag cu formarea unei noi jonciuni la un pacient cu esofag Barrett Metaplazie intestinal cu celule de absorbie intestinale caliciforme (stg.) i celule scuamoase normale (dr.)

 Metaplazie intestinal

ESOFAG BARRETT COMPLICAII

Ulcerul Barett localizat la mucoasa distal, circular, multiplu, dureri violente iradiere dorsal i hemoragii Stenoz esofagian H.D.S.: uneori sever A.D.K.1-46%

Tratament esofag Barrett

Tratament medical: scop reversibilitaea epiteliului metaplazic n scuamos-greu de atinsse poate realiza remiterea simptomatologiei I.P.P.doze duble 12 spt. Tratment chirurgical: chirurgia antireflux cu supraveghere E.D.S. Tratament endoscopic: ablaia epiteliului Barrett, lasser contact ,argon, fotodinamic Musectomia endoscopic displazie de grad nalt, ctrind.chirurgie

Tratamentul complicaiilor
Complicaiile extra esofagiene: Tratamentul astmului de reflux, afeciunilor nazale sau ale gtului: doze mari de PPI de 2 X / zi timp de 2- 3 luni. Tratamentul stricturilor esofagiene: dilatri cu sonde prin boujinaj +PPI.

Supravegherea endoscopic n esofagul Barrett

E.B cu displazie redus: EDS+ bio la 2 ani Pentr E.B.lung i 3 ani pentru E.B. scurt E.B. fr displazie: EDS +bio la 1- 3 ani E.B.cu displazie nalt: EDS+bio la 1 lun de tratament-interpretare de cel puin 2 ani anat.pat.-displazie de gr.nalt, ADKESOFAGECTOMIE

ACHALAZIA
Tulburare motorie de etiologie necunoscut,caracterizat prin relaxarea insuficient sau absena peristalticii esofagiene la nivelul S.E.I. Consecine: obstacol funcional la alimente dilatarea progresiv a esofagului n amonte simptome: disfagie, dureri precordiale, scdere ponderal. Etiologie- necunoscut HLA DKwL

 Morfopatologie micro: reducera plexului intramural, i celulelor gg.,limfocite T, eozinofile, mastocite, leziuni ale n.vag: mod degenerative ale gg.dorsali vagali. Patogenez: relaxare absent a S.E.I. pierderea peristalticii rspuns anormal la stimuli farmacologici (analogi de acetilcolin, colecistokinin) absena peristalticii, cu unde antiperistatice, amplitudine mare, neeficiente alimentele persist n esofag

Simptomatologie >30-50 ani disfagia mixt uneori paradoxal, cu localizare ap.xifoidian, se amelioreaz la manevre vagale, buturi carbogazoase. durerea toracic retrosternal pac., iradiat n umeri, spate, mandibul, apare la debut, poate fi colicativ, noaptea, se amelioreaz n timp. pirozisul dat de R.G.E.din relaxri complecte nelegate de deglutiie. regurgitaia: alimente i lichide ne acide. sughiul: excitarea terminailor vagale manifestri pulmonare scdere ponderal

Explorri diagnostice Ex. Rx.: dilataia esofagului de diferite grade, cu ingustare simetric n regiunea terminal, n ,,cioc de pasre . Endoscopia digestiv: util pentru dg.dif. Manometria:explorarea de baz, relev creterea presiunii n S.E.I., cu absena relaxrii. Scintigrafia esofagian: relev ntrzierea trecerii bolului marcat izotopic n stomac.

Diagnostic
Diagnostic pozitiv: disfagie, disfagie paradoxal, regurgitaii ne acide, dureri retrosternale, sughi, imagistic cu esofag dilatat cu terminaie n cioc de pasre, manometrie cu absena undelor peristaltice, cretere a presiunii n S.E.I. cu E.D.S. negativ pentru alte stenoze. Evoluie: ndelungat, lent, cu deficit ponderal progresiv i complicaii pulmonare, cancer esofagian (3X mai frecvent), n general pronostic benign.

Tratament
Miorelaxantele: ageni anticolinergici (atropina), nitrit de amil, teofilinele, nitrai (Izosorbid dinitratul 5-10 mg.) blocani ai canalelor de Ca (Nifedipina 10 40 mg).Acest tratament indicat la debut eficient doar 7 luni. toxina botulinic administrat intra sfincterian-mecanism blocarea transmiterii acetilcolinice la nivel presinaptic. Se realizeaz prin E.D.S. Tratament prin dilacerarea musculaturii S.E.I. Se realizeaz: prin bujinaj sonde Savary pneumatic. chirurgical clasic sau laparoscopic.