NOTA DE INSOTIRE A PROBELOR Va rugam sa introduceti o nota de insotire completata in fiecare colet trrimis catre laboratorul nostru.

Formularul trebuie introdus in interiorul coletului (ambalajului exterior de transport), dar in exteriorul ambalajelor care asigura etansietatea probelor. Formularul poate fi completat aici si apoi printat sau printat in alb si apoi completat de mana (va rugam scrieti citet). NOTA: Din ratiuni de securitate, datele dvs nu sunt transmise electronic, datele pe care le completati se vor sterge atunci cand veti inchide browser-ul.

Numarul de cont de client daca este cunoscut Informatii client Companie sau institutie Nume de contact Tel  Email. Fax 

Cum doriti sa primiti rezultatele? Prin fax, la numarul de mai jos.

De asemenea, CC la numarul de fax:

Prin Email la adresa de mai jos

De asemenea, CC la adresa de Email:

Adresa postala de expediere Strada, numar Judet Tara

Oras Cod postal

Informatii privind primirea facturii Adresa pentru primirea facturii dac este diferit de adresa de primire a buletinului de analiza (furnizati adresa titularului de card dac plata se face prin card de credit sau debit) Adresa pentru primirea facturii Strada Oras Judet Cod postal

Tara

Nume de contact pentru primirea facturii Adresa de email de contact pentru primirea facturii

Telefon pentru primirea facturii

Fax pentru primirea facturii:

Informatii privind plata facturii selectati una dintre optiuni Credit card sau debit card (acceptate Visa si MasterCard) Numar de card Data de expirare a cardului (luna / an) Numele de pe card Codul de securitate al cardului CVV sau CVC (ultimele 3 cifre de pe verso)

sau Fila de cec cu suma (lei) sau Transfer bancar (trimiteti un email catre laborator pentru coordonatele bancare) sau Comanda de achizitie autorizata # (Pentru clientii care au cont current la laboratorul nostru) Informatii privind testele cerute Codul testului sau denumirea tetului (click aici pentru selectie) Codul probei (ID) sau tipul de proba trimisa pentru fiecare test

(Se ataseaza pagini aditionale atatea cate sunt necesare sau atasati lista dvs. proprie) Comentarii, instructiuni speciale, informatii clinice relevante (simptome, varsta, tratamente recente etc)

(Atasati pagini aditionale daca este nevoie)

Trimiteti toate probele la: Institutul Pasteur Centrul de Diagnostic serviciul PIEBA (primire, inregistrare probe, eliberare buletine de analiza) Tel: 0212206920 interior 1122 Email: pieba@pasteur.ro; diagnostic@pasteur.ro https://www.facebook.com/PasteurBucuresti Calea Giulesti nr. 333, sector 6, Bucuresti, Cod postal 060269