1

ETIC MEDICAL I DREPTURILE PACIENILOR

Interesul, de dat relativ recent, artat eticii profesionale, n general, a dus la apariia
mai multor cursuri i lucrri de etic specializat etica medical, etica profesiunii de
avocat, de ziarist, etica n afaceri etc. ntr-un mod sau altul, la un moment dat, fiecare dintre
noi poate fi afectat de modul n care se respect sau nu principiile etice ale unei profesiuni.
Organizaia Mondial a Sntii este din ce n ce mai preocupat de delicatele aspecte
ale aplicrii principiilor eticii n practica medical curent, organiznd dezbateri ample pe
acest subiect. Principala problem a fost de a gsi modalitile de asigurare a unui acces
echitabil la serviciile de sntate. Mai mult, numeroase programe organizate i desfurate
sub egida OMS au instituit propriile comitete de etic, respectarea principiilor de etic
medical devenind o preocupare prioritar pentru organizaie.
Progresul nregistrat de tiinele medicale, n general i de biologia molecular n
special, au modificat modelul tradiional al relaiei medic bolnav. Peste tot n lume este
resimit o presiune crescnd asupra medicilor, care sunt nevoii s in cont de factorul
economic, ceea ce poate, de multe ori, influena decizia lor, privind ceea ce consider c
este benefic pentru bolnavi. De aceea este mai mult dect necesar o corect informare
asupra principiilor etice, astfel nct fiecare medic s fie sigur c alegerea sa nu este dictat
exclusiv de constrngerile economice. La fel cum este important s se tie c utilizarea
unor tratamente sau investigaii costisitoare ar putea s limiteze accesul altor pacieni la
intervenii nu mai puin necesare, dar sigur mai puin costisitoare.
Astzi, lumea medical i nu numai, este contient de obligativitatea respectrii
principiilor eticii medicale n tot ceea ce nseamn cercetarea medical, accesul la serviciile
medicale, ingineria genetic, sntatea mintal, reproducerea artificial, transplant, sfritul
vieii, respectarea drepturilor pacienilor, etc.
Iat de ce introducerea eticii n programele de nvmnt devine una dintre
necesitile acestui moment. Bineneles c simpla studiere a eticii medicale nu va duce la
rezolvarea problemelor, dar i va ajuta pe cei direct interesai s-i dezvolte propriile
cunotine n domeniu, pentru a putea lua deciziile clinice n deplin cunotin de cauz.
Dilemele etice nu au rspunsuri preformulate. Tocmai de aceea, aducerea n discuie a
tuturor acestor aspecte critice i de cele mai multe ori particulare, trebuie fcut acum,
asigurndu-se participarea unor categorii ct mai largi de persoane. n aceast etap,
definirea oricrei politici naionale, n domeniul sntii, nu se mai poate face fr a ine
2
cont de principiile eticii medicale, ncercndu-se o adaptare la contextul social,
constrngerile economice i dezvoltarea tehnologic.
Sperm c n rndurile ce urmeaz se vor gsi mcar cteva idei care s incite la o
reconsiderare a eticii medicale i un studiu aprofundat a fascinantei sale problematici.
I. Context general
nceputurile eticii medicale nu sunt datate cu foarte muli ani n urm. Unii consider
c bazele au fost puse la Nurenberg, la sfritul celui de al doilea rzboi mondial, atunci
cnd au fost judecai medicii naziti, iar Codul de la Nurenberg ar reprezenta primul
document care reglementeaz etica cercetrii medicale.
Alii, consider ca moment de nceput data de 9 noiembrie 1962, cnd a fost publicat
articolul Ei decid cine triete i cine moare". Articolul cu pricina povestea istoria
comitetului de etic din Seattle, care era obligat s fac selecia celor care erau admii n
programul de dializ cronic. Cine are meritul nceputului are mai puin importana.
Esenial este c lumea modern se apleac tot mai mult asupra principiilor fundamentale ale
eticii i ale eticii medicale n particular.
Vorbind despre etic, n generai, ajungem inevitabil i la o abordare din punct de
vedere filosofic, fr de care nu se poate trece la aspectele particulare care vor face
subiectul paginilor urmtoare.
Obiectul eticii pure este binele. Definind ce este binele se poate stabili ce este bine
s faci. Dei pare o chestiune uor abordabil, definirea binelui a constituit un obstacol de
multe ori de netrecut pentru filozofii mai scrupuloi. De regul, atunci cnd se vorbete, la
modul general, despre bine, se face de fapt caracterizarea unor aciuni, care sunt considerate
ca fiind sau nu bune. Nimeni nu poate rspunde cu certitudine dac exist un singur fel de
bine, unanim acceptat ca atare. De fapt, binele nu poate fi analizat.
O alt distincie care este dificil de realizat este cea ntre etic i moral, termeni
care pot fi utilizai cteodat cu semnificaii identice. Cuvntul etic" provine din limba
greac, de Ia ethos", care nseamn obicei, obinuin. Cuvntul moral" provine din
limba latin, de la mores", care are tot semnificaia de obicei. n consecin, amndoi
termenii presupun un mod de comportare, includ aprobare sau dezaprobare pentru o
anumit comportare, exprimat prin cuvinte ca: bun(), corect, drept, valoros sau
dimpotriv, rea (ru), incorect, nedrept, fr valoare.
Pe de alt parte, exist anumite delimitri care se pot face ntre etic i moral. Etica
poate fi definit ca ramur a tiinelor sociale care stabilete normele i standardele de
comportament care se aplic n judecarea actelor umane.
3
n aceeai ordine de idei, morala este definit ca fiind cea care reflect binele i rul,
separ ceea ce trebuie fcut de ceea ce nu trebuie fcut n aciunile umane.
Morala este considerat ca fiind un produs al consensului social. Astfel, se pot cita
morala catolic i morala marxist, chiar dac ntre ele este foarte greu s se identifice
punctele de legtur. Totui, au fost acceptate ca atare de societile respective.
Cretinismul a identificat cele ZECE PORUNCI, ca fiind codul moral al acelor
timpuri. Nerespectarea lor nu era pedepsit n mod direct i imediat. De aceea, atunci cnd
au fost prevzute i pedepsele primite de cei care nclcau poruncile, ele au devenit legi.
Regulile morale pot fi mprite n dou categorii:
a) cele care previn n mod direct producerea rului" i
b) reguli care, atunci cnd nu sunt respectate, au efecte nedorite
Cele din prima categorie sunt:
s nu ucizi
s nu provoci durerea altuia (inclusiv aspectele care in de sntatea mintal)
s nu produci altuia infirmiti (inclusiv cele din domeniul psihiatriei)
s nu lipseti de plcere
s nu lipseti de libertate
Din cea de a doua categorie se pot aminti :
s nu decepionezi
s-i respeci promisiunile
s nu neli
s respeci legea
s-i faci datoria
Aceste reguli morale se aplic i n cazul eticii profesionale, inclusiv n cazul eticii
medicale. Se pot da cteva exemple. Astfel, pornind de la regula ,,s nu provoci durerea
altuia" i innd cont c medicul, de multe ori, are nevoie s afle, de la pacient, informaii
care in de intimitatea acestuia, se ajunge la obligaia oricrui medic de a pstra
confidenialitatea.
n cadrul principiilor eticii medicale, regula s nu neli" devine obligaia
profesionitilor de a-i informa corect pacienii, de a le spune adevrul despre starea
sntii lor. n acest caz, n anumite circumstane, se permit excepiile.
S nu lipseti de libertate", are corespondent n etica medical prin necesitatea
obinerii consimmntului pacientului pentru orice act care are efect asupra strii sale de
sntate. Mergnd mai departe, este necesar s vorbim despre diferenele dintre bioetic i
etica medical. Bioetic se refer la tot ceea ce are via biologic. Etica medical se refer
4
la toate aspectele etice ale practicii medicale. Fr ndoial, etica medical reprezint
domeniul cel mai important al bioeticii.


II. Etica medical: teorii, principii, reguli i judeci

ncercnd o simplificare a problematicii eticii, n general, putem identifica patru
categorii distincte : teoriile etice, principiile etice, regulile etice i judecile etice.
Teoriile etice sunt acele entiti sistematizate, alctuite din principii i reguli.
Teorii consequenialiste - sunt cele care msoar valoarea unei aciuni prin finalitatea ei
- utilitarismul: "scopul scuz mijloacele"
- binele i drepturile individuale trebuie subordonate binelui i drepturilor societii
- "cel mai mare bine pentru cel mai mare numr de oameni"(apare riscul de oprimare
i injustiie pentru o minoritate)
Teoriile deontologice datoria i obligaia trebuie s stea la baza oricrui act, nu consecinele
- tradiiile religioase i poruncile divine - aciune "de dragul datoriei"
Teoriile bazate pe virtui
- cinste
- compasiune
- onestitate
Principiile etice reprezint baza pentru regulile etice care orienteaz luarea deciziilor.
Respectarea autonomiei individului
Adesea se consider c acest principiu st la baza practicii medicale din rile
vestice. Altfel formulat, acest principiu spune c indiferent ce crede medicul c trebuie
fcut, pacientul este cel care are puterea de decizie. Este o abordare complet diferit de acel
las c tie medicul mai bine ce este de fcut", ce reprezenta un exemplu clasic de
paternalism.
Cu excepia situaiei n care poate produce ru altora, orice persoan cu
discernmnt are dreptul s decid ce va face n ceea ce privete sntatea sa. Orice aciune
mpotriva voinei unei persoane, este supus rigorilor legii. Din acest principiu, al
autonomiei, deriv i o bun parte din aspectele legate de consimmnt, confidenialitate.
Una dintre problemele delicat de rezolvat este cea a discernmntului. Cine l
stabilete? Care este vrsta minim pentru a fi considerat cu discernmnt? Cnd ncepem
s fim prea btrni pentru a mai avea discernmnt? Este evident c poate fi extrem de
dificil s stabileti, cu acuratee, discernmntul sau lipsa de discernmnt a unei persoane.
5
Sunt o multitudine de factori care pot influena decizia la un moment dat: emoionali,
consum de alcool, droguri, medicamente. De aceea, se consider c deciziile unui individ
trebuie s fie catalogate ca fiind raionale sau iraionale. Este acceptat ca atunci cnd voina
unui individ, privind aciuni care afecteaz propria sntate, pare a fi complet iraional, ea
s nu fie respectat. Oricum, n astfel de circumstane decizia nu va fi uor de luat i este
nevoie s nu fie o hotrre individual, ci rezultatul unei voine colective, a unui comitet de
experi, aa cum sunt organizate comitetele de etic.
Din punctul de vedere a unor medici, aplicarea principiului autonomiei duce la
modificarea obinuinelor, ceea ce nu este nici uor de acceptat i nici uor de pus n
practic.
O relaie medic-pacient n care balana nclin spre medic, are anumite avantaje, dar
i puncte nevralgice.
Avantaje:
- medicul poate alege cel mai bun tratament pentru boala n cauz - medicul are control
asupra timpului su i a resurselor - medicul i poate folosi toat experiena acumulat
Dezavantaje:
- lips de consideraie pentru opiniile pacientului, pentru temerile i
convingerile sale - decizia medicului poate fi influenat de factori
biologici'', care nu pot fi evitai: vrsta, sexul
- ateptrile pacientului nu sunt aceleai cu ale medicului - pacientul este mai
puin compliant i nemulumit de serviciul primit - potenial surs de
plngeri i litigii
Pentru alegerea independent este necesar s se fac:
- prezentarea obiectiv a faptelor
- expunerea opiunilor posibile i a anselor
- expunerea prerii medicului, cu precauia de a nu se face nici un fel de
presiuni n luarea deciziei
In concluzie, autonomia individului trebuie s duc la o colaborare medic pacient, bazat pe
ncredere, n care fiecare ine cont de opinia i experiena celuilalt.
Principiul beneficienei (s faci bine)
Acest principiu se regsete, diferit exprimat i n jurmntul lui Hipocrate. Acolo se
spune :"primum non nocere", adic n primul rnd s nu faci ru".
Aplicarea acestui principiu este vital. In acest fel medicii sunt obligai s aleag
ceea ce este mai bine pentru pacienii lor, fr s se decid cu precdere asupra celui mai
puin costisitor tratament.
6
Apare ns o alt dilem, asupra a ceea ce trebuie s primeze: binele general sau
individual. Principiul utilitarismului consider c trebuie ales ceea ce ofer ct mai mult
bine unui numr ct mai mare de oameni. Gndind aa, nu putem s nu ne ntrebm ct
beneficiaz i cte persoane utilizeaz resursele alocate programelor de transplant.
Alte moduri de abordare au la baz principiile datoriei, ale rezultatelor i
consecinelor. Un caz particular, interesant de altfel, este cel al cercetrii medicale. In
cercetare sunt inclui un numr mic de oameni, n timp ce de rezultatele experimentului vor
beneficia foarte muli. Dilema etic este rezolvat prin obinerea consimmntului liber
exprimat, n deplin cunotin de cauz.
n anumite mprejurri, acest principiu poate fi n contradicie cu cel al autonomiei.
Este evident c renunarea la fii mat face mult bine, dar decizia nu poate fi impus.
Conceptul medicinii bazate pe dovezi, precum i ghidurile de practic, sunt transpuneri n
practica clinic a acestui principiu, al beneficienei.

Principiu! non-maleficienei (al evitrii suferinelor )
Este principalul motiv care permite unui profesionist s nu in cont de voina cuiva,
n circumstane care ar produce ru altei persoane.
Exemplele pot fi cele ale unui epileptic cu crize la anumite ore i care va fi
mpiedicat s conduc, prinii care produc suferine unui copil pot fi deczui din drepturi,
un salariat HIV pozitiv nu va fi lsat s lucreze n sala de operaii etc.

Principiul dreptii i corectitudinii
Una dintre marile probleme ale momentului, nu numai la noi, este folosirea ntr-o
manier corespunztoare a resurselor disponibile pentru ngrijirile de sntate. Boala este
nedreapt. Dac unii dintre semenii notri ar putea fi mustrai pentru stilul lor de via,
nesntos, alii se nasc cu probleme genetice sau se mbolnvesc, dei au fcut tot ce se
putea pentru a evita acest lucru.
Serviciile de sntate trebuie s se supun principiilor enunate - dreptate i
corectitudine. Cei care se mbolnvesc trebuie ajutai s ajung la potenialul lor maxim, nu
numai s depeasc momentul bolii. Principiile de mai sus se regsesc i n Programul
Organizaiei Mondiale a Sntii. Probabil c sunt prea ambiioase i nerealiste, de aceea,
poate, nici nu au fost realizate obiectivele iniiale ale acestui program.
Atunci cnd, cu resurse limitate la dispoziie, trebuie s te gndeti la toi, nu se
poate s nu renceap vechile controverse: prevenire sau tratare, ngrijiri pentru cazurile
acute sau pentru cele cronice, alternativele de ngrijire pe termen lung, etc.
7
Acest principiu este criticat de muli, considerndu-se inaplicabil. Pare a fi doar o
dezbatere filozofic, care poate aduce mai mult informaie teoretic, dar care nu poate fi
pus n practic, cel puin nu n lumea n care trim.
Regulile etice stabilesc dac anumite aciuni trebuie sau nu fcute, pentru c sunt sau nu
sunt bune".
Judecile etice reprezint nite concluzii specifice, nite verdicte.
De regul, atunci cnd facem referire la aspectele etice ale comportrii unor indivizi sau
grupuri, facem referire la seturile de reguli sau principii.
Trecnd la etica aplicat, specific unei anumite profesiuni, trebuie s amintim, pe scurt,
urmtoarele concepte : deontologia, codurile de comportament, codurile deontologice.
Deontologia desemneaz reguli, datorii, obligaii, stabilete ceea ce trebuie fcut.
Codurile de comportament sunt specifice profesiunilor liberale. Ele cuprind ansamblul
ndatoririlor legate de exercitarea unei profesiuni.
Codurile deontologice sunt rezultatul unui consens al majoritii membrilor unui grup
profesional. Ele asigur un standard de calitate al profesiei respective.
n ceea ce privete profesiunea medical, unul dintre primele documente n domeniu
este cel cunoscut sub numele de Jurmntul lui Hipocrate", jurmnt rostit de fiecare
absolvent de facultate i care ar trebui s-i cluzeasc ntreaga via profesional.
Jurmntul definete conduita profesional pe care trebuie s o aib un medic n decursul
carierei sale. Textul a cunoscut mai multe adaptri, versiunea care este acum n vigoare
fiind adoptat de Asociaia Medical Mondial, n cadrul Declaraiei de la Geneva din anul
1975. Actualitatea acestui text poate fi analizat de fiecare dintre noi. prerile fiind destul
de mprite.
Iat care este acest text:
Odat admis printre membrii profesiunii de medic:
M angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii;
Voi pstra profesorilor mei respectul i recunotina care le sunt datorate;
Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate;
Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr:
Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora;
Voi menine prin toate mijloacele onoarea i nobila tradiie a profesiunii de medic;
Colegii mei vor fi fraii mei;
Nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de naionalitate,
ras, religie, partid sau stare social;
8
Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale, chiar sub
ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor umanitii;
Fac acest jurmnt solemn, liber, pe onoare !"
Furnizarea serviciilor medicale a evoluat, n ultimul secol, de la statutul de serviciu
social, oferit de cele mai multe ori de profesioniti individuali, la realizarea unui sistem
complex, cu servicii diversificate, furnizate n echip, de cele mai multe ori realizate n
cadrul unor uniti medicale, folosind tehnologie avansat.
Consecinele sunt evidente:
creterea constrngerilor financiare
tendina de consum n exces
existena unor resurse rare i limitate
divergene i tensiuni n determinar prioritilor - stabilirea a ceea este n interesul
societii ca ntreg i a pacientului ca individ

Orice sistem de sntate ar trebui s in cont de urmtoarele principii etice specifice:
1. Sntatea este unul dintre drepturile omului
2. Grija pentru pacient trebuie s ghideze furnizarea serviciilor medicale, dar trebuie privit
i aplicat n funcie de contextul general i de obligaia de a asigura cel mai mare bine
posibil pentru un numr ct mai mare de oameni
3. Responsabilitile oricrui sistem de sntate includ i prevenirea mbolnvirilor i
evitarea apariiei infirmitilor i handicapurilor
4. Obligativitatea cooperrii ntre specialitii din domeniu, precum i ntre acetia i pacieni
5. Toi profesionitii din sistem au obligaia de a asigura o mbuntire continu a calitii
serviciilor furnizate.
Orice medic, n calitatea lui de membru al profesiunii pe care i-a ales-o, trebuie s
fie contient c are anumite responsabiliti nu numai fa de pacieni, ci i fa de societate,
de ceilali profesioniti din sistem i de sine nsui. Acest lucru poate fi exemplificat prin
principiile de etic medical, adoptate de Asociaia Medical American:
1. Medicul este obligat s-i consacre activitatea pentru a oferi servicii competente,
manifestnd compasiune pentru bolnavi i respect pentru demnitatea fiinei umane.
2. Medicul este obligat s se poarte cu corectitudine n relaiile cu pacienii i colegii.
3. Medicul este obligat s dezvluie cazurile acelor confrai care se abat de la normele
profesionale sau care ncalc principiile morale sau etice.
9
4. Medicul este obligat s respecte legile, dar trebuie s fie contient de responsabilitatea pe
care o are n a face demersurile de schimbare a acelor reglementri care sunt contrare
beneficiului pacienilor.
5. Medicul este obligat s respecte drepturile pacienilor, ale confrailor i ale celorlali
profesioniti din sistem, asigurnd pstrarea confidenialitii n ceea ce privete pacienii
si, n limitele prevzute de lege.
6. Medicul este obligat s studieze permanent, s pun n practic cunotinele acumulate,
s pun la dispoziia pacienilor, a publicului i a celorlali colegi informaiile relevante i s
apeleze la ali profesioniti atunci cnd situaia o cere.
7. Medicul este obligat s aleag cele mai bune soluii de furnizare a serviciilor medicale n
beneficiul pacienilor. El este liber s decid pe cine ia n ngrijire, cu cine colaboreaz i
unde i cum asigur serviciile solicitate. Singura excepie admis este n cazul urgenelor.
8. Medicul este obligat s-i ndeplineasc responsabilitile pe care le are n calitate de
membru al comunitii n care triete.


III. Analiza etic

n practica medical curent se ntlnesc frecvent situaii care necesit o evaluare
din punctul de vedere al eticii medicale. Orice analiz etic a unui caz clinic trebuie s in
cont de urmtoarele patru elemente: indicaiile medicale, dorina pacientului, calitatea vieii
pacientului, contextul.
1. Indicaiile medicale
determinarea problemelor medicale, anamnez, diagnostic, prognostic
stabilirea tipului de afeciune: acut, cronic, urgen, stadiu depit terapeutic
determinarea scopurilor tratamentului
care sunt probabilitile de succes
care sunt alternativele, n cazul unor tratamente ineficiente
care sunt beneficiile pentru pacient
2. Dorina pacientului
care sunt preferinele pacientului pentru conduita terapeutic
s se fac informarea pacientului asupra avantajelor i riscurilor
s se stabileasc, cu certitudine, c pacientul are deplin discernmnt
s se identifice eventualele preferine exprimate anterior
10
n caz de imposibilitate, dorina exprimat de reprezentantul legal a] pacientului
identificarea eventualelor influene nedorite asupra deciziei pacientului
3.Calitatea vieii pacientului
care sunt estimrile, n cazul n care se va face tratament sau se va renuna la el,
pentru ntoarcerea la viaa de dinaintea episodului actual
care sunt riscurile de apariie a unui handicap n urma tratamentului
dac sunt posibile condiii care s determine pacientul s nu mai doreasc s triasc
n anumite condiii
care sunt posibilitile de ngrijiri paliative
4. Contextul
dac exist influene familiale
dac exist influene la care sunt supui profesionitii
dac exist constrngeri economico-financiare
dac exist constrngeri religioase, culturale
dac exist condiii pentru nclcarea confidenialitii
dac sunt probleme legate de alocarea resurselor
care sunt posibilele implicaii juridice ale deciziilor terapeutice
dac este o eventual implicare n cercetarea medical sau procesul de nvmnt
medical
identificarea unor posibile conflicte de interes
Probabil c aceasta este ordinea corect n care trebuie abordate aceste elemente.
Dorina pacientului trebuie respectat aproape fr restricii, dar ea va fi analizat n
condiiile unor indicaii medicale realiste. Ceea ce se va ntmpla cu pacienii dup aceea nu
poate fi ignorat, calitatea vieii acestora fiind un alt element important n luarea unei decizii.
In fine contextul momentului a influenat, nu de puine ori, adoptarea unei anumite decizii.
Cadrul legislativ existent la un anumit moment, cunotinele medicale, posibilitile
diagnostice i terapeutice, credinele, tradiiile i motenirea cultural sunt aspecte care nu
pot fi ignorate atunci cnd se vorbete de o analiz etic.






11
IV. Utilizarea resurselor limitate i triajul medical

1. Utilizarea resurselor limitate
Orice medic are responsabilitatea de a face tot ceea ce i st n putere n folosul
pacienilor si. Politicile de alocare a resurselor, n general i a resurselor limitate, n
particular, pot induce constrngeri care s l mpiedice s-i duc la bun sfrit aceasta
misiune. De aceea, decidenii trebuie s implice i reprezentanii corpului medical, atunci
cnd se stabilesc modalitile de acces la aceste resurse limitate.
Deciziile privind alocarea resurselor insuficiente trebuie s fie luate doar pe baza
considerentelor medicale, fr alte imixtiuni i discriminri de alt natur. n general,
criteriile luate n considerare pot fi:
certitudinea sau probabilitatea mare a unui beneficiu garantat pentru pacient
urgena
calitatea vieii (nainte i dup intervenia terapeutic)
meninerea n timp a beneficiului estimat
cantitatea" de resurse necesare pentru un tratament cu succes
De obicei, atunci cnd trebuie selectat un numr limitat de pacieni, se consider ca fiind
relevante diferenele mari ntre pacieni. Cu ct aceste diferene sunt mai mari, cu att se
justific mai mult aplicarea acestor criterii de selecie.
n prima etap trebuie fcut o prioritate a pacienilor, n aa fel nct s fie evitate
cazurile n care sfritul letal este inevitabil sau cele n care rezultatele estimate sunt foarte
slabe. Doar dup aceast etap se poate lua n calcul calitatea vieii de dup intervenie i de
regul, doar atunci cnd sunt mari diferene ntre pacieni.
Urmtoarelor criterii trebuie evitate cu fermitate:
posibilitile de plat
vrsta
poziia social
utilizarea i n trecut a unor resurse similare
contribuia personal" la mbolnvire (stil de via nesntos)
Decizia de a avea acces la aceste resurse limitate trebuie luat respectndu-se
individualitatea fiecrui pacient i particularitile fiecrui caz n parte.
Atunci cnd criteriile alese nu fac o diferen substanial ntre pacieni, trebuie s se
asigure mecanismele care s garanteze existena unor oportuniti egale pentru toi, cum ar
fi timpul de ateptare (gen primul venit, primul servit", dei o astfel de exprimare este
brutal) sau altele, n funcie de particularitile situaiei respective.
12
Procesul de luare a deciziilor nu se poate baza pe un singur mod de abordare. Acest
proces trebuie s fie obiectiv, flexibil i echitabil.
Medicul curant este obligat s susin interesele personale ale pacienilor si. de
aceea nu poate participa la procesul direct de selectare a celor care beneficiaz de aceste
resurse.
Pacienilor crora li s-a refuzat accesul la astfel de resurse, au dreptul s fie
informai asupra motivelor care au stat la baza deciziei.
Procedurile aplicate de diverse instituii i organizaii, n cazul seleciei pentru
alocarea resurselor limitate, trebuie s fie la dispoziia publicului, s fie deci transparente i
s fie, periodic, supuse evalurii reprezentanilor corpului profesional i ajustate, dac este
cazul.
2. Triajul medical
O aplicaie practic a alocrii resurselor limitate este problema triajului. Este vorba
de triajul care trebuie fcut n situaiile de maxim urgen, n cazul unor catastrofe sau
accidente colective. Din nefericire istoria recent ne face s ne reamintim c astfel de
evenimente rmn de actualitate.
n aceste situaii dramatice, este evident c resursele disponibile n acel moment, fie c sunt
resurse umane, echipamente, medicamente, etc. nu pot fi suficiente pentru a acorda atenia
cuvenit, n acelai timp, tuturor celor care sunt n situaii dificile. n acele momente, cineva
trebuie s ia decizia i s rspund la aceast tulburtoare ntrebare :"Cine trebuie s
triasc, atunci cnd nu pot tri toi !?". Evident c singurul care poate decide este medicul.
Alegerea este dramatic, dar trebuie fcut rapid i cu detaarea necesar.
Avnd n vedere c supravieuirea unor oameni depinde de rapiditatea cu care se
face triajul victimelor, sunt, n general, acceptate urmtoarele etape:
stabilirea resurselor disponibile
stabilirea capacitilor de intervenie
determinarea nevoilor medicale imediate
situaia trebuie reevaluat periodic
Triajul va fi efectuat de un medic autorizat, cu experien, asistat de o echip
competent
Ordinea prioritilor va fi urmtoarea :
pacieni a cror via este n pericol iminent, dar care pot fi salvai dac se
acioneaz imediat
pacieni a cror via nu este n pericol imediat i care necesit tratament urgent, dar
nu imediat
13
pacieni cu probleme relativ minore, care pot fi temporizai
pacieni care necesit ajutor psihiatric (psihologic) sau sedare
pacieni care depesc posibilitile terapeutice sau care au suferit traume
ireversibile "dincolo de posibilitile terapeutice de urgen"
situaia trebuie reevaluat periodic
Un medic care acioneaz n acest fel, n nici un caz nu poate fi acuzat c a abdicat
de la principiul "asistenei persoanei aflate n pericol de moarte", ci se consider c a
adoptat o atitudine corect n cazuri excepionale, n afara controlului uman. De altfel, nici,
nu este etic ca un medic s persiste n a acorda ngrijiri unui pacient fr speran, irosind
astfel resurse necesare n alt parte. Oricum, trebuie subliniat c n astfel de situaii ntreaga
responsabilitate aparine medicului.
V. Cercetarea medical i nvmntul medical

Participarea pacienilor la cercetarea medical nu se poate face dect cu
consimmntul explicit exprimat al acestora. Problema consimmntului subiecilor unor
studii de cercetare s-a pus imediat dup cel de al doilea rzboi mondial. n timpul procesului
de la Nurenberg, atunci cnd au fost judecai medicii care au fcut experiene pe subieci
umani, n lagrele de concentrare, acuzarea a beneficiat de consilierea oferit de 3 medici,
care au furnizat procurorului american argumentele de ordin moral i etic pentru susinerea
rechizitoriului. Dup acest faimos proces, n 1947, a fost elaborat Codul de la Nurenberg,
prin care au fost stabilite, pentru prima dat, zece standarde pe care trebuie s le respecte
orice medic care efectueaz studii cu subieci umani.
Aceste standarde sunt:
1. Consimmntul liber exprimat este obligatoriu
2. Experimentul trebuie s aduc elemente noi, benefice pentru societate i care nu pot fi
demonstrate prin alte metode.
3. Experimentul trebuie s se bazeze pe rezultatele unor studii anterioare fcute pe animale.
4. Experimentul va fi astfel condus nct s se evite producerea oricrei suferine inutile.
5. Nu va fi admis nici un experiment n care este evident existena riscului major pentru
subieci.
6. Gradul de risc acceptat nu va depi, sub nici o form, posibilele beneficii aduse de
rezultatele experimentului.
7. Se vor lua toate msurile necesare pentru protecia subiecilor
8. Experimentul va fi coordonat doar de persoane cu pregtire tiinific corespunztoare.
14
9. n orice moment al experimentului subiecii pot decide s nu mai participe n continuare
10. Cel care are responsabilitatea experimentului este obligat s decid ncetarea cercetrii,
dac are motive s cread c, n cazul continurii experimentului, exist posibilitatea
producerii unor efecte negative asupra subiecilor.
Dei nici o ar nu a adoptat formal acest Cod, prevederile lui sunt respectate
pretutindeni, atunci cnd se desfoar activiti de cercetare tiinific cu participarea
subiecilor umani.
n anul 1964 a fost adoptat, la Helsinki, Declaraia cuprinznd principiile etice ale
cercetrilor medicale care folosesc subieci umani. Principiile de baz sunt cele cuprinse n
Codul de la Nurenberg. Apar, totui, cteva elemente noi:
protejarea mediului nconjurtor
grija special pentru animalele care sunt folosite pentru experiment
obligativitatea existenei protocolului de experiment
obligativitatea "avizului etic", acordat de un comitet independent
lipsa oricrui conflict de interese sau alt gen de dependen n cazul subiecilor
cuprini n studiu
subiecii cuprini n studiu trebuie s aib discernmnt deplin, n conformitate cu
prevederile legale din domeniu
publicarea rezultatelor trebuie fcut respectndu-se corectitudinea celor
constatate, specificndu-se aspectele financiare i eventualele conflicte de interese
cercetarea se poate face n cadrul ngrijirilor medicale curente doar n cazurile n
care se demonstreaz potenialul profilactic al rezultatelor studiului
refuzul unui pacient de a participa la un studiu nu poate influena relaia sa cu
medicul curant
Declaraia de la Helsinki mai face referire la dou aspecte interesante i
importante, ale cercetrii medicale i practicii medicale curente. Primul se refer la folosirea
substanelor placebo, iar cel de al doilea face referire la permisiunea de a utiliza tratamente
sau alte metode terapeutice cu beneficii insuficient demonstrate.
n ceea ce privete primul caz. au existat i nc mai sunt, destule controverse. La
un moment dat s-a spus c nu este indicat folosirea substanelor placebo. Opiniile
experilor n etica cercetrii medicale au fost n favoarea comparrii unui nou tratament sau
alt metod terapeutic cu ceea ce exist "mai bun" la un moment dat. In condiii ideale,
acest lucru este de dorit. Consecina ar fi, ns, creterea foarte mare a costurilor legate de
cercetare, ceea ce ar face-o inabordabil pentru rile srace sau n curs de dezvoltare. Acum
s-a czut de acord c substanele placebo pot fi utilizate, n anumite circumstane:
15
folosirea substanelor placebo este strict necesar i obligatorie pentru stabilirea
eficacitii unui medicament i a siguranei utilizrii ulterioare n scop profilactic,
diagnostic sau terapeutic
studiul se face pentru testarea posibilitilor de intervenie n cazuri considerate
minore, iar utilizarea substanelor placebo nu produce nici un efect advers asupra
celor inclui n studiu
Cea de a doua situaie face referire la cazurile n care un pacient se afl ntr-o
condiie pentru care nu exist un tratament cu rezultate demonstrate. n acest context,
medicul i poate propune aplicarea unor metode terapeutice insuficient cercetate, dar despre
care el are credina c pot fi benefice pentru pacient. n cazul n care obine consimmntul
pacientului, dup ce s-a asigurat c 1-a informat n detaliu asupra tuturor aspectelor,
medicul poate aplica tratamentul ales.
n aplicarea regulilor eticii n cercetarea medical, procedurile existente difer de la
ar la ar, dar tot mai mult se pune problema informrii complete a celor crora li se
propune s participe la diferite studii tiinifice. Iat cum arat un model de formular, care
conine ceea ce ar trebui s cunoasc un potenial subiect al unui experiment medical:
a. Titlul studiului
b. Invitaia de participare
c. Scopul studiului
d. De ce a fost ales
e. De ce este bine s ia parte la studiu
f. Ce se ntmpl dac particip
g. Ce are de fcut
h. Ce medicament sau procedur se testeaz
i. Care sunt celelalte alternative pentru diagnostic sau tratament
j. Care sunt posibilele efecte secundare
k. Care sunt eventualele dezavantaje sau riscuri
1. Care sunt beneficiile
m. Ce se ntmpl dac apar informaii noi pe parcurs
n. Ce se ntmpl cnd se termin studiul
o. Ce se ntmpl n cazul unei greeli
p. Cum se garanteaz confidenialitatea
q. Ce se va ntmpla cu rezultatele studiului
r. Cine a avizat desfurarea studiului (instituia sau organizaia)
s. Cine organizeaz i finaneaz studiul
16
t. Cine poate oferi informaii ori de cte ori se solicit



1. Drepturile pacienilor:
Imediat dup cel de-al doilea rzboi mondial, naiunile lumii i-au concretizat
preocuparea tot mai intens pentru respectarea drepturilor omului. In anul 1948 a fost
elaborat i semnat Declaraia Universal a Drepturilor Omului. n anul 1994, la
Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza drepturilor pacienilor i au fost
stabilite strategiile pentru punerea n practic a acestora. A fost astfel constituit un cadru
comun de aciune, avndu-se n vedere parteneriatul ce trebuie s existe ntre utilizatorii
serviciilor de sntate i cei care furnizeaz aceste servicii.
n fiecare ar situaiile difer, n funcie de cadrul legal existent, condiiile socio-
economice i valorile culturale, specifice fiecrui popor. Cu toate acestea, trebuie gsite
acele modaliti de aciune care pot fi adaptate contextului particular al fiecrei naiuni. In
acest sens, n Europa exist o strns colaborare ntre OMS, Uniunea European i Consiliul
Europei, din dorina de a sprijini aplicarea unor strategii coordonate de implementare a
drepturilor pacienilor. Astfel, n 1996, la Viena au fost abordate problemele legate att de
drepturile i responsabilitile pacienilor, ct i cele ale furnizorilor de servicii. Se
ncurajeaz alegerea individual, de ctre fiecare pacient,' fr a se uita respectul de care
trebuie s aib parte fiecare fiin uman, precum i asigurarea unui acces echitabil la
serviciile medicale. Progresele fcute de tiinele medicale, pe de o pane, precum i faptul
c practica medical este mult mai complex, dar i mai riscant, de multe ori, fac necesar
s se acorde recunoaterea cuvenit dreptului fiecrui individ la autodeterminare, n paralel
cu garantarea respectrii drepturilor pe care le are ca pacient.
n programul su intitulat Sntate pentru toi", Organizaia Mondial a Sntii
a fcut meniuni specifice privind drepturile de care trebuie s se bucure pacienii. ngrijirile
de sntate sunt reprezentate acum de o gam extrem de variat de servicii, dintre cele mai
diverse, care nu se limiteaz doar la cele aa zis clasice, de diagnosticare i tratament, ci
sunt extinse i la cele preventive, de ngrijiri propriu-zise i de recuperare.
n acest context, n care furnizorii de servicii medicale sunt n numr foarte mare,
deosebit de diveri i compleci, pacientul i depete clieul" cu care eram obinuii,
avnd ipostaze diferite : persoan bolnav i dependent, persoan care i
autoadministreaz ceea ce are nevoie, persoan care solicit i primete sfaturi.
Diversificarea extrem a serviciilor oferite face ca acum s apeleze la diversele servicii
17
medicale att pacieni cu o stare de sntate bun, care solicit servicii preventive sau de
consiliere, ct i unii care au deja o anumit invaliditate sau chiar cei aflai ntr-un stadiu
terminal de boal.
Studii fcute relativ recent demonstreaz o modificare vizibil a comportamentului
celor pe care i catalogm ca pacieni". Dac n urm cu 25 de ani proporia celor interesai
de ceea ce li se ntmpl, dornici s cunoasc totul despre sntatea lor, astfel nct s aib o
atitudine participativ, s se implice chiar i n organizarea sistemului sanitar, n deplin
cunotin de cauz, era de aprox. 1-2 %, acum acest procentaj ajunge la 20-25%.Invers
proporional s-a modificat numrul celor care accept s fac ceea ce le spune medicul",
fr a solicita informaii n plus : a sczut de la 58-59% (1975), la 15-20% (2000). Restul,
sunt cei care sunt preocupai de starea lor de sntate i doresc s aib informaii numai
despre boala lor i alternativele pe care le au, cu beneficii i riscuri. Aceste date sunt luate
din dou studii publicate de Siegel (1988) i Wahlstrom (1991).
O alt constatare, bazat tot pe rezultatele unor studii care au avut ca subiect
pacienii, este cea privind modul n care ei se identific n sistem : de la termenul clasic de
pacient" devin tot mai mult consumatori" de servicii medicale. De aici deriv
comportamentul lor:
doresc s aib o poziie egal cu cea a profesionitilor din sistem, s fie consultai la
luarea deciziilor care i afecteaz
doresc s aib deplin libertate de alegere
doresc s nu mai fie reprezentai de alii, ci s aib reprezentani proprii
sunt preocupai de calitatea serviciilor medicale
sunt preocupai de costurile serviciilor medicale

Vorbind n general despre drepturile pacienilor, le putem mpri n dou categorii:
drepturi sociale
drepturi individuale
Drepturile sociale sunt cele derivate din obligaiile asumate de societate sau de
autoritile statale, de a furniza servicii medicale la care ntreaga populaie s aib un acces
echitabil. Ceea ce se poate oferi depinde de mai muli factori: economici, politici, sociali,
culturali. Discriminrile, de orice natur, trebuie eliminate. Aceste ,,drepturi sociale" sunt
influenate direct de nivelul de dezvoltare al societii i sunt decise de voina politic, care
trebuie s ia n considerare att contextul social, ct i prioritile momentului.
18
Drepturile individuale sunt exprimate n nite termeni concrei i pot fi aplicate n
nume individual. Elaborarea unor astfel de documente, acceptate i asumate ca atare de
multe ri, are la baz o serie de principii, cum ar fi:
accesul la ngrijirile de sntate este un drept fundamental al fiinei umane
pacientul este privit ca persoan, cu tot respectul la care are dreptul
demnitatea i integritatea oricrui pacient trebuie protejat
drepturile pacienilor trebuie avute n vedere la elaborarea oricrei politici de
sntate
relaia dintre pacieni i furnizorii de servicii medicale trebuie s fie una activ, cu
implicarea ambelor pri
orice sistem de sntate trebuie s fie focalizat spre pacient, asistena medical s
devin mai umanizat"
persoanele vulnerabile au cel puin aceleai drepturi ca i ceilali
Toate aceste principii ncearc s cuprind nevoile fiecruia, nu numai pentru a
primi ngrijiri medicale de o calitate mai bun, ci i pentru a le fi recunoscute drepturile pe
care le au ca pacieni. S-au avut n vedere nu numai drepturile pacienilor, ci i
responsabilitile acestora. Este de dorit contientizarea pacienilor cu privire la aportul pe
care l pot avea la buna funcionare a sistemului. Acest lucru se poate realiza prin
participarea lor activ. Mai mult, acceptnd s participe la procesul de nvmnt medica],
contribuie n mod direct la formarea generaiilor viitoare de specialiti. Pe de alt parte,
rolul lor n procesul de stabilire a unui diagnostic i conduite terapeutice este foarte
important. Este esenial ca pacienii s ofere profesionitilor toate informaiile necesare
pentru diagnostic i tratament, acest fapt fiind recunoscut ca o responsabilitate principal a
pacienilor.
n continuare vom face o scurt trecere n revist a celor mai importante drepturi
ale pacienilor.
1.Respectarea drepturilor fundamentale ale omului
Fiecare individ are dreptul la respect al propriei persoane ca fiin uman.
Fiecare individ are dreptul la autodeterminare.
Fiecare individ are dreptul la garantarea securitii propriei sale persoane, la
pstrarea integritii sale fizice i psihice.
Fiecare individ ar dreptul de a avea i a i se respecta propriile sale convingeri
religioase i morale, propriile sale criterii de valoare.
19
Fiecare individ are dreptul s-i fie protejat sntatea, n msura posibilitilor
existente, att prin msuri preventive, ct i msuri curative, astfel nct s poat
atinge cel mai bun nivel de sntate accesibil.
2. Informarea:
Toate informaiile privind serviciile de sntate trebuie s fie la dispoziia
publicului.
Orice pacient are dreptul la informaii complete privind starea lui de sntate.
Pacienii sunt ndreptii s cear i s primeasc orice informaie despre diagnostic,
evoluia bolii i prognostic i posibilitile terapeutice. De asemenea ei trebuie
neaprat informai cu privire la orice metod terapeutic urmeaz a li se aplica,
beneficii i riscuri, alternative existente, precum i eventualele consecine ale
neefecturii interveniei sau tratamentului recomandat.
Pacienii au dreptul ca, la cererea lor expres, s nu fie informai.
Pot fi refuzate informaii numai n cazuri excepionale, atunci cnd este cert c
furnizarea acestor informaii produce mai mult ru dect bine.
Orice pacient are dreptul la a doua opinie, a unui alt medic.
n cazul n care doresc, pacienii au dreptul s desemneze o alt persoan care s
primeasc informaiile n locul lor.
Pacienii internai au dreptul s primeasc toate informaiile necesare despre
identitatea i calificarea personalului medical care i ngrijete, regulamentele i
instruciunile de ordine interioar care i afecteaz i pe ei.
La externare pacienii au dreptul s primeasc un sumar scris al diagnosticului,
tratamentului efectuat, precum i orice alt intervenie sau procedur urmate.
Toate informaiile furnizate trebuie s fie ntr-un limbaj accesibil capacitii de
nelegere a fiecrui individ, evitndu-se folosirea unui limbaj cu terminologie
tehnic.
3. Consimmntul:
Pentru absolut orice intervenie medical este necesar acordul informat al
pacientului.
Pacientul are dreptul s refuze o intervenie medical. n aceste condiii, trebuie s i
se explice, cu claritate, care sunt posibilele consecine ale deciziei sale.
n cazuri excepionale, cnd pacientul nu este capabil s-i exprime dorina, acceptul
sau refuzul su pot fi deduse din eventuale exprimri anterioare.
20
n anumite cazuri n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina, aceasta este
solicitat reprezentantului su legal. n aceste situaii, pacientul trebuie oricum
consultat n luarea deciziei, att ct i permite capacitatea sa de nelegere.
Atunci cnd o intervenie este de maxim urgen, iar reprezentantul legal al
pacientului nu este prezent, intervenia se poate efectua.
n cazurile n care medicul consider o anumit intervenie ca fiind fr dubiu n
interesul pacientului, iar reprezentantul su legal refuz s-i dea acordul, luarea
deciziei trebuie transferat unui for de arbitraj (comitet de etic, tribunal).
n situaiile n care pacientul nu-i poate exprima singur dorina i nici nu exist un
reprezentant legal, cei care sunt implicai n procesul de luare a deciziei trebuie s ia
n considerare tot ceea ce se tie cu siguran sau se presupune, despre dorinele
pacientului, n cazul particular respectiv.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru participarea la procesul de
nvmnt medical.
Consimmntul pacientului este obligatoriu pentru includerea sa n orice studiu sau
cercetare tiinific. n cazul cercetrii tiinifice, un pacient nu poate fi inclus n
studiul respectiv, dac nu exist acordul su sau al reprezentantului su legal. se
aplica, beneficii i riscuri, alternative existente, precum i eventualele consecine
ale neefecturii interveniei sau tratamentului recomandat.
Pacienii au dreptul ca, la cererea lor expres, s nu fie informai.
Pot fi refuzate informaii numai n cazuri excepionale, atunci cnd este cert c
furnizarea acestor informaii produce mai mult ru dect bine.
Orice pacient are dreptul la a doua opinie, a unui alt medic.
n cazul n care doresc, pacienii au dreptul s desemneze o alt persoan care s
primeasc informaiile n locul lor.
Pacienii internai au dreptul s primeasc toate informaiile necesare despre
identitatea i calificarea personalului medical care i ngrijete, regulamentele i
instruciunile de ordine interioar care i afecteaz i pe ei.
La externare pacienii au dreptul s primeasc un sumar scris al diagnosticului,
tratamentului efectuat, precum i orice alt intervenie sau procedur urmate.
Toate informaiile furnizate trebuie s fie ntr-un limbaj accesibil capacitii de
nelegere a fiecrui individ, evitndu-se folosirea unui limbaj cu terminologie
tehnic.


21
4. Confidenialitatea:
Absolut toate informaiile privind starea de sntate a pacientului, datele despre
diagnostic, tratament, prognostic, precum i toate informaiile cu caracter personal, trebuie
pstrate secrete, chiar i dup moartea pacientului.
O informaie considerat confidenial poate fi divulgat numai dac pacientul i d
consimmntul n mod explicit sau dac exist o prevedere legal care s menioneze n
mod expres acest fapt.
n cazul n care informaiile sunt transmise altor furnizori de servicii medicale implicai
n tratamentul pacientului, consimmntul se poate presupune.
Datele de identitate ale pacientului trebuie protejate corespunztor. De asemenea,
produselor biologice care pot furniza date despre identitatea pacientului trebuie protejate
corespunztor.
Pacienii au dreptul de a accede la propriile lor dosare medicale i la orice date care au
legtur cu diagnosticul ce le-a fost stabilit, tratamentul urmat, ngrijirile primite. Se
exclude accesul la date privind tere persoane,
Pacienii pot solicita modificarea datelor personale nregistrate incorect, precum i
aducerea la zi a datelor privind situaia lor medical.
Imixtiunile n viaa privat a pacientului nu se pot face dect cu
consimmntul acestuia i doar atunci cnd este necesar pentru stabilirea diagnosticului,
pentru tratament sau ngrijiri.
Orice intervenie se va face respectndu-se intimitatea individului. n acest sens, la
efectuarea unei astfel de intervenii vor participa numai acele persoane care sunt necesare
pentru actul medical. Excepiile se fac doar la cererea pacientului.
Instituiile cu paturi sunt obligate s asigure facilitile care s garanteze respectarea
confidenialitii.
5. Dreptul la ngrijiri i tratament:
Fiecare individ are dreptul s primeasc ngrijirile medicale adecvate strii sale de
sntate, incluzndu-se aici i serviciile preventive. Disponibilitatea acestor servicii i
accesul la ele trebuie s fie asigurate n mod echitabil, corespunztor resurselor disponibile
n societate i fr nici o discriminare.
Pacienii au dreptul de a fi reprezentai la fiecare nivel de organizare a sistemului
medical, pentru a fi consultai n problemele legate de limitele serviciilor, calitatea i
funcionarea serviciilor, planificare.
Serviciile furnizate trebuie s corespund att unor standarde tehnice, ct i din punct de
vedere al relaiilor medic-pacient.
22
Pacienii au dreptul la continuitatea ngrijirilor, acest fapt presupunnd inclusiv
colaborarea diverilor furnizori de servicii implicai n tratarea unui pacient.
Accesul la tratamente care exist n msur limitat trebuie s se fac oferindu-se tuturor
pacienilor, care au nevoie de tratamentul respectiv, o procedur de selecie echitabil.
Criteriile de selecie trebuie s fie cele medicale, fr nici o discriminare.
Pacienii au dreptul s-i aleag i s schimbe medicul sau instituia medical, cu
condiia ca aceasta s funcioneze conform criteriilor i standardelor sistemului medical
respectiv.
Externarea sau transferul dintr-o unitate medical se poate face dup ce pacientul
primete explicaiile necesare pentru a nelege motivaia acestei decizii.
Pacientul externat trebuie s aib la dispoziie, atunci cnd condiiile o cer, servicii de
ngrijiri comunitare.
Pacienii vor fi tratai cu respectul cuvenit pentru cultura i valorile lor.
In timpul ngrijirilor, pacienii au dreptul s beneficieze de prezena i sprijinul
familiilor, prietenilor.
Pacienii au dreptul la uurarea suferinelor lor, n conformitate cu cunotinele tiinifice
actuale.
Pacienii aflai n stare terminal au dreptul la ngrijiri terminale, fiind ajutai, cu
compasiune i respect pentru fiina uman, s moar cu demnitate.
6. Reguli generale:
Pacienii se bucur de aceste drepturi, fr discriminare.
Pacienii pot fi supui doar la acele limite care sunt compatibile cu Declaraia
Drepturilor Omului i n conformitate cu o procedur prevzut ca atare n lege.
n cazul pacienilor care nu pot beneficia ei nii de aceste drepturi i nici nu au un
reprezentant legal desemnat, trebuie luate msuri suplimentare de reprezentare a pacienilor.
Pacienii au acces la acele informaii i sfaturi care s le permit exercitarea deplin a
drepturilor stipulate.
Atunci cnd pacienii simt c drepturile nu le-au fost respectate, ei au dreptul s fac
plngere. n afar de tribunal, trebuie s existe mecanisme independente, la nivelul
diferitelor instituii i organizaii, care s asigure procesul de arbitrare i judecare a
plngerilor. Informaiile referitoare la procedurile aplicate n cazul unei plngeri trebuie s
fie la dispoziia pacienilor. Pacienii au dreptul de a le fi luate n considerare plngerile i
de a li se comunica rezultatele evalurilor fcute.
Prin cunoaterea acestor drepturi, att de ctre pacieni, ct i de ctre profesionitii
din domeniu, se realizeaz premizele unei relaii pacient - furnizor de servicii medicale
23
bazat pe sprijin i respect reciproc, toi fiind mai contieni de responsabilitile lor atunci
cnd solicit sau ofer ngrijiri medicale.
Evoluia acestui domeniu este impresionant. Apar concepte noi, se discut deschis
despre teme care alt dat preau intangibile, se accept lucruri care preau de neconceput,
iar diversitatea existent ntre diferitele ri europene ridic serioase semne de ntrebare, din
punct de vedere etic, avnd n vedere libera circulaie a persoanelor i iminenta lrgire a
Uniunii Europene.
Se discut acum nu doar de consimmntul informat", ci de consimmntul
ideal", care se realizeaz atunci cnd cel care furnizeaz informaiile necesare se asigur c
a transmis tot ceea ce trebuia, se convinge c pacientul a neles tot ceea ce i s-a transmis i
c are deplin discernmnt n a lua decizia n ceea ce l privete, evitnd totodat s fac cea
mai mic presiune asupra acestuia.
Nu mai exist nici o unitate medical serioas care s nu-i ia toate precauiunile
privind consimmntul la tratament. n ceea ce privete cercetarea medical, formularele de
accept devin din ce n ce mai complexe, acoperind toate aspectele, de la cele strict tiinifice
ia cele administrative i financiare.
Atenia acordat pstrrii confidenialitii, n ceea ce privete informaiile legate
de pacieni, nu este nou. Meniuni n acest domeniu se gsesc i n texte foarte vechi,
datnd de la nceputul erei modeme, sec I d.c. Texte aparinnd unor precursori din diferite
coluri ale lumii antice, fac referire la obligaia medicului de a nu divulga secretele
ncredinate lui. In texte vechi, din India, Persia, Israel, gsim formulri de genul:
"obiceiurile casei pacientului nu vor fi fcute publice"
" nu vei dezvlui secretele ncredinate ie"
"un medic trebuie s respecte confidenele i s protejeze secretele pacientului"
O consecin a vieii moderne o reprezint problematica confidenialitii n cazul
folosirii Internet-ului. Datorit posibilitilor multiple de a avea acces la informaii stocate
n format electronic, preocuparea pentru asigurarea confidenialitii n aceste cazuri este
mai mult dect justificat. De-a lungul timpului a fost demonstrat c exist suficiente
posibiliti de a identifica un anumit user, cu att mai mult existnd pericolul real de a fi
accesate bazele de date cu informaii despre pacieni. De aceea, preocuprile unor state, de a
asigura msuri de protecie mpotriva piratrii bazelor de date apare mai mult dect
justificat. Astfel, n SUA, n anul 1995 a fost adoptat legea privind ''Medical records
confidentiality".
24
n Europa, n acelai an se elaboreaz directiva 95/46/CE, privind protecia i libera
circulaie a datelor personale (intrat n vigoare n 1998). rile care nu aveau o legislaie
special n domeniu au fost nevoite s fac acest lucru.
Publicul, n general i pacienii, n special, doresc s li se respecte dreptul la
intimitate, la pstrarea secretului privind informaiile personale. Aceast dorin este tot mai
evident i este demonstrat de diverse studii care au fost fcute. Astfel, dac n anul 1970
doar 34% dintre americani erau preocupai de modul n care li se respect dreptul la
confidenialitate, 25 de ani mai trziu aceast proporie a crescut la 80%. De fapt, nc n
anul 1890 Louis Brandeis a scris o carte intitulat "The right to be let alone", ceea ce s-ar
putea traduce "Dreptul de a fi lsat n pace".
Orice informaie i se transmite unui pacient, aceasta trebuie scris ntr-un limbaj
adecvat posibilitilor sale de nelegere, i redactat cu un scris ct mai lizibil.
Prescripiile medicale trebuie formulate ct mai clar, medicul asigurndu-se c a
fost bine neles. n jurisprudena din SUA exist cazuri n care medicii au fost condamnai
la plata unor sume importante, sentina fiind dat "pentru scris ilizibil". Chiar dac, cel puin
ntr-unui dintre cazurile cunoscute, urmrile au fost dramatice pentru pacieni, judectorul
nu a considerat ca fiind un caz de practic medical greit, ci o consecin a faptului c
medicul nu s-a asigurat c ceea ce el a vrut s prescrie a fost corect neles. De altfel,
Asociaia Medical American recomand medicilor s utilizeze calculatorul sau mainile
de scris, pentru a evita producerea unor astfel de evenimente.
Interesant de amintit este faptul c, revenind la prescripia medical (tradiionala
"reet"), vom ntlni, n rile cu tradiie n respectarea principiilor eticii medicale i a
drepturilor pacienilor, formulare care nu au prevzut nici un spaiu special pentru
menionarea diagnosticului. Prescripia medical este un document la care au acces mai
multe persoane i s-a considerat c este suficient indicaia medicului pentru un anumit
tratament. Dac a ales bine, medicamentul sau dozele, este responsabilitatea sa direct.
Probabil c acelai lucru ar trebui s se ntmple i n cazul altor documente medicale care,
cel puin la noi n ar, conin informaii considerate n alte pri ca fiind confideniale i pe
care le pot afla o mulime de persoane, din afara profesiei medicale, care au acces, prin
natura serviciului, la acele acte.
Acum se nregistreaz un aspect particular al respectrii confidenialitii datelor
ncredinate medicului. Tot mai multor medici li se solicit de ctre companii de asigurri
de via date despre starea de sntate a unora dintre pacienii lor. n cazul n care pacienii
nu-i dau acordul, aceste date nu pot fi transmise, chiar dac pacientul n cauz nu mai este
n via. Un astfel de risc este asumat deliberat de companiile respective i nu este dreptul
25
nici unui medic s divulge date personale privind pe pacienii si. In condiiile n care
acetia i dau acordul, medicul este obligat s transmit numai acele date care sunt strict
necesare i s-i informeze pacientul asupra a ceea ce urmeaz a transmite. Pacienii au
dreptul s cunoasc aceste rapoarte medicale, nainte de a fi transmise. Dac nu sunt de
acord cu datele ce urmeaz a fi transmise au dreptul s-i spun punctul de vedere i s fac
propriile lor completri i ajustri. Pacienii au dreptul s comunice direct obieciile lor
ctre cel care a solicitat datele respective. n condiiile n care pacientul este de acord cu
transmiterea informaiilor cerute, medicul nu are dreptul s omit sau s falsifice nici un
episod.
Bineneles c refuzul medicului de a transmite informaii, dac nu are acordul
pacientului, trebuie s acioneze chiar i dup moartea acestuia. n aceast mprejurare,
medicul poate furniza informaiile respective doar dac exist un acord prealabil exprimat al
pacientului n cauz.
Orice divulgare involuntar de informaii confideniale despre un pacient,
constituie abatere etic.
Excepii de la respectarea fr restricii a confidenialitii se pot face doar dac
acest lucru este n interes public, dac exist o prevedere legal n acest sens sau dac se
consider c nedivulgarea unor informaii pune n pericol o ter persoan. In aceste situaii
medicul este ndreptit s renune la principiul confidenialitii. Exemple se pot gsi n
practica psihiatric, n cazul bolilor contagioase, a celor cu potenial de rspndire n mas,
etc.
Exist mai multe domenii n care controversele etice au mprit lumea medical n
grupuri cu preri diferite.
Clonarea a iscat dezbateri aprinse, iar deciziile adoptate nu sunt aceleai, nici ntre
diferite ri, nici n aceeai ar, n cazul instituiilor diferite.
Descifrarea genomului uman deschide posibiliti nebnuite nc, cu implicaii
greu de imaginat acum i cu posibile consecine ireparabile.
Progresele mari fcute de tiina medical au indus ideea c totul este posibil, c
moartea poate fi nvins oricnd i c, dac se moare este din vina profesionitilor din
domeniu. Iat de ce sunt voci care ncep s considere moartea nu ca pe un eveniment ce
trebuie evitat cu orice pre, ci ca pe un proces normal, ce face parte, paradoxal, din via.
Legalizarea, n unele pri, a eutanasiei pare c este contrar nsi esenei jurmntului pe
care fiecare medic l rostete atunci cnd intr n profesie. Mai mult, se public studii care
analizeaz care este economia fcut prin scurtarea vieii unor bolnavi aflai n stare
terminal. Majoritatea organizaiilor profesionale sunt mpotriva acestei acceptri a
26
eutanasiei i totui, au fost politicieni care au considerat c dreptul persoanei ia
autodeterminare trebuie considerat ca fiind suprem i au legalizat eutanasia.
De aceea, atingerea unor subiecte ca acesta, al drepturilor pacienilor, este important i de
neevitat n actuala etap a evoluiei sistemelor medicale i a tiinei, n general.
7. Sigurana pacienilor internai:
Pacientul trebuie s fie n centrul preocuprilor tuturor celor care lucreaz In
sistemul ngrijirilor de sntate. Misiunea principal a unui spital este aceea de a-i ajuta pe
pacieni s-i recapete i s menin o stare de sntate corespunztoare. De aceea, multe
spitale din lume au preocupri deosebite n domeniu, cu scopul declarat de a fi permanent n
serviciul pacienilor lor i de a mpiedica producerea oricror evenimente nedorite pentru
acetia. Este adevrat, o astfel de atitudine este dictat, uneori i de competiia existent n
sistem.
Este bine tiut c partea strict medical are doar un impact terapeutic imediat.
Relaiile interpersonale cu profesionitii, precum i calitatea mediului spitalicesc, n care
sunt obligai s triasc o perioad de timp, au efecte demonstrate asupra modului de
recuperare. Este la fel de bine tiut c nu toi cei care lucreaz ntr-un spital au cunotinele
elementare privitoare la etica medical. De aceea, muli au considerat util elaborarea unui
ghid de bun purtare cu pacienii.
Un astfel de exemplu este spitalul Universitii din Lexington, statul Kentucky,
SUA. Spitalul a elaborat Standardele de comportament ale personalului medical n
procesul de ngrijiri medicale".
Principiile acestor standarde sunt:
A, orice pacient va fi considerat ca o persoan valoroas, unic, de nenlocuit
modul de adresare va fi ct se poate de reverenios
pacienii vor fi salutai politicos, dar fr efuziuni inutile
se va evita ntreruperea unor activiti pe care pacienii le pot considera ca innd de
intimitatea lor (vizitele familiei, masa, mbiatul.)
atunci cnd se va referi la un pacient, personalul nu va folosi denumiri de boal,
organ bolnav, etc.
personalul va respecta valorile culturale i tradiiile fiecrui pacient
B, sigurana pacientului, sntatea i bunstarea sa vor fi protejate i nu vor fi influenate
de nici un interes legat de probleme organizaionale, educative, de personal sau de
cercetarea medical
27
pacientul trebuie informat corect asupra fiecrei activiti care este n afara a ceea ce
a fost indicat din punct de vedere strict medical, precum i asupra dreptului su de a
refuza s participe
consimmntul pacientului trebuie obinut doar pe formularele tipizate, de fa cu
martori; aceste formulare, odat completate i semnate devin parte a dosarului
medical
personalul este obligat s se prezinte ia serviciu ntr-o bun form fizic i psihic
personalul este obligat s raporteze orice boal de care sunt atini
C, intimitatea fiecrui pacient i confidenialitatea informaiilor personale trebuie protejate
n spaiile publice sunt interzise discuiile despre pacieni
n timpul consultaiilor se va asigura protecia fonic i vizual
pentru efectuarea examenului fizic al pacientului sau pentru efectuarea unor
tratamente, la cererea acestuia, poate fi desemnat o persoan de acelai sex
doar persoanele autorizate de spital i care sunt implicate n ngrijirea pacientului,
pot avea acces la dosarul medical
informaii privitoare la pacieni pot fi furnizate numai de ctre persoanele special
desemnate
ia cererea pacientului, accesul vizitatorilor va fi limitat
D. pacienii sau reprezentanii lor legali vor fi informai n permanen cu privire la
personalul care i are n ngrijire, planurile terapeutice, serviciile i alte faciliti ce pot fi
oferite, precum i asupra responsabilitilor care le revin, n calitate de pacieni
personalul trebuie s-i decline cu claritate identitatea i funcia
orice tratament, procedur, intervenie vor fi explicate pacienilor i familiei
scopul i de ce este necesar
ce se ateapt de la pacient
la ce trebuie s se atepte pacientul
timpul necesar
rezultatele estimate
dreptul pacientului de a refuza
nici o procedur, nici chiar cele de rutin, nu se va efectua fr o atenionare
prealabil
E. comportamentul ntregului personal angajat n procesul de ngrijire va fi orientat spre
satisfacerea nevoilor pacienilor, acionndu-se cu demnitate i responsabilitate, cu
respect pentru pacieni i familiile acestora
28
personalul va raporta, persoanelor abilitate, orice abatere de la etica medical,
precum i omisiunile sau erorile aprute n ngrijirea pacienilor
personalul este obligat s fie punctual la orice ntlnire stabilit cu un pacient
personalul nu are voie s discute cu pacienii probleme personale
personalul nu are voie s angajeze discuii contradictorii cu pacienii i familiile
acestora, precum nici controverse profesionale n prezena acestora
personalul va evita intimiti nepotrivite cu pacienii
F. fiecare pacient trebuie s aib un medic care s fie responsabil cu urmrirea zilnic a
evoluiei, cu conceperea planurilor terapeutice, ele.
va fi cunoscut dup nume i figur
este responsabil cu informarea pacientului
este responsabil cu managementul planurilor terapeutice
va vizita pacientul cel puin odat pe zi

Din aceast simpl enumerare i sumar abordare a unor probleme ale eticii
medicale, se vede clar c nu pot fi date soluii universal valabile, c nu pot fi pregtite"
rspunsuri ulterior aplicabile. Precum n medicina clinic, unde nu vorbim de boli, ci de
bolnavi, atunci cnd abordm aspecte cu implicaii etice trebuie s ne gndim la cazuri
particulare, cu analize particulare i cu decizii particulare.