Efecte adverse ale medicamentelor la nivelul cavitii orale

I. MODIFICRI LA NIVELUL GLANDELOR SALIVARE 1. Xerostomia Xerostomia poate avea cauze diverse i variate. Obiceiurile vicioase, precum fumatul, consumul de alcool (inclusiv ape de gur) de buturi pe baz de cofein (cafea, soft-drinks) pot cauza uscciunea mucoasei orale. Atunci cnd esuturile orale sunt constant uscate, devin inflamate, dureroase i mult mai suceptibile la infecii. Pot aprea i leziuni carioase fr efectul tampon i de curare al salivei.
Alfuzosin Amilorida Amitriptilina Amoxapina Benzexol Benztropina Biperiden Bupropion Buspirona Cannabis Cetirizina Clorpromazina Citalopram Clemastina Clomipramina Clonidina Clozapina Ciclizina Ciclobenzaprina Desipramina Dexamfetamina Diazepam Diciclomina Dideoxiinozina Dihidrocodeina Disopiramida Donopezil Dosulepina Doxepin Duloxetina Ecstasy Elliptinium Efedrina Fenfluramina Fluoxetina Furosemid Guanfacina Hioscina Imipramina Indoramina Interferon alfa Interleukina-2 Ipratropium Iprindola Isocarboxazid Isotretinoin Ketorolac Ketotifen Lansoprazola L-dopa Litiu Lofepramina Lofexidina Loratadina Maprotilina Mepenzolat Methildopa Mianserina Mirtazapina Morfina Moxonidina Nabilona Nefopam Nortriptilina Olanzapina Omeprazola Orphenadrina Oxitropium Oxibutinin Paroxetina Phenelzina Pipamperona Pipenzolat Pirenzipina Poldina Pratropium Prociclidina Propafenona Propantelina Propiverina Pseudoefedrina Quetiapina Reboxetina Rilmenidina Risperidona Rizatriptan Selegilina Sertralina Sibutramina Sucralfat Tamsulosin Terazosin Tiabendazola Tiaprida Tiotropium Tizamidina Tolterodina Tramadol Tranilcipromina Trazodona Trepium chlorida Triamterena Trimipramina Trospium Venlafaxina Viloxazina Zopiclona

Medicamentele cel mai frecvent implicate includ: antagoniti de alfa-receptori (tratamentul reteniei urinare); amfetamine; anticolinergice; antidepresive (serotonin-antagoniti, blocani de noradrenalin i/sau serotonin); antihistaminice; antimigrenoase; antipsihotice, precum fenotiazinele; anorexigene (amfetamine); atropin; benzodiazepine; hipnotice; opioide; droguri; bronhodilatatoare; citokine; citotoxice; decongestive; diuretice; antagoniti H2 de histamin i inhibitorii de pompe de protoni; antagonitii receptorilor muscarinici pentru tratamentul vezicii hiperactive; opiacee; inhibitori de proteaze; iod radioactiv; retinoide; relaxante musculare (Scully, 2003). 2. Tumefierea glandelor salivare Creterea n volum a glandelor salivare (asemntoare sialozei), de obicei bilateral i fr durere, poate fi un efect secundar al fenilbutazonei, oxifenbutazona sau clorhexidinei. Sialadenita bilateral observat la un adult consecutiv terapiei cu naxopren s-a crezut a fi de origine alergic, de moment ce pacientul a avut i un rash cutanat. Un mecanism asemntor a fost sugerat n cazul tumefierii glandelor salivare cauzate de substane radiologice de contraat. Clozapina, un agent antipsihotic, poate cauza tumefierea temporar a glandelor precum i sialoree.
Bethanidine Bretylium Cimetidine Clonidine Clozapine Deoxycycline Famotidine Fenytoin Fenylbutazone Guanethidine Insulin Interferon Isoprenaline Methyldopa Naproxen Nicardipine Nifedipine Nitrofurantoin Oxyphenbutazone Ranitidine Ritodrine Trimepramine

3. Durerea glandelor salivare Antihipertensivele, agenii antitiroidieni, clorhexidina, citotoxicele, agenii de blocare ganglionar, iodidele, fenotiazinele i sulfamidele pot cauza durere a glandelor salivare, precum i xerostomia. Durerea glandelor salivare este rar asociat cu guanetidina i guanaclina i poate fi efect secundar al altor medicamente.
Alprazolam Amiodarona Buprenorfina Buspirona Clonazepam Diazoxid Etionamida Gentamicin Guanetidina Haloperidol Imipenem/cilastatin Iodide Kanamicin Ketamina Lamotrigina L-dopa Mefenamic acid Mercuriale Nicardipina Niridazol Pentoxifilina Remoxiprida Risperidona Rivastigmina Tacrina Tobramicin Triptorelin Venlafaxin Zaleplon

4. Hipersalivaia indus medicamentos Anticolinesterazele sunt principala cauz a hipersalivaiei. Clozapina, un medicament antipsihotic atipic, care are o eficacitate superioar i cauzeaz mai puine efecte adverse motorii dect antipsihoticele tipice la pacienii schizofrenici rezisteni la tratrament, poate produce xerostomie. Aceasta poate fi ameliorat cu picturi pentru ochi cu atropin. 5. Discoloraia salivar

Coloraia salivei (roie sau portocalie) sau a alte fluide poate fi vzut la pacienii tratai cu clofazimin, levodopa, rifampicin i rifabutin. II. MODIFICRI ALE GUSTULUI Medicamentele pot cauza pierderea acuitii de percepie a gustului (hipogeusia), modificarea gustului (disgeusia) sau pierderea capacitii de percepere a gustului (ageusia), care se ntlnete rar. medicamentele acioneaz fie interfernd cu compoziia chimic sau fluxul salivei, sau afectnd funcia receptorilor gustativi sau transducia semnalului. Inhibitorii ACE, agenii antitiroidieni, antibioticele beta-lactamice, biguanidele, clorhexidina, opiaceele i proteazele inhibitorii sunt implicate n mod special. Mai mult de 4% dintre pacienii tratai cu inhibitori ACE pot avea disgeusia, dei acest fenomen secundar este autolimitant i reversibil n cteva sptmni, chiar dac se continu terapia. Noile terapii - precum cele cu inhibitori de proteaze anti-HIV, cu claritromicin, lanzoprazole, pentru infecia cu H. pylori, terbinafina, pentamidin intravenoas i isotretinoin pot fi la baza modificrilor de gust.
Acarbosa Acetazolamida Alcool Alopurinol Amilorida Amitriptilina Amfetamina Amfotericin Amrinona Aspirina Atorvastatin Auranofin Aurotiomalat Azathioprina Azelastina Aztreonam Baclofen Biguanida Bleomicina Bretilium Calcitonin Captopril 5fluorouracil Carbamazepina Carbimazola Carboplatin Ceftirizina Cefamandola Clormezanona Colestiramina Colin magnesiu Cilazapril Cisplatin Claritromicin Clidinium Clofibrat Clomipramina Clorhexidin Cocaina Diazoxida Diciclomina Diltiazem Dipiridamol EDTA Enalapril Etambutol Etionamida Etidronata Fenitoin Fenilbutazona Flunisolida Fluoxetina Flurazepam Fluvoxamina Fenformin trisalicilat Glicopirolat Griseofulvin Hexetidina Hidrochlorotiazida Hidrocortizon Hiosciamina Imipenem Indometacin enindiona Interferon gamma Iodina Isotretinoin L-dopa Levamisola Levodopa Lincomicin Lisinopril Litiu Lomefloxacin Losartan Lovastatin Metimazol Metotrexat Metil metacrilat Metiltiouracil Metronidazol Nifedipin Niridazol Nitroglicerina Ofloxacin Omeprazol Penicillamina Pentamidina Pergolida Perindopril Procaine penicilina Propafenona Propantelina Propranolol Propiltiouracil Quinapril Ramipril Rifabutin Rivastigmina Selegilina Sodium lauril sulfat Spironolactona Sulfasalazina Terbinafina Tetraciclina Tiamazol Tocainida Topiramat Trandolapril Triazolam Venlafaxin Zopiclona

III. Afeciuni mucozale induse medicamentos 1. Ulceraiile mucozale A. ARSURILE Descuamarea oral sau ulceraiile pot fi consecin a arsurilor consecutive ingestiei accidentale de substane caustice precum soda, dar i aplicaiilor locale de aspirin sau preparate contra durerilor de cap, tabletelor de potasiu, suplimentelor pancreatice i ali ageni precum acid tricloracetic sau peroxid de hidrogen sau alte produse utilizate n igienizarea cavitii orale. Sulfatul de lauril de sodiu, prezent n unele produse de igienizare dentar, mai ales n pastele de dini abrazive, pot cauza iritaii mucozale sau ulceraii. Aplicaiile cu cocain pot produce leziuni similare. B. ULCERAIILE DE TIP AFTOS Sulfatul de lauril de sodiu poate predispune la ulceraii similare aftelor. Exist rapoarte de caz de ulceraii de tip aftos rezultate n urma utilizrii de beta-blocante ca labetalol, alendronat, captopril, cteva antiinflamatoare nesteroidiene (NSAISs), micofenolat sau sirolimus, inhibitori de proteaze, tacrolimus i sulfonamide, dar mecanismele patogenice exacte sunt neclare n toate aceste cazuri. C. ERUPIILE FIXE Erupiile de acest tip (stomatita de contact) cuprind ulceraiile repetitive cu aceeai localizare ca rspuns la o anumit substan care poate fi: anestezic, antibiotic, antiseptic, barbiturice, gum de mestecat, cosmeticale, materiale dentare, paste de dini, ape de gur, fenacetin, sulfonamide sau tetracicline. Leziunile pot fi localizate la nivelul gurii sau pot fi asociate cu leziuni n alte zone cutaneo-mucoase i se manifest ca ulceraii, bule, placarde eritematoase sau eroziuni superficiale. Iniial leziunile sunt solitare, dar prin repetarea expunerii, pot deveni multiple. O gam larg de medicamente poate induce apariia acestor tipuri de leziuni, n special paracetamolul, derivaii de pirazolon, sulfonamidele i tetraciclinele dar i ageni ca scorioara. D. MUCOZITELE Medicaia citotoxic este adesea asociat cu mucozitele i ulceraiile care apar frecvent n urma curelor chimioterapice, n special cele cu metotrexat, 5-fluororacil, doxorubicine, melfelan, mercaptopurin

sau bleomicin. Aceste reacii pot fi att de severe nct s impun, ocazional, limite tratamentului. Ulceraiile extinse apar la cteva zile de la nceperea tratamentului, durerea asociat necesit adesea terapie cu opioide i/sau modificarea sau ncetarea chemoterapiei. Ulceraiile pot fi poart de intrare pentru infecii sau poteniaz riscul de septicemie. Medicamente precum fenilbutazona poate induce agranulocitoz care, de asemenea, induce ulceraii orale.
Alendronat Alopurinol Aur Aurotiomalat Aztreonam Captopril Carbamazepina Claritromicin Diclofenac Dideoxicitidina Emepromium Fenilbutazona Fenindiona Fenitoina Flunisolida Indometacin Interferon Interleukin-2 Isoprenalina Ketorolac Losartan Molgramostim Naproxen Nicorandil NSAIDs Olanzapina Pancreatina Penicillamina Potasium chlorid Proguanil Sertralin Sulindac Vancomicin

Agenii imunosupresori pot, de asemenea, duce la apariia ulceraiilor. Ulceraiile la persoanele iatrogenic imunocompromise pot avea ca etiologie infecii herpetice sau de alt natur. O infecie oportunist secundar chemioterapiei citotoxice poate cauza ulceraii orale. n particular, virusul herpes simplex 1, varicella zoster i citomegalovirusul, de asemenea, conduc la ulceraii orale, n timp ce, n situaii mai puin frecvente, ulceraiile se pot datora bacteriilor Gram-negative ( Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter sau Proteus) sau unor bacterii exogene, cum e tuberculoza sau fungi cum ar fi mucormicoza sau chiar candidoza. E. NEOPLASMELE I LEZIUNILE CU POTENIAL MALIGN Exist o prevalena crescnd spre leziunile displastice i maligne ale buzei la pacienii imunosupresai cu transplante renale i hepatice. Leucoplazia oral a progresat rapid spre carcinom cu celule scuamoase la unii pacieni imuno-supresai, dar s-au nregistrat i cazuri cu carcinoame cu celule scuamoase la pacieni care nu au avut leziuni precursoare. Boala limfo-proliferativ post-transplantar, limfomul non-Hodgkinian sau limfomul MALT) care de obicei se manifest prin ulceraii ale gingiei sau palatului sau, rar, sarcomul Kaposi pot fi complicaii ale terapiei imunosupresive pe termen lung i au fost raportate cazuri de dispariie a leziunilor maligne prin reducerea imunosupresoarelor. F. LEZIUNI DE TIP PEMPHIGOID I ALTE LEZIUNI DE TIP BULOS Cel puin 30 de medicamente pot duce la apariia leziunilor de acest tip. Aceste medicamente aparin unei varieti farmacologice de tip tiol i non tiol i unor grupe terapeutice int, care include inhibitori ACE, furosemid, NSAIDs, penicilamine, psoralenuri, sulfonamide, ageni cardioactivi i antibiotice pe baz de penicilin. Mucoasa oral este frecvent afectat n pemfigoidul indus medicamentos, n special n afeciuni induse prin penicilamine, i poate fi singura suprafa mucoas afectat, cu toate c pacienii prezint deseori i leziuni cutanate.
Amoxicilina Ibuprofen Penicillina V Acid salicilic Azapropazona Isoniazid Penicilamina Sulfasalazina Clonidina Acid mefenamic Fenacetina Sulfonamida Furosemid Nadolol Practolol

n afar de frecvena crescut a leziunilor mucoase orale, singura alt trstur clinic ce se remarc a pemfiguidului indus de medicamente o reprezint vrsta sczut a pacienilor afectai, n comparaie cu cea a pacienilor cu pemfigoidul idiopatic (autoimun), i dispariia leziunilor ca urmare a ncetrii aciunii agentului cauzal. Pemfogoidul indus medicamentos poate fi cauzat de distrucia epitelial local indus de tiol, medicamente ce acioneaz ca haptene, sau de disfunciile imunologice induse de medicamente. Pacienii afectai pot avea anticorpi circulani la antigenii comuni pemfigoidului idiopatic, astfel facnd stabilirea diagnosticului dependent de determinarea existenei administrrii de medicamente n antecedente. Boala liniei IgA (LAD) poate fi indus medicamentos i pacienii au anticorpi IgA la antigenii 1 (BPAG sau BP1) asociai pemfigoidului bulos sau ali antigeni. LAD este de obicei indus de vancomicin, dar i alte medicamente, precum inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei. G. PEMFIGUS INDUS MEDICAMENTOS Pemfigusul indus medicamentos nu este neobinuit. De obicei, medicamentele care sunt capabile de a induce pemfigus se mpart n 2 grupe principale. Dup structura lor chimic - medicamente coninnd radical sulfidril (medicamente tiol sau SH) i medicamente non-tiol sau de alte tipuri, care prezint o grupare amid activ n molecul.

Pemfigus-ul vulgar poate ocazional fi asociat cu medicamente care au grupri tiol active n molecul. Substanele implicate includ penicilamine, fenoli, rifampicin, diclofenac, i rar captopril, ali inhibitori ACE.
Ampicilina Arsenic Aur Benzilpenicilina Captopril Cefadroxil Cephalexin Diclofenac Fenilbutazona Fenobarbital Interferon-beta Interleukina-2 Oxifenbutazona Penicilamina Piroxicam Probenecid Procaina penicilina Rifampicina

Caracteristicele clinice ale pemfigusului indus medicamentos le imit pe cele ale pemfigusului vulgar sau foliaceu, persoanele afectate pot prezenta diferite niveluri de anticorpi circulani pentru componentele epiteliale sau antigenii ateptai (desmoglein 1 i 3). n afar leziunilor epiteliale induse de aciunea acestor anticorpi, unele dintre medicamentele implicate sunt tiolii care pot induce o reducere a valorilor locale de inhibitor al activitii plasminogenului, conducnd la o cretere a activitii plasminogenului i leziuni epiteliale. Tiolii, precum penicilaminele, pot interfera cu legturile de cistein din membrana celular, conducnd la generarea de anticorpi i distrugere epitelial. Rolul dietei n etiologia pemfigusului este important, usturoiul putnd cauza apariia acestor leziuni. H. ERITEMUL MULTIFORM INDUS MEDICAMENTOS O gam larg de medicamente - n special barbituricele, cefalosporinele, NSAIDs, estrogenii, fenotiazinele, progesteronii, inhibitorii de proteaze, sulfonamidele, derivaii de sulfoniluree i tetraciclinele pot induce apariia eritemului multiform i este imposibil de a diferenia o leziune indus medicamentos de una datorat altor cauze. Leziunile tipice din eritemul multiform afecteaz mucoasa oral, buzele, conjunctiva ocular. Bulele iniiale se rup evideniind pseudomembrane hemoragice i ulceraii orale superficiale extinse. Alte suprafee muco-cutanate care pot fi afectate, dar n proporie mai mic, sunt cele naso-faringeale, respiratorii i genitale.
Acid acetilsalicilic Acid meclofenamic Alcool etilic Alopurinol Amlodipina Arsenic Atropina Aur Busulfan Carbamazepina Chinina Clindamicina Cloral hidrat Cloramfenicol Clorpropamida Codeina Cotrimoxazol Derivate de penicilin Derivai de pirazolona Diclofenac Diflunisal Digitalice Diltiazem Etambutol Fenilbutazona Fenitoin Fenolftaleina Fluconazol Fluorouracil Furosemid Griseofulvin Hidantoina Hidroclorotiazida Indapamida Mercur Mesterolona Minoxidil Nifedipin Omeprazol Oxifenbutazona Piroxicam Progesteron Retinol Rifampicina Streptomicina Sulfasalazin Sulindac Tenoxicam Tetraciclina Thefilina Tocainida Tolbutamida Trimetadiona Vaccin rujeola/ rubeola/varicel Vancomicina Verapamil Zidovudin

G. NECROZA EPIDERMAL TOXIC Necroza epidermal toxic este clinic caracterizat prin epidermoliz cutaneo-mucoas extins, precedat de exantem i enantem macular sau maculopalupar. Intra-oral, suprafaa mucozal prezint vezicule i ulceraii durroase rspndite pe toat suprafaa. Epidermoliza toxic poate fi asociat cu ageni antimicrobieni (sulfonamidele, tiacetazona), analgezicele (fenazone), anti-epilepticele, alopurinol, clormezanona, rifampicin, fluconazol i vancomicin. J. LEZIUNI DE TIP LUPOID Lupusul eritematos diseminat poate fi indus de diferite medicamente. Peste 70 de ageni medicamentoi au fost implicai n astfel de cazuri. Cele mai frecvent implicate medicamente sunt procainamidele i hidralazina i cele mai puin asociate cu LED sunt clorpromazina, isoniazidul, metildopa, penicilamina i chinina, prcum i o grup ntreag de medicamente precum anticonvulsivantele, betablocantele, sulfamidele i altele.
Aur Etosuximida Fenitoina Fenotiazine Griseofulvin Hidralazina Isoniazid Metildopa Para-aminosalicilat Penicillina Procainamida Streptomicina Sulpfnamide Tetracicline

2. LEZIUNILE ALBE A. ARSURILE Prin caracteristicele lor, aceste leziuni se pot ncadra i la aceast categorie, etiologia lor fiind aceeai ca cea descris anterior. B. ERUPIILE LICHENOIDE De la descoperirea malariei, lista i spectrul medicamentelor care pot induce leziuni asemnoare celor din lichenul plan cutaneo-mucos este din ce n ce mai mare. Totui, multe dintre raporturile dce relteaz asocieri sunt, de fapt, cazuri unice i multe dintre medicamentele implicate n reaciile cutanate delichen plan nu au fost asociate i cu leziuni orale. Posibile asocieri cu medicamente s-au notat cndquinacrina i mepacrina, folosite ca antimalarice n timpul celui de-al II-lea Rzboi Mondial, au provocat leziuni lichenoide. n afar de aceste medicamente,

aurul este probabil cel mai comun agent cunoscut ca iniiator al reaciilor lichenoide. Srurile de aur pot cauza o serie de leziuni cutaneo-mucoase n care leziunile lichenoide orale s primele. Medicamentele implicate n prezent n apariia acestor leziuni sunt cele anti-inflamatoare nesteroideine i inhibitorii enzimelor de conversie a. De asemenea, pot fi urmarea utilizrii inhibitorilor de proteaze HIV, agenilor hipertensivi, antimalaricelor, fenotiazinei, sulfonamidelor, tetraciclinelor, tiazidelor diuretice i altele. Dar alista acestor medicamente se mrete aproape n fiecare sptmn i, surprinztor, include civa ageni care au fost utilizai, de asemenea, n terapia lichenului plan, n special dapsona, levamisol, tetraciclina i interferonul.
Alopurinol Amifenazola Antimalarice Aur Barbiturice Captopril Carbamazepina Carbimazol Chinina Chloral hidrat Cinarizina Clofibrate Clorochina Clorpropamida Colchicina Contraceptives orale Dapsona Dipiridamol Eth\ionamida Fenibutazona Fenindiona Fenitoina Fenotiazine Flunarizina Gaunoclor Griseofulvin Hidroxiclorochina Inhibitori ACE Inhibitors de proteaze Interferon-alfa Ketoconazole Labetalol Levamisol Lincomicin Litiu Lorazepam Mepacrina Mercur (amalgam) Metformin Metildopa Metronidazol Niridazol NSAID Oxprenolol Paraaminosalicilate Penicilamina Penicilline Piroxicam Practolol Prazosin Procainamida Propiltiouracil Propranolol Protionamida Quinidina Rifampicin Streptomicina Sulfonamide Tetraciclina Tocainida Tolbutamida Triprolidina Vaccin BCG Vaccin Hepatita B Vaccin holera

Mecanismul patogenic exact prin care medicamentele pot provoca apariia acestui tip de leziuni este necunoscut. Unii dintre agenii implicai (penicilamine, capropril etc.) sunt tiol-like i astfel sunt implicate n apariia bolilor de tip pemfigoid. Este posibil ca sindromul Grinspan s reprezinte o tulburare indus medicamentos Identificarea clinic a leziunii s-a bazat pe criterii subiective: se pare c exist o tendin a acestor leziuni de a se localiza unilateral i de a fi erozive , dar aceste caracteristici pot varia. Examenul histologic poate ajuta: leziunile lichenoide pot avea un infiltrat limfocitar mai difuz, conin eozinofile i celule plasmatice i prezint mai multe corpuri coloide dect LP calsic; dar nu sunt caracteristici specifice . Metoda cea mai sigur de diagnosticare este ca aceste reacii remit odat cu ncetarea administrrii medicamentului presupus cauzal i s reapar n cazul readministrrii lui, dar aceast metod este greu de pus n practic, avnd n vedere disconfortul pacientului. Materialele restaurative dentare pot fi, de asemenea, asociate cu leziunile lichenoide. La cei mai muli pacieni cu lichen plan oral nu exist sigurana determinismului dintre apariia leziunii i materialele dentare. Totui, contactul sau proximitatea unor restauraii de amalgam sau alte materiale duc la apariia reaciilor de acest tip, adic leziuni care se aseamn foarte bine cu lichenul plan din punct de vedere clinic i histologic, dar au o etiologie identificabil. Aceste reacii sunt datorate reaciilor alergice sau toxice al elementele componente sau generate, fenomenul Koebner, sau, posibil, datorate acumulrii de plac pe suprafeele restauraiilor. Unele dintre aceste reacii se pot ameliora dup ndeprtarea amalgamului i nlocuirea cu alte materiale, ceea ce nu se ntmplin cazul leziunilor gingivale. S-au nregistrat i reacii la sruri de mercur, la testarea cutanat, la pacieni cu lichen plan oral dar ali autori n-au gsit aceste reacii. S-a pus n evidena sensibilitatea la mercur la 62% din 29 de pacieni cu OLP i doar la 3,2% pacieni din grupul de control i la civa pacieni leziunile orale au disprut dup ndeprtarea restauraiilor cu amalgam. Au fost raportate i reacii la clorura de mercur. Aceste rezultate sunt susinute i de cercetrile lui Skoglung i col. care a gsit o sensibilitate la mercur la 39,6% din 48 de pacieni. Din cei care au ieit pozitivi, 94,7% au nregistrat regresii ale leziunilor dup ndeprtarea amalgamului, dar i chiar 82,6% din cei care nu au prezentat sensibilitate la mercur au avut regresii ale leziunilor. Astfel se poate constata cestul epicutanat cu are funcie de predicie. Exist posibilitatea ca leziunile orale mucozale cu caracter lichenoid s nu fie asociate cu alergia la mercur, ci cu agresiunile mecanice i galvanice. Interpretarea lor necesit testri intraorale. Exist ocazional i reacii la restaurri din aur dei nu au fost materializate. S-au raportat i cazuri de OLP legate de restauraii din cobalt. Restauraiile compozite au fost, de asemenea, implicate n reacii lichenoide, de aceea nlocuirea amalgamului cu alte materiale nu este ntotdeauna o garanie. C. REACIILE LUPOIDE

Frecvent, relatrile de caz sunt efectuate de nespecialiti, care atribuie anumite leziuni, cu caractere asemtoare lupusului, chiar lupusului eritematos. Astfel, n condiiile existenei acelorai date raportate, considerm aceast simptomatologie ca fiind deja descris. D. CANDIDOZA Candidoza pseudomembranoas apare ca consecin a terapiei cu antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi (cu administrare sistemic sau inhalatorie), tratamente imunosupresive (ciclosporin), terapii ctitotoxice. E. PAPILOMUL Infecia cu papilomavirulul uman, manifestat prin erupii verucoase poate aprea la pacieni cu terapie imuno-supresoare de lung durat . F. LEUCOPLAZIA PROAS Leucoplazia proas oral de obicei afecteaz feele dorsal i laterale ale limbii, planeul gurii i poate fi o consecin a infeciei cu virusul Epstein-Barr, asociaterapia cu corticosteroizi (topic i sistemic), ciclosporin sau alte tratamente supresoare de lung durat . G. LEUCOPLAZIA Tutunul i alcoolul sunt factori de risc fundamentali n apariia leucoplaziei i a displaziei epiteliale orale . O cretere a frecvenei leziunilor cu displazie epitelial la nivelul buzelor (dar nu i a mucoasei orale) a fost observat la unii pacieni, dar nu la toi, imunosupresai medicamentos. IV. PIGMENTAREA MUCOZAL MEDICAMENTOAS 1. MODIFICRI DE CULOARE TRANZITORII I SUPERFICIALE Modificrile de culoare superficial i tranzitorie a feei dorsale a limbii i a altor esuturi moi i ale dinilor pot mbrca mai multe aspecte, cel mai frecvent modificarea fiind spre galben sau maro i pate fi cauzat consumul unor alimente i buturi (precum cafeaua i ceaiul), obiceiuri vicioase (fumat, consum cocain etc.) i a unor medicamente (sruri de fier, bismut, clorhexidin, antibiotice), mai ales a celor care induc xerostomie (ca agenii psihotropi). Cnd coloraie e accentuat i intereseaz faa dorsal a limbii i papilele filioforme sunt alungite i colorate n maro inchis sau negre, se folosete denumirea de limb proas dar e mai puin frecvent dect cororaia superficial. Stomatitele au fost raportate ca aprnd dup utilizarea inhibitorilor de pompe-proton (PPIs), precum lansoprazole cu amoxicilin, iar modificri de culoare ale limbii sau glosite s-au nregistrat dup utilizarea de lansoprazol cu antibiotice ca clarithromicin cu sau fr amoxicilin sau lansoprazole singur. 2. PIGMENTAREA INTRISEC Suprafeele pigmentate localizate la nivelul mucoasei pot fi datorate amalgamului, n timp ce pigmentarea gingival poate fi consecin a restaurrilor din aliaje metalice sau aur.
ACTH Amodiachina Anticonvulsive Argint Arsenic Aur Bismut Bromina Busulfan Chinacrina Chinidina Chlorhexidina Ciclofosfamida Clofazimina Clorochina Contraceptive orale Cupru Doxorubicina Fenolftaleina Fenotiazina Fier Heroina Mangan Mepacrina Metildopa Minociclina Plumb Tabla Taliu Vanadiu Zidovudin

S-a considerat iniial c srurile de metale grele pot cauza pigmentare, n special a marginii gingivale. Pigmentarea albastr, albastr-gri sau maro poate fi efectul antimalaricelor, fenotiazinei i fenitoinei (McAllan i Adkins, 1986). Amiodarona poate cauza o pigmentare oro-facial i a mucoasei orale n gri.
Albastru Amiodarona Antimalarice Bismut Mepacrina Minociclina Fenazopiridina Chinidina Argint Sulfasalazina Maro Aminofenazona Bismut Busulfan Clofazimina Contraceptive Ciclofosfamida Dietilstilbestrol Doxiciclina Doxorubicin Fluorouracil Heroina Ketoconazol Mentol Negru Amiodiachina Bismut Metildopa Minociclina Gri Amiodiachina Clorochina Fluoxetin Hidroxiclorochinina Plumb Argint Zinc Verde Cupru

Metaqualone Minociclina Fenolftaleina Propranolol Fumat Terapii de susinere hormonal Zidovudin

Minociclina s-a raportat frecvent ca inducnd prigmentarea extins n albastru, gri-ablstruie sau maro a gingiei i mucoasei. Dei unele pigmentri pot fi datorate suportului osos sau rdcinilor dentare care pot transpare prin mucoas, pigmentarea mucoasei orale e o certitudine. Contraceptivele orale pot, dei rar, cauza pigmentaii melanice precum ciclofosfamida, busulfanul i ACTH. n infecia cu HIV pigmentarea melanotic poate aprea n urma terapiei cu clorfazimin, zidovudin i/sau ketaconazol, coloraia fiind difuz i tip macular (. Sarcomul Kaposi al gurii e o complicaie rarosupresoarelor, manifestndu-se prin macule roii, purpurii sau albastre, papule, noduli sau zone de ulceraie, tipic pe palat sau gingie, dar posibil i pe alte zone ale mucoasei. TUMEFIERI INDUSE MEDICAMENTOS 1. TUMEFIERI GINGIVALE Etiologia medicamentoas a tumefierii gingivale e bine documentat. Medicaia implicat n mod obinuit n hipercreterile gingivale sunt: fenitoina, ciclosporina, nifedipinul, ali blocani ai canalelor de calciu: diltiazem, verapamil, amlodipina. Pacienii care primesc terapie cu ciclosporine i blocani de canale de calciu (medicai posttransplant cardiac sau renal) sunt expui n mod particular, dei nu ntotdeuna, la hipercreteri gingivale. n general, hipertrofia gingival apare la cteva luni dup nceperea tratamentului, este, de obicei generalizat i numai parial asociat cu igiena oral nesatisfctoare i placa bacterian i rspunde variabil la ndeprtarea plcii bacteriene i ncetarea sau scderea medicaiei. Rar, sarcomul Kaposi sau carcinomul cu celule scuamoase pot evolua cu hipertrofie gingival indus prin ciclosporine.
Medicamente frecvent implicate Amlodipina Ciclosporina Diltiazem Felodipina Lacidipina Nifedipin Contraceptive orale Fenitoina Verapamil Medicamente ocazional implicate Co-trimoxazol Nitrendipin Erythromicin Noretisteron Difenoxilat Fenobarbiton Etosuximida Primidona Interferon-alfa Sertralin Ketoconazol Topiramat Lamotrigin Valproat Litiu Vigabatrin Mefenitoin

Alte medicamente care au fost raportate ca inducnd ocazional hipertrofia gingival includ eritromicina, valproat de sodiu, fenobarbitona i vigabatrin, dar acestea sunt cazuri izolate. TUMEFIERI ALE LIMBII I MUCOASEI Tumefierea mucozal afecteaz buzele i limba, rar i uvula (sindrom Quinke) i se datoreaz de obicei reaciilor de hipersensibilitate de tip I. O serie de medicamente, peniciline, anestezice locale, derivate cefalosporine, inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei, aspirin, barbiturice pot produce angio-edem.
Asparaginaza Aspirina Captopril Carbamazepina Cefalosporine Chinine Clindamicin Clonidin Co-trimoxazol Derivati de penicilina Derivati de pirazolona Disulfit de sodiu Droperidol Enalapril Mianserin Miconazole Naproxen Nitrofurantoin Epoetin alfa Ibuprofen Indometacin Inhibitori ACE Ketoconazol Penicilamina Streptomicin Sulfonamides Tiouracil

Hipersensibilitatea la latex e o problem din ce n ce mai grav i poate cauza angio-edem spontan la pacienii susceptibili. Tumefieri nealergice pot aprea ca rspuns la terapia cu inhibitori de enzime angio-tnsinoconvertoare (ACE). Acest efect advers apare n 0,1-0,7% dintre pacieni, de obicei, n primele sptmni de terapie, dar poate aprea i la cteva ore de la nceperea tratamentului sau dup o perioad foarte lung. Tumefierea de obicei afecteaz buzele, dei se poate localiza uneori i la nivelul limbii, fiind uneori fatal. Tumefierea asociat cu ACE poate fi datorat creterii nivelului de bradikinin i/sau nivelului sau funciei inhibitorului C1 esteraz.

Plasmocitoza datorat pastelor de dini antitartru favorizeaz tumefierea gingival, a limbii ai alte zone mucozale orale. Afeciunea e caracterizat histo-patologicrin infiltrat plasmocitar policlonal a laminei propria superioar i poate rar afecta i alte suprafee mucozale, precum laringele i zonele anogenitale. CHEILITELE INDUSE MEDICAMENTOS Cheilita e adesea produs prin reacii de contact cu cosmetice, alimente, dar pot fi implicate i medicamentele i, n special, agenii citotoxici, fenotiazinele, inhibitorii de proteaze, psoralenul i retinoidele.
Actinomicin Alcool etilic Atorvastatin Sruri de aur Busulfan Busulfan Ciancobalamin Clofazimina Clomipramina Etretinat Indinavir Isoniazid Isotretinoin Litiu Mentol Metildopa Penicilamina Selegilin Streptomicina Sulfasalazin Tetraciclina Vitamina A

1. NEUROPATII TRIGEMINALE Parestezia trigeminalipoestezia sau anestezia pot aprea n urma terapiei cu interferon alfa, acetazolamid, labetalol, sulthiam, vinctristin , mefloquina i, ocazional, cu ali ageni, mai recent prin vaccinare contra hepatitei B i inhibitori de proteaze . Anestezicele locale precum articaina i prilocaina pot avea un grad redus de neurotoxicitate.
Acetazolamida Acid nalidixic Acid nicotinic Amitriptilina Articaina Clorpropamid Colistin Ergotamina Fenitoin Hidralazina Interferon alpha Isoniazid Labetalol Meflochina Metisergid Monoamine oxidaze Nitrofurantoin Pentamidine Prilocaina Propofol Propranolol Protionamida Stilbamidina Streptomicin Streptomicina Sulfonilurea Sultiam Tolbutamid Triciclice Trilostan Vincristina

2. MICRI FACIALE INVOLUNTARE Butirofenonele, fenotiazinele, antidepresivele triciclice i alte medicamente pot ocazional afecta motilitatea la nivelul gurii i feei, precum diskinezia tardiv secundar antipsihoticelor i distonie prin metoclopramid.
Carbamazepina Metildopa Fenitoina L-dopa Metoclopramid Tetrabenazina Litiu Metirozina Trifluoroperazina

Dei aceste tulburri afecteaz n principal faa, poate exista motilitate anormalai la nivelul limbii distonie secundar terapiei cu carbamazepin. 3. DUREREA ORO-FACIAL I DIZESTEZIA ORAL Unele medicamente, n special vinca-alcaloizii, precum vincristina, pot cauza dureri faciale. Enalaprilul i ali inhibitori de enzime angiotensin-convertoare, precum captopril i lisinapril pot rareori cauza senzaii orale dureroase. Durerea oro-facial poate fi, de asemenea, o consecin rar a diskineziei tardive indus medicamentos.
Benztropina Litiu Stilbamidina Biperidin Peniciline Ticarcillin Griseofulvin Fenotiazine Vitamina A

4. HALITOZA ORAL Halitoza oral poate fi relaionat cu medicamentele ce induc xerostomie, care poate indirect cauza problema sau agrava, dar alte medicamente precum dinitrat de isisirbid dinitrat, dimetil sulfoxidul sau disulfiram pot fi direct responsabile de halitoz. V. MODIFICRI DE CULOARE ALE DINILOR INDUSE MEDICAMENTOS Clorhexidina, fluoridele, fierul i obiceiurile vicioase precum fumatul i mestecatul tutunului pot cauza colorarea superficial a dinilor. De asemenea, antibioticele i uleiurile eseniale pot fi cauz n apariia acestei patologii. Coloraia intrinsec e predominant indus de tetraciclina administrat copiilor sub 12 ani, dar i de alte medicamente, precum inhibitorii ACE.
Enalapril Pentamidin Ramipril Etidronat Perindopril Terbinafin Fosinopril Propafenona Trandolopril Lisinopril Chinapril Zopiclona

Tetraciclina, administrat n perioada primei copilrii determin apariia unor pete galbe-brun sau negrugri, nsoite de un grad de fluorescen.

Fluoroza endemic este tradus prin defecte ale smalului, datorate concentraiei excesive de fluoruri n timpul calcificrii smalului. Formele uoare de fluoroz constau n pete rzlee sau cteva marmoraii alve, n timp ce formele grave sunt caracterizate de zone opace de pete galbene sau brune, cu aspect cretos sau defecte de suprafa ca smalul punctat.

Cupru Fier Argint Mercur

pigmentare verde pigmentaie maro pigmentaie neagr negru-verzui