Sunteți pe pagina 1din 7

Planul terapeutic in edentatia partiala maxilara prin intermediul implantului: Proteze fixe si Overdenture.

Redactat de : Agache Anamaria, Medicina Dentara, Anul V, grupa 1

Exista numerosi factori care pot influenta si conditiona starea maxilarului superior in zona frontala, care pot conduce la o scadere in reusita tratamentului prin implant sau o crestere a complicatiilor consecutive protezarii. Adesea, zona anterioara a marginii osoase edentate nu este propice pentru insertia implantului endoosos. Corticala osoasa externa poate fi resorbita datorita imbolnavirii parodontale sau frecvent datorita fracturarii din timpul extractiei dintilor. In plus, corticala osoasa externa se resoarbe in timpul remodelarii osoase initiale, astfel ca marginea anterioara se reduce in latime cu 25 % in primul an si cu 40-60% dupa 3 ani de la pierderea dintilor, cel mai adesea in detrimentul corticalei labiale. Prin urmare, corticala migreaza spre palatinal. Cel mai probabil, pacientul se va acomoda mai usor purtarii protezelor totale la maxilarul superior comparativ cu maxilarul inferior. Factorul estetic poate fi motivant in acest sens, iar retentivitatea, sprijinul si stabilitatea sunt de asemenea superioare restaurarilor de la nivel mandibular. Prin urmare, pacientul poate de cele mai multe ori sa poarte un timp indelungat proteza, fara ca complicatiile sa apara. Pana ca pacientul sa sesizeze probleme de stabilitate si retentie cauzate de deficitul de os din zona premaxilara, osul maxilar este adeseori deja resorbit complet si este de categorie D. Medicul este responsabil de informarea pacientului asupra procesului continuu de resorbtie osoasa. Augmentarea osoasa cu ajutorul grefelor este un procedeu utilizat pentru a obtine os cu o latime adecvata, mai degraba decat pentru cresterea inaltimii osoase. La maxilarul superior edentat, care necesita o augmentare in sens vertical, medicul dentist trebuie sa recurga la obtinerea grefei din creasta iliaca, ca situs donor pentru un volum mare de os. Asadar, pacientul edentat total unimaxilar superior trebuie sa inteleaga faptul ca reabilitarea prin metode chirurgicale este cu atat mai complexa si mai ampla cu cat volumul osos care trebuie reconditionat devine mai mare. In aditia de os de categorie B se pot folosi frecvent grefe de os sintetic, cel de categorie C cu deficit de grosime necesita adesea os autolog prelevat din osul mandibular si cel de categorie C cu deficit in sens vertical(inaltime) sau categorie D deobicei necesita ca situs donor creasta iliaca. Asadar, informarea din timp a pacientului despre aceasta pierdere continua de tesut osos este importanta si nu se asteapta pana la aparitia si dezvoltarea problemelor datorate restaurarilor mobilizabile. La majoritatea pacientilor cu oferta osoasa disponibila, osul este mai putin dens la nivelul zonei frontale maxilare decat la nivelul celei mandibulare. La mandibula, exista un dublu strat cortical dens care imbraca un os trabecular gros, ceea ce faciliteaza mentinerea implantului de catre un os de densitate superioara. Maxila prezinta un os poros subtire la nivel

labial, foarte subtire si poros al corticalei de la nivelul podelei fosei nazale si un os mai dens al corticalei palatinale. Osul trabecular este in general suficient si mai putin dens decat in regiunea anterioara a mandibulei. In zona anterioara a maxilei, factorul estetic si fonetic dicteaza ca dintii artificiali sa fie plasati in locul lor initial sau in apropiere de acesta , adeseori suspendati dincolo de marginea reziduala de os, care in mod normal este resorbita palatinal si superior. Inaltimea coroanei ca un amplificator de forta este de importanta majora in regiunea frontala, unde coroana dintelui natural oricum este mai inalta decat in alta regiune, chiar si in conditii ideale. Inchiderea gurii se face in arc, anterior de marginea reziduala; in consecinta, momentul fortei este mai mare asupra coroanelor de invelis din zona maxilara anterioara sprijinite pe implanturi si directionata catre osul vestibular mai subtire, mai putin rezistent. Toate excursiile mandibulei exercita forte laterale la nivelul dintilor frontali maxilari, rezultand o crestere a stresului care actioneaza asupra crestei osoase, in special asupra partii labiale a implantului.

Planificarea conduitei terapeutice


Din punct de vedere al principiului biomecanic, zona anterioara a maxilei, restaurata prin implant, este adesea cea mai sensibila sectiune comparativ cu celelalte regiuni ale cavitatii orale. Conditiile anatomice nefavorabile si consecintele lor sunt urmatoarele: 1. Margini inguste si o necesitate pentru implanturi mai subtiri (avand drept rezultat o crestere a concentrarii stresului asupra implantului si o continuitate a tesuturilor , in special la nivelul crestei) 2. Utilizarea puntilor (avand ca rezultat o crestere a momentului fortelor care actioneaza asupra implantului, ducand frecvent la o remodelare localizata a crestei si fracturarea implantului sau a marginii) 3. Contacte oblice (rezultand sarcini potential daunatoare, in afara axului implantului) 4. Forte laterale in deviatii ale mandibulei (rezultand forte mai mari aplicate implantului) 5. Densitate osoasa scazuta ( compromitand duritatea osului si rezultand o scadere a capacitatii de sustinere a implantului in os)

6. 7.

Absenta unei corticale groase la nivelul crestei ( rezultand o scadere a capacitatii de sustinere a implantului si o rezistenta diminuata la sarcini unghiulare,care maresc stresul mecanic) Resorbtia rapida volumetrica a osului in regiunea incisivilor adeseori are ca efect imposibilitatea plasarii unor implante in locul incisivilor centrali si laterali, fara o augmentare osoasa substantiala.

Optiuni de tratament pentru edentatia partiala din regiunea anterioara a maxilarului superior.
Optiunile de tratament pentru restaurarea unei edentatii partiale la un pacient care prezinta absenta mai multor dinti frontali superiori includ: proteza partiala fixa, proteza partiala mobilizabila, proteza pe suport de implanturi sau o restaurare cu sprijin atat pe implanturi cat si pe dintii naturali. Contraindicatiile restaurarii printr-o proteza partiala fixa sunt reprezentate de existenta unor brese mari, largi, de o implantare slaba a dintilor, o creasta edentata inadecvata pentru realizarea unei punti cu conturul specific, de existenta unei diasteme pe care pacientul doreste sa o pastreze sau de varsta pacientului. In plus, in edentatia partiala maxilara din regiunea frontala, pacientul nu doreste ca dintii adiacenti bresei sa fie preparati, slefuiti. De asemenea exista si o preocupare in ceea ce priveste gradul mare al riscurilor din terapia endodontica si cea a cariilor de la nivelul dintilor slefuiti. Candidatul principal pentru o restaurare partiala fixa este pacientul care nu doreste o interventie de aditie osoasa sau de inserare a unor implanturi adecvate pentru suport si cu 4 sau mai putini dinti adiacenti absenti pe arcada. Varianta de tratament de inlocuire a celor 6 dinti frontali superiori cu o proteza partiala mobilizabila nu este o metoda de electie pentru medicul dentist, dar nici pentru pacient, fiind de regula impusa de aspectul economic, financiar. Cu toate acestea, cel mai simplu tratament de protezare provizorie pentru inlocuirea mai multor dinti frontali in timpul vindecarii in profunzime a situsului de implantare, este reprezentat de un dispozitiv mobilizabil. Daca este necesara aditia de os, acest dispozitiv va trebui folosit 1 an sau chiar mai mult, inainte de insertia protezei definitive. Etapa de restaurare intermediara a spatiului edentat cu ajutorul unei proteze pe baza de rasini este compromisa mai des de puntile auxiliare, crescand riscul de dezlipire.

Medicii dentisti opteaza pentru aceasta varianta in timpul aditiei de grefe osoase sau in timpul procesului de vindecare a implantului, pentru pacienti care nu vor sa poarte o proteza mobilizabila. O lucrare protetica independenta realizata doar pe suport de implanturi a devenit metoda de electie pentru pacientii partial edentati. Pacientii sunt mai mult preocupati de aspectul estetic al dintilor frontali si sunt adesea sceptici in ceea ce priveste slefuirea unor dinti intacti si includerea lor intr-o proteza partiala fixa. Implanturile mentin creasta osoasa, pe cand puntile nu. Din punct de vedere clinic, dintii frontali pot prezenta frecvent un anumit grad de mobilitate. Prin urmare, majoritatea protezelor construite pe implanturi sunt sustinute de implanturi independent fixate. O proteza fixa la nivelul unui canin prezinta un risc mai mare decat oricare alt dinte. Incisivul lateral maxilar sau mandibular este cel mai slab implantat dinte si primul premolar este adesea cel mai slab dinte posterior. Conform regulilor traditionale ale proteticii clasice privind restaurarea fixa aceastea sunt contrazise atunci cand lipseste caninul si inca doi sau mai multi dinti adiacenti. Prin urmare, daca un pacient doreste o lucrare conjuncta, sunt necesare implanturi ori de cate ori lipsesc urmatorii dinti: (1).PM1, C si IL (2).C, IL si IC (3). C, PM1 si PM2 Cand se intalneste una dintre cele 3 situatii, o restaurare fixa este contraindicata datorita lungimii sectorului (3 curburi), fortei mare aplicate in aceasta zona (fortele sunt mai mari la nivelul C decat la ceilalti dinti anteriori) si datorita directiei fortei. Astfel, in aceste conditii, cel putin 2 implanturi sunt indicate pentru sprijinul unei lucrari independent realizate, deseori plasate in pozitiile terminale ale sectorului, pentru a exclude fortele de indoire. Un parametru important in planificarea tratamentului este reprezentat de asigurarea unui suprafete adecvate de sprijin pentru sarcinile care se transmit protezei. Deoarece confectionarea unei proteze conjuncte este contraindicata atunci cand lipseste un C adiacent, un IL si un IC, inlocuirea printr-o lucrare fixa a unui C drept, IL drept, IC drept, IC stang, IL stang si C stang trebuie sa fie total contraindicata daca nu se asigura un sprijin considerabil pe implanturi. Chiar si asa, in unele planuri terapeutice, implanturile sunt plasate in fiecare cadran posterior (deoarece augmentarea la nivelul sinusului se realizeaza mult mai usor decat la nivelul maxilarului anterior) si se confectioneaza o proteza fixa pentru a inlocui cei 6 dinti frontali. Aceste implanturi asezate posterior sunt conectate uneori cu o bara si o

supraproteza, care se ridica la nivelul protezei fixe, deoarece lucrarea nu se mobilizeaza in timpul exercitarii functiilor. Astfel, tipul de proteza mobilizabila cu sprijin pe implanturi ar trebui sa aiba acelasi suport ca o restaurare fixa (si nu mai putin). Se mai pot plasa implanturi in zona posterioara in fiecare cadran si se fixeaza cele 2 parti independente una de cealalta. Acest tratament este destinat esecului. Supraproteza maxilara se balanseaza inainte si inapoi in timpul miscarilor functionale (daca nu, supraproteza este de fapt o proteza fixa). Implanturile posterioare sunt asezate liniar si astfel nu au rezistenta la fortele laterale. Eventual, aproape toate implanturile de pe o parte se pot pierde. Pe de alta parte, tratamentul la nivelul mandibulei nu consta in realizarea a 6 punti sau plasarea posterioara a implanturilor doar pentru a sustine o supraproteza si nu prezinta niciodata 3 curburi care sa includa si caninul. Totusi, mandibula poate suporta conditiile biomecanice mai slabe mai bine decat maxilarul superior. Acesti factori amplifica necesitatea mai multor implanturi si mai putine punti la nivelul maxilei comparativ cu mandibula. Arcada maxilara poate fi impartita in 5 segmente, asemenea deschiderii unui pentagon. Incisivii centrali si laterali reprezinta primul segment, fiecare canin-alt segment, iar premolarii si molarii-segmente individuale. Pentru fixarea si contentia dintilor mobili si crearea unei proteze rigide, 3 sau mai multe segmente ar trebui sa fie interconectate. Cu alte cuvinte, fiecare segment este in esenta rectiliniu, cu slaba rezistenta la forte laterale. Dar pentru ca sunt aliniate de-a lungul arcadei, conectarea a cel putin 3 segmente creeaza un tripod care reda o dimensiune anteroposterioara cu proprietati mecanice superioare constructiilor rectilinii si cu o rezistenta mai mare la presiuni laterale. Intinderea in plan antero-posterior pentru puntile anterioare corespunde distantei dintre centrul celui mai distal implant (de la nivelul contentiei) si partea anterioara a celui mai anterior implant. Trei din cele cinci segmente descrise fac parte din regiunea anterioara a maxilei: caninul, incisivii si caninul opus. Cu toate acestea, pentru a obtine un dispozitiv biomecanic solid, capabil sa sustina fortele laterale din timpul excursiilor mandibulei si fortele angulare din ocluzia centrica, cel putin un implant trebuie sa fie plasat in fiecare sectiune si apoi unite intr-o lucrare protetica. Astfel, 3 implanturi sunt deobicei necesare: unul in fiecare loc al caninului si cel putin unul in unul dintre locurile celor 4 incisivi. Studii recente au aratat ca presiunea distribuita la 3 implanturi reduce stresul local de la nivelul crestei osoase, decat daca ar fi doar 2 implanturi. Pentru a rezista miscarilor mandibulei , implanturile ar trebui consolidate,

astfel ca la edentatia din regiunea anterioara maxilara, implanturile ar trebui in mod normal sa fie plasate in locul celor 2 canini si cel putin un incisiv aditional in regiunea anterioara a arcadei. In regiunea anterioara maxilara, biomecanica nesatisfacatoare de asemenea face necesara acordarea unei atentii deosebite in ceea ce priveste restabilirea ocluzala. Pentru realizarea unei scheme ocluzale echilibrate in cadrul insertiei implanturilor , este sugerat ca factorii negativi sa fie diminuati prin eliminarea contactelor posterioare din timpul miscarilor mandibulare, crescand diametrul implanturilor (care adeseori necesita augmentare osoasa) si crescand numarul implanturilor care sa dezocluzeze dintii posteriori la fiecare miscare laterala. Asadar, cel putin 3 implanturi sunt necesare deobicei sa inlocuiasca cei 6 dinti frontali, iar 2 dintre acestea sa fie pozitionate in locul caninilor. Puntile posterioare nu ar trebui plasate pe aceste 3 implanturi. Cand se pune problema unor forte mai mari decat deobicei care actioneaza, se impune insertia a cel putin 4 implanturi. Cele 34 implanturi ar trebui sa fie fixate impreuna si fortele laterale din timpul excursiilor mandibulei sa se distribuie uniform. Daca si dintii posteriori trebuie inlocuiti prin proteza , sunt necesare implanturi aditionale. De la 7 pana la 10 implanturi sunt adesea inserate pentru restaurarea unui maxilar superior edentat total cu ajutorul unei proteze fixe, mai ales cand antagonistii sunt dinti naturali sau o lucrare fixa.