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Conciencia y estado psquico (Examen mental). En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan: 1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas). Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?... Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?... Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado ( confuso) que pueda estar el paciente. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad
para despertar y dar respuestas ante estmulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor ( nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen. 2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de : entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender textos escritos escribir un idea. nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependern del trastorno que exista. Evaluacin del lenguaje. Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser: afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja. No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir. 3) MEMORIA. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos. 4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). 6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD. A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo. Ejemplos de trastornos del examen mental.
seguimiento en etapas posteriores. Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas. Mini Mental Test A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Orientacin en el tiempo: Qu fecha es hoy? En qu mes estamos? En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu estacin del ao estamos? Orientacin de lugar: En qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia o regin estamos? En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Puntuacin
En qu piso estamos? 0 1 B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lpiz Auto 0 0 1 1
Reloj 0 1 C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 - 7 = 93 93 -7 = 86 86 - 7 = 79 79 - 7 = 72 72 - 7 = 65 Deletrear la palabra MUNDO al revs: O D N U M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B): Lpiz Auto 0 0 1 1
Reloj Comprensin del lenguaje: Puntuacin: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lpiz Reloj
0 0
1 1
Solicitar al paciente que diga: (1 punto): Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1 Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Coloque el papel sobre el escritorio 0 0 0 1 1 1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje mximo: Orientacin Fijacin Concentracin y clculo Memoria Comprensin de lenguaje 0 10 puntos 3 5 3 9 1
Total 30 putos Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia). Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexin-retirada; movimiento sin control Rigidez de decorticacin Rigidez de descerebracin Sin respuesta Puntaje 6 5 4 3 2 1
Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura de ojos: Apertura espontnea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Mximo: 4 3 2 1 15 5 4 3 2 1
Mediante la Anamnesis recopilamos los datos inherentes al problema del paciente, cliente o usuario y a los acontecimientos histricos correspondientes a los antecedentes personales, familiares y socio econmicos; los cuales posibilitaran el ordenamiento de los sntomas para la explicacin del problema y para la valoracin integral de la personalidad y del entorno social respectivamente. La anamnesis se complementa con el examen clnico y ambos deben ser implementados simultneamente posibilitando la contrastacin y verificacin de los datos a obtenerse. Mediante la observacin del examinador se obtiene los signos clnicos.
El examen clnico permite estudiar minuciosamente las manifestaciones compartamntales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersticas del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que adems deben constituirse en recursos teraputicos y preventivos.
Se recomienda efectuar el examen clnico mediante el estudio de las siguientes reas: I. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud II. Atencin conciencia y orientacin III. Lenguaje IV. Estado afectivo V. Actitudes y tendencias dominantes VI. Memoria y funciones intelectuales VII. Sociabilidad VIII. Comprensin de la enfermedad A Continuacin hemos puesto un ejemplo de EXAMEN MENTAL el cual esperamos que les pueda servir de
referencia durante sus entrevistas e intervenciones. Examen Clnico Psicolgico (Examen Mental) Nombre: .Edad Fecha de Nacimiento: Grado de Instruccin: Ocupacin:Estado Civil: Fecha de Aplicacin: Lugar de Aplicacin: 1. Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud 1.1. Apariencia general Debe sealar las caractersticas fsicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y estado de nutricin. 1.2. Comportamiento Cmo es su expresin Facial? Alerta Preocupacin Tristeza Alegre Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.) Cmo es su relacin con el psiclogo? Amable Dependiente Desconfiado Asequible Comunicativo Sumiso Hostil Altanero Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos Temeroso Evasivo Irritable Insolente Suspicaz Sarcstico 1.3. Molestia principal Qu le molesta ms a usted? Cmo le ha afectado a usted ese malestar? 2. Atencin conciencia y orientacin 2.1. Atencin Selectiva No es Selectiva Hipoatencin Hiperatecin Dispersa Difusa Confusa Distraibilidad 2.2. Estado de conciencia La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones: Excitabilidad: Insomnio, agitacin, mana y delirio Depresin: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona. No responde a estmulos. 2.3. Orientacin 2.3.1. Tiempo Qu fecha estamos? Qu da es hoy? En que mes estamos? Ao? Qu hora es aproximadamente? 2.3.2. Lugar Qu lugar es este? Para que sirve este lugar? Dnde esta ubicado? En que ciudad estamos? 2.3.3. Persona Cul es su nombre? Qu hace en este lugar? Quin soy yo? Qu hago yo? 3. Lenguaje 3.1. Calidad Claro Comprensible Entrecortado Confuso 3.2. Tono de voz Elevado Bajo Moderado 3.3. Velocidad Lento Rpido 3.4. Cantidad Verbosidad Laconismo Mutismo Escasa comunicacin 3.5. Curso Coherencia Bloqueo Perseverancia Fluido Locuaz Montono 4. Estado afectivo 4.1. Estado de Animo Alegre Triste Decado Irritable Lbil Inafectivo Eufrico Estable 4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta) 4.3. Ansiedad Manifestaciones Psicolgicas: Temores, etc. Manifestaciones Fsicas: Sudoracin, palidez, etc. 4.4. Irritabilidad Cmo le tratan? Qu le da clera? 4.5. Depresin Llora a menudo? Considera que no vale la pena vivir? Por que? Tiene pensamientos trates de ello? 5. Actitudes y tendencias dominantes 5.1. Tendencias Pesimistas Cmo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?
Piensa que es responsable de ello? 5.2. Tendencia Paranoide Cmo le trata la gente? Le parece que los dems no lo quieren? Qu tratan de hacerle? Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona? 5.3. Tendencia Delusiva Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? La gente puede leer sus pensamientos? Tiene usted poderes mgicos? 5.4. Tendencia Hipocondraca Piensa usted que siempre esta enfermo? Le preocupa mucho su salud? 5.5. Tendencia Obsesivo compulsivo Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez? Qu amuletos lleva para su defensa? 5.6. Tendencia Fbica A que teme usted? 5.7. Ideacin Megalomaniaza Qu proyectos tiene usted ahora? Usted tiene grandes riquezas? 6. Memoria y funciones intelectuales 6.1. Memoria 6.1.1. Memoria Fotogrfica Se evala presentndole estmulos visuales, auditivos y tctiles; (serie de nmeros sin sentido, objetos, figuras, etc.). 6.1.2. Memoria Conceptual Se explora a partir de la compresin de lecturas de prrafos, interpretacin de refranes, etc. 6.1.3. Memoria a Corto plazo Se evala presentando estmulos en serie, los cuales deben estar exentos de una secuencia lgica. 6.1.4. Memoria a Largo plazo 6.1.5. A travs de la historia personal 6.2. Funciones intelectuales 6.2.1. Capacidad de calculo Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemtico. 6.2.2. Informacin general Dias de la semana, el alfabeto, principales ros, oracin (padre nuestro), cuatro ltimos presidentes, etc. 6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales 6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas (comprensin, razonamiento, formacin de conceptos). 1. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo
rodean) Empatico Carismtico Manipulador Introvertido Extrovertido Colaborador 2. Comprensin de la enfermedad Cree usted que esta enfermo o nervioso? Cmo interpreta su situacin? Qu tratamiento necesita a su entender? Percibe mejora?