Release from Medtorrents.

com

Patologia chirurgical a diafragmului. Herniile diafragmale posttraumatice. Relaxarea diafragmului. Metodele chirurgicale de tratament.
Printre multiplele procese patologice ale organelor cutiei toracice i cavitii abdominale afeciunile diafragmului ocup un loc deosebit. Aceasta se explic prin particularitile ei anatomo-fiziologice i prin dificultile deosebite de diagnostic. Poziia anatomic profund a duafragmului l face inaccesibil pentru metodele fizice tradiionale (palparea, percuia, auscultaia). Metodele radiologice (radiografia, radioscopia, fluorografia) i n deosebi metodele radiocontrastante (pneomoperitoneum, esofagogastroenterografia, irigoscopia etc.) au contribuit la depistarea cu mai mare succes a patologiei diafragmului. n ultimii timp o importan deosebit o au metodele endoscopice, USG, tomografia computerizat. Patologia diafragmului e variat: hernii, tumori, chisturi, corpi strini, leziuni deschise i nchise ale diafragmului. Dintre toate aceste afeciuni cele mai frecvente sunt: herniile, relaxarea diafragmului, lezarea diafragmului, defectele congenitale. n legtur cu diferen de presiune organele cavitii abdominale se deplaseaz n cavitatea toracic, comprimnd plmnii i organele mediastinului. Spre deosebire de hernii relaxarea diafragmului contribuie la dereglarea funciei dinamice a diafragmului, fiind un rezultat al subierii diafragmului, al lipsei muchilor ntregii cupole a lui sau a unei pri. Cupola subiat (sau efilat) proeminnd n cavitatea toracic, uneori atinge coasta a doua. n timpul inspiraiei cupola sntoas a diafragmului contractndu-se se aplatizeaz (se turtete i se las n jos, pe cnd cupola subiat n legtur cu presiunea intraabdominal ridicat proemineaz n sus, comprimnd plmnii i deplasnd inima n partea opus. La relaxarea diafragmului (D) o parte sau ntreaga cupol proemineaz n sus n cavitatea toracic mpreun cu organele adiacente a cavitii abdominale, totodat poarta herniar lipsete, deaceea strangularea e imposibil. Deosebim hernii D: 1) traumatice (adevrate i false) 2) netraumatice n dependen de prezena sau lipsa sacului herniar herniile se mpart n adevrate i false. Herniile traumatice aproape ntordeauna sunt false fiind consecin a rupturii sau lezrii D i foarte rar adevrate. Printre herniile netraumatice se deosebesc pseudo-hernii congenitale sau defecte ale D, ca consecin a neconcrescenei comunicrilor dintre cavitile toracale i abdominale, existente n perioada embrionar. Restul herniilor netraumatice ale D sunt reale (adevrate) i pot fi divizate n herniile zonelor slabe ale D, hernii cu localizri atipice i herniile orificiilor naturale ale D. Printre herniile congenitale n dependen de dimensiunile porii herniare sunt deosebite aplazia ntregului D (viciu incopatibil cu viaa) sau a unei cupole.

Release from Medtorrents.com

Deasemenea se ntlnesc defectele pariale ale D. Ultimele pot fi posteriorlaterale, anterio-laterale, mai rar centrale i totul rar esofago-aortale. Herniile adevrate a zonelor slabe a D apar n rezultatul mririi presiunii intraabdominale, a slbirii tonusului muscular a celor poriuni a D care prezint locul de unire a diferitor poriuni a D. Acestea sunt: fisurs Larei triunghiul sterno-costal, format n locul unirii prilor sternale i costale a muchiului D i fisura Bogdalec triunghiul lombo-costal, localizat ntre prile corespunztoare. n regiunea triunghiului n D nu sunt muchi li el reprezint doar o plac din esut conjunctiv relativ subire cu aderarea la ea a pleurei i peritoneului. Apariia herniilor n aceste regiuni e cu att mai probabil cu ct baza triunghiului sternocostal e mai lat. Herniile apar adesea n regiunea mai slab dezvoltat a prii sternale a diafragmului. Aceste hernii se situeaz nemijlocit dup stern i se numesc retrosternale, spre deosebire de herniile triunghiului sterno-costal, numite retro-costo-sternale, deoarece sunt situate lateral de stern. Ambele tipuri se unesc sub denumirea de hernii parasternale. Hernii adevrate de localizare atipic se ntlnesc rar i se deosebesc de relaxarea parial a D prin prezena porii herniare i posibilitii strangulrii. Printre herniile orificiilor naturale ale D cele mai rpndite sunt herniile hiatului esofagian. Tabloul clinic al herniilor diafragmale depinde de comprimarea i flexiunile n regiunea porii herniare a organelor abdominale deplasate n cavitatea toracic, de compresia plmnilor li deplasarea mediastinului, de dereglrilor funciei D. Toate semnele pot fi divizate n gastro-intestinale care depind de dereglrile funciei organelor cavitii abdominale deplasate n cavitatea toracic, i cardiorespiratorii, legate de comprimarea plmnilor i deplasarea mediastinului. Cu ct e mai mare volumul organelor deplasate, cu att sunt mai pronunate semnele comprimrii plmnilor i deplasrii mediastinului. Defectele mari ale D aduc la prolabarea a mai multor organe a cavitii abdominale, dar se stranguleaz mai rar. Semnele caracteristice ale herniei D sunt durerile n epigastru, retrosternal, n partea corespunztoare a cutiei toracice, i n hipocondrii. Bolnavii acuz dispnee, palpitaie care apar ndat dup alimentare. Aceasta impune bolnavilor limitarea alimentaiei, deoarece pe nemncate bolnavii se simt practic sntoi. Adesea au loc vome (uneori cu urme de snge proaspt), dup care urmeaz uurare. Un semn al herniei diafragmale e garguimentul n cutia toracic din partea herniei. Dispneea se nteete la trecerea bolnavilor n poziie orizontal. Dependena intensitii acestor semne de gradul de umplere a tractului gastro-intestinal are importan deosebit de diagnostic. La herniile D cu deplasarea n cavitatea pleural a unei pri mai eseniale a organelor abdominale se observ depresiunea sau excavarea abdomenului, descris nc de N.I.Pirogov.

Release from Medtorrents.com

Percutor n regiunea cutiei toracice de partea afeciunii se depisteaz un sunet mat-timpanic, iar auscultativ n aceast zon slbirea sau lipsa murmurului respirator. n locul lor se aude peristaltismul intestinal sau clapotajul. E caracteristic schimbarea datelor auscultative i percutorii n dependen de gradul umplerii stomacului i intestinului. Deplasarea matitii inimii spre i mediastinului spre partea sntoas deasemenea e caracteristic. Un diagnostic precis e posibil doar la un examen radiologic. Herniile posttraumatice ale D. Pentru ele e caracteristic apariia acut i lipsa sacului herniar (comunicarea direct a cavitilor pleurale i abdominale). Manifestrile clinice ale herniilor traumatice ale D apar sau imediat dup traum, sau peste intervale diferite de timp de la traum. n evoluia clinic a herniilor D posttraumatice V.I.Petrov (1949) deosebete 4 perioade: 1) Acut, ce corespunde tabloului leziunii toraco-abdominale; 2) Perioada asimptomatic; 3) Perioada herniei diafragmale formate; 4) Perioada strangulrii acute. Dar aceast divizare e relativ. Mai frecvent perioada asimptomatic poate lipsi i imediat dup perioada acut apar semne clinice pronunate a herniei D sau n perioada acut are loc strangularea. Deaceia e mai logic s deosebim hernia D: 1) acut; 2) cronic; 3) strangulat. Fiecare din aceste forme au o semiologie caracteristic i necesit tactic anumit de tratament. Tabloul herniei acute D se observ imediat dup trauma toraco-abdominal. Depresiunea organelor abdominale prin D la traumele toraco-abdominale se ntlnesc cu o frecven de 2-3% (I.V.Gulicheavici, 1955). Deplasarea organelor abdomenului n cavitatea pleural prin defectul D se poate explica prin aciunea presiunii negative a cavitii pleurale i presiunii pozitive a cavitii abdominale. Majorarea presiunii intraabdominale e cauzat de deplasarea n jos a D la inspiraie i de pareza tractului gastro-intestinal. Deplasarea organelor cutiei toracice n cavitatea abdominal de obicei nu are loc, dar uneori sunt descrise i asemenea cazuri. Rareori ndat dup traum are loc strangularea organelor prolabate. Aceasta e posibil mai ales la defecte mici a D. Semnele ntlnite la prolabarea organelor abdominale n cavitatea pleural sunt legate de comprimarea plmnului i deplasrii mediastinului (dispnee, cianoz, palpitaii, aritmie semne cardiorespiratorii). Comprimarea n plaga D a organelor cavitare la prolabarea lor aduce la ocluzia intestinal parial sau total. Intensitatea semnelor clinice e mai pronunat n cazul strangulrii anselor intestinului i stomacului. Plgile mici ale

Release from Medtorrents.com

D (pn la 1,5 cm) se cicatrizeaz de sinestttor, iar plgile mai mari ale D duc la formarea herniilor. Condiiile mai favorabile pentru cicatrizarea plgii D se constat n regiunea cupolei drepte ale D, deoarece este prezent ficatul. n cazul herniilor cronice ale D de obicei are loc o perioad asimptomatic. Tabloul clinic se compune din semne tipice gastro-intestinale i cardiorespiratoare. Se altur i unele semne subiective caracteristice pentru herniile cronice posttraumatice ale D i anume: slbire, distrofie, dureri cu diferite localizri (n epigastru, hipocondrul drept, jumtatea stng a abdomenului, regiunea inimii), inteirea durerilor dup alimentare, posibilitatea de a se alimenta doar n caliti mici, senzaii de rece dup primirea alimentelor reci, dispnee n timpul durerilor, dup mncare i efort fizic. Strangularea poate aprea la orice tip de hernii D cu excepia herniilor axiale. Se stranguleaz cel mai des intestinul gros, mai rar stomacul, omentul i ansele intestinului subire. Uneori are loc strangularea unghiului lienal al stomacului, foarte rar splina, fornixul ficatului. Mecanismul de strangulare a herniilor D e acelai ca i la alte hernii ventrale. Comprimarea unui organ cavitar n regiunea poriunii herniare (la efort fizic, supraalimentare, n timpul naterii, uneori i fr o cauz stabilit) aduce la dificulti de evacuare i staz venoas. Supraumplerea cu snge a vaselor i edemul asociat contribuie la comprimarea i mai puternic mai nti a venelor pe urm i a arterelor ce alimenteaz organul din sacul herniar. Se dezvolt gangrena organului strangulat. La o oprire parial a fluxului sanguin apare necroza doar a unor segmente a ansei intestinale sau a stomacului. Fragmentele necrotizate foarte uor se perforeaz i coninutul segmentului strangulat se revars n cavitatea pleural (la pseudohernii) sau n sacul herniar, iar uneori n cavitatea abdominal. Strangularea poate aprea pe fondul semnelor existente ale herniei D sau cnd bolnavul nici nu bnuiete de existena afeciunii. Pentru hernia strangulat a D e caracteristic durerea acut n regiunile inferioare a jumtii corespunztoare a cutiei toracice sau n partea superioar a abdomenului, vom permanent, dispnee, palpitaie, senzaie de compresie. Durerea poate fi att de puternic, c poate provoca starea de oc. Voma la nceput are un caracter reflector, iar mai tardiv depinde de ocluzia intestinal. Dac stranguleaz o parte a stomacului la nceput se consider voma cu coninut stomacal apoi cu amestec de bil. La nceput voma aduce o uurare vremelnic. Odat cu asocierea stazei venoase coninutul vomei capt un caracter hemoragic, mai rar se observ hematemez. Voma coincide cu acutizarea durerilor i nsoete actul de alimentare. Senzaia de compresie e mai evident cnd e mai mare volumul organelor strangulate. Dispneea i palpitaia sunt cauzate de comprimarea plmnului, de deplasarea mediastinului i de dereglrilor circulatorii generale. n cazuri tipice bolnavii cu hernii strangulate ale D sunt nelinitii, ip de durere, caut o poziie optimal, ce le-ar uura starea. De rnd cu paliditatea se poate observa cianoza. Dup atenuarea semnelor de oc treptat se amplific

Release from Medtorrents.com

intoxicaia, iar la strangularea intestinului se manifest un tablou clinic de ocluzie intestinal cu balonarea abdomenului, retenia gazelor i maselor fecale. mAi tardiv apare voma fecaloid. Odat cu nectrotizarea organelor strangulate durerile i micoreaz intensitatea. Dac nu se acord ajutor medical bolnavii decedeaz din cauza intoxicrii progresante, a dereglrilor respiratorii i cardio-vasculare sau a complicaiilor cauzate de strangulare. Perforarea organelor strangulate n cavitatea pleural contribuie la apariia durerilor n cutia toracic. Urmeaz o stare de colaps, apoi peste cteva ore se dezvolt tabloul de peritonit legat de ptrunderea coninutului n cavitatea abdominal. Diagnosticul herniei strangulate a D nu prezint dificulti deosebite dac la un bolnav cu hernie a D au aprut dureri acute i semne de ocluzie intestinal. Diagnosticul e mult mai dificil atunci cnd hernia nu a fost la timp depistat. Anamneza minuioas i aprecierea corect a semnelor clinice permit evidenierea strangulrii D. Pentru confirmarea diagnosticului herniei strangulate a D n toate cazurile e necesar examenul radiologic, care are o importan primordial. La radioscopia panoramic n cazul prolabrii stomacului se depisteaz un nivel mare orizontal cu aer deasupra lui ca n caz de hidropneumotorace. Prolabarea anselor intestinului subire e nsoit de apariia opacitii difuze a cmpului pulmonar cu locuri circulare de transparen. Dac prolabeaz o parte a intestinului gros pe fondul gazelor se poate vizualiza haustraia. Deplasarea ficatului sau a splinei asigur un tablou de opacitate a prii corespunztoare a cmpului pulmonar. Adesea cupola D se contureaz bine i se observ localizarea organelor abdominale mai sus de D, dar n unele cazuri umbra D nu se vizualizeaz i despre nivelul lui facem concluzie pe baza semnelor inderecte primite la investigarea contrastant a tractului gastro-intestinal. La organele contrastate n locul trecerii lor prin D se observ o ngustare sau comprimare, aa numitul semn al porii herniare. Deosebit de dificile pentru diagnostic sunt cazurile rare, cnd sunt deplasate doar organele parenchimatoase (ficatul, splina, rinichiul sau omentul) i la radioscopie se depisteaz doar o opacitate mai mult sau mai puin limitat n regiunile inf. a cmpurilor pulmonare corespunztoare. La strangularea fragmentului ficatului sau la prolabarea splinei mai frecvent se presupune o tumoare, un chist pulmonar. Pentru stabilirea corect a diagnosticului n asemenea cazuri se recurge la un pneumoperitoneum cu scop diagnostic, n cazul cruia se observ trecerea aerului n cavitatea pleural. Se poate recurge i la pneumotorace, aerul ptrunde mai jos de D. Pentru diagnosticarea herniilor D uneori se recurge la irigoscopie, pielografie, splenoportografie i alte investigaii paraclinice.

Release from Medtorrents.com

Tratamentul herniilor diafragmului Operaia urgent constituie unica metod de tratament a herniilor strangulate a D. Accesul operator trebuie s fie transtoracal, dac diagnosticul a fost stabilit pn la operaie, deoarece prin poarta herniar ngust nu pot fi repuse n abdomen organele strangulate fr o incizie suplimentar a D. Tot odat accesul transtoracal permite vizualizarea organelor i visceroliza. Doar n termeni precoce de la strangularea herniei parasternale, care ntotdeauna are sac herniar, se efectueaz operaia cu accesul transtoracal. Accesul transtabdominal e folosit i atunci cnd se opereaz un bolnav cu diagnosticul abdomen acut, iar la explorarea cavitii abdominale se depisteaz o hernie strangulat a D. Dac sunt dificulti de repunere a organelor abdominale sau termenii din momentul strangulrii e mare, se recurge i la accesul auxiliar transtoracal i se efectueaz operaia din partea cutiei toracice. Visceroliza i repunerea organelor prolabate pe fondul miorelaxantelor i a respiraiei asistate se efectueaz uor. n majoritatea herniilor traumatice se sutureaz defectul D prin pliere (duplicatur) cu suturi de tip U. n defecte foarte mari ale D se recurge la diverse metode de plastie. O rspundere larg au cptat metodele eloplastice de substituire sau ntrire a defectelor D, care nu se lichideaz cu esuturile proprii. Pentru aceasta se folosesc proteze din capron, neilon, teflon, lavsan sau burete din polivinilalcool i mai util este autodermoplastia.