Unitatea sanitar .................................

Localitatea .......................................
Judeul/sectorul ..................................
Nr. conveniei ............ cu CAS ................
REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul dr. ..................................................., medic primar/specialist,
specialitatea ............................, cod paraf ......................, propun
expertiza capacitii de munc a domnului/doamnei ............................,
CNP
..............................,
cu
domiciliul
n
.......................,
str. ...................... nr. ...., judeul/sectorul ................., de profesie .............,
angajat/angajat la ........................................ ..............................
Este n eviden de la data ............................................ .............
Diagnosticul
clinic
la
data
lurii
n
eviden ......................... .......................
Diagnosticul clinic actual ...............................................
........................................................................ ..
Examen obiectiv ..........................................................
........................................................................ .
A fost internat/internat n spital**) cu diagnosticul/diagnosticele
..........................................................................
........................................................................ .
Investigaii clinice, paraclinice**) .....................................
........................................................................ .
Tratamente urmate ........................................................
........................................................................ .
Plan de recuperare .......................................................
........................................................................ .
Prognostic recuperator ...................................................
........................................................................ .
Se afl n incapacitate temporar de munc de la data de ................ i a
totalizat un numr de .... zile concediu medical la data de ............. .
Propunem:
a) prelungirea concediului medical, considernd c bolnavul este
recuperabil, cu .... zile, de la ............. pn la ..............;
b) reducerea temporar a timpului de munc cu o ptrime din durata
normal, pentru .... zile, de la ............... pn la ...................;
c) bolnavul nu este recuperabil n limitele duratei concediului medical
prevzut de lege i propunem pensionarea de invaliditate temporar.
Nr. ........... din data ...................
Medic curant,
(parafa i tampila unitii sanitare)