Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE DE MEDIERE

{se completeaz n cazul n care medierea nu este solicitat de toate prile disputante}
Nr.__ din ____/____/____
Ctre
..
(denumirea formei de exercitare a profesiei)
n atenia
.. (numele mediatorului autorizat)
De la
.. (numele
solicitantului)
Referitor la
Desfurarea unei medieri
Cu
.. (numele
prii adverse)
Data
.. (data
formulrii cererii)
Subsemnatul,

domiciliat()

....................................,
Str...................................., nr......, bl...., ap ..... , judeul...............................................,
identificat prin CI seria, nr. , CNP .
/ SC ., cu sediul n , str. .., Nr, cod
, jud.Dolj, nregistrat n O.R.C. sub nr. .., avnd codul de
nregistrare
nr.

fiscal

(CIF)

.......................................................,

nr.
deschis

..,
la

Banca

cont
___________,

bancar
prin

, n calitate de .

v rog s luai act de intenia mea de a iniia procedura de mediere cu


Numitul/Subscrisa,

domiciliat()

..................................,
Str...................................., nr......, bl...., ap ..... , judeul...............................................,
identificat prin CI seria, nr. , CNP .
/ SC ., cu sediul n , str. .., Nr, cod
, jud.Dolj, nregistrat n O.R.C. sub nr. .., avnd codul de
nregistrare
nr.

fiscal

(CIF)

.......................................................,

nr.
deschis

..,
la

Banca

, n calitate de .

cont
___________,

bancar
prin

Privind (descriei obiectul medierii):

.......

.......
n acest sens, mi exprim disponibilitatea de a ncheia un contract de premediere pentru
desfurarea procedurilor legale de invitare, contractare i derulare a medierii.
Semntura (i tampila)
Data