Sunteți pe pagina 1din 20

MANAGEMENT IN HEALTH, VOL 13, NO 3 (2009)

Home > Vol 13, No 3 (2009) > Ciutan Font Size:


HOME

ABOUT

LOG IN

REGISTER

SEARCH

CURRENT

ARCHIVES

Aspecte privind activitatea spitaliceasc - Romnia, 2007


Dr. Marius CIUTAN, medic specialist de SPMS, SNSPMS Bucureti Dr. Nona Delia CHIRIAC, CS, medic primar SPMS, doctorand, SNSPMS Bucureti Rezumat: Sectorul spitalicesc reprezint pivotul sistemului de ngrijiri de sntate. Evidenierea particularitilor teritoriale poate furniza dovezi statistice utile pentru proiectarea politicilor de planificare sanitar. Nivelul utilizrii spitalelor poate fi apreciat prin nivelul activitii, iar accesibilitatea populaiei la acest tip de servicii se poate msura, indirect, prin msurarea nivelului solicitrilor acestor servicii de ctre populaie. n Romnia, sistemul spitalicesc respect o mai veche arondare teritorial, care acoper, n mare msur, nevoile populaiei, dar care ar trebui s in seama i de contextul actual caracterizat de nevoia armonizrii la standardele europene i dezvoltrii regionale. Cuvinte cheie: activitatea spitaliceasc, episoade de spitalizare, zile de spitalizare, durata de spitalizare.

INTRODUCERE
Spitalul reprezint una dintre unitile medicale care au impactul cel mai mare asupra imaginii ntregului sistem de sntate. Aproape peste tot n lume i n special n UE- Uniunea European, starea sistemului sanitar este oglindit n mare parte n starea sistemului spitalicesc. Spitalele din Romnia sunt de departe n urma spitalelor din UE, sub foarte multe aspecte. Una dintre soluii, mai degrab impuse prin aderarea la organizaia european, este de a adopta i adapta standardele existente la nivel european.

Din opiniile principalilor manageri ai sistemului sanitar, fcute publice recent, putem constata cu resemnare, c doar 3 (n opinia ministrului de resort), respectiv circa 20 de spitale (n opinia preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia), ndeplinesc standarde europene. mbuntirea calitii actului medical din sistemul spitalicesc trebuie s ne preocupe n egal msur att pentru cetenii din Romnia, ct i pentru cetenii din Uniunea European, n vederea asigurrii unor ngrijiri medicale de nalt calitate, care s poat fi ulterior decontate. Scopul principal al activitii spitaliceti din Romnia este de a furniza servicii specializate n uniti asimilate cu institute, spitale, sanatorii, preventorii, centre de sntate, centre medicale, uniti de asisten medico-social Printre obiectivele principale ale activitii desfurate n cadrul sistemului spitalicesc ar trebui s se regseasc i msuri precum: reducerea spitalizrilor evitabile, realizabil prin prevenirea mbolnvirilor); reducerea timpului de rezolvare a cazului (prin tratarea rapid a pacienilor); mbuntirea relaiei medic-pacient (prin mbuntirea comunicrii); mbuntirea gradului de profesionalizare a personalului implicat n ngrijirea propriu-zis a pacientului spitalizat [3].

Calitatea activitii spitaliceti poate fi apreciat i prin nivelul i rezultatul activitii desfurate, iar scopul cercetrii de fa este de a furniza o imagine real a activitii spitaliceti desfurate la nivel naional, n anul 2007, sub cele dou aspecte: volum i rezultat. Pentru atingerea acestui scop, ne-am propus s ndeplinim dou obiective de cercetare: analiza activitii spitaliceti n termeni de volum; analiza activitii spitaliceti n termeni de rezultat.

Metodologie Studiul de fa este o analiz transversal, realizat la nivelul anului 2007. n general, activitatea spitaliceasc este greu de cuantificat, iar n lipsa unei clasificri a spitalelor, ncercrile de comparare a spitalelor n funcie de diferii parametri i indicatori de performan este, n aceste condiii, lipsit de importan. De aceea, studiul de fa i-a propus s furnizeze evidene utile n ceea ce privete nivelul activitii globale, desfurate n cadrul spitalelor incluse/care raporteaz informaii n sistemul DRG, fr a purcede la analize de tip comparativ. Sursa datelor a fost, aadar, reprezentat de baza de date DRG Naional 2007. Criterii de includere: toate spitalele care au raportat la nivelul anului 2007 date ce au intrat n baza DRG Naional (n acest sens, au fost cuprinse 487 spitale, dintre care unele sunt finanate n funcie de indicele de case-mix ICM, iar altele doar raporteaz datele fr a fi finanate prin ICM). Detalierea i cuantificarea, precum i rezultatul activitii spitaliceti au fost realizate, n acest studiu, prin analiza unor indicatori precum: numrul episoadelor de spitalizare, numrul zilelor de spitalizare, durata medie de spitalizare i starea la externare.

REZULTATE. DISCUII. 1. ANALIZA ACTIVITII SPITALICETI N TERMENI DE VOLUM


n cadrul sistemul spitalicesc din Romnia funcionau, n anul 2007, 487 de spitale ce raportau date la nivel de pacient prin sistemul DRG. S-au nregistrat 5.137.237 episoade de spitalizare contabiliznd n total un numr de 39.795.912 zile de spitalizare, ceea ce reprezint, n medie, 10.548 episode spitalizare per spital, respectiv 81.716 zile spitalizare per spital. Privite n ansamblu, aceste cifre nu pot indica dect nivelul activitii; de aceea, analiza se va focaliza pe analiza descriptiv a celor patru indicatori amintii la metodologie, n funcie de aspecte ce privesc: mediul de reziden, statutul de asigurare al pacientului, criteriile i tipul internrii, tipul seciilor de spital; pentru anumite variabile, descrierea s-a fcut i la nivel de jude. La nivelul anului 2007, imaginea activitii spitaliceti din Romnia, exprimat prin numrul episoadelor de spitalizare, poate fi sistematizat n urmtoarele cifre (figura 1): 55,8% dintre spitalizri s-au nregistrat n mediul urban; 96,6 % dintre spitalizri au fost ale pacienilor care sunt asigurai pentru ngrijiri de sntate; n jur de 50% dintre spitalizri au fost internri de urgen; 44,2% dintre spitalizri au fost nregistrate n secii cu profil chirurgical.

Figura 1. Structura procentual a numrului de episoade de spitalizare, n funcie de variabile colectate n baza DRG; Romnia, 2007

Sursa: Baza de date DRG National 2007

a. Numrul episoadelor de spitalizare a fost analizat n funcie de: - Statutul de asigurat al pacientului Activitatea spitaliceasc este una dintre marile consumatoare de resurse din sistemul sanitar, iar pentru acest consum trebuie pltit/rambursat un pre adecvat; ntre activitate, cost i rambursarea costului trebuie s existe o corelaie perfect, astfel nct activitatea din spitale s decurg n condiii optime n ceea ce privete aspectele financiare, iar pe parcursul contractului s nu existe perioade de blocaj a

acestei activiti, perioade care ar periclita nivelul furnizrii serviciilor ctre beneficiarii principali, reprezentai de ctre pacieni. La nivel mondial, exist mai multe sisteme de finanare, fiecare cu avantaje i dezavantaje. n Romnia, mecanismul principal de finanare, care ncearc s coreleze aceste aspecte (complexitatea cazului cu consumul de resurse) este reglementat juridic i are la baz un sistem bazat pe performan (sistemul DRG) care este destul de frecvent utilizat la nivel mondial. Acest mecanism depinde n mare msur de fondurile colectate n sistem, care vin, n primul rnd, de la contribuiile asiguraiilor. n urma analizei efectuate n funcie de statutul de asigurat al pacientului putem aprecia c, pentru activitatea spitaliceasc banii sunt rambursai, n marea majoritate (circa 95% dintre episoadele spitalizate), direct din fondul constituit prin colectarea cotizaiilor asigurailor; pentru procente de sub 5% dintre episoadele de spitalizare, activitatea spitaliceasc se desfoar pentru rezolvarea pacienilor ce nu sunt asigurai la FUAS i deci, nu cotizeaz la fondul din care spi talele sunt rambursate. innd seama de faptul c n Romnia spitalele reprezint principala instituie medical n care sunt rezolvate urgenele medicale, ponderea de sub 5% a pacienilor neasigurai este una satisfctoare; doar n cteva judee, pacienii neasigurai reprezint peste 5% din totalul pacienilor spitalizai: Clrai; Galai; Ialomia.

- Tipul internrii Din punct de vedere al sistemului de trimitere i fluxului pacientului n cadrul sistemului, asistena teriar (spitalul) reprezint ultima treapt de acces (cu excepia urgenelor medicale), n timp ce, celelalte niveluri ale asistenei medicale au rolul de a decongestiona i degreva asistena teriar de activitate suplimentar i inoportun. Analiza activitii n funcie de tipul internrii n spital este oportun, deoarece ea ne poate indica sau sugera, pe de o parte, caracterul de urgen a cazului respectiv, iar pe de alt parte, persoana care a ndrumat pacientul spre un serviciu de ngrijiri spitaliceti. Astfel, persoana care a ndrumat pacientul spre serviciile spitaliceti este: fie un medic: o medic familie (trimitere MF) o medic specialist (trimitere MS din ambulatoriu) o medic specialist (transfer inter-spitalicesc de ctre medicul specialist din spital) fie chiar pacientul nsui: o n situaia unei urgene (urgen) o la cerere (la cerere).

Dup cum se poate observa din seria de grafice de tip plcint (pie-charts), ilustrate n Figura 2, n medie, n jur de 50% dintre episoadele de spitalizare sunt ale pacienilor care apeleaz la spital n caz de urgen.

Se pot remarca, de asemenea, judee precum Brila, Buzu, Clrai, Dmbovia, Galai, Giurgiu, Gorj, Ialomia, Neam, Olt, Prahova, Suceava, Teleorman, Tulcea i Vrancea, n care ponderea episoadelor de spitalizare de urgen este cu mult peste 50%. Pentru urmtoarele modaliti de internare (prin trimitere de la MF, respectiv de la MS din ambulator) sau nregistrat ponderi ntre 10-45% din totalul spitalizrilor. Trimiterea de la MF a fost principala modalitate utilizat pentru internarea n spital ntr-o pondere mai mare n Bucureti i judeul Cluj, iar trimiterea de la MS din ambulator a reprezentat a doua modalitate de internare n spital, n judee precum Harghita i Covasna, judee n care ponderea este de peste 40%.

Figura 2. Structura procentual a episoadelor spitalizate n funcie de tipul internrii, la nivel de jude; Romnia, 2007

Sursa: Baza de date DRG National 2007

- Tipul seciei de spital

La nivelul spitalelor care au raportat date despre pacient n sistemul DRG au existat 58 de denumiri diferite ale seciilor de spital. Dat fiind multitudinea seciilor nregistrate, n acest articol vor fi prezentate doar datele corespunztoare a dou categorii de secii, definite n funcie de profilul seciilor: chirurgicale, respectiv non-chirurgicale. Astfel, la nivelul rii, episoadele de spitalizare nregistrate n seciile cu profil chirurgical au fost de circa 1,5 ori mai multe dect spitalizrile din alte secii. Ponderea spitalizrilor chirurgicale variaz la nivelul judeelor ntre 56% (Harghita) i 76% (Covasna), ntre aceste ponderi i numrul total de spitalizri nenegistrndu-se vreo corelatie semnificativ statistic (testare prin testul chi ptrat, p-value > 0,05); vezi cartograma 1.
Cartograma 1. Numrul de spitalizri i ponderea spitalizrilor n funcie de profilul chirurgical sau nonchirurgical al seciei, pe judee, Romnia, 2007

- Localitate

n profil teritorial, analiza numrului de episoade de spitalizare nu relev vreo agregare teritorial a localitilor, n termeni de ncadrare n intervalele intercuartilice. Cartograma 2 reliefeaz localitile n care exist spitale, intensitatea culorii fiind mai intens cu ct activitatea spitaliceasc din acea localitate este mai intens, n termeni de numr episoade de spitalizare. Astfel, n quartila IV se ncadreaz, n special, localitile centre universitare i reedin de jude; aceast situaie se datoreaz existenei n aceste localiti a spitalelor de tip judeean i a celor cu profil de urgen (cartograma 2). Cele mai puine episoade de spitalizare (20) au fost identificate n satul Podriga (judeul Botoani), n timp ce cele mai numeroase au fost n Bucureti (aproape 1 milion de episoade de spitalizare).
Cartograma 2. Numrul de spitalizri, pe localiti, Romnia, 2007

b. Numrul zilelor de spitalizare

Dintre indicatorii clasici de utilizare i activitate spitaliceasc, numrul zilelor de spitalizare reflect cel mai fidel volumul activitii, deoarece foarte multe dintre cheltuieli i consum (cheltuieli cu ntreinerea, administrative, plata personalului, etc.) sunt contabilizate la nivel de zi calendaristic. n acest studiu, analiza activitii spitaliceti, prin prisma zilelor de spitalizare, arat faptul c, de departe, cele mai multe zile de spitalizare au fost nregistrate n Bucureti (aproape 6,5 milioane zile spitalizare), urmat de judeele n care se afl un centru universitar (cartodiagrama 3, zonele haurate n roul cel mai intens). Cele mai puine zile de spitalizare au fost nregistrate n judee limitrofe acestor centre universitare i judeelor de grani(judeele reprezentate n alb n cartograma 4: Ilfov, Giurgiu, Ialomia, Clrai, Mehedini, Slaj, Bistria-Nsud, Tulcea, Buzu etc). Distribuia zilelor de spitalizare, n funcie de tipul seciei este, de asemenea, mult mai fidel, deoarece durata de spitalizare depinde de tipul patologiei pacientului; n acest sens, cele mai multe zile de spitalizare se nregistreaz n seciile cu profil chirurgial (indicele de profil al seciei = zile spitalizare n secii chirurgicale/zile spitalizare n alte secii) a avut o valoare de 1,4. Se observ c, valoarea acestui indice, calculat n funcie de numrul episoadelor de spitalizare, respectiv numrul zilelor de spitalizare este diferit (1,5 ori versus 1,4 ori). Acest lucru se datoreaz duratei medii de spitalizare diferite pentru cele dou tipuri de secii (7,5 pentru seciile chirurgicale versus 8,2 pentru seciile non-chirurgicale).
Cartograma 3. Numrul zilelor de spitalizare i durata medie de spitalizare (DMS), pe judee, Romnia, 2007

JUDET

zile_spit epis_spit DMS

Ilfov

338767

30413 11,14

Covasna

545838

56149 9,72

Hunedoara 1082727 113855 9,51

Mures

1261650

138646

9,1

Buzau

766577

85411 8,98

Bihor

1258068

141518 8,89

Arad

654812

74486 8,79

Maramures

941211

109480

8,6

Giurgiu

249210

29364 8,49

Sibiu

781890

93798 8,34

BistritaNasaud

382061

46080 8,29

Braila

598387

72300 8,28

Timis

1469247

178061 8,25

Harghita

535843

65459 8,19

Brasov

1157703

141817 8,16

Dambovita

661386

81303 8,13

Iasi

1843169

229078 8,05

Satu Mare

528601

66025 8,01

Prahova

1336947

167748 7,97

Calarasi

364803

45883 7,95

Constanta

1201706

151561 7,93

Arges

1142185

145592 7,85

Valcea

740168

94440 7,84

Neamt

806492

102938 7,83

Vaslui

793809

101518 7,82

Salaj

391774

50773 7,72

Dolj

1295481

168097 7,71

Cluj

1969598

256298 7,68

Teleorman

585537

76503 7,65

Alba

720930

95089 7,58

Suceava

830835

110296 7,53

Botosani

757504

101118 7,49

Mehedinti

467768

62562 7,48

Olt

710470

95052 7,47

Gorj

666741

91189 7,31

Bacau

963427

134539 7,16

Tulcea

309093

43762 7,06

CarasSeverin

592367

84264 7,03

Galati Bucureti

956227

140258 6,82

6425233

949297 6,77

Vrancea

448092

68705 6,52

Ialomita TOTAL

261578

46512 5,62

39795912 5137237 7,75

c. Durata medie de spitalizare Durata medie de spitalizare (DMS) reprezint raportul dintre nr. zilelor de spitalizare i nr. episoadelor de spitalizare. Totodat, este indicatorul la care se face cel mai frecvent referire n situaiile n care se intenioneaz reconfigurarea, restructurarea paturilor de spital, redistribuirea seciilor de spital n cadrul sistemului spitalicesc. Valoarea DMS-ului este, de asemenea, unul dintre criteriile i referinele de atins, reprezentnd un instrument utilizat att n modelarea activitii, ct i n evaluarea acesteia. Analizele cost-eficacitate iau n considerare acest indicator, iar scderea DMS reprezint, uneori, unul dintre efectele implementrii diferitelor mecanisme de finanare bazate pe performan i eficien economic. Dintre seciile pentru care s-au nregistrat durate medii de spializare de peste 7,75 zile (valoarea medie la nivel naional) se regsesc, n principal, seciile de cronici, psihiatrie, recuperare, seciile sanatoriale, pneumo-ftiziologie, transplant i chirurgia electiv (cardio vascular, toracic etc).

Aa cum se poate evidenia din acest grafic 3, durata de spitalizare pe secii de spital a variat ntre 1,89 zile (seciile de hemodializ) i 65 zile (seciile de psihiatrie cronici). Aceast amplitudine, cu valoare foarte mare (aproximativ 63 zile), reprezint nc un factor n favoarea necesitii analizei difereniate, pe tipuri de secii, respectiv pe tipuri de spitale, a utilizrii, activitii i performanei spitaliceti. Este nevoie, n primul rnd, de un sistem de clasificare a seciilor i spitalelor, astfel nct acestea s poat fi aplicabile la nivelul ntregului sistem spitalicesc din Romnia. La cealalt extrem (sub 7,75 zile spitalizare) se situeaz, n principal, seciile chirurgicale, de neonatologie, de endocrinologie, de diabet zaharat, precum i alte secii supraspecializate (imunologie, sterilitate, hemodializ etc).
Grafic 1. Durata medie de spitalizare, pe secii de spital, Romnia, 2007
DMS, calculat la nivel naional a fost de 7,75 zile. Intervalul de ncredere calculat cu o probabilitate de 95% a fost cuprins ntre 5,85-9,65 zile spitalizare. Sursa: Baza de date DRG National 2007

Grafic 2. Durata medie de spitalizare i numrul episoadelor de spitalizare, pe secii de spital, Romnia, 2007

Din graficul 2, de tip arie (ordonarea seciilor s-a fcut dup DMS la nivelul seciei), se poate observa c n seciile de cronici, recuperare i transplant, procentul cumulat al zilelor de spitalizare este mult mai mare dect procentul cumulat al episoadelor de spitalizare, fapt explicat prin DMS mare n aceste secii.

2. ANALIZA REZULTATULUI ACTIVITII SPITALICETI


- Starea la externare Starea la externare este o variabil prin care rezultatul activitii spitaliceti poate fi, indirect, apreciat; ns, pentru o mai bun aproximare a eficacitii activitii spitaliceti, starea la externare trebuie corelat cu gravitatea i prognosticul bolii, precum i cu studiul mortalitii intra-spitaliceti. Din figura 3 se poate constata c nu exist diferene mari ntre modelele judeene ce reprezint ponderea pacienilor externai n funcie de starea la externare.
Figura 3. Ponderea episoadelor de spitalizare n funcie de starea la externare a pacienilor spitalizai

n toate judeele, spitalizaii care au fost vindecai la momentul externrii din spital reprezint peste 25%, iar cei care au fost ameliorai reprezint ntre 50-75% din totalul cazurilor spitalizate. Cazurile agravate i decesele intraspitaliceti sunt foarte puine, neridicnd probleme la nivelul vreunui jude.

Situaia se schimb ns dac analizm starea la externare n funcie de diferite aspecte. Astfel, n funcie de criteriul internrii, se pot remarca mai multe rezultate discordante (figura 4): vindecarea a survenit n aproape 90% din cazuri la pacientele care s-au internat n vederea asistrii spitaliceti la natere; doar aproximativ 1/3 (32,5%) dintre urgene au fost complet vindecate; restul internrilor au fost vindecate n proporie de sub 30%; n jur de 2/3 (ntre 62%-82%) dintre spitalizri au fost externate n stare ameliorat; pentru nateri, starea ameliorat a fost nregistrat la 10% dintre paciente; nu s-a obinut vreo ameliorare sau agravare a statusului de boal (staionar) pentru 3%-8% dintre pacieni; excepia a fost reprezentat n cazul internrilor de tip judiciar, n care peste 1/3 (37,7%) dintre pacieni au fost externai n aceeai stare ca la internare; decesul a survenit n sub 2% dintre cazuri; cea mai mare pondere a deceselor a fost ntlnit pentru nedeplasabili i pentru urgene (1,9%, respectiv 1,5%).

Figura 4: Structura spitalizrilor dup criteriul internrii i starea la externare, Romnia, 2007

Ceea ce mai atrage atenia, din aceast analiz este structura aproape identic a pacienilor care au fost internai pentru diagnostic, respectiv pentru tratament. Dei cele dou situaii ar trebui s difere foarte mult n ceea ce privete rezultatul spitalizrii, ntre cele dou structuri nu exist vreo diferen semnificativ statistic (testare prin testul chi ptrat, p-value > 0,05). Structura spitalizrilor internate de ctre medicul ef de secie se ncadreaz n structura nregistrat la nivel naional (vezi categoria total), ceea ce argumenteaz faptul c acest tip de internare este oportun, iar managerul care coordoneaz secia poate decide asupra internrii sau nu a unui pacient.

CONCLUZII
Activitatea spitaliceasc din Romnia este caracterizat printr-un numr mare de spitalizri de urgen (peste 50% dintre spitalizri), adresabilitate mare ctre seciile chirurgicale i variaii largi n ceea ce privete valoarea duratelor medii de spitalizare. Studiul actual ofer o imagine descriptiv a activitii spitalelor la nivel naional, iar o analiz mai rafinat ar putea fi realizat, ntr-o a doua etap, pentru spitale de acelai tip. Analize viitoare de tip cost-eficacitate i analize n funcie de tipul specific al activitii ar putea fi efectuate bazndu-ne pe o clasificare adecvat i relevant a spitalelor i a seciilor de spital (pentru ngrijiri acute/cronici, ngrijiri specializate, pentru aduli/copii etc.).

Bibliografie 1. ENCHESCU, D., CIUTAN, M., CHIRIAC, N., Sistemul spitalicesc din Bucureti i posibilitatea reformrii sale, Medical update, Vol XI, Nr.1, 2003. 2. CIUTAN, M., CHIRIAC, N., Distribuia teritorial i utilizarea spitalelor de urgen - Romnia, 2007, Management n sntate, anul XIII, Nr. 1, 2009. 3. http://www.health.vic.gov.au /yourhospitals/

Journal published by SNSPMS