Lo1cAPrru 3

Anomalasde la denticin en desarrollo:nmero, tamao, y color forma, estructura

_ -TORES
profesorTtular cARLos GARCiA-BALL Esr^. de Odontopediatra. Facultad y de Medicina Odontologa de la Unversidad de Murcia. profesora LEoNoR PREZ LJARiN. Titular de y Comunitaria. odontotogaPreventiva Facultad y Odontologa de Medicina de la Universidad de Murca. OLGA CoRTEs LlLLo. Profesora Asociada de Odontopediatria. Facultad de Medcina y Odontologa de Ia lJniversdad de Murca.

NDICE
l. tlovl-is ot trvgno DE DIENTES Agenesia dental Dientessupemumerarios 2. ALTERACIONES VOnfOtClCS LOCALES Y FoRMA) ITAMAo Odontodisplasia regiona Macrodoncia Microdoncia Gemacin Fusin y tubrculos Cspides accesorios Densin dente Taurodontismo

:. llorr,ttis oe LAESTRUCTURA
(ESTRUCTURA DE LOSDIENTES Y COLOR) Alteraciones de la estructuradel esmalt Alteraciones de la estructurade la dentina Alteraciones del color

srsr-rocRFi

I desarrollo de la denticin humana comprende una serie de fenmenos genticos controlados. El desarrollo, localizacin, morfologa, estructura y composicin de los dientes estn deteminados por una sucesin de fenmenos moleculares, que estn regulados por cientos de genes-1 La denticin comienza a formarse alrededor de la sexta semana de vida intrauterina y continua hasta el final de la adolescencia, cuando se completa el desarrollo de los tercerosmolares. Debido a que el desarrollo de la den-

ticin es largo, es susceptible a las influencias ambientales durante muchos aos. Por ello, comprender el desarrollo normal de los dientes es necesario para identificar las condiciones dentales nomales y anormales y de esta forma realizar una teraputica adecuada. En este captulo nos vamos a centrar en el diagnstico y principios del tratamiento de las alteraciones del desarrollo de los dientes.Paa ello las dividiemos en: 1) alteracionesdel nmeo de dientes, 2) alteraciones rnorfolgicas locales y 3) alteacin de la estructura.2

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CApTuLo13. Anomalasde la denticin en desarrollo:nmero, tamao,forma, estructuray color

generalmente entre el 1,6% y 9,6%. En la denticin temporal es menos comn, encontrndoseuna media del 5%. En la poblacin general los dientes que presentan ms comnmente, son los tercerosmolares. agenesias Prescindiendode ellos, los dientes que faltan con ms ftecuenciason los incisivos lateralessuperiores,segundos premolares inferiores, segundo premolar superior e incisivo centralinferio. a En cuanto al diagnstico de la agenesiase deber realizar tanto por la clnica como por el examenradiogrfico (Fig. 1). La ausenciadel incisivo Iateral puede radiogrficamente ser detectada a los tresaosy medio, mientrasque Ia formacin del segundopremolar puede hacersea los cinco aosy medio de edad. No obstante la ausenciade segundospremolaresno puede diagnosticarse radiogrficamentecon rotundidad antes de los 9-10 aos debido a que puede existir una calcificacin tarda.3 Respectoal tratamiento dental de la anodoncia o hipodoncia a veceses necesariorecurrir a la prtesis fija o removible. La edad ptima para el tratamiento Ia dicta el grado de tratamiento necesario(por lo general se necesitan varias fasesteraputicas a lo largo de la vida) y de la edad del paciente. El uso de implantesdentalesesmejor diferirlos hastala adolescencia o comienzo de la edad adulta.a
Figurar. A. lmagen clnicade persistencia de Ia denticntemporal. B. lmagen radiogrfica donde se apreciaagenesa mltiple de la denticinpermanente.

Dientes supernumerarios
La hiperodonciase caracteriza por un nmero de dientessuperior al normal. El trmino de diente supernumerario se emplea para definir toda pieza dentaria que sepresentaen la denticin -aumentaldo el nmero normal de dientesen la arcadas. No obstanteIa mayora de stosdientessuelenestarretenidosen los maxilares 5La exisy slo sepuedenvisualizarradiogrficamente. tencia de dientes supernumerarios es rara tanto en la denticin temporal (0,5%)como en la denticin permanente (1-47o), y aunque puede producise virtualmente en cualquier zona de las arcadas, esms frecuenteen el maxilar (90-957o) localizndose tpicamenteen la regin incisivo canina.s Respectoa la morfologa, los dientes primarios supernumerariosson, por lo general,de forma normal o cnica.No ocurreas con los dientespermanentes que adoptan r.ura mayor variedad mofolgica,disiinguindosesegnlas caractersticas anatmicas dos tipos diferentes3: 1. Dientes suplementarioso complementarios.Son dientes extras cuya morfologa imita a Ia anatoma del diente normal a modo de espejo.Selocalizan con ms frecuencia en 1aarcada superior,

ANOMALAS D E LN M E R O D ED I E N T E S
Las anomalasen el nmero de dientes pueden ser por defectoo exceso. Cuando existeuna disminucin se habla de agenesia, mientras que si hay dientes de ms nos referimosa hiperodoncia.

Agenesiadental
Con el trmino de agenesiaentendemosla falta de formacin o de desarrollo de los grmenesdentales.Sea por tanto una situacinen la que una o ms piezasdentales,en denticintemporalo permanente seencuentran ausentes.3 Las agenesias se clasificandesdeel punto de vista clnicoen: 1)Anodonciao ausencia de todoslos elementos dentariosy 2) Hipodoncia o ausenciade algn elementodentario. La frecuencia de la agenesia aisladaen denticinpermanentevara segnlos autores,estandocomprendida

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concretamente en la zona de los incisivos laterales superrores. 2. Dientes rudimentarios. Son dientes dismrficos con formas atpicas: tuberculados (forma de barril) o cnicos (forma de clavo). El prototipo de diente supernumerario cnico es el mesiodens que se localiza tpicamente en la lnea media del maxilar entre los incisivos centrales (Fig. 2). Los dientes supemumearios en denticin pemanente van a condiciona alteraciones eruptivas, con apiamiento, retenciones o desviaciones de los dientes vecinos. Igualmente pueden dar lugar a diastemas, reabsorciones adiculares e incluso formaciones qusticas. Todo diente supernumerario debe ser extado. En el caso del incisivo suplementario, se extrae el que presente ms alteraciones en cuanto al tamao, forma o posicin.6,7

ALTERACIONE S M ORFOLGICAS ( T A M A OY F O R M A ) LOCALES

Odontodisplasia regional
La odontodisplasia regional, tambin denominada "diente fantasma" o detencin localizada del desarrollo clental, es una anomala estructural del desarrollo, compleja y rara. Casi nunca es generalizada, sino regional, de ah su sobrenombre. 8Suele tener ua localizacin unilateral, afectando a un solo cuadrante. comnmente al maxilar superior, con mayor intensidad en los dientes anteriores (incisivos central y lateral). En sta rara alteracin, existe una anormal aposicin dentinaria, que a su vez se ve detenida muy precozmente. Consecuentemente aparecen sas formas dentales, conocidas como dientes fantasmas. Son dientes en forma de concha, pequeos, con escassimara2, o sin ella (rafu hipoplsica o aplsica), y con amplias cmaras pulpares. Los dientes muestran capas de esmalte y dentina muy finas, con una difusa calcificacin. e

Figura 2. lmagen radiogrfica de diente supernumerario cnico lMesiodens).

M icrodoncia
Secaracterizada porqueel tamaodentalseencuentra por debajode los lmitesque se consideran normales. Parece que seproducepor una debilitacinfuncional de rgano del esmalte que se va a taducir en las dems esfruchuaspor l inducidas lo que conllevaa la formacin de un dientemspequeo.La microdonciageneralizada o microdontsmoes rara y se asociaa sndromescongnitos, enfre los que destacanla displasia ectodrmicaanhidrtica y el enanismohipofisario. 10

Macrodoncia Gemacin
La macrodoncia es poco frecuente.Puede tener un origen hereditarioy seasociaa alteraciones endocrinas, .omo el gigantismo hipofisario. En la hipertrofia hemiiacial tambin se observandientesmacrodnticos en la zonaafectada. La macrodoncialocalizadaafectasobe todo a la .lenticinpermanentecon preferencia a los incisivos aentrales superiores, caninosy molaresen esteorden , Fig.3).
Es una anomala que ha sido definida como la tentativa de un germen dental de dividirse, resultando Ia incompleta formacin de dos dientes. El diente gemelar presenta la corona con un dimeho mesiodistal superior al normal, y marcada por un surco de escasaprofundidad de incisal a gingival. Radiogrficamente solo hay una rafu como asimismo un nico canal radicular (Fig. 4). El trmino gemelacin indica la completa escisin de un

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CAffruLo 13 . Aomalas de la denticin en desaollo: nmero, tamao, forma, estructua y color

Fgura permanente central superior 3, ArB. Incisivo quepresenta izquierdo unamacrodonca,

germen dentario con formacin de un diente normal y otro supernumerariocuyo aspectoes con frecuenciala imagen en espejodel normal. Figura4. Gemacin en denticinpermanente. A. Lagemacin seha definido comoel intentofallidode paradividirse un germen dental en dos. B, Radiogrficamente, seobserva un soloconducto.

Fusin
En staanomala,el procesoformativo es inverso a los anteriores, pues a partir de dos grmenes dentarios primivos y a travs de la unin de ambos por Ladentina seobtieneun diente que puede ser de tamao normal o mayor. La fusin incluye la unin de esmalte y dentina. En escasas ocasiones la unin es exclusivamente oor el esmalte(Fig. 5). En cuanto al diagnsticoes fcilmente confundible la gemacin y la fusin. Incluso algunos autores simplifican denominando a ambos conceptosde la misma manera, diente doble. Lo ms indicado esdiferenciarlos. Para ello es preferible identificarlos clnicamente, contando los dientes en el arco,ya que no esposible siempre realizar el diagnostico diferencial de las anomalasbasndonosen la morfologa radicular que nos ofrecela radiografa.Como regla general,el diente

afectadose cuenta como una unidad. Si el nmero de dientes anterioresesmenor de seissedeberadenominar como fusin, mientras que una relacin completa de dientes (seis) indicaa la existencia de una qemacin.

y tubrculos Cspides accesorios

Las cspidesaccesorias pueden localizarseen cualquier pieza dental de 1aarcada.10.11 En los incisivos lo ms faecuente es que el cngulo se hipertrofie llegando

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Fgura 6. Cspide accesoria. Enlosincisivos esms queel cngulo frecuente sehipertrofie alterando la oclusin.

accesorias dan 1aimpresin de que el premolar es un molar, denominndosea estasituacin "molaizacin de un premolar".

Densin dente
Se 1edenomina tambin diente invaginado fuadamentndosedicha denominacin en que esuna anomala embrionaria debida a la invaginacinde las clulasdel epitelio interno de1rgano del esmalte. El diente que se afecta con ms frecuencia es el incisivo lateral permanente.La anomala se localiza en el cngulo. Algunos autoes consideran desde la simple acentuacin del cngulo hasta profundos conductos que asciendena tavs de toda la estructura pulporadicular, para alcanzarel foramen apical.11 Clnicamentela anomala es difcil de diagnosticar. Sesospechar por la estenciade un agujerociegomuy marcado. La morfologa anatmica de estosdientes es tpica presentandocrestasmarginales acentuadasque constituyen al formar el cngulo un profundo surco. Aunque a vecescursa de forma asintomtica 1oms frecuente es que los dientes despusde su erupcin presentencon ciertarapidez patologapulpar del tipo pulpitis debido a que la invaginacin favoreceque se acumule gran cantidad de placabacterianay restosalimenticios dando lugar a una exposicin pulpar precoz seguida de necrosise ifeccin apical. A estohay que aadir que hay una comunicacin entre el coniutivo de la invaginacin con la pulpa. La radiografa nos dar el diagnosticode certezaal observa la cimara pulpar ocupadapor una invaginacin de esmalteque se evidencia por una lnea radioopaca

qlr

A. 5e define comola uninde dos 5. Fusin. dentales. La corona grande dentalse aprecia trmenes cdrfundindose a veces conunamacrodoncia. e Radiogrficamente seaprecian dosconductos

irrluso a transformarse en una cspide compleia y altenrdo la oclusin (Fig.6). El canino esuna pieza morfolgicamente estable,no soliendo presentar alteraciones en Ia forma. Cuando en e1canino el tubrculo palatino se mcuentra muy desarrolladose le aplica entoncesel mino de "premolaizacin del canino". Dentro de 1os ptmolares el segundo bicspide inferior es el que pre3ntamayoresvariacionesmorfolgicas.Las cspides

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CAPTULO 13 Anomalas de la denticin en desaollo:nmero, tamao,forma, estructuray color

Taurodontismo
En condiciones normales la mayora de los molares tienen una corona que representa un tercio de la longitud de la pieza y la raz casi dos tercios. El taurodontismo es una anomala morfolgica que se caracteriza porque el cuerpo del diente se alarga y las races se acortan desplazndose la furca hacia apical. 12 La cmara pulpar en los dientes taurodnticos es muy amplia en sentido apico-oclusal, no alterndose la morfologa coronal ni la porcin radicular intrasea, por tanto esta alteracin solo puede detectarse por radiografa (Fig. 8). La malformacin se produce como consecuencia del retraso de la vaina radicula de Hetwig en invaginarse horizontalmente, hasta estar cerca del pice.

ANOMALIAS D EL A E S T R U C T U R A (ESTRUCTURA D E L O SD I E N T E S Y COLOR)

Alteraciones de la estructura del esmalte

Dado que la formacin del esmalte es un proceso bastanteregulado,que requieremuchosgenesy sucede en el transcursode un largo periodo, no es de sorprender que existen ms de 100causasde formacin anormal del esmalte. Las influenciasambientales o las mutaciones genticas pueden afectar varias fases del desarrolloo procesos especficos, que causanformacin aberrantedel esmalte, lo cual explicala prevalenciaalta de defectosdel esmalteinformados en la poblacin general(25a 80%). La formacin del esmalteocurre en dos fases:depsito de la matriz del esmaltey calcificacin de la misma. La perturbacin del esmaltepuede ocurrir como resultado de una alteracinen la formacin de la matriz, lo que origina una cantidadinsuficientede la misma como para que pueda ser calcificadacon normalidad. Al contrario, podra ocurrir que se forme cantidad suficiente de matriz pero que no secalcifiquebien. Por ltimo otra posibilidad ms seraque la matriz seforme en cantidad normal y secalcifiquebien pero en las fasesfinalesde la mineralizacin la calcificacin sealtere debido a la accin de noxas que remuevan el calcio de la estructura de la hidroxiapatita. Los defectos del esmaltepueden sucedercomo parte de un sndrome generalizado, o como un defectohereditario que afectaslo el esmalte(amelognesis imperfecta) o tambin a una influencia ambiental (displasia ambiental).Desdeel punto de vista expositivo vamos a considerar a los factoresgenticosy a los del medio como si actuasenindependientemente, aunque reconocemos

Figura in dente. Aunque pueda ocurrir en 7. Dens preferentemente cualquier diente, selocaliza en los incisivos laterales superores.

que conforma un fondo de sacoalargado que se continua con el exterior Existenpor tanto dos orificios apicales. Uno el del diente por donde entra el paquete vasculonerviosoy el del "dens in dente" que comunicala pulpa con el conjuntivo que ocupala zona invaginada (Fig.7). Con frecuencia,el diagnostico seva a hacer de forma fortuita, tras un estudio radiogrfico por otra razn. Esta anomala debe ser tratada como una lesin de cariesprofur-rda,haciendouna conecta proteccin pulpar v posterior obturacin.Cuando ya seha producido una invasin del tejido pulpar, periodontal o periapical, se impondr un tratamiento endodntico,que variar segnla situacinde cadacaso,o segnel estadode desarrolloradicular.Si ha sido detectadala lesina ua edad temprana, no habindoseproducido el cierre apical, la teraputica se pospondr, con sucesivoscontroles peridicos,hasta que se produzca el cierre apical, y se pueda realizar va el tratamiento definitivo.

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-=e tras las displasias del esmalterepresentan la interr';on de los dos tipos de factores.

gentica (Amelognesis tXsplasia Imperfecta)

La -\melognesisimperfecta (AI) es una anomala t-:'ctural del esmaltede tipo hereditario.Estetrastor:^ itl desarollo de la denticin sedebebien a una fun.--.': .normalde los ameloblastos, o a una alteracinen (. .:i'F\rsitoestructural y calcificacinde la matriz del <-=alte que segregan los ameloblastos.13 Fcidemiologicamente,la anomalaocurreen la pobla.i': {eneal con una frecuencia de 1 por cada12-14.000 :-:::antes, existiendovariacionesgeogrficas debido a s: .::cter heeditario.No sedisponede datosde nues::. :. s. t conocendoce subtipos en la clasificacinde este =:ii cuadro,con diferentespatroneshereditaios. l- clasificacin de los tipos sefundamentaprincipal::xrte en variosrasgosr3; apariencia cLnica del defecto,la aJ;:i de la formacin del esmalteen la que aparezcan r-.tn('malas.y el patrngentico de han;mislnfami:-r: o lo que eslo mismo, criteriosclnicos,histolgicos i cnticos(Tabla1). Fn basea la etapadel desarrollodental que sealtera, . * Jefectosestructuralesdel esmaltese clasifican las .:iuientes formas clnicas.13Jr .{l Hipoplsica: Esla forma msrara de presentacin. \. aaracteriza porque el diente muestrazonas ausentes ,:( etmalte debido a que en estadoembrionariohay par:(': del rgano dental carentesde epitelio interno. Esto r a a dar lugar a que en la fasede diferenciacinhistol(Fig. 9). rca no seformen ameloblastos Lasvariedades hipoplsicas englobanun abanicode Jltr'raciones que van, desdeun defectolocazadoen el (\malte, a modo de fosillas,a una disminucin generalzada en su formacin.En ocasiones sepuede acompair de reasde hipocalcificacin. En generalseobserva un mavor grado de afectacin en las carasvestibulares, rerpetndoseel borde incisal y las caras oclusales.El malte puede presentaruna tonalidad variable, entre t'lanco amarillento a marrn claro. La consistenciaes Jura, con fosetaso surcosque se tien de oscuro,pero ion un grosorreducido,contrastando estadelgadezcon un aspectoradiogrfico nomal. Tipo Hipocalcificado:Es la forma ms frecuentede presentacin. La alteracinsepresentaen la fasede calcificacinde la matriz orgnicamanifestndose la displasia como un poblema cualitativo y no de cantidad de esmalte.En efecto,el esmalteseforma en candades adecuadaserupcionando los dientes con normalidad, pero al habersecalcificadopobremente,serfrgil des-

Fgura 8. Taurodontismo. Losmolares taurodnticos tienenunacmara pulpar grande en sentdo picoperola morfologa oclusal, externa coronal no sealtera.

prendindosesin dificultad, dejando al descubiertola dentina con el consiguienteaumento de sensibilidad a los estmulostrmicosy mecnicos. Es frecuentela coexistencia de mordida abierta anterior. Radiogrficamente el esmaltepareceque no esten contactocon la dentina que sueleser ms radioopacaque el esmalte.

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CAprLr,o 13 . Anomalasde la denticin en desaollo:nmero, tamao,forma, estructumy color

TiPo Hipoplsco

Aspecto clnco Tamao de la coronade pequea a normal. Microdoncia. color desde normal a blanco pardo. opaco-amarillo

Esmalte

Radiografa

Heren(ia

Varadesdelisoy Elesmalte tieneun contrastenormalo algo delgadohastagrosor normalcon hendduras o reducido.

5UrCO5.

dominante, Autosmica recesiva o ligadaa cromosoma x.

HiDocalcificado

El Crosor normal. esmalte a menudo 5e fragmentay se abrasiona,

EIesmalte tieneun contrastesemeiante a la que dentina. Lacoronas no hanerupconado normal. tenen aspecto

Autosmica dominante, recesiva o ligadaa x. cromosoma

Hipomaduro

crosornormal. El esmalte a menudo se fragmentay se abrasiona.

Autosmica dominante, Elesmalte tieneun contrastesemej-ante a la reces|va. que Lacoronas dentina. no hanerupcionado tienen aspecto normal.

Hipomaduracin/ Hipoplasia/ Taurodontismo

Blanco/ conreas amarillo-pardo Reducido, moteado. hipomineralizadas.

Elesmalte tieneun contrastesmlar o algo quela msintenso dentna.

dominante. Autosmica

y hereditarias Tabla r, Caractersticas clnicas de la amelognesis imperfecta.

Figura imperfcta tipo hipocalcificado. A, y B. Imagen clnica dondeseaprecia el color 9. Amelognesis amarillento-marrn. C.y D. Tratamiento mperfecta; de la amelognesis en estecaso seopt por la restauracin protsca (iackets de cermica).

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ycolor fora,estr!ctura nmero,tamao, de la denticin en desarollo: CApilLto13. Anomalas

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Al iipo Hipomaduro: Los dientes, en este caso, tienen .-:nL'spesor normal, el grosor es adecuado,pero hav una -ii:minucii)n del contenido rnineral y c1c adiodensidad :,rr lo que la calcificacin ser deficiente. Lo que se obser..: cs que al ser pobre la calcificacin.aunque la matriz r. h.r fomado con un espesor aclecuado,el esmalte es --.nrlo, rusoso v de gran permeabiliclad. Su aspecttt . r \ eteaclocon tonalidades quc van desde el blanco al ':'.rrirn claro. La distribrrcin es horizontal lo cuele ha .i.:dr)a esta displasia el nombe de "esrnalteen copos '. niet'e". I rr: clientes,en esta modalidad, tienen un tamairo ' :ilal v presentancontactosconlas piezas vecinas.Se :-.:!.dLreconocer este tipo de amelognesis porque la - -::,rJerrsjclad del esmalte es semejantea la de la dcn' ' . i v p o r q u e s e e n c u e n t r a n a f e c t a d o sm s c o m n y - ::.1:nenic los dientes maxilares que krs marclibularcs. - .lL'iectosson ms manifiestos en las superficies vcs- .i.res de dientes anteriores,as como en las cspides -j:!.ntL.s posterioresy, cn general, la hipornineraliza:r cs r-ns evidente en las caras vestibulares que en -:nEuales.

Figura10. Fluorosis dental. La lesincomienzaa a d e i o nf l o r e s s u p e r i o r m a n i f e s t a r sc eu a n d ol a i n g e s t a lppm/da.

el907, muestra signos de la displasiasi la concertacin

^..--...!^ 1.^. !^ -.--.

Df ctsnutriconales
)isplasias ambientales
i :l qn nnero de factores sistmicos y locales pue:- fectar a los ameloblastos y proclucir displasias ':':.'ntalt's.ri Ente ellos incluiramos gran nrmero cle factorcs etioprotenicos o mine lgicos talescomo dficits vitarnniccs, de campo sobre hipoplasia de esmalte rales.En estuclios es a mcnudo difcil separar las alteraciones nuticionales de otros factores tales como nacimiento prematuro, problemas neonatales, etc..No obstanteIos resultadosde los estudios en grupos de poblaciones desnutridas se consideran representativos de ciertos trastornos nutricidules y no de una dcficiencia especfica Varios dficit vitannicos (A, C, D y K) se han relacionado, en animales, con hipoplasia de esmalte, pero en el nombre slo el dficit crnico cle vitamina D se ha demostrado estar asociado a la clisplasia.Cantidades insuficientes de vitamina D van a ocasionar el raquitismo caracterizadoentre otros sntomas por el arqueamiento de los huesos cle sostny el tpico rosario condocostal. pueden llegar a ser permancntes si Estas clefomacior.res no se corrige a tiempo la falta de vitamina. De los nios que padecen raquitismo, slo el50% tendn clnica de displasia de esrnalte.Esta se puede mostrar como hipoplasia o como hipocalcificacin. Lo ms frecuente es que el diente aparezca con hileas horizontales que se corresponden exactamentecon la zona de la matriz formada en el nomento del dficit vitamnico. Es caracterstico que la zona hipoplsica presente manchas y tinciones exhnsecas.La extensin de la hipoplasia es proporcional a la dr-rracin del proceso.Cuanto mayor sea el tiempo, ma1.orla zona de hipoplasia.

lipoplasapor ngestn de flor

. .r fluorosis es una alteraci(n del desarrollo dental - .iucicla ror la ingesti(rn excesiva de flo en las eta- -:iiicas cle la formacin der.rtal. La fluorosis dental ':-:L,nza rmanifestarse cuando la concentracin de :.rro irrgerido supera cifras de 1,8 partes por milln ::.-,. En ,rtluellasregiones donde el agua corriente, de '' --rmo, contiene flor en exceso,se presenta de fornta .:.mica. En su forma ms leve, afectaa los ameloblas- ,iurante la fase de aposicin de la formacin del -':'-:lte. En los casos ms graves se puede interferir '-':,,cesocle calcificacin. .)!,srle el punto de vista clnico, los dientes presentan ':'.rhasopacasde esmalte sh brillo que en las fomas . .-- aon de color lechoso mientras que en las graves son ' -,,lor amarillo o caf (Fig. 10). l:n casosmuy graves la fluorosis puede altear la mor.ga cle la coona, evelando el esmalte zonas purti:::res de l.ripoplasias A concer.to hipocalcificaciones. - r-iones cle 1,8 ppm. aproximadamente el 10% de Ia . l,rcin liene algn grado de manchas,mientras que

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CAPTULo 13 o Anomalasde la denticin en desarollo:nmero, tamao,forma, estructuav color

directa del epitelio del germen dental en desarrollo y aunque afectaal907ode los nios no sigue ningn pahn especfico. Los nios que seinfectandurante las seisprimerassemanas de desarrollointrauterino tienen mayor prevalenciae intensidad de los defectos.

Nefropatas
El sndromenefrticoesuna alteracinde la funcin renal caracterizada clnicamente por edemasmarcados, proteinuria severa, hipoproteinemiae hiperlipemia.Los nios afectadospor stesndromepresentanen suspiezas permanentesr.mporcentajealto de hipoplasias,existiendo una correlacin entre el momento de la enfermedad renal y el momento en que ocurri la displasiadel esmalte.

Figura1r. Hipoplasia lineal.La displasa afecta a los dientesde forma simtricay bilateral.

Enf ermedadesexontemtcds
Las infecciones severas,sobre todo aquellas que causan con fiebre alta y exantemas en particular en el primer ao de vida, afectan a veces a la actividad ameloblstica y provocan lesiones hipoplsicas en el esmalte que se conocen categdcamente como hipoplasia febril. Incluso, en algunos nios un leve estado febril o una afectacin sistmica sin sntomas clnicos agudos, puede interferir con la actividad de los ameloblastos afectando de una manera permanente al esmalte en desarrollo. El alcance de la displasia (anchura de las lineas hipoplsicas) refleja la duracin de la enfermedad, mientras que el patrn de la displasia (nmero y tipo de diente afectado) refleja la edad aproximada del paciente en el momento de la enfermedad. Por regla general la hipoplasia febril afecta a mltiples dientes en forma de lineas estrechasy horizontales de displasia de esmalte con diferentes niveles. La displasia afecta a los dientes de forma simtrica y bilateral es decir que se afectan de igual modo dientes homlogos de cada lado de la arcada (Fig. 11).

Errores nnatos del metdbolismo

La fenilcetonuria es una alteracin del metabolismo caracterizada por un retraso mental severo debido a la presencia de niveles altos de los metabolitos de la fenilalanina. La prevalencia de hipoplasia de esmalte es significativamente superior en pacientes fenilcetonricos si se comparan con pacientes mentalmente retardados sin fenilcetonuria. Es posible encontrar tambin displasias de esmalte en otras enJermedadesmetablicas como la galactosemia, alcaptonuria, hiperoxaluria y porfiria erihopoytica congnita.

Trastornos neondtales
Una variedad de factoresetiolgicosasociadoscon el periodo neonatal (nacirnientoprematuro, hipocalcemia, etc.)puedencausarhipoplasiade esmalte. Tales displasiassellaman lneasneonatales. En su forma leve se reflejacomo una estrade Retziusacentuada en los dientes temporales.En su forma grave,a veces,sedetienela formacin del esmaltemostrandouna zona de esmalte hipolsico.Las lneasneonatales seven normalmenteen el tercio medio de los incisivos temporalesy en las puntas de las cspidesde los caninosy molares, bien bajo la forma de hipoplasia,hipocalcificacino hipomaduracin. La denticin permanenteno se afecta.

Infecciones prenatales
Debido a que los ameloblastos son susceptibles a las noxas ambientaleseslgico persar que la displasia ocurra cuando el feto quedaexpuestoa la accinde ciertosmicroorganismosdurante las etapasde calcficacin de los dientes.La infeccinprenatalms caracterstica sela rubola. Los nios cuyas madres contraieron el virus de la rubolaen el primer trimeshe del embarazo, presentan, junto con las alteracionesanatmicasy ner.uolgicas, displasiasde esmalteen la denticin temporal.La displasia producida por la rubolaesconsecuencia de la ifeccin

Factoreslocales
1. Infeccin apical. La hipoplasia localizadadel esmaltede los dientespermanentes puedesercausadapor infeccionesapicalesde los predecesores

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CAPTULo 13 . Anomalasde la denticin en desarrollo:nmero, tamao,forma, estructuray color

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temporales. A los dientesque presentan tal displasiaseles denominan"Dientesde Turnel' (Fig.12). En esenciael mecanismopatognicoes bastante sencillo. Una infeccin en el diente temporal se difunde alrededor de los grmenespermanentes subyacentes destruyendoel epitelio adherido del esmalte,exponiendo a stea los efectosde la iLflamaciny tejido de granulacin.La extensiny la nahrraleza de la displasiapuedevariar desdeleve, en la que hay una ligera coloracincafdel esmalte, hastagrave,en la cual existezonasde hipoplasia que pueden extenderse por toda la corona.La intensidad del defectodependede la faseformati\.a en que se encuentreel diente permanentey de la intensidad del estimulo nocivo del predecesor temporal. l. Traumatismos. Los traumatismosen la denticin temporal pueden causarun patrn de displasia similar al causadopor la infeccin apical de un diente primario. A diferenciade sta,la displasia inducida por traumatismos es ms frecuente en los dientesanteriores. El mecanismo patognicoessimilar al de los dientesde Turner;un trauma local en un diente temporal con desplazamientoapical puede interferir el proceso formativo adamantino.Ademsel trauma puede secundarse de una infeccinque producir defectos en la superficiedel diente permanente torrespondiente.La extensinde la displasiaproJucida por el trauma es dependientede la extensin e intensidad de la lesin al igual que del estado de desarrollode los dientespermanentes en el momento de la lesin. : Ciruga.La cirugareparadorade labio leporino y tisura palatinase la consideraresponsable de ura alta tasade displasiade esmalteen dientesanterosuperiores tanto en denticin temporal como permanente,con mayor porcentaieen estosltimos por enconharsesu estadio de desarrollo ms temprano en el momento del acto quirrgico reparativo y por lo tanto,ser ms susceptibles de serdaados. i lrradiacin.La radioterapiaa dosis curativas,por ejemploante una neoplasia, puede causardisplasia de esmalte.Los dientestemporalesno se suelen afectarpor la irradiacin a no ser que la mujer embarazada recibatratamientoradioterpicoy el feto estexpuestoaccidentalmentea ello. Generalmente se ve la displasia por irradiacin en nios que sufrenneoplasias de cabeza y cuello en los prirnerosaos de vida. Lascomplicaciones ms fTecuentemente observadas . ::n desdereaslocalizadas de hipoplasiahastahipo-

Figura r2. Hipoplasia de Turner, Comoconsecuenca de unainfeccin en el molartemDoral sealterael desarrollo dentario en el Dremolar corresDondente.

plasia generalizada/ secuestros dentales, microdoncias, alteracin de la morfologa coronal y radicular, y retraso de la erupcin.

Tratamiento de los dienteshipoplsicos

Al alterarseestructuralmentela primera barrera del diente, el esmalte,los dientesdesarrollancon ms facilidad caries,bien en las zonas donde existeexposicin de dentina o en aquellos lugares en los que aparecen los defectosadamantinos. Las piezasdentalescon ampliaszonasde hipoplasia pueden ser sensibles tan pronto como erupcionan.Por ello, junto a la instauracinde un tratamientoprecozes conveniente la aplicacin tpica de fluoruros para de stamaneraintentarminimizar la sensibilidada los esfmulos trmicos y mecnicos.Las tcnicasde grabado cidoy material compuesto debenseren principionuestro material restaurativode eleccinen los dientespermanentesanterioresque presentendefectoshipoplasicos en Ia corona. Anivel molar, el tercio oclusaldel primer molar permanenteesel que suelemostrar con ms frecuencia displasia.Una coronade cromo-nquel sersuficientecomo restauracin provisionalhastaque la erupcindel diente permita otro tratamiento conservador. La aplicacinde material compuestoes otra alternativa.

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nmero,tamao, forma,estructura CAPTULO13. Anomalas de la denticin en desarrollo: v color

Alteracin Dentinognesis lmperfectatipo 1

clnica (azul grishasta Dientes de colorvariable pardo), y existe amarillo esmalte sefractura atriccin excesiva. La denticin temporal seafecta msqueIa permanente. y variabldad quelatipo 1. lgualaspecto

Radiografa obliteracin variable de la pulpa, coronas bulbosas, alteracin de la morfologa qustes radcular. Posbles dent8eros.

Dentinognesis lmperfectatipo 2

pulpar quepuede de la cmara Obliteracin manifestarse antes de la erupcin. Morfologa de la coronay raznormal.

Dentinognesis lmperfecta tipo 2

pulpares grandes, Fenotipo semeiante a Iosanteriores aunque Cmaras Dentina fina. y dsminucin de expresin msgrave. Coronas bulbosas de la estructura radicular. y color normalen coronade morfologa Obliteracin de la pulpay races cortas ambas denticiones, Apiamiento.Abscesosl h . < . l n t i . i ^ < ) frecuentes. Ladenticintemporalpresentaigual fenotipo que la Dentinognesis lmperfecta. presenta Lapermanente unacoloracin grisazulIigera. desde normal hasta pulpar Obliteracin en denticin temporal. pulpar permanente Endenticin morfologa normal conclculos intrapulpares.

Displasia de la dentinatipo 1

Displasia de la dentina tipo 2

Tabla2. Alteraciones heredtarias de la dentina.

En lasdisplasias genticas,la pulpa coronal sesuele retraer con cierta rapidez por lo que una restauracin protsica, tipo coronaa veceses posiblerealizarlaen la primera fasede Ia adolescencia.

Tipo I de Shieldsl3 La dentinognesis imperfecta ocurre concomitantemente con la osteognesis imperfecta. Esta entidad que se hereda de forma autosmica dominante est producida por un defecto bsico en la sntesis de procolgeno que forma la matiz sea. Este colgeno se encuentra tambin en la conjuntiva, en los ligamentos y en el diente. Las manifestaciones clnicas de la osteognesis imperfecta son: esclerticas azules, sordera por otosclerosis, mltiples ftacturas seas,hiperlaxitud de articulaciones y dentinognesis imperfecta.rt Clnicamente los dientes son blandos, de consistencia terrosa, que tienden a fragmentarse fcilmente, por lo que las exodoncias deben ser muy cuidadosas. Radiogrficamente los dientes presentan las cmaas pulpares obliteradas, incluso antes de que erupcionen las piezas. Histolgicamente la dentina muestra unos tubulillos en una matriz homognea con calcificacin interglobular.

Alteracionesde la estructura de la dentina genticas Displasias

Los defectos hereditarios primitivos de la dentina se clasifican en dos grupos; dentinognesis imperfecta y displasia dentinaria.r6

Dentinognesis imperfecta
Se conoce tambin como "Dentina opalescente parda hereditaria", "Displasia de Capdepot", "Dientes sin corona" o "Dentinognesis hereditaria". En base a criterios clnicos, radiolgicos e histolgicos, se clasifica en tres tipos descritos por Shields y claboradores. En el tipo I se asocia a un padecimiento esqueltico, la osteognesisimperfecta, mientras que en el tipo II y Ill aparece como entidad aislada. Las caractersticasde cada una de ellas aparecen en la Tabla 2.

Tipo II de Shieldsl3 Se trasmite de forma autosrnica dominante con pene hancia completa. La afeccin no salta generacionesy pre-

ODoNTOPEDTATRi

CAPTULo 13 . Anomalas de la denticin en desarrollo:nmero, tamao,foma, estructuray color

191,

senta un bajo ndice de mutaciones. Afecta aproximada(1-7.001-9.000). mentea uno por cada8.000 habitantes El tipo 2 no corlevaninguna de las manifestacionesfenotpicasno dentalesde la osteognesis imperfectay no es causado por urr defectode colgeno. Clnicamenteel aspectodental vaa de colo oscilando .lesdeel amarillo al pardo azuladou opalescente con brillo traslucido. Los dientes el erupcionar son normales en forma v estrucha,pero de color amarillento.Posteriormente, v ms en la dencin permanente la coloracin se toma azul o griscea (Fig. 13).Las racestambin opalescenie adoptan ur color mbar.Todoslos dientes en ambasdenn(.iones sealteran.Los temporales lo hacenmsintensamente que los permanentesya que en estosel desarrollo oc-ne lugar cronolgicamentems tarde; induso las piezas oue secalcificanposteriormente(segundoy tercer molar), :'uedenverseno afectadas. En estaanomalael esmalteesnormal pero seencuenra apoyado insuficientemente por ua dentina anmala Fpr consiguiente tiende a desprenderse,de ah que con .-xrta fecuenciala lesin se confunda con una alteracin jel esrnalte que al no tenerun apoyo dentinario sefrac:ra v caefciLmente. Estoes particularmentefrecuente en el borde incisal de incisivosy caraoclusalde dientes :\Eteriores,llegandoincluso a una amputacincoronal. L atriccinmarcada,visible sobretodo en Ia denticin :rn'oral puede llegar en casosextremoshasta el desi:te total, observndose la superficie dentaria a nivel :< Ia enca.Las fracturas espontneas de raz son fre.-Jfntes.

Figura 13. Dentinognesis imperfecta. Clnicamente el aspecto dental variade coloroscilando desde el amarillo al pardoazulado u opalescente conbrillotraslido.

Escaracterstico de la dentinognesis imperfectaque .! iaries progresenms lentamentede lo normal. Incluso .\!te una resistencia importantea padecerla y que pue* -r debida a la gran atriccin. Radiogficamente seobservan coronas bulbosascon -ruas pequeas, con frecuenciaausentes. Las racesson J<{qadas y cortascon conductos radiculares pequeos y Nntados. Las cmaras pulparesy los conductosradicuJEs muestranuna actividad odontoblastica reaccional :\-rementada, que llega a obliterar totalmente la luz de ir-: canalculos.Este aspectoradicular es un signo tpico *. la anomala,y semuestra de maneraconstante,incluso c: las formas ms atenuadas. Tambines caracterstico u una falta de contrasteen las piezasdentales, ya que <\rste un excesivocontenido en agua y una escasez de ?terial inorgnico. A vecessepueden ver reasperiapi.L= radiolcidasen ausencia de cariesdental visible.

nante.Estavariacinfue descitaen un aisladogentico trirracial, conocidopor el nombre de Brandywine. El tratamiento de las formas ms atpicasde dentinognesisimperfecta, ya sea para denticin temporal como para permanente, es bastante problemtico. La atriccin tan importante que presentanlas piezas primarias,hacenecesario, a veces,la utilizacin de frulas acrflicas. Las coronasde cromo-nquelson ura solucin para Ios molares temporales, al igual que las coronas coladaslo son para los permanentes.Los dientes del grupo anterior sepueden tratar con restauraciones estticas,en metal porcelana.

Displasia de dentina
Sonun gnrpo de alteracionesde la dentina de carcter hereditarioy etiologiadesconocida que afectana la dentina peripulpar y a la morfologa radicular.lsShieldsy colaboradores clasificaron a las displasiasde dentina en dos tipos (Tabla2) cuyascaractersticas son:

Tipo 1 de Shields o displasia dentinaria radicular 13,13 Es una afectacin rara (frecuencia 1:100.000 habiiantes) que se heredade forma autosmicadominante, de la que se desconoce cual es el defectomolecular.Afecta a las dos denticionesy se diagnosticamejor radiogrficamente, puesla morfologay el color de las piezasdentalesseencuentrandentro de la normalidad. Radiogr(Fig. 14).Las races ficamentela entidad escaractestica son cortasy con fiecuencia no existen. Los dientestienen las cmaraspulpares obliteradaspudiendo observarse

fipo III de Shields Es ua forma de dentinognesis imperfecta extremaJmenterara que seheredade forma autosmicadomi-

\.\-topEDrATRA

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CA?TULo 13 . Aomalas de la denticin en desarollo:nmeo, tamao,foma, estructuay color

Figura 14. Displasia permanentes de dentina. Losdientes no tienenraces o estnmuvoocodesarrolladas.

como pequeassemilunas.Los conductos radiculares no se distinguen. A menudo se observan, en muchos dientes,reasperiapicales radiolcidasque a vecespueden ser qusticas,semejantes a quistesradiculares.

Tipo 2 de Shields o displasia dentinaria coronal 1118 Es ua variedad extremadamenterara, que se hereda de forma dominante,y secaracteriza porque los dientes primarios tienen la coloracin de la dentinognesis imperfecta,mientras que el color de los dientespermanentesesnormal. Lo ms tpico de estaentidad nosolgica es que radiogrficamente las cmaraspulparestienen forma de cardocon pequeos radiculares conductos que se extiendenhaciael foramen apical.

Alteraciones del color

Diferentestincionesextrnsecas e intrnsecas pueden afectartanto a la denticin temporal como a la permanente.Dentro de las ticiones intrnsecas, ademsde las que sepueden ocasionarcomo consecuencia de las displasiasdel esmaltey de la dentina,destacaramos la plgfi entacin t etraci clni ca.. La pigmentacin por tetraciclinases una discroma adquirida que va a afectara todos los tejidos duros. Cuando un tejido seencuentraen fasede mineralizacin, como es el diente, las tetraciclinas seincorporan a Ia matriz del esmaltey a la dentina,combinndose con el calcioy for-

mando un complejo ortofosfato de calcio-ietraciclinainsoluble. Povocade estamanera,una coloracin irreversible que al erupcionarlos dientesy estarexpuestos a la oxidacin por Ia luz ultraviolela (\uz solar)tien los dientes de un color que va desdeel amarillo claro hastael gris oscuro.Junto con la tincin es frecuenteencontrardisplasiasdel esmalte. No todas las tetraciclinas producen tincin de los dientes.Esteesel casode la doxiciclina,que no produce discroma alguna. Hay una asociacinsignificativa entre la amplitud de la tincin y la dosis,en el sentido de que la tincin seincrementa si la terapia con el frmaco seadministra a una dosis superior a 21-26mg/kg o ms. Debido a que Ia droga es capazde atravesarla barrera placentaria,los dientespdmarios pueden ser afectados si la madre la toma en el embarazo.El perodo crtico para la pigmentacintetraciclnicaen la denticin temporal es entre los cuatro mesesintratero y los nueve meses despusdel nacimiento.Parala denticin permanenteentreel nacimientoy los 7-8aosde vida. Po todo ello, podemos concluir que las tetraciclnasno deben administrarse ni en mujeres embarazadasni en nios menoresde 8 aos,salvo que otlos frmacosno seaneficaces y existadesgo vital. No obstanteseha descrito coloracin amarilla en terceosmolaes (suscoronasterminan de calcificarse entre los 12-16anos)en jvenesque han tomado tetraciclinaspara el acnjuvenil. Otra de las causasque van a producir discromasdentales es la producida por la incompatibilidad de Rh materno-infantilo por una transfusinprevia de eritrocitos Rh positivos, conocidacomo itroblastosis fetal. Por otra parte, cuando un nio sufre una ictericia hemoltica neonatal intensa y prolongada, debido al depsito de bilirmbina y bverdina en el esmalteen formacin, sus dientes temporalespueden presentaruna coloracinamarillo verdosa.La pigrnentacinno afecta de manerauniforme a las coronasde todos los dientes. Los incisivos centralesestn cornpletamente teidos, pero los incisivos laterales,caninos y molares pueden estarslo parcialmentemanchados. Por ltimo, la porfrra erituopoyetica congnita,es una afeccinmuy rara, heredadade forma autosmica recesivaen la que hay depsitosde uroporfiringeno 1. Los sntomaspdncipales son fotosensibdad, lesiones cutneas de tipo ampollosoy a veces anemiahemoltica. La orina tiene un color tpico rojo (vino de oporto). Un hallazgo constanteesla tincin de los dientes,de un color que varaentreamarilloy marrn rojo,a veces con un tinte rosa o DrDua.

ODoNToPEDATA

CAPITULO I

La extraccin en Odontopediatra

AUTORES
Ptov Ptrelu ott Pozo.ProfesoraTitular de Odontopediatra.Facultadde Odontologa de la UniversidadComplutensede Madrid. Jos lcNAcro SLvmN Escosn. Profesor Asociadode Ciruga. Facultadde Medcina de Ia UnivercidadComplutensede Madrid. Hospital GeneralUnversitaroGregorio Maran. EvAM." MARNEZ PREZ. Profsora Colaboradora de Od ontopedi atra. Facultadde Odontologade la Unversidad Complutensede Madrid.

I ND I C E
I. INTRODUCCIN 2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES En denticintemporal En denticinDermanente 3. CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIN 4. MATERIAL NECESARIO Frceps Botadores Priostotomo Curetas de legrado Materialpara sutura 5. EXTRACON DE DIENTES TEMPORALES Anestesia Extraccin de dientesdel sectoranterosuDerior Extraccin de molares temporales superiores Extraccin de dientesdel sectorantroinferior Extraccin de molarestemporales inferiores 6. EXTRACCIN DE DIENTES PERMANENTES JVENEs 7. COMPLICACIONES DE LA EX1RACON EN ODONTOPEDIATR1A 8. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA

INTRODUCCION
l= ?, entro de los procedimientos habituales en la terapia *--j del pacienteodontopeditrico, la extraccin dental constituyeuflo de los momentosde mayor carganegativa en la conductadel pacienteinfantil. (1,2) La sensacinde mutilacin que se puede producir ante la posibilidad de tener que perder un diente es una cuestinque debetenerseen cuentade caraa minimizar la reaccinde ansiedad,no slo del paciente,

sino tambin de los padres:es imprescindible dedicar el tiempo necesario para hacerentendera los padres de la necesidad de practicaresteprocedimientoteraputico de cara a conseguirla salud oral integral de sus hijos.(3,4) En muchoscasos, sonlos propiospadresquienesacuden solicitandoestetratamientocomo solucin ante intensasmolestias,problemasen la alimentacin,hinchazn o infeccin evidente e incluso ante la erupcin ectpicade un diente permanente.

ODONTQPEDIATRiA

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CApfrL[o 31 . La extraccin en Odontopediatra

Ante estascondiciones, debemostener en cuenta que la prdida o menoscabode un rgano dentario temporal o permanente esuno de 1osmotivos que mayor nrLero de demandasacumula, por lo que sehaceimprescindible informar adecuadamente,por escrito, y firmar el preceptivo consentimientoinformado en cualquier caso,pero ms an cuando se trate de Ia exresis de una parte del organismo del nio. Una vez planteada la necesidadde practicar estaterapia, el siguiente paso esdecidir el momento ms adecuado para realizarla.En estoscasos, no seplanteade igual manera una extaccin nica en un lactante, que un caso de extacciones seriadas por necesidades de ortodoncia, o que otro incluido dentro de un completo plan de tratamiento con restauraciones por caries,por poner algunos ejemplos. Lo ideal, en aras a minimizar las condicionesde ansiedad del paciente,seraconsiderarla extraccindentro del protocolo restaurador del correspondientecuadrante y, siempre que las condiciones lo permitan, sepuede reaIizar como terapia final, incluso antesde retirar el aislamiento absoluto con dique de goma (beneficindonos de la irnposibilidad de deglucin o aspiracin del diente o restodentario).Realizandola extraccincon esteprotocolo, evitamos al pacientepensar que llega el momento de la extraccin. La mayora de los autores y clnicos estn de acuedo en que lo ms negativo de cara a practicar el procedimiento de la extraccindeiva del control del dolor y la ansiedaddel pacienteinfantif ya que tcnicamente, en la mayorade los casos, estosautoresopinan que esms simple que en denticin permanentedebido a la mayor elasticidadsea,a la reabsorcin fisiolgicade las races dentalesy al menor tamao del diente. (1-8)De cara al xito de la extraccin,sedebepensar en el pmcedimiento en s y en la complejidad de ste,as como las condiciones psicolgicas y de madurez del paciente,y cuando todo ello no ofrezcalas garantassuficientes, sopesar la posibilidad de diferir el tratamiento o utilizar premedicacin o anestesia general,segnel caso.(8,9) Sin embargo, en la mayora de las ocasiones,ser posible practicar el tratamiento de la extraccin en odontopediatra con una buena tcnica de anestesialocal y la motivacin adecuadaen aras a conseguirel control del dolor y la ansiedad,que seencuentranverdaderamente elevadas ante la llegada de este procedimiento.

Trasel anlisisde algunasencuestas sobreel estad(' de salud bucal en Europa realizadasen los ltimos lt' aos,enconbamosque en el ao 2000(22),en poblaci<nes adolescentes de Espaa(hastalos 15 aosde edadr serealizaban hasta un 5% de extraccionesde dientes permanentes,siendo las causasms fecuentesde estasnecesidadesortodncicas. anomalasdentariaso accidente. traumatolgicos.Los datos obtenidos en 2005(23)aroFn valoresdel2)% d,enecesidades en los misde extraccin mos rangos etarios. Con respecto a los dientestemporales, existeuna disminucin de la realizacinde exodonciasen nios de i y 6 aos,siendo los valoresinferioresal4% del total de la poblacin sometidaa estudio. (22,23) Segnlos resultadosde las encuestas, ya en edade.. preescolares, pesea los bajos porcentajes de necesidad (entornoal 1%)pueden apreciarse de extracciones dife rencias significativamente mayores (p<0.05)en nios pertenecientesa niveles socialesms bajos y en nio: (24) extranjeros. para determinar Son muchoslos estudiosreazados las razonesms frecuentespor las que seindican las exc> doncias(9-21). La mayoa de estoshan encontradoqut, Ia cariesesla razn principal cuandosecosidera la muestra en su totalidad. Sin embargo,al considerar los gn:po: etariosms jvenes,los estudiosllevados a caboen pases industrializados, hacen referencia a rna disminucin de la prctica de extracciones por cariesy a un aumento de la (10,^16-"19 misma por razones . ortodncicas ,21) Por el contrario, en los estudios realizados en pases en vas de desarrollo, la caries ha sido considerada como la idicacin ms frecuenteen todos los grupos etarios. mientras que las razonesortodncicasson la causaen menosdel 20%de los casos(13-15,20). En uno de los mayores estudiosrealizadoshasta la fecha sobre poblacionesexclusivamenteinfantiles (de entre 3 y 13 aos),Alsheneifi et al.(10)encontraronque la cariesy enfermedadpulpar resultanteeran la razn de un 53%de extracciones de los dientestemporales,r' que es el primer molar temporal el diente ms comnmente extrado (30%),seguido del incisivo central (25% ). Las indicacionesrns frecuentesde extraccindentaria en el nio son (6-8,-11.,-12,25).

Endenticin temporal
. Caries(Fig. 1). . Traumatismos, . Ortodoncia (extraccionesseriadas,agenesiade dientes,permanentes). . Problenas en la erupcin del perrnanente(erupcin ectpica, reabsorcin radicular anmala o

I ND I C A C I O N EY SC O N T R A I N DICACIONES
Las razones para indicar la extraccin dentaria en odontopediatra han ido variardo en relacin a los patrones de salud oral en el nio. (10-25)

OEToNToPEDTATRiA

CAprrILo 31 . La extraccin en Odontooeditra

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Fgura r. Paciente de treintameses dondeseaprecia la graveafectacin por caries quepadece. Losrestos dentarios sern subsidiarios de sertratados mediante extraccin.

asimtrica,retencinprolongada del diente temporal) (Fig. 2). . Razonesmdicas de carctergeneral (pacientes con discapacidad, tratamientos oncolgicos u ohos). Problemasperiodontales. Anquilosis. Anomalasdentaias. Patologa asociadaa procesosneoformativos en maxilares. Problemaseconmicos.

Figura zay b. lmagen radiolgica y clnica de un molar quemuestra un gradode reabsorcn asimtrica importante entresusraces mesialy distal.

Endenticinpermanente
. Caries. Traumatismos. Ortodoncia. Razonesmdicasde carctergeneral (pacientescon discapacidad, tratamientos oncolgicosu otos). Problemasperiodontales. Anomalas dentarias. Alteracionesen la erupcin. Patologa asociadaa procesosneoformativos en maxilares. Problemaseconmicos. Las contraindicaciones para la realizacinde extracciones en el paciente infantil, en general (denticin temporal y permanente)son (9): o Inmadurez psicolgica del nio (considerar anestesiageneral).

lnmadurez fisica del nio (sobretodo en lo referente a grmenesdentarios prximos al rea afectada). Problemasneoformativos locales (oarticularmente angiomas). Deficienciasen el sistema inmunolgico del paciente, (sin control teraputicoprevio). Coagulopatas Enfermedadesgeneralesgraves cuya evolucin pueda empeorar por la prcca del procediniento de extraccin. Falta de firma del consentimiento in{ormado.

C O N S I D E R A C I O NP ER SEVIAS A LA EXTRACCIN
Antes de procedera la extaccindentaria en odontopediatra, es necesariorecordar que se debe realizar una histoia clnica detallada del pacientedonde figuren, expresamente,antecedentesde procedimientos qui-

ODoNToPEDATRA

472

CApTULo 31 . La extaccinen Odontopediatra

rrgicos y posiblescomplicaciones presentes, con la finalidad de establecerel protocolo especificopara el pacientede riesgo.Igualmente setomarn las medidas adecuadasde profilaxis antibitica (26-33)cuando las condiciones mdicasdel paciente as lo requieran. Ante Ia presenciade cualquier duda de cacter mdico en el pacienteinfantil subsidiariode extraccin, debenrealizarselas interconsultas necesarias con la finalidad de anticiparse,evitar urgencias,y obtener el consenso(y, en su caso,la autorizacin escrita) de los diferentesespecialistas corresponsables de la salud del nio (34). Esprecisocontar con el consentimientoescrito e informado de los padreso tutoresantesde procedera la realizacin de estaterapia (35).Adems,se les debe transmitir, y obtenerpor su parte,una adecuada complicidad de cara al procedimientode la extraccinque ayude al nio a minimizar y restarimportanciaa la extraccinen s,intentandoevitar cualquiercomentariodramticopor parte del entomo escolar, socialo familiar del nio (3,4). Todoello, ademsde favoecerla adaptacindel nio al procedimiento, mejorar la imagen del profesional de cara a Ios progenitores. Por otro lado, y una vez alcanzadoel nivel de anestesiaconveniente, esnecesario comentaral nio las sensaciones que, a1nlejos de ser dolorosas,puedan provocar consecuencias negativasen su comportamiento.Siendo inevitableslas sensaciones de presiny traccinduante el procedimientode la extraccin,vale la pena dedicar unos simples instantesa demostrar que ello no supone una sensacin dolorosa.Se debe considerarsiempre la reaLizacin de estosmovimientoslo ms rpida y eficazmente posible,de caaa obteneruna buenamotivacin en el nio, sobretodo en los casos en los que esnecesario practicaresteprocedimientoen el mismo pacientey. en msde una ocasin comopartede la ejecucin de su plan de tatamiento.(5-8) Al plantearla extraccindentaria,sedebevalorar en qu manerala ausencia del diente ifluir en la prdida o menoscabo de las funcionesorofaciales del niio (masticacin,deglucin,fonaciny esttica). Igualmente,se deben contemplar las posiblesrepercusiones en la disminucin de la longitud de arcadaque se pueden producir despusde la prdida dentaria,y que esespecialmenterpida en los sectores posteriores de los maxilares. Estasconsideraciones nos conducena la planificacin de aparatologa restitutivao de mantenimientodel espacio como pasoprevio a la extracciny a la consiguiente colocacin de stacomo pasoinmediatamente posterior En estoscasos, siempreque seaposible,la colocacin de aparatologaserealizaren la misma cita que la extraccin, ya que la disminucin en Ia longitud de la arcada puede ser evidente en tan slo 24 horas.

Ia tcnicade la Parapoder planificar adecuadamente exodonciaen el pacienteirfantil, esimprescindible Ia realizacin de pruebasradiolgicasprevias.Se obtendrn registrosque clarifiquen la presenciade curvatuas radiculares excesivas, anquilosis, estado de reabsorcin radicula simetrao asimetraradicular,patologaintrapulpar que causedebilitamientode la ra2,estadode maduracin del germendel diente permanentesucesor, longihrd radiculary estabdadde los dientesproximales (con la finalidad de establecer su firmeza en las maniobras de luxacin) y cualquier otro dato que colaboreen beneficiodel planteamientode la mejor tcnicaexodntica.(6,-8,36) importantede tipo preventivo en Una consideracin la extraccinde dientesternporalesesla necesidadde controlarla posibleaspiracin o deglucinde dienteso restos dentariosdurante cl procedimientode la extraccin. Estosaccidentes vienen derivadosdel hechode la difcil accesibilidad del operadora una cavidadoal ms pequea,las reducidasdimensionesde los dientestemlos porales(en especial, si setrata de restosradiculares), movimientos incontroladosdel nio, o la costumbrede procedera la totalidad de los tratamientos odoniopeditricos con el nio en posicin completamentesupina. La posibilidad de realizar la extraccinduante los procedimientos de odontologaconservadora, dentodel protocoloteraputicode un cuadrantey antesde la retirada del aislamiento con dique de goma,constituirauna medida preventiva para estetipo de accidentes. Cuando no se cuentecon estaoportunidad, la colocacinde una gasaen la cavidad oral (Fig.3) ayudar .r retenerlos dienteso restosdentariosque pudieran desAs mismo, Lr lizarsedurante la maniobade extraccin. posicindel paciente semi-incorporada en el silln dental evitar el pasorpido a la zona posterior bucal y el consiguienteriesgode asphacino deglucin.Sin duda, los nueyossistemas de frceps, desarrollados para evitar constituyenun avanceen la preestetipo de accidentes, vencinde los mismos (CaptureForceps-North America ForcepCorporation, OklahornaCity, EE.UU.).(37) La posiciny el control de las manosdel profesional durante las maniobrasde luxacin y traccindel diente son de vital importancia ya que un movimiento intempestivo y descontroladopodra acarreargraves conseEn estesentido,al igual que en el resto de los cuencias. procedimientosde atencinen odontologainfantil, se haceimprescindible contar,permanentemente, con un personalauxiliar cualificadoen la atencinal nio, que sepa anticiparsea los movimientos en cualquier parte del cuerpo del paciente. Durante el procesode la extraccin,el profesiona. emplearIa mano contraria a la del instrumento para protegerlas partesblandasque rodeanal dientey, mediante

ODoNTOPEDIATR:.

CApruLo31 . La extraccinen Odontopediata

41,3

Explicar claramente las pautasde premedicacin, en los ca505 0ue seanecesario. previade los medicamentos Recomendar la adquisicin que se necestan en el postoperatorio. prevamente quehabr Conviene explicar lasinstruccones que segur pasaasegurarse tras la exodoncia de que son y vana podercumplirse (provisin comprendidas de aliy otrasmedidas). mentosblandoso lquidos

previosa la extraccin. Tablar. Consejos

MATERIAL NECESARIO

Frceps
Secomponende un mango y una parte activa donde sesihian lasvalvas.stas debenadaptary ajustarperfectamentea la coronadel diente o molar, de forma que la fuerzaque seejerzaseaconvenientemente transmitiday el movimiento de luxaciny desalojo del dientedel alvolo seaseguro.SeuIizan, por tanto, cuando la corona dentaria seencuentratotal o parcialmente conservada.El tipo de frcepsse debeutilizar segn las preferencias y costumbres del profesional. Los de tamaoy forma especficamentepeditrica (Fig. 5) son los preferidos por algunosautores paraextraccin de dientestemporales, ya que se pueden ocultar,por su pequeotamao,en el hueco de la mano, y, adems,sus valvas se adaptan correctamente a la configuracin anatmicade las caasvestibular y palatinade los dientestemporales. Por el contrario,otros clnicosprefierenIa seguridad y fuerza que transmite el frcepsconvencionat poniendo especialcuidado en la tcnicade colocacinde Las manos, en el momentode la extraccin, para impedir aI paciente infantilvisualizar el instrumento En el casode decidir la utilizacin de frcepsexclusivamentepeditricos, el materialviene especificado con la misma numeracinque el universal de denticin permanente,seguidode la letra "S" (esdecir,el frceps universal para incisivos superiorespermanenteses el n.a150,en el casopreferir el peditrico, la numeracin serala l50S). Los autores que prefieren el empleo de frceps de deniicin definitiva para la extraccinde deciduos encuentranque los ms utilizados son el frcepsde racesy los destinadosa incisivosy premolares, ya que son los que mejor se adaptan a Ia conformacinanatmica de la coronadel temporal.

Figura paraimpedr de unagasaintraoral J. Colocacn queel dienteo restodentario pueda extrado ser accidentalmente por el paciente. asprado

el tacto comprobarla progresinde las maniobras de luxacin(Fig.3). En Ia extraccinde dientestemporalescon absceso o granuloma apical, al contrario que en la denticin permanente,no se aconseja el empleo de curetaso cucharillasde legrar ya que,en la maniobrade legrado,podran producirsedaos en el germen del diente sucesor. La hemostasia esuno de los puntosclavede la extraccin dentaria.En el casode nios muy pequeos, discapacitados o sometidosa tcnicas de sedacin o anestesia general,el mantenimientode Ia presin constante sobre Ia herida quirrgica deben llevarlo a cabolos padres o tutores,y en el casode que no existala seguridadde practicarse convenientemente,se puede ealizar una sutura de los bordes de la herida (preferentemente con material reabsorbible). Seaconseja elaborarun protocolo de precauciones y consejos previos y posterioresa la exfraccin,de forma que los padrespuedan consultarloante cualquier duda que sepresentedr.uantela evolucin de los casos(TablasI v 2.Fig.4).

ODONTOPEDIATRA

474

CApruLo31 . La extaccinen Odontopediatra

. Morder unagasa durante media hora, no masticarla, no escupir. Siel nioesincapaz de seguir adecuadamente lasinstruccjones, por stas deben serrealizadas el adultoresponsable. . Si1a hemorragia persiste o sereinicia trasretirarla gasa, enrollarotra y morderla con presin firmey constante duranteunahora. No masticarla. . No escupir. . No comerhasta pasado el efectoanestsico. . Durante primer el da: * No realizar enjuagues. No escupir. - Vigilar constantemente al nioparaevitar consecuencias derivadas (Fig, delmordisqueo en la zonaanestesiada 4), - Endeterminados casos, conviene aplicar sobrela superficie cutnea hieloen unabolsa o paoadecuados de manera intermitente (diezminutos de cada media hora)durante Iasdoso tresprimeras horas. - Ladietadurante y fra. el primer dadebeserblanda . Seguir Iasinstruccones de prescripcin y otrosmedicamentos. de anagsicos ' EIcepillado bucal serealizar concuidado, evitando la zonade la herida. Larealizacin de enluagues consuero salino favorecer la cicatrizacin. . Consultar al odontlogo en lossiguientes casos: - Eldoloraumenta trasla extraccin. 48 horas - Lahemorragia persiste de un modoanormal.

Tabla2. Conseios a la extraccin. Dosteriores

F i g u r a 4 a y b , l m a g e ne x t r ae i n t r a o r ad producjda pormordisqueo l e u n al e s i n postanestesia.

En denticin temporal en el sector de molares, no se recomienda el empleo del frceps de cuerno de vaca o de bifurcacin (muy efectivo para primeros molares permanentes), ya que puede provocar la luxacin y extraccin del germen dentario del premolar. Como paso previo al movimiento de luxacin, es necesado comprobar que las I'alvas del frceps se adapten convenientemente a la convexidad anatmica vestibulolingual de los dientes ternporales, ya que el hecho

de no obtener una buena presa en el diente aade el ie: go de deslizamiento y posible aspiracin o degluci(rl dentarias.(8,37) Recientementeha sido desarollado un tipo de frce.: especfico para la extraccin de dientes temporales ante riores, que tiene la particularidad, en opinin de los invtstigadores, de adaptarse perfectamente a la conformaci(rn anatmica de estos dientes, aunque se encuentren rru\ destruidos v por otro lado, en su interior alberga un recep-

' ODQNTOTEDJ,\TNr

CAflruro 31 . Ld e\traccon en Odontopediatria

415

Figura peditrico. delfrceps Obsrvese 5ay b. Aspecto quesu pequeo tamaopermite quesu mango permanezca ocultoen el hueco de la mano. c. Elfrceps convencional al tenermayor tamao transmite una mayorsensacin de controlde lafuerzadurante Ios movimientos de luxacin dentaria.

tculo que permite el alojamientodel diente o resto radicular extrado,evitandocon ello el riesgode aspiracin o deglucin. Estesistema, descritopor Donly en2001(37)., ha sido desarrollado por Capture Forceps-NorthAmerica ForcepCorporation,OklahomaCity, EE.UU.

Como ya seha comentado, esimprescindibleevaluar el estadode los dientescontralos que serealiza la fuerza en la maniobra de luxacin, ya que dientes permanentescon escasa formacin radicular o temporalescon reabsocin radicularavanzadacomplicaran o contrahdicaan estasmaniobras(Fig. 6). Al ser un instumentalpunzante,debeextremarse la precaucinde su utilizacin, controlando en todo momento los movimientos indeseables del nio.

Botadores
En ciertoscasos, previstos a travsde la inspeccin cl nica y Iaspruebasradiolgicas,seimpone la necesidaddel empleode estosinstrumentos parala extraccin de races o dientestemporales muy destruidoso anquilosados.

Periostotomo
Es un instrumentalempleadoen muchoscasosde fonna sistemtica para la extraccin dentadacomo paso previo al empleodel frceps. Ayuda a liberar la insercin epitelial.

ODoNToPEDIATRiA

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CApruLo31 . La extraccinen Odontopediatra

Figura6. Debe cuidarse el apoyo del botador en las maniobrasde luxacincon la finaidac 7-...'
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a v u l s i o n eo s movilizaciones de los dientesvecinos. L.-. _' 'i

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Curetas de legrado
Debido a la posibilidad de daar el germen sucesot es infrecuentesu utilizacin tras la extraccinen denticin temporal. (8)

Materialparasutura
En general,no ser necesario como material para extraccinen denticin temporal,salvo casos en los que estprevista Ia realizacin de colgajo quirrgico, o se preveaun elevadonmero de extracciones y el paciente seapoco colaboradorpara llevar a cabola hemostasia, en cuyo casoseemplear preferentementesutura de tipo reabsorbible.

EX'TRACCIO DN ED I E N T E S TEMPORALES

Anestesia
La anestesia local de cualquier diente temporal con motivo de una extraccin debe contemplar el grado de reabsorcin radicular, de manera que un diente prximo a la exfolicinno precisa,salvo excepciones, una anestesia troncular, y s de la conveniente cantidad de anestsico en la papila dentaria.

Extraccinde dientes del sector anterosuperior

El sector anterosuperior esel secto dentariode mayor accesibilidady visibilidad. Adems,de caraa la extrac-

cin, presentanla facilidad de ser dientes uniadicularr con lo cual secontrolamejor la tcnicade caraa minjr:' zar Ia posibilidad de fractura radicular. Las causasque ms frecuentemente van a indica ., extraccin dentariaen estesectorson las de etioiosr.: traumticae infecciosa por caries. En amboscasos, rfrecuenteel deterioro de la coronadentaria,lo cual di::culta la realizacinde una correctapresacon el frcepen estas circunstancias la luxacincuidadosa con botad,.: facilitar el desalojoalveolar del diente. En las pruebascomplementariasradiolgicasse h-: de comprobarla posibilidad de anquilosis,grado dr reabsorcin radicular,situacin del germendel dient. (Fig.7),fracturas sucesor necesidad radiculares, de ar."uri.: en la hemostasia con sutura posterior (sobretodo t,:' niospequeos, discapacitados o extracciones mltipli.todo ello contibuye a anticiparseen la preparacinclr. material convenienteen cada caso,que evite demor,tque alargen el procesoy, por tanto provoquen alter.i cionesen la motivacin del paciente. El proceso de Ia extraccin comienzaa nivel gir.rgir'.rmedianteel despegamiento de lasfibrasde insercin e.: telial.El movimientode luxacinnecesario parala exrt-i. de un dienteen el sector anterosupedor seejerce cuidantl. no daarel germendel dientepermanente sucesor, que \ sihia exactamente en la zonamssuperiory posteriorclt,. picedel diente temporal.Las maniobrasbruscaso de: cuidadasa estenivel puedendaar la correcta odontog, nesisdentar:ia, causandosecuelas similaresa las generada. por accidentes traumatolgicos en denticintemporal. Una vez elegido el frcepsque mejor se adapte a l.r anatomavestibulolingualdel incisivoo canino,el mo\.rmiento que se debe imprimir es fundamentalmentedr rotacin,exhemando la precaucinde evitar desplazamientosdel picehaciapalatino(Fig.8).

ODoNToPID|ATN,

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. ldE\tr,r\\iL,nenOLlontopedidtri 417

Cuando se haya producido una gran destuccin coronaria y no exista la posibilidad de emplear el frceps, se recurir al botador o frceps de racessuperiores, protegiendo convenientemente las partes blandas para evitar lesiones del paciente ante movimientos indeseados o cleslizamientos del material de extraccin. Cuando el diente posea una fractura apical de ra2, o en los casosde extraccin de dientes con fractura mltiple radicular alta, se deben sopesar las ventajas e inconvenientes derivados de la extraccin del resto radicular prximo al germen del sucesor.Ante estos hechos se ecomienda realizar un seguimiento de la evolucin del caso, observando en muchas ocasionesla reabsorcin adicular durante la erupcin del diente permanente (Fig.9) (6,7,8)

Extraccinde molares temporales superiores

Las caractersticas anatmicas coronarias y radiculares de los molares temporales superioes hacen necesario tener en cuenta una serie de consideaciones previas a su extraccin. La presencia de una gran convexidad coronada, junto con la altura del contorno cervical, prximo a la unin amelocementaria dificulta conseguir una buena presa con el frceps, sobre todo en el caso del primer molar temporal (presencia del tubrculo de Zuckerkar.rdlen situacin vestbulo-mesial), que puede tallarse en caso necesaio. En el segundo molar temporal puede encontrarse urt problema parecido cuando existe urt gran desarrollo de tubrculo de Carabelli, en palatino. A ello se aade la configuracin anatmica de las aces con una gran convexidad, en cuyo interior se aloja el germen del diente permanente. Es frecuente encontra diferentes grados de reabsorcin radicular en sus tres races, lo que aade dificultad al procedimiento y provoca clue,en numerosas ocasiones,se produzcan facturas adiculares durante la extraccin. La exploracin radiolgica previa ayudar a prever estas complicaciones. La extraccin va precedida de la desinsercinepitelial. A continuacin se puede utilizar un botador recto para comenzar la luxacin radicular. La pinza o frceps adecuado para este sector es la universal n.o 150 o 150S, en el caso de preferir el tarnao peditrico. Los movimientos adecuados para la desinsercin de estos molaes deben procurar una expansin del hueso alveolar mediante desplazamientos primero palatinos y despus vestibulares de forma alterna. Una vez se ha conseguido un grado acusado de luxacin, pueden combinarse con movimientos de circunduccin (Fig. 10) en torno al eje central del mola. Cuanto mayor sea la lon-

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Figura7a, b y c. Lasimgenesradiolgicas permiten en este casoconsiderarla formacin radiculardel diente y disposicin en relacincon los grmenespermanentes, siendo una prueba imprescndible previaa cualquier extraccin.

eiiud de las racesy la convexidad radicular,estosmovimientos deben ser ms pronunciados y con mayor recorrielo. La fueza ejercidadebe ser ligera pero continua

ODQNTOPEDIATRA

418

CAPTULO 31 . La extraccin en Odoniopediaira

Figura8a, b y c. La presencia del germen del dente permanente e n l a z o n ap a l a t i n a a p i c a lo , b l i g aa r e a l i : : movimientos de luxacin h a c i al i n g u a( l n u n c ae n direccinvestibular)o rotatorios en arasa impedir l gnesisde secuelas en el diente permanente.

Especial atencin requieren los molares ctn e.rt - : cin radicular atpica o erupcin ectpica, ya c1ue, :t: la alteracin anatmica que presente el molar, nos 1L.. : a modificar la tcnica en numerosas ocasionesE\i:ir posibilidad de proceder a la odontoseccin clel nr, . para facilitar la luxacin y extraccinindependientt cada ra2. Cuando el molar temporal se encuentra restitLr:mediante corona preformada (Fig. 11) es fecuente tl .:. lizamiento de la pinza sobre la corona de acero clur,r:: las maniobras de luxacin; en estoscasoslas valla> . frceps deben insertarse en la zona ms apical de la c.,: na, ayudndose de la utilizacin prer.ia del botatl,,:

(lDoNToIrr

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CApTULO 31 . La extaccinen Odontopediatra

419

Fgura9. Los intentos de extraccinde restos radiculares altos,pueden poner en peligro,por su proxmdad, la ntegridaddel germen del diente permanente,

periostotomocon la finalidad de descubrirestazona del molar y facilitar Ia adaptacinnecesaria para la extraccin. Opcionalmentepuede procederse a la ruptura de la corona metlicay despegamiento de stacomo paso previo a la extraccin.(6,7,8)

quemuestra Figura ro. lmagen el movimiento de parala luxacin circunduccin en el molar correcta temDoral suoerior.

Extraccinde dientes del sector anteronferior

En estazona de las arcadas dentarias, es frecuente observarla erupcinde los dientespermanentes por lingual de los temporales,siendo steel principal motivo de extraccin, unido a la discrepancia seodentaria (Fig.12). (semiincorporada La posicindel paciente paraevitar la aspiracin de los elementos dentarios)y la localizacin de estosdientes(en la zonaanteriode la cara)dificultan la posicinde las manosdel operadory personalauxiliar paraimpedir la visualizacin de los instrumentos por parte del paciente, con el consiguiente riesgode disminucin o prdida de motivacin.Estascircunstancias deben tenerseen cuentapreviamentea la extraccin. Los frcepsrecomendados son el universal n.o151o el peditrico 151S. Esnecesario comprobarde forma clnicay radiolgica en estadoradicula de los dientestemporales, ya que es frecuenteque conserven una raz larga parcialmente

preformada y Figura fl. Molartemporal concorona reabsorcin radicularasimtrica. Enestas circunstancias, hayqueextremar lasprecauciones durante los movimientos de extraccin.

ODoNToPEDTATRia

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CA?ruLo 31 . La extraccin en Odontopediatra

Figurar2a,b y c. Extraccin de un incisivo inferior temporalcon reabsorcin atpicade la ra2.Laalta posibilidad de gnesis de fracturadadicular durantelos movimientos de luxacin, implica unacuidadosa realizacin del procedimiento.

reabsorbida, lo que contribuye a generar una gran fragdad que escausade ftactffa duante el procedimiento de la luxacin. En estos casos,si el resto radicular fracturado queda alojado en el alvolo, como el diente permanente se encuentra erupcionado o prximo a la erupcin en situacin ectpica,habr que valorar la extraccindel fragmento con el obietivo de permitir la ubicacin correcta del incisivo pennanente en la arcada.De manera gmeral, cuando el resto radicular sea accesibleclnicamente, se procurarsu extraccin. No seaconseia intentar maniobras intempestivas prximas al germen del diente en formacin por el peligro de lesionarlo. La rizlisis es frecuente en estos casos durante el proceso de erupcin, por lo que se aconseia su control radiogrfico. La tcnicabsicamenteno vara de la descritapara el grupo anterosuperior, si bien debe recordarse que en este sector mandibular los grmenes dentarios quedan situados en la porcin ms apical y lingual, por lo que los movimientosde luxacin evitarndaar estaszonas en aras de permitir la correcta odontognesis de los sucesofes, Los movimientos adecuadospara la luxacin son bsicamentede rotacin. Es preciso considerar que la arcadamandibular poseeun hueso menos esponjosoque el maxilar, por lo que la tendencia a la fractura de las races dentarias durante el movimiento de luxacin es mayot (6,7,8) (Fig. 72). Un caso especial de recomendacin de extraccin dentaria a este nivel lo constituyen los dientes natales (predeciduos, encontrndose en el mismo momento del nacimiento) o neonatales (en el primer mes de vida) que surgen ms frecuentementeen 1aarcadainferior y en la zona del incisivo central inferior. No. siempre se aconsejala extraccin de estos dientes. Unicamente sepractica cuando existeuna gran movilidad dentaria (cicunstancia frecuente si se tiene en cuenta que apenas eiste formacin radicular en estosdientes al nacimiento), con el consiguiente peligro de aspiracin de la corona dentaria, la presenciade lceras a nivel ngual (lcera de Riga Fede)o en los casosde imposibilidad en la alimentacin materna por molestias y lceras en el pezn. En la circunstanciade tener que practicarse,los autoes estn de acuerdo en esperar al menos 10-14das de vida con la finalidad de que 1aflora intestinal del recin nacido produzca vitamina K. esencialpara conseguir adecuadas concentraciones de protrombina. Una vez practicada la exresisde la corona del diente, los restosde 1apapila dental deben eliminarse con un cuidadoso curetaie para impedir el desarollo de estructuas dentarias (ocure en un 9% de los casos)las cuales pueden originar la aparicin de abscesosalveolares en el lactante.(38,39)

ODONToPEDIATRA

CAPTULo 31 . La extraccinen Odontopediata

42r

Extraccin de molares temporales inferiores

La descripcinanatmicade estosmolaresnos hace iniuir la dificultad que puede representar su extraccin. En la corona,el primer molar presentael engtosamiento del esmalteo tubrculo de Zuckerkand, que, en cierto modo, dificulta, cuando estbien desarrollado,la posibilidad de realizar una buena presa con el frceps (el tallado del engrosamientodel esmaltebeneficia la adaptacindel frceps). Las racesde estosmolares son dos (dispuestasen mesial y distal): largas y acintadas,en cuyo interior se alojael germendel sucesorLa rizlisis de estosmolares se produce desde el interior de la ra2, lo que contribuye a generar una gran fragilidad. Estos molares poseen, igualmente,una gran divergenciaen sus races,lo que muchasveceshaceaumentarel dimetro existente entre ambaspor encimadel tamao mesiodistalde la corona del mola (Fig. 13);el estudio radiogtfico pertinente permitir considerarla necesidadde realiza una odontoseccin, comopasoprevio a la extraccir independiente de las porcionesmesial y distal del molar (Fig. 14). Los pasosque han de realizarseen la extraccinde molares inferiores no difieren de los relatadoshasta el momento para los demsdientestemporales.Tias despegar la insercin epitelial se realiza el comienzo de la luxacincon un botadorrecto,cuidandoel lugar de apoyo y estabdad de los dientes adyacentes,y protegiendo los tejidosblandos (labiosy lengua) con la mano contraria. Posteriormente, con el mismo tipo de frcepsuniversal n.q151 1515se realizarn de forma firme y continua movimientos en sentido vestibulolingual. El frceps adecuado para la extraccindel primer molar permanente (frceps de cuemo de vaca o de bifurcacin) no se aconsetapara molarestemporales, por el peligro de lesionar al germen del diente sucesor. Se debe tner una especialprecaucin durante los procedimientos de extraccin en los dientesde la arcada mandibular,pero fundamentalmenteen sectores posteriores, para salvaguardar la salud de la articulacin temporomandibular,estabilizandocon las manosla cabeza del pacientey evitando maniobrasbruscasque puedan (6,7,8) causarsecuelas. Figura r3a,b y c. Paciente con imagen de rarefacin sea a nivelde primermolary canino enferior que derechos produce un desplazamiento de losgrmenes de la zona. Cnicamente seobserva nfamacin en zonade base lngual. Lapieza operatoria evidencia la divergencia de las races dentarias del molar, superando el dimetro mesiodistal de la corona. Eldiagnstico decaso mediante quela lesin biopsia, confirm corresponda a unahistioctosis.

EXTRACCIN D ED I E N T E S PERMANENTE JS VENES

En este apartado, se considerarn exclusivamente algunasparticularidades de la extraccin de dientespermanentes, cuya indicacinpara la exresis seadiferente a la traumatolgica.

ODoNToPEDTATRfA

A't.)

CAPiTULo31 . l, extraccin en Odonio.e.li.rtrir

Figurat4. lmagen que muestra la odontoseccinde url p a r aI a m o l a ri n f e r i o r extraccion i n d e p e n d i e n td ee l a s porcionesmesialy dista .

t:

Fundamentalrrentc, se correntar la extraccin de premolares y la extracci(m de primeros molares. Las particul ariclacles del diente permanente ioven permiten contar coll una serie de ventajas de cara a la extraccin. Por un lado, la corrfiguracinde las fibras periodontales y la confonnaci(ln cle la az incompleta v con el pice abierto hacen clue las posibilidades de fractura radicular durante la luxacirr tle la extraccin disrinuvan. A ello se une la estructura seams esponjosa, que facilita Ia elasticidad y dilatacia)ndel lecho alveolar. En cualquier extracci(indentaria de dientes permanentes, pero sobre todo cuandt el moti\.o sea ortodncico, la fractura radicular, de presentarse durante la extraccin, debe ser seguictade osteotoma alveolar y extraccin radicular para permitir llevar a cabo correc()rtodncicos. t , i m e r ' r tle or movimient('s En el caso de los premolares con indicacin de extaccin ortodncica, conviene programar el procedimiento en una fase temprana de maduacin dentaria, con el objetir-o de minimizar las complicaciones antes refeidas. Er.tlo que se efiere al primer molar permanente, la extaccin de ste supone una controversia. Por un lado habra que preguntarse el futuro de un molar permanente con gran deterioro cle la corona o coronoradicular en un plazo de 20 aos, puesto que si se pierde por un pronstico incierto en ese plazo, las soluciones pueden ser rnuy costosasen todos los sentidos (lo que ha supuesto hasta el momento su consevacin v lo que costar su reposicin en esa fecha).(6,7,8) Fricker et al.(40)proporren clue ante la presenciaen las arcadasdentarias de primcros molares permanentes muy deteriorados hay clue realizar un estudio radiogrfico y evaluar la presencia de terceros molares y el estado de maduracin de los segurrdos rnolares permanentes.

Los citados antoes proponcn la extraccin del prim. : rnolat preferentementecuanclose elcuentrecalcifica.i. la fucacin del segundo molar o err la fase previa.r -: erupcin, y opinan que ello conller.arla reposicitint1. segundo molar permancntc por migracin mesial . : el lugar donde se encontraba el primer molar. As misnr proponen diferentes protocolos cle extraccin scgr-'rn . tipo de oclttston p r e - e n t ee n e l r i o . La tcnica de extaccin dcl clicnte permanente jrr\ . : comienza por la desinserci(rn cielligarrento periodor: con el sindesmotomo. La luxaciirn dentaria pu...: comenzarse con el botador o elcvador, controlantlr, . estabilidad y formacin raclicular de los dientes prr,males, en aras a impedir luxaciones o exarticulaciLur. de stos.Los fceps deber situar sus valvas lo ms .r:' calnente posible a la lnea amcloccmcntaria.Los m,, . mientos de luxaci(rn son similares a los descritos ..:: extaccin en denticin temporal. (,7,8) Se deben considerar en estos casosprotocolos c1e ., : sejos previos y posteriores a la extaccin (Tablas I r l

COMPLICACIONE DS ELA EXTRA.{ E NO D O N T O P E D I A T R A

Las complicaciones de las extracciones dent: deben tenerseen cuenta de cara a su prevencin an: de la realizacindel acto operatorio (Tabla3). Una de las posibles complicaciones es la hJeccitin l. 30,32).Los dientes temporales que padecen problen-...infecciosospor cariespueclengenera celuliiis secun.i rias y toxicidad sistmica,similar a la que se origin.r:: en el casode la denticin pennanente.La clnicagener.: del paciente peditrico puede alterarse rpidamtn:. siendo las complicacionesms frecuentesla septicL.r'r'.1

ODoNTOPEDT'

CApiTUIO 31 . La extraccia)r1 en OLlontopediatra

Complicaciones intraoperatorias: . Fractura radicular. Las races de dientes temoorales defracturarse sonmssusceDtibles en el momento de laextraccin. Cuando estoseproduce, seintenta realizar quedicha para la extraccin delfragmento fracturado siempre maniobra no entrae riesgos el germen permanente. deldiente . Avulsin de dientes temporales habitualmente importancia adyacentes: Cuando estacomplicacin seproduce, no reviste mayor yaquesele que la pieza implicar prxima afectada estaba a la exfoliacin. Sevlorar Ia necesidad de colocar un mantenedor pero,en ningn de espacio, casoserealizar el reimplante. . Movilizacin permanentes: o avulsin paraevitarlo de dientes no haynadacomola prevencin, realizando odontosecciones del diente temporal cuando esprevisible permanente dicha complicacn. Siocurriese laavulsin deldiente sucesor, debe reposicionarse inmediatamente y suturar lostejidos superficiales la conveniencia a fin de p.otegerlo. Sevalorar de suferulizacin. postoperatorias Complicaciones . Dolor: puede Eldolorqueaparece traslaextraccin dentaria remas considerarse dentrode la normalidad. Sisuduracin excede las24horas que o saparece varios das despus hay de Iaintervencin, sospechas de laexistencia de infeccin. Entre Iasmedidas queayudan a disminuir el dolordestacan laaplicacin localde hielo, alimentacin blandayfra, evitando alimentos cidos, correcta higiene bucaly enjuague de la boca conalgn antisptico o consuero salino. Cuando aparece eldolor, habitualmente secontrola conla administracin de un analgsico menos comoelmetamizol o el paracetamol o algn antiinflamatorio no esteroideo. . Inflamacin: Enextracciones y el edema quepueden producirse complicadas, la inflamacin en losteiidos vecinos esprevisible. Eltratamiento consiste en la aplicacin defro local inmediata a la extraccin, comoprevencin y la administracin de antiinflamatorios. .Infecciones:Peseasernacavidadsptica, la infeccin de la cavidad bucalespocofrecuente, debidoala granvascularizacin de la mucosa y a los mecanismos pueden de defensa salivales, Lasmanifestacioires clnicas serabscesos, y celuitis, aveol'tis que seproduzcan ostetis. No esfrecuente probablemente por alveolitis u osteitis trasla extraccin de dientes temporales, la ricavascularizacin de la zonaperigerminal. Encualquier caso, el tratamiento consiste en la administracin de antibiticos. . Hematomas: por la difusn y depsito Un hematoma seproduce de sangre vecnos en lostejidos al Iugarde la intervencin. que sepueden Entrelascausas considerar en la formacin de loshematomas se encuentran el no habertomadolasmedidas locales paraevitarlos necesarias o la existencia de algn trastorno de la hemostasia. PorIo general, serecomienda a aplicacin de fro local y seprescribirn que antibiticos siseconsidera existe riesgo de sobreinfeccin delhematoma. . Hemorragia: queseproduzcan pormala por sobreinfeccin esposible hemorragias tcnica, o por incumplimiento de lasmedidas postoperatorias. Serecomienda colocar y mantener unagasaenrolada sobrela herida nuevamente la presin durante media puede hora,Encaso de persistir, sernecesario realizar la sutura de la mucosa.

Tabla3. Complicaciones de la extraccindentaria.

y la deshidratacin, aunclue investigaciones recientes apuntan a que la duracin de la bacteriemiaposterior a las extracciones dentalesen nios, es menor de Io que se pensaba anteriormente, oscilando entre valores cercanos a los 11 minutos (41). El nio que presenta estos cuadros puede ser poco cooperador a tomar antibiticos por va oral o lcluidos, y los padres puede que no lleguen a considerar en tocla su magnitud el cuadro clnico. En caso de duda debe aconsejarseacudir a ull ccntro ndico para su control y vigilancia adecuados.En los centrossallitarios los protocolos de ingreso pueden variat pero bsicamente la admisi(in de pacientes sigue una serie de parmetros: signos de sepsis sistmica, como fiebrc, Iinfadenopatas o recuentos elevados en la serie blaltca,

inge'sta deficiente e irregular por va oal, dudas acerca de los cuidados tlue pueda tener en el hogar, necesidacl de posibles intervenciones,o fracaso del paciente para resolver la inJeccincon terapia ambulatoria. En la actualidad es poco frccuente encontrar casoshabituales en la era anterior a la de los antibiticos (diseminacin al sistema nervioso central o 1a rbita), provocando celulitis periorbitaria y tombosis del seno ca\err.roso. Sin embargo, hoy cla, preocupan los casos clue se siguen publicanclo en la literatura, la secuelapotencial de l.r trombosis de seno cavernosoes la meningitis y el absceso ccrebral. (29,30,34,42,43) L.r merringitisconstituye una secuelafrecuentede la celrrlitisiacial srrperior (28,29,40,41). En el 10-15%de los

ODoNTotEDIATRA

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CApruLo31 . La extraccinen Odontopediatra

pacientes con celulitis facial y bacteriemia se encuentran cultivos positivos en el lquido cefalorraqudeo (Kaban et a1.,42).Esta situacin ha sido referida tambin por Colville (29) en u caso de meningitis con culvo positivo de estreptococo oral, producida tras la extraccin por motivos ortodncicos de un premolar sano. La paciente tena 12 aos de edad y se encontraba en buen estado de salud cuando se realiz la extraccin, sin presentar ningn cuadro clnico compatible con deficiencia inmunolgica; tampoco las pruebas de escnerdemostraron alteraciones anatmicas de las estructuras craneofaciales. El estado de salud general del nio sin duda influye en su capacidad de respuesta tras la extraccin dentaria. Sin embargo, segn informan Raut et al.(34) en un estudio retrospectivo sobre 388 pacientes con patologa maligna hematolgica, la respuesta al tratamiento de extraccin dentaria (indicada dentro del protocolo de intervencin de 1os pacientes) no parece significar un aumento del riesgo de complicaciones de infeccin o hemorragia, ni tampoco influye en la evolucin de la terapia mdica posterior a la que se encontrar sometido el nio. Cuando el paciente presenta antecedentes de enfermedad cardaca congniia o adquida es imprescindible realizar el correspondiente protocolo de profilaxis de endocarditis; en el caso de que existieran dudas a este respecto se realizar la pertinente interconsulta con el cardilogo del ni o .(26,27,30-33) Algunos autores recomiendan la utilizacin previa de clorhexidina al 0,2% a modo de enjuague para reducir el riesgo de la bacteriemia post extraccin.(44) Las complicaciones de carcter local, como Ia fractura alveolar, maxilar, las parlisis, paresias o parestesias,que se presentan tras la extraccin en odontopediatra son poco frecuentes si se sigue una buena y cuidadosa tcnica operatoria, y el estado de salud local y general del nio son favorables. La posibilidad de extraccin del germen del diente permanente en la maniobra de luxacin del diente temporal se presenta ms frecuentemente en sectoresposteriores de las arcadas dentarias. El tratamiento de eleccin es Ia reposicin inmediata del germen en el alvolo. El control radiogrfico del caso evaluar la terminacin de la maduracin del germen y la consiguiente erupcin o el fracaso del eimplante. (8)

Nunca hay que olvidar que los padres deben firmar el correspondiente consentimiento informado, en el qr-re deben estar reflejados los procedimientos y las posibles complicaciones de stos. Es necesario estar habituado a las tcnicas de maneit y control del comportamiento en el nio. La inplementacin de anestesia debe considera el grado de desarrollo radicula del diente, para lo cual se hace imprescindible un correcto estudio radiogrfico del caso, que adems ilustre acerca de la posible patologa adicular u sea. El mateial necesario para la extraccin en odontopediatra en ocasiones vara con respecto a la especial anatoma del diente temporal. Ser preciso, por tanto, conta con material suficientemente amplio que permita evitar alargamientos innecesarios del tiempo operatorio o fracasos en la tcnica. Los padres agradecen los consejosprevios y posteriores al acto de la extaccin. Adems de las explicacio nes verbales, es conveniente tener a su disposicin formularios que ellos puedan llevarse y consultar sus dudas en el hogar Por ltimo, aunque no es agradable para el paciente pensar en la extraccin, siempre nos queda el gran recurso de la imaginacin y fantasa infantil. Para este momento contamos con un aliado que aumenta las expectativas de ilusin tras la recogida del diente temporal <el Ratn Prez>: "se acost aquella noche ms temprano que de costumbre. Puso con mucho cuidado debajo de la almohada la carta con el diente y se sent encima dispuesto a esperar despierto a Ratn Prez." (Padre Coloma S.J.)

BIBI-IO6RAFIA
1. Dewitt C, Baldwin JR.An Investigationof Psychological i Childen. and Behavioral Responses to DentalExtraction Dent Res. 1966; 45:1637-51. J 2. KlaassenMA, VeekampJS,Hoogstraten J.Changesi childen's dental fea:a longitudinal study.Eur Arch Paediatr Dent. 2008;9 Suppl 1:29-35. DC Baldwin. Relationshipof MaternalAnxiet\ 3. R Johnson, to the Behavior of Young Children Undergoing Dental Extraction.J Dent Res.1966;47:801-5. 4. Bankole OO, Adeinokun GA, Denloye OO, JebodaSO. Matenal and child's anxiety: effect on child's behaviou and teatments. AfrJ Med Med Sci. at dental appointments 2002;31.:349-52 5. Al-Bahlani S,Sherriff S, Crawford PJM.Tooth extraction, bleeding and pain control. J R Coll Surg Edinb.2001; 46:261-4. 6. Laato DC. Exodontiafor the child. Dent Dig. 1967;73: 156-60.

CONCLUSIONES
Pese a que la extraccin parece de dientestemporales un procedimientosencilloy de tcnicasimple, las posibles complicacionesy errores tcnicospueden alterar sobremanera el tratamiento.

ODONToPEDIATRA

CAP ru Io

por malostratos Lesiones

AUIORES
PALoMA PLANELLS DELPozo, ProfesoraTitular de Odontopediatra,Facultadde Odontologa de la UniversidadComplutensede Madrid, LufsGALLEGoS LpEz. Profesor Colaborador de Odontopedatra.Faultad de Odontologa de la UniversidadComplutensede MadriL. EvAM." MARNEZ PEntz. Profesora Colaboradora de Odontopedatra,Facultadde Odontologade la Universidad Complutense de Madid.

iruorcr
't. INTRODUCC'ION 2 . ANTECEDENTES DEL MALTRATO INFANI'IL PrimeraetaDa : desconocimiento Segrnda etapa:descripcin de sndromes sin identificar Terceratapa: identifi cadn Cuarta etaDa : reconocimiento Quinta etapa:prwencin CONCEPTO Y CLAS'IFICACIN DEL MALTRATO INFANTIL Concepto y clasifi Tipologa cacin
4. UPIDEMIOLOGjA

moroci
6 . DTAGNOSllCO

Historiaclnica general Exploracin Exploracin intraoral 7 . DIAGNSTCO DIFERENCIAL 8. TRATAMIENTO ODONTOLGICO DEL MENOR SOME"IIDO A MALOSTRATOS ASPECTO5 LEGALES DEL MAL'TRATO INFANTIL 't 0. CON S'IDERACI ONES F]NALES BIBLIOGRAFIA

"Hoy el maltratodelascriaturis esunadelasformas deagresn quellamamos " increbles" o " nberrantes" , quizrporque todnaa no estamos preparados parnafrontar directafiente estetrgico problema. La realidad esque Ia explotacin de losniosno tiene ele estados fronteras mentales ni clases socizles."
LursRoJAs MARcos Ex presidentede New York City Health and HospitalsCoryoraiion. Profesorde Psiquiatade la Universidad de Nueva York

INTRODUCCION
$1 I maltrato en Ia infanciasepuededefini como el uso E-:intencionadode fuezafsicade modo no accidental, d irigrda a herir,lesiona o destrur a un nio, que eseiercida por un ilrdividuo responsable de su cuidado fisico y moral.(1) Seconsidera comonio malhatadoa aquelindividuo que se encuentraen el perodo entre el nacimientoy la pubertad,y que esobjetode acciones u omisionesinten-

ODQNToPEDrAmfa

726

46 . Lesiones rror malos tratos CAPTULo

LOque los servcios ven

que Figura r. Figuras (simulando sealan icebergs) la realidad de social del problema losmalos tratos.

Lo que los servicios no ven

lcebergde poblacinde riesgo psicosocial

lcebergde poblacn sin riesgo psicosocial

cionadas que producen lesionesfsicas y/o mentales, muerte o cualquier otro dao personal, proveniente de suietos que tengan relacin con 1.(1, 2) Aunque cadavez hay ms informacin y apoyo al respecto,los malos tratos siguen constituyendouna de las problemticassocialesmenos denunciadasy menos tenidas en cuenta, debido, entre otras razones,a que se desconocesu magnitud y sus repercusioneseales.(3) Sin embargo, la estadstica referida a estos temas en particular casi siempre es estimativa, pocas vecesofrece la estrictarealidad (Fig. 1). Es precisotener en cuentaque el maltrato incluye lo que se hace (accin),lo que se deja de hacer (omisin), o se realiza de forma inadecuada(negligencia), ocasionando al nio dao fsico,psicolgicoy socialy menospreciandosus derechoscomo personay su bienestar. Podemos considerar que el odontopediatra juega, cada da, un papel ms importante en la deteccin y denuncia del maltrato irfantil, debido al incremento de su frecuencia y a que el 65% de las lesiones que se producen en los nios como consecuencia del maltrato y abusofsico estnlocalizadasen la cara y cuello. (3,4) Aparte de ello, dentro del marco que caracterizaal . maltrato y al abusofsico,el odontlogo tiene la posibilidad de ve al nio con ms frecuencia que el mdico de cabecera,pediatra u otros profesionales de la salud. Estoes debido a que los padreso tutores que rnaltratan a los nios no suelen llevarlos al mismo mdico o al mismo centro de salud ms de una vez para no se descubiertos, sin embargo,no se suelentomar estasprecaucionescon los odontlogos. Dentro de 1aslesionesproducidas por malos tratos, las producidas en piel y mucosasrepresentan la forma ms frecuente de maltrato fsico, siendo las quemaduras las formas ms espectaculares de presentacin de las 1e-

producidas Las lesiones a nivel craneoencefIico siones. que po traumatismosprovocadosson las conllevane1 de lesiomayor ndice de mortalidad. El alto porcentaie nes orofaciales se explica por la accesibidad de la zona y porque, a menudo, la cabezade una persona representa, en cierto modo, todo su ser.(5)

ANTECEDENTES DELMALTRATO INFANTIL

En la historia del maltmto infantil y dentro de las profesionessanitarias,se reconocen diferentesetapas.

Primera etapa:desconocimiento
Durante esta etapa, el maltrato infantil era algo desconocido para los profesionalessanitarios, ya que no estabaconsiderado como un problema de salud. La competencia del profesional se cicunscriba a la lesin y no al entorno ni a las consecuencias dl hecho.Estoexplica por qu las primeras publicacionessobreel tema hacen referenciaslo a las caactersticas de los daos producidos en el organismo del nio, los golpes,las quemaduras y fracturas mltiples en s. El primer casode maltrato infantil se refiere a una nia de 9 aos,y sedescribeen la ciudad de Nueva York en 1874.En aquel momento,al no existir jurisprudencia alguna al respecto,el procesojudicial tuvo que basarse en la legislacinpara la proteccinde los animalesque, sin embargo,ya se encontrabavigente en esapoca. No eshastadespusde la Primera Guerra Mundial, en 1924,cuando, a partir de la quinta Asamblea de la Sociedad de Naciones,quedaestablecida la Tablade los

ODoN'roPEDr-.\TR: a

CApTULo 46 . Lesiones por malos tratos

727

Derechosde los Nios o Declaracin de Ginebra que entonces desciba tan slo cincoderechos en Ia infancia.

cido que los malos tratos no tienen fronteras de raza, sexoni condicin.

Segunda etapa:descripcin de sndromes sin identfcar

El desarrollode Ia radiologa constituy un gran avancepara la descripcin de Iesiones seas en nios, con hematomassubduralesy fracturasde huesoslargos sin que en ningn caso existieran otros problemas de salud que predispusieran a las fracturas. Estoshallazgos se atribuyeron a traumatismosno accidentales por negligenciao agresiones deliberadas de los padreso tutores. Despus de la Segunda GuerraMudial, seimpulsan los derechosde los nios, surgen institucionescomo Ia LTNICEF(Fondo Intemacional de Ayuda a la Infancia de las NacionesUnid as,1947) y se apntebala Declaracin de los Derechosdel Nio (1959).

CONCEPTO Y CLASIFICACIN D E LM A L T R A T O INFANTIL

Concepto
Definir el maltrato infantil resulta verdaderamente complejo. Habra que contemplar la perspectiva histrica del maltrato, la diversidad de actuacionesque se contemplan baio dicho trrnino,la percepcinde la vctima del hechoabusivo,el grado de intencionalidaddel agresor,la frecuenciacon que se producen los hechos,etc. Para Daz Huertas, basndose en la descripcindel maltrato infantil del Centro Internacionalde la Infancia de Paris, los malos tratos en la infancia se definiran " accin, que como'. omsin o tratonegligente, no accdental, prhteal nodesusderechos queamenacen y su bienestar, ylo interfieran su ordenado y lo socal, desarrollo fsico,psquico cuyosautores pueden serpersonas, instituciones o la propia sociedad" .

Tercera etapa:dentif icacin

Se describepor primea vez el "Sndrome del Nio Apaleado". Estesndromeesintroducido por Kempe en 1962para describi clnicamentelesionesque presentaban nios que haban sufrido agresiones de tipo fsico, generalmenteefectuadaspor sus padres o cuidadores. Comienzan a publicarsecasosy ampliarse el concepto al abuso sexual, nio zarandeado,sndrome de Mnchausenpor poderes,maltrato emocional,etc.

y clasificacin Tipologa
Dada la multicausalidaddel maltrato,la clasificacin implica nicamente reconocerel problema ms relevante que afectaal nio, y que determinasu deteccin.

Prenatales Cuartaetapa: reconocimiento

A partir de mediadosde la dcadade los 70 y hasta mediados de la dcadade los 80, sereconoceIa magnitud del problema del maltrato infantil por su frecuenciay sus graves consecuencias. Se ilcorpora, dentro de los diagnsticos de atencinintegral del nio, el "Sndrome del Nio Maltratado". . Gestaciones rechazadas,sin control mdico, alimentacinintencionadamente deficientedurante el ernbarazo. . Hbitos txicose hijos de padrestoxicmanos. . Enfermedades de tansmisin. . Maltrato de la mujer embarazada.

Postnatales

Quintaetapa:prevencin
A partir de 1980,el maltrato empiezaa considerarse comorma prioridad y surgenestrategias para su prevencin, ya que de acuerdoa la etiologa,existenuna serie de factoresde riesgo. Estosfactoresafectana aquellos nios que estninmersosen hogaresdisfuncionales, en pobrezaextrema,hijos de padres alcohlicos,drogadictos o con problemasmentales, si bien esigualmenterecono-

Abuso fsico. Englobacualquier lesin corporal que un padre,cualquier otro miembro de la familia y/o cuidador causea un nio intencionadamente.Puede se resultadode un episodionico o un patrn de comportamiento repetido. (6) Abusosexual,Es:urta modalidad de malato mediante el cual se pretenden mantener relacionessexualeso explotarsexualmente a un menor.Normalmentelo lleva a cabouna persona cercana al nio.

ODoNToPEDTATRiA

728

CApruLo46. Lesiones por malos tratos

Se incluyen bajo este epgrafe todas aquellasexpeienciassexuales inapropiadaspara la edad, incluso en ausenciade violencia o daosreales. No es necesarioque exista contactofsico para considerar que existeabuso sexual.La vejacin sexual sin contacto fisicoforma partede estatipologa. A menudo los nios son vctimasde abusosexual dada su imposibidad de autodefensa, su falta de eleccin y su incapacidadpara pedir ayuda. Por desgracia, al contario del maltrato fsico,el abusosexualno tiene signostan evidentesy slo el observadorsutil y preparado sabraidentificarlos. Abuso emocional.Serefierea un patrn de comportamiento que retrasay detedora el desarrollo psquico del nio y su autoestima. Estetipo de malhato sueledefinirsecomo "la hostilidad vebal o no verbal reiteradaen forma de acoso. insulto.amenaza, menosprecio, sometimiento o dominacin,esdecir,todasaquellasacciones que perjudican directa o indiectamenteIa estabilidad emocional".Dentro de estegrupo seincluye el denomi nado abuso pedaggico, que serefierea los casos de nios con excesivas obligacionesacadmicas sin contemplar las posibilidades del propio nio, que impiden el desarollo normal de vida social y ldica, generando un estrsescolarque puede derivar en trastornospsicoso(7) mticoso alteraciones emocionales. Omisin o negligen cia. Tienelugar cuandoun adulto permite conscientemente que el nio sufra o cuando no sesatisfacen las necesidades esenciales para su desarrollo. Un ejemplode ello esla negligencia dental,que suele estarrelacionadacon otros problemassocialescomo la pobrezay el aislamiento.(8) La negligencia dental es definida por la American Academy of PediatricDentistry como una "falta deliberada, por parte de padres o tutores, de la bsqueda y seguimientodel tratamientonecesario para asegurarun nivel de salud oal esencial para desarrollaruna funcin adecuada y garantizarla ausencia de dolor e infeccin". Seconsideranegligenciasi padres o tutores no demandan tratamiento para lesionesde caries,infeccionesorales v dolo o si abandonanun tratamiento cuando ya han sido informadosde que existenlas condiciones anteriormentecitadas.La falta de cdados en estoscasos imposibilita una alimentacin normal. causadolor crnico. tena el crecimientodel nio y dificulta su vida diaria normal. Las dificultadespara acceder a los servicios odontopeditricos,talescomo condicionesde pobreza, problemas en el transporte u otos factores deben ser considerados en estoscasos pero una vez salvados stos, la ausenciareiteradade asistencia dental constituye negligencia.(9, 10, 11) Explotacin lab oral, Mendicidad, oenta alnbulante, etc,

lnstitucionales
. Servicios sociales. . Servicios sanitarios. . Servicios escolares.
o Pnlii;loc-nrdii:loc

. Medios de comunicacin social.

EPIDEMIOLOGA
El maltrato infantil existeprcticamente en la totalidad de los pasesy clasessociales,y se puede afirmar que es un problema relevante,tanto por su frecuencia como por sus consecuencias. Esuniversal la dificultad para determinarel nmero exactode casosde malos tratos en el nio. Los expertos reconocen que tan slo se detectanentre el 10 y e 120% de los casosque existen,siendo numerososlos factores de sesgoy distorsin de los datos obtenidos(Fig. 1). Los datos epidemiolgicos sobremaltrato infantil en nuestrocontinenteeuropeo,semuestranmuy dispares, y su procedenciavaa segndonde se haya procedido a la apertura del expediente. Dentro de nuestrasfronteras,citando datos provenientesdel Ministerio de Asuntos Sociales, sobreun total de 8565expedientes abietos,el 5670 procedade los serviciossociales, e]13% de la policia/ juzgados,el1170de familiares del menor, el 6% de los servicios sanitarios y en menor porcentaje (4%) Ia denunciaprocededel centroeducativo el propio menor o veclnos. Basndose en la tipologadel maltrato,el mayor porcentajede expedientesse abri por negligencia (79% ), maltrato emocional(42%)y maltrato fsico (30%). A nivel internacional, se proyectun estudioen el que participaron la Oficina del Alto Comisionadode las Naciones Unidas para Ios Derechos Humanos (ACNUDH), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la OrganizacinMundial de Ia Salud(OMS).(12) El objetivofundamentalfu trazau panoramadetallado sobela naturaleza, el alcance y las causas de la violenciacontrala infancia,y proponeruna seriede recomendacionesclaras sobrecmo actuar para impedir l respondera estaviolencia. Para los autores del trabajo, era la primera vez que se realizabaun estudio de semejantedimensin, en el que miles de personas han hechoaportaciones incluvendo la valiosa participacin activa de nios y ir'enes,a la investigacin,por medio de consultas, gmpos de tr.rbajo,y cuestionarios. El Estudio combinaperspectivas de derechos humanos,de salud pblica y de proieccinde la infancia,r' se

ODoNToPEDIATRt\

CApirur-o 46 . Lesiones po malos tatos

729

centraen cinco "entornos" en los que seproduce la violencia:el hogar y la familia, las escuelas y los entornos educativos,las instituciones (de atenciny judiciales), el lugar de trabajoy la comunidad. En tocio el mundo existeuna falta crnica de datos sobreIa violencia contra la infancia,que menoscaba su comprensiny la toma de las medidas necesarias. Las cifras disponiblesesconden casisin ninguna duda el alcancedel problema. Mediante el anlisisde una seriede estudiosy datos sobrela poblacin del 2000,la OMS calculaque la prevalencia de relaciones sexuales forzadaso de otras formas de violencia que incluyen toqueteos, enhe nios y nias menoresde 18 aos,es de 73 millones (7%)y 150 millones (147o) respectivamente. En 16paGes en desanolloanalizados en una Encuesta Mundial de Salud realizadaen las escuelas por la OMS y los Centros de los EstadosUnidos para el Control y Prevencinde las Enfermedades, el porcentaje de nios y nias en edad escolarque dijeron haber sufrido acoso verbal o fsico en Ia escueladurante los 30 das precedentesoscilaba desdeun 20 por cientoen algunospases hastaun 65 por ciento en otros. Todoslos aos,secalculaque por lo menos275millones de nios y nias en todo el mundo son testigosde casos de violenciadomstica. Estaexposicin tienerepercusiones negativasa corto y largo plazo en el desarollo del nio. De los alrededorde 218millonesde nios trabajadores que se registraron en 2004,126millones realizaban trabajospeligrosos,segnla OrganizacinIntemacionaldel Trabajo(OIT) en 2006.Los ltimos clculos de la OIT indican que 5,7millones de nios y nias realizabanen 2000trabajos forzososo en condiciones de servidumbre;1,8milloneshabancadoen las redesde la prostituciny la pornografa; y alrededorde 1,2millones de nios y nias fueron vctimasde la trata de sees humanos. Entre 100rnillonesy 140millones de mujeresy nias en el mudo han sido sometidas a la mutilacin/ablacin genital, segnla OMS. Las cifras de la OMS muestranque casi53.000 nios y nias de 0 a 17 aosmurieron en 2002como resultado de homicidios. Por lo menos 106pasesno prohben el castigocorporal en las escuelas. 145no prohben el castigocorporal en las instituciones asistenciales. EI castigocorporalsepermite como mtodo disciplinario en los sistemas penitenciarios de 78 pases, y como parte de Ias sentencias criminalesen 31 pases. Segnel Estudio,los nios y niiias que seencuentran en centrosde detencinson sometidoscon frecuenciaa

actosde violencia por parte del personal,a vecescomo forma de controlo de castigo, y por lo generalpor infraccionesmenores.En 77 pases,los castigoscorporalesy violentosseaceptancomo medidas otro tipo de castigos disciplinarias legalesen las institucionespenales. El profesor Paulo SrgioPinheiro, fue el experto independientenombado por el secretario generalde las Naciones Unidas (ONU), Kofi Anan, en febrerode 2003 para didgir el Estudio Mundial sobreViolencia contra Nios y Nias que sepresenten octubredel 2006ante la asambleageneralde esaorganizacin.(12) La importanciade la implicacinde los profesionales de las cienciasde Ia salud en el problema del maltrato pasapor la formacinespecfica en la sintomatologa (manfestaciones asociadaal mismo fsicasy psquicas del sndrome)y el establecimiento de protocolosque ayuden en las vasde denurcia en los casos de sospecha, participandocon los equiposde los serviciossociales de proteccinde la infancia.

ETIOLOGIA
Son muchos los autores de diversas disciplinas que han descrito los factores etiolgicos del maltrato. En general, coinciden en que no es un hecho o un acontecimiento aislado, sino que es un proceso que viene determinado por la interaccin de varios factores:sociales, familiares, del propio nio, y que no siempre pueden ser analizados y delimitados cuantitativa ni cualitativamente. La forma en la que estos factores interaccionan entre s se caracteriza por ser dinmica lo que permite que muchos de ellos coincida en una misma fama y en un determinado momento (Tabla 1). Los factores de riesgo de maltrato infantil, frecuentemente, se ven asociados a diferentes mbitos: (8) . Factores propiosdel induduo. Historia previa de malos tratos, desatencin grave, rechazo emocional, baio coeficiente emocional de la vctima, problemas psicolgicos del nio objeto de maltrato. . Factores familiares.Aquellos que tienen que ver con problemas de la relacin de pareja (estrs permanente, violencia famar) o aquellos que tienen que ver con el nio (problemas de conducta, hijos no deseados,hiperactivos, discapacitados fsicos o psquicos, etc.). . Factorcssociales. Desempleo, problemas econmicos, prdida de ol, insatisfaccin laboral, aislamiento social. Los malos tratos fsicos y las negligencias graves provocan elevadas cifras de morbilidad v mortalidad en el

ODONToPEDIATRLA

730

CAnrtIo-16. Lesione p so r m dl o ( t r , r t o r

lndviduo

Familia

sociedad *Trabajo. Desempleo. Perdda de roles. lnsatisfaccin laboral. l'arginacin. *Vecindario y comunidad. Em8racin. Prostitucin. Aislamiento social. *Clase social, No existe claramente un nivel socialdonde no pueda darse el maltrato.

Cultura Crisis econmca. Altamovilidad social Aprobacin cultural deluso de la violencia. Aceptacin cultural del castigofsicoen la educacin de loshijos. Falta de apoyo social. Inadaptacin cultural.

Hiiono deseado. PrematUTo5. Bajo cociente intelectual. Hperactivo. Discapacidad Rechazado emoconalmente. Hstora de malostratos. Poca tolerancia al estrs, Historia de disarmona familiar.

* | nterd.cn p otem o-fil ol. Desadaptada. Tcnicas de dsciplina coercitivas. *Relacones conyugales. permanente. Estrs Padres. alcohlicos, drogadictos o conproblemas mentales, Excesivo numero de hiios. *Cara<trsticas del no.

Hiperactivo. Aptco. Prematuro.

Tabla r. Factores de riesEo del maltrato infantil.

nio menor de 12 aos, especialmente en los primeros 3 aos de la vida, cuando el ser humano es ms indefenso fsica y psicolgicamente. La mayora de los maltratadores son padres o tutores (casi siempre varones). Un 70% tienen entre 20 y 40 aos. Los nios que sufren maltrato suelen vivir en familias monoparentales (preferentemente con el padre). Es importante considerar el hecho de que la mayora de los maltratadores tienen antecedentes de haber padecido abuso fsico o sexual en su infancia, reproducindose de esta manera el modelo de conducta aprendido.

. Especial relaiacin de los padres ante las consultas odontoestomatolgicas. Los padres acuden "confiando" en que las lesiones pueden pasar desapercibidas y porque, supuestamente, el odontlogo, al tener mucho ms restringido su campo de intervencin, no debera ealizar "demasiadas preguntas" sobre su etiologa. Normalmente suelen cambiar de mdico de cabecera o pediatra para no levantar sospechas durante las re.r'isiones, pero no ocurre Io mismo con el odontopecliatra. Por todo lo anteriot debemos tener en cuenta que el maltrato y abandono de nios y adolescentes es un problema social en aumento que no se limita a las profesiones mdica, legal o de servicios sociales. El odont(ilogo que trata a nios y adolescentesdebe ser capaz y, aclems, est obligado por ley a detectat documentar, informar y, con frecuencia, ayudar a tratar a estos pacientes \ a sus familias. (1)

)IACNSTICO
EI odontopediatrase encuentraen una situacin crucialcon respecto a la deteccin de los casos de maltato infantil, fundamentalmentepor las siguientesra(1): zones
Edad de las vctimas. El ser humano vctima de malos tratos normalmente lo es antes de los 3 aos. El nio sometido a estas crueldades padece elevadas cifras de morbi-mortalidad antes de los 12 aos. Localizacin preferente de las agresiones. El 6070% de las lesiones se sitan a nivel craneofacial.

Historaclnica
La historia clnica detallada debe recoger fielmente la: explicaciones de las lesionespresentesen el nirio, siguiendo una serie de precauciones para llegar a la verdarl.

\r i: . ODo\Tol1:t)r

CAPTULo 46 . Lesiones por malos tatos

737

MALTRATO FiSICO

Dlnio Cauteloso con respectoal contactofsicode los adultos. Semuestra aprensivo cuando otrosnios lloran. Muestraconductas extemas(Ej.agresividad o rechazos extremos). Parece tenermiedos a suspadres, de ir a casa o Ilora cuando terminan lascases y tienequeirsede Iaescuela o guardera. quesu madre/ Dice padrele ha causado alguna lesn,

Delcuidador Utiliza unadisciplna severa, parala edad, impropia falta y condicin cometida delnio. Parece no preocuparse por el nio. Percibe al nio de manerasignificativamente negativa (Ej.Ieve comomalo, perverso, un monstruo,.,). No da ninguna explicacin conrespecto a la lesin delnio o stas sonilgcas, no convncentes o contradictorias. Intenta ocultar la lesin delnioo proteger a la persona
r<n<hlF.l <+

Tabla z. lndicadores comportamentales.

Lo primero que sedebe tener en cuentaes la actitud que debe asumir el profesional ante la sospecha de un problema de estas cdracterstic5. Se debe crear un ambiente tranquilo, seguro y confortable. En nios pequeos, urr ambientede juegopuedefacilitar la entrevista. El principal objetivoesganarse la confianzadel nio. Cuandola edad del paciente lo permita,sepuederealizar la entresta diectamentecon 1, pero siempreen presenciadel personal auxiliar En otros mbitos, sedeberealizar en presenciade un trabaiador social o representante legal.Sedebeevitar el asombroantelo que el pacienterelate y no pareceren ningn momento amenazador. En las Tblas2, 3, 4 y 5 quedan resumidaslas caractersticasde comportamiento del nio y del cuidador, segn seala tipologa del maltrato.

Exploracin general
Serealizamediantela exploracinfsica.Las pruebas complementarias, como radiologa y fotografa,constituyen una buena fuente de apoyo diagnsticoy para el seguimientode la evolucin de las lesiones.(13) En la inspeccingeneral,puede sorprenderel escaso desarrolloestaturo-ponderal con respectoa la edad cronolgica, correspondiendo al denominado retraso de crecimientono orgnico (peso,talla, permetro ceflico menor al percentil 3 y retrasoen sus habilidadesmotoras e inteligencia).Estetipo de retrasose debe a la falta de atencin a sus necesidades psicoafectivas,fsicaso sociales,sin que exista una causaorgnica que lo provoque. El aspecto general puede ser descuidado, incluso "sucio".La ropa puedeno seracorde a la estacin del ao

ABUSO SEXUAL
Delnio

Delcuidador Extremadamente protector o celoso delnio. Alienta alnioa implicarse en actossexuales o prostitucinen su presencia. Frecuentes ausencias del hogar.

Reservado, rechazante o confantasas o conductas infantiles, incuso pareceretrasado. Escasas relaciones conloscompaeror. Cambios de conducta, cometeacciones delictivas o fuga, Conductas o conocimientos sexuales extraos, sofisticados o inusuales. Terrores nocturnos, insomnio. quehasidoatacado Dice por supadre/ madre o cuidador.

Tabla comportamentales. l. Indicadores

ODoNTopEDIATRA

732

46 . Lesiones por malos tratos CAprur-o

A B A N D O N O F i S I C OO N E C L I G E N C I A

Delnio Trastornos decomportamiento con movimientos autoestimulativos, agresividad, autoagresin, hiperactividad, desobedienca. pdeo robacomida. Participa en acciones delictivas, queno haynadie quelo cuide, Dice y Raras veces asiste a la escuela o bienllega muytemprano 5eva muy!aroe.

Delcuidador La vida en el hogar es catica,muestraevidencias de apatao nulidad.

Tabla comportamentales. 4. Indicadores

(por ejempio, el nio que lleva manga larga en verano para ocultar lesionesa nivel de miembrossuperiores).

Lesiones en piel y mucosas

Para la recogida de estosdatos, eisten planiillas diseadas para lal fin, por parte de los servicios socio-sanitarios de las principales comunidades. Las lesiones ms frecuentes a nivel general en piel y mucosas son los hematomas (39%), seguidas por los desgarros y araazos (21%), otros traumatismos cutneos (20%) y quemaduras (6%). Las reas que se encuentran afectadas con ms frecuencia son las tradicionalmente consideradas como zonas de castigo (nalgas, cara y extremos proximales de miembros). (14) Ante Ia posible confusin entre las lesiones fortuitas y las provocadas, en la Tabla 6 se recogen las principales difeencias entre ambos tipos.

Las lesionespueden tener formas muy diversas,y a menudo,reflejanIa imagendel objetoagresor: esla denominada imagen en espejo(Figs.2, 3 y 4). La fuerte aplicacinde las yemas de los dedos deja una marcaoval. Las mordedurastambin dejan una lesin de forma oval, y pueden presentarun reacentral de equimosis. Las producidaspor animalespresentanuna forma ms triangular,y suelenevolucionarconprdida de sustancia mientras que las mordedurashumanascomprimen los tejidosy puedencausarabrasiones, contusiones y Iaceracionespero rara vez producendesgarrode los tejidos. Si la distanciaintercaninaesinferio a 2.5cm. la mordedura puede habersido producida por un nio. Si esta distanciaestcomprendidaentre2,5 y 3 cm, la lesin puedehabersido causada por un nio o un adolescente. Y si la distanciaintercaninaessuperiora 3 cm la modedura seguramente estproducida por un adulto (FiB.5). Segnrecomiendala American Board of Forensic Odontology (ABFO),el profesionalque identifique estas

MALTRATO Y ABANDONO EMOCIONAL

Delno Retraso del desarrollo fsico,mentaly afectvo. Reacciones (hsteria, de tpopsico-neurticas obsesin, compulsin, fobas, hipocondra...) Trastornos de conducta: excesivamente complaciente, pasivo, nadaexigente/extremadamente agresivo, exgente o rabiosoy conductas extremadamente (de adultos adaptatvas o infantiles). Intentos de suicdio.

Delcudedor con1, culpao desprecia al noy esfro o rechazante negndole amor. Exigeal nio por encimade suscapacidades fsicas intelectuales o psquicas. Tolera absolutamente delniosin todaslasconductas ponerlelmtealguno. por losproblemas Parece no preocupado delnio. Tratade maneradesgual a los hermanos.

Tabla5. Indcadores comportamentales.

ODoi\-roPEDl.\TRA

CAITULo 46 . Lesiones po malos tratos

733

Lesiones provo<adas

Lesiones accdentales

Hematomos . Parte proximal extremidades, . Regin lateral de la caraPabellones y cuello. auriculares . cenitales y glteos Varias localizaciones. Quemaduras . Bordes ntidos Localizacin mltiple Forma de "calcetn" o "guante". . Simtrico o ntdo Marcas de cigarrillos. . A niveldela mucosa bucal. . Cicatrices de quemaduras antiguas. . Preferentemente en palmas y plantas de manos de los pies, genitales y glteos orejas, mejilas, boca, hombros y esPada. Motdscos . Msde 3mmde dimetro (Arcada bicanino deladulto). Frocturas dentoles . Fractura de diente y alveolo. . Falta de un diente antes de suexfoliacin y alveolo normal intacto en presencia deldiente contralateral. . Traumatismos mltples en diferentes fases de evolucin.

Hematomas . Parte y distal. media . Crestas ilacas. . Regin facialy frontal. . Regin maxilar. Quemaduras . . . . Bordesirregulares. Carcter nico. Asimtricas. Enzonasdescubertas frente, mentn,codos,rodillas, caderas, espinillas, dorsode la mano, dorsode pies.

Mordiscos . Aenos de Jmm de dimetro (Arcada bicanino infantil). Fracturds dentoles . Fracturasindividuales. . Fracturas conhistoria de traumatismo acorde conel quelo provoc. accidente

Tabla6. Diferencia entre Iesiones cutneasprovocadas v accidentales

lesionesdeberealizaruna descripcinpor escritode las mismas,as como tomar registrosfotogrficoscon una etiquetaidentificativay una escala diseadapara tal fin. Las fotografasdebentomarseen ngulo recto (perpen(15,16) diculares a la lesin). Diariamente, duranteal menos3 das,debenrepetirse los registrosfotogrficosy las descripciones por escrito para documentar la evoluciny antigedadde la mordedura. Tambinserecomiendarealizar modelosde estudio o registros fotogrficos de la mordida de las personas que consideremossospechosas de haber producido la lesin.En deteminadoscasos, puede realizarse la identificacin del sospechoso medianteanlisisdel ADN de lasclulasdel epiteliobucaldepositadas en la mordedua o medianteanlisissalivales. Las lesiones por mordedurasuelensituarseen extremidades,pabelln auricular o punta nasal.(16) Tmbin sepuedenencontrar por atmqblanca heridas o defuegoo aqudlascausadas por la utilizacin de cualquier elementopr.u\z ante presenteen el mbito domstico. Las quemadurrc, normalmente,son las lesionesms espectaculares en piel y mucosasy constituyenun 167o de laslesiones por malostratos,provocandouna elevada mortalidad y morbilidad. Seda la circunstancia sobreaadida de que las lesiones por quemaduraaparecen ms

trecuentementeen estratossocioeconmicos baios, va quela pobreza obljgaa utilizd r sistemas de cocina y caiefaccinmenos seguros. La quemadura provocadasueleproducirse por contac(escaldadura). to conun lqdo caLiente o un sdo,tene(17) dor, cuchara, plancha,cigarrillo (quemaduraseca). La escaldadura por inmersin es tpica del maltrato. En estoscasos,las lesionestienen bordes ntidos y son simtricas, de profundidaduniforme y afectan a zonasde castigo comomanos("quemaduras en guante"comocastigo por romper o cogerobjetos), glteoso espalda("quemadurasen casquete" (Fig.6) por no controlaresfnteres) o quemadurasen calcetnpor inmersin de ambospies (Fig.7). en agua o lquidos a elevadas temperaturas Las lesionespor quemadurasde cigarrillos intencionadas(Fig.8) (tienenun patrn circulary una disposicin simtricay mltiple. Las realizadas de forma accidental tienen forma ovoidea, suelen ser nicas y aparecenen zonas del organismodescubiertas. Pueden encontrarsequemadurasperioralesproducidascomo consecuencia de la alimentacinforzadacon productos u objetosmuy calientes(Fig. 9). (18) Seda la circunstancia de que, cuando la quemadura es fortuita o accidental,la profundidad de la lesin no va ms all de la epidermis o dermis (quemadurasde

ODoNToFDIATRiA

734

CAPTULo 46 . Lesiones por malos tratos

Fgura 2' Cuadro clnico de unaniade tresaosy seismeses. presentaba y Lapaciente un escaso desarrollo fsico psquico. a. Aspecto facial dondeseencuentra impresa a nvel de lafrentela rugosidad de la paredcontrala quefue arrojada, adems de la abrasn y hematoma pabellones Iabial. b y c. Aspecto de ambos auriculares dondeseobserva imagen simtrica juntoconcicatrces de hematomas. d y e. A nivelde miembros superiores e inferiores, mltiples de configuracin alargada, pormordedura seaprecia lesin de cicatriz en antebrazo. f. Anivelintraoral encontramos juntocontraumatismos extenso hematoma y secuelas dentarios recientes de golpes anteriores.

ODONToPEDIATRA

C^I,iTULO,16 . Lesiones por malos tratos

735

Fgura4. lmagen de lesiones a nivel anterior de tronco producidaspor latigazoscon un cableelctrico(cortesa del prof. CasadoFlores). Figura3. lmagen en espeiode un hematoma que muestra la huella d e u n ah e b i l l a d e t i p o m i l i t a ra n i v e ld e las nalgasdel menor (cortesadel prof. Casado flores).

primer o segundo grado, respectivamente), mientras rlue cuando cs provocada se eleva la temperatlua y tienpo de exposicin,alcanzanclola profundidad del claoa la y ofrcciendt urra coloracin que va clelblanco srl.dermis, perlado al negro carbn (quemacluracle tercer grado). Los ,/icrircfolrrls pueden ser producto de golpes o lanzamiento clel niilo contra objetos duros, lo cual puede llegar a producir, adems de hematomas v equimosis, fracturas de estructuras seas.Conviene recordar que Ias fractrrras seasOhematomas en lactantes rrenores de un ao, v por tanto, incornpatibles con el clesarollo motor de ia vctil.t.ra, son lesiones provocadas V Por tanto, sospeclrosas de malos tratos.

Figura5. lmagen de mordedura en hombro en fase de cicatrizacin (cortesadel prof. CasadoFlores).

Figura6. quemadura en r e g i no c c i p i t a lc ,u e l l o , espalda y gluteos producida por la cercana con una estufa d e b u t a n oc o l o c a d a premeditadamente (cortesadel prof. CasadoFlores).

L)Do\TOPFDI.\TI.IiA

736

CAPTULo 46 . Lesiones por malos tratos

Figura7. quemadura en ambos pies en forma de calcetn. Obsrvese la nitidez de los lmitesde la zona quemadaascomo la profundidadde la misma(cortesa del prof. CasadoFlores).

Figura por quemadura a nivelperioral 9. Lesin producida por ngestin de Iquidos a altas temperaturas.

El color de las lesionesayuda a evaluar la evolucin y el tiempo transcurrido desdela agresin,y es debida al procesofisiolgico de reduccin y eliminacin de la hemoglobina extravasada(Tabla7). La posible contradiccin entre las fechasrecogidasen la informacin sobre los hechos,transmitida por los padreso tutoresdurante la anamnesis y la exploracinclnica,puede sugerir un diagnsticode maltrato. (5,19) Los nfiancfiientos pueden conllevar exarticulacionesdentarias, arrancamientode ala nasalo tabique, cabel1o,uas o pabelln auricular. En algunos nios, pueden encontrarseanomalasa nivel auriculal como la oreja en coliflor, que sepresentapor reiteradosretorcitones a estenivel. Las equimosisperiorbitarias(imagendel antifaz), las hemorragias de la esclertica,ptosis, pupilas desiguales, cogr-rlos sanguneos en la nariz y desviaciones del septo nasal tambin pueden reconocerseen muchasde las vctimas.

Exploracin intraoral
Dentro de la cavidad oral, en la vctima de malos tratos,sepueden encontrarlesionesmucosascomo laceraciones,quemaduras,infeccionesorales,o afectaciones en tejidos duros dentariosy seos,preferentemente en (20) forma de traumatismosalveolodentarios. La prevalenciade estaslesionesse sita entre el 3 y
el J"/a.

Fgura 8, lmagen de un nioasitico sometido a continuos malos tratos.Sobre eltraxpueden observarse laslesiones mltiples conpatrncircular y producidas por quemaduras simtricas intencionadas de cigarrillos (cortesa de la dra.cutirrez).

ODoNToPEDLATRA

CAJ'rruLo46. Lesiones por malosharos

732

Lesiones de la mucosa

Tlempo despus delttamiento

Color

Las laceraciones del labio superior y Inmediato (menosr dla) el desgarro del Negruzco, azuloscuro frenillo labial suelen ser consecuencia de golpeJ o inten_ l-5 das Rojo-violceo tos bruscos de silencia al nio lu riu.ro (en estos 5-7dlas "o. casosencontramosun hematoma Rojo-prpura peribucal que seala en formade espejola huella de la mu"o das 7-1o Verdoso a"f ugrur. Una alimentacin fozada con cucharas 2-4semanas o t-enedores Amariflento prede dar lugar a laceraciones en la n".oru y f""uJo""" dentaiasen el readaada.(1g) Las seales por abusosexualen el nio pueden ore_ Tabla 7. Cambios en elcolorde apieldespusdela sentarse en la cavidad oral en forna de desgano deifre_ eston. presencia de perequias enrrepaladar l]_r_: flgr"ltl: b]ar{o;.i no hay otra causaque pueda explicar_ ll_o-f las, pueden indicar abusosexualcon felacin. Las infecciones orales puedendetectarse en casos de , aDuso sexual, pudiendoaparecer herpes(virus del hemes analneis, acompaada de la radiologa srmple hpo 2), condiloma acumiado y foto_ _,,L-a 0esionesnicaso grala ayudaren el correcto diagnstico, mrlples, aisladas o a modo de coal"., y iern una qr" upar""", prueba imprescindibleen la denucia zonas de contacto directo intenso y de los casos. ". relacionados con ocales ), gonorrea e i nf eccin por Hn::l_.: T1,:.os.t wnramydM (en ambasse asociala trachomats presencia Otraslesiones de faringitis). (21) quemaduas suelen estar situadas en la lengua .Las Lassecuelas neurolgicas sepresentan en uno de cda labial y..gingivar, _ siendoproducidas 5 o 6 nios Lf_T;r.:"i ior maltratados. Se producen clgarr tos,obietoscalientes por fracturas de o igestin forzadade cjus_ craneo,que suelenser mltipies,pudiendoderivar hcoso.alimentosa altas temperaturas. en En estosltimos una leslon intracranealgrave. casos,laprofundidad y extensinde las lesiones vendr Un cuadro definido en el maltrato es el ,,sndrome oetermrnadapor las propiedades,temperatura, _ tiemDo del-nio sacudido,,. Seproducepor la sacudida oe exposlcin violen_ y cantidadde productoingerido. ta nio que produce rpida aceleracin La patologa lentarda y desacele_ 1:l puede aparecer fudamentalraltronde la cabeza, lo que provocahematomasubdural mente en forma de taumatismos, en distintas fasesde o hemonagia subaracnoidea sin lesinexternaaparente. evolucin. La mortalidad en estoscasosse encuentra Los traumatismos suelen ser violentos entreel 20 y pt )qq^ y de etiolo_ _ ga inexplicable, acompaados de lesionesiel alvolo Los traumatismos abdominalespueden producir oenrarlo.tn ocasiones, con_ apareceel alvolo vaco,con tusionesitraabdominales,obstrucciones ausencias gastrointesti_ dentarias por arrancamientoy/o la prsen_ nales por hematoma intramural, o pu"".:"uri,io cra de restosadiculaescon un histoiial u.rir" etilgico otras. ConstituyenIa segurdacausade muerte poco claro y en presencia de una en el nirio denticin libr! de mattratadocaries.Todo lo anterior ofrecesospechas de malos traLas frchrrasseas, mltiples, en diferentesfasesde tos en el nio. (20) consotldacin, en ocasiones ubicadasen zonasde difcil A su vez, la patologatraumtica de los huesos del etiologaaccidentaly en nios cuya edad esqueleto impida an la facialy sussecuelas puedenofrecerdesviacio_ oeambutacin, se pueden haber producido nesestaticas por torsin de la lneamedia y el mentn y/o dinmi_ en espiral de los rniembros (huesoi la.gor) cas,con alteraciones o o.rrp.urio de la apertura y cierre mandibular con ambasmanos(costillas). Estosu otros tipos de lesioo rlmltacin de los movimientos mandibulares,que nes pueden presentarse en los casosde malirato, por lo hacensospechar fracturasseasmal consolidadas. que la radiologaconstituyeuna prueba La presenciade infeccionesmltiples complementaria con dientes des_ rmprescindible anteel diagnsticode sospeciade abuso truidos por caries en distintas fases a" u"of"liOn q,ru del menor. impidan una correcta alimentacin y realizacin de dn_ Sepueden enconharlesiones fsicascutneas . asocia_ en et nio pueden areirar,al igual que los das, lesionesgenitales,lesionesanales ::^11_:ril": cuadrosclnicosanteriormentedescritos, ugudu, y crO.ilu;, so=bre ei diag_ las que son consideradascomo manifestAones ' nstico de negligenciadental (Fig 10). con da sexual.(5, 19)
ODoNTopEDtATRia

CApT{,'Lo 46 . Lesiones po malos tratos

Fgura ro.

ODONTOPEDIATRA

CAprur-o 46 . Lesiones por malos tratos

739

Figura ro. Paciente de 9 aosytres meses de edad, perteneciente a unaclase social acomodada, aqueiada de fuertes dolores a niveloraly consignos claros de negligencia dental. 10a, tob,toc y tod. Aspecto extraoral, intraoraly radiogrfico de la paciente en el primerexamen diagnstico. Obsrvese el defciente estado de salud oralquepresentaba la niacongran afectacin infecciosa por caries en la denticin temporal, queseextenda al primermolarpermanente inferior izquierdo. Delosresultados y plande de la exploracin tratamiento fueronconvenintemente informados sus progenitores. ro e y lo f. Estado extraoral de la misma paciente traseludirel tratamiento a o largode 8 meses. Obsrvese lafistulizacin extraoral de Iapatologa por el primermolarpermanente, causada Laniafue enviada a un centrohospitaario dondepermaneci ingresada diezdasbajotratamiento antibitico intravenoso.

Figura ro g, Trasla realizacin del protocolo teraputico, seaprecia a nivelfacial la secuela, en formade cicatriz,de la zonadondeseencontraba la fstula.

OTIoNToPEDTATRA

740

CApfruLo46. Lesiones Dor malos tratos

Figurat. Diagnstico diferencial con angiomalabial.La presente lesn seencuentra desde el nacimiento,

D I A G N O S T I CD OI F E R E N C I A L
Existen procesospatolgicos que pueden confundirse con las lesionestpicasde malos tratos: Trastornosde Ia coagulaciin. Ta to los congnitos (hemofilia, enfermedad de Von Willebrand) como los adquiridos (prpura trombocitopnica, Schenlein-Henoch, intoxicacin por anticoagulantes, dicumarnicos y warfarina), que evolucionan con hematomas mItiples en diferentes estadios de evolucin. Las correspondientes pruebas sanguneaspondrn de manifiesto Ia etiologa y diagnstieo del proceso. 2. Mandas monglicas u otuas manchns mjizts oangirnas caractersticas del raiat nac lo.k dtferenctande los hematomas en que stoscambian de color y desaparecen en semanas,mientras que estasmanchas permanecendurante meseso aos (Fig. 11). 3. Isionescircinadas. Aparecen en la piel. Asemejan quemadurasredondeadas. Son lesionesque cicatrizan en el centro y se extienden hacia el extedor (Fig. 12). 4. Neuroblastoma. Puededar origen a equimosispe riorbital bilateral. 5. Fitodermatitis. Ciertos vegetalespueden, en contacto con la piel y la luz solar, ofrecer imgenes similaes a los traumatismos intencionales, ya que queda inpresa sobre la piel la imagen en espejo del citado vegetal. 6. Quemaduras En estoscasosla profundidad t'ortritas. de la lesin (ms superficial), la inmediatez en la bsqueda de asistencia,los bordes irregulares, '1.

Fgura r2a y b. Pacente con lesnes redondeadas de color ro,izoa nivelde mentny meiilla.Deberealizarse por quemadura. un dagnstico diferencial con unalesin Enestecaso el paciente fue diagnosticado de lesines por parasitosis circinadas animal.

la presencia en zonas descubiertas y la asimetra de la lesin, entre otrot son datos que nos llevan al diagnstico de lesin accidental. 7. Osteognesis impefecta.Pted.e otrecer un diagnstico de ftacturas mlltiples y, en diferentes procesos de evolucir acompaadas de anomalas estructurales dentinarias y osteopenia.El patrn de patologa sea es simila al de enfermedadescomo raquitismo o escorbuto. El diagnsticodiferencial lo ofrecen el resto de los parmetros patolgicos de las citadas enfermedades. 8. Autolesiones. Se producen m circunstancias patolgicasdel paciente,donde esel propio nio el cauAparecen, entre otros, en sante de sus lesi.ones. estados de depresiry discapacidad mental o sndromes autsticos (Fig. 13).

ODoNToPEDIATRiA

CApruLo46. Lesionespor malos tatos

747

TRATAM I E N T OO D O N T O L G I C O D E LM E N O RS O M E T I D O A MALOS TRATOS

Los odontlogos,particularmentelos odontopediatrasdebenposeerlos conocimientos necesarios sobrelas manifestaciones fsicasy de comportamiento del maltrato infantil, slo de estaforma seencontrarnen una inmejorable situacin paa asistir a las vctimas de estetrauma. Cualquier procedimiento de atencin en la consulta odontopeditrica pasapor el adecuado manejode la conducta del pacienteinfantil. Especialmente, antesde poner en marchalos procesos teraputicos necesarios para restablecer la salud oral del nio maltraiado,debemos teneren cuentalas situaciones previas de estrsque ha sufrido la vctima, para estar dispuestos a modificar los procedimientosy tcnicas de control del dolor y la ansiedad. Dependiendo de la tipologa y manifestaciones del nio en situacinde estrs postraumtico, el rnenorpuede presentarfundamentalmentedos tipos de conducta: 7. Trauma detipoI (resultadode u hechotraumtico brusco,repentinoy nico).Anie u traumade tipo I, el nio presenta,habitualmente,un comportamiento pasivo que deriva en la falta de atenciny de confianza comoresultadodel episodiode malos tratos (esmuy similar a la tipologa del nio cooperador tenso).(7, 22,23) 2. Trauma detipoII (resultadode una larga o repetida exposicinal maltrato).Ante un trauma de tipo II, el paciente presenta una conducta disruptiva y agresivaque, normalmente,intenta imposibilitar el tratamiento(similar al nio con avesina la (22) autoridad). En los casos de rnaltratoemocionalo psicolgico, los nios suelenpresenta labilidad afectivay trastomosdel comportamiento que cursan con una alternanciaentre agresividad-pasividad y dificultadesen la esfera del control de impulsos. En cualquiercaso,en la vctima de maltrato,debe fomentarse la seguridad y confianza en las relaciones entre el nio y los profesionales que integran el equipo de salud. Las tcnicas para el maneiode la ms recomendadas conductaen estosnios son: . . r o Tcnicadec-mostrar-hacer. Tcnicade control de voz. Tratamiento farmacolgico. Premedicacin, xido nitroso. Anestesiageneral. Figura rl. Niade doceaoscon lesiones faciales en distintas fases de evolucin Iosantecedentes mdicos sealan dscapacidad mentallo cualconstituye un factor de riesgo de maltrato, a su vezque unaposible causa de autolesin.

Las dos primerasserecomiendan en el nio afectado de trauma de tipo I; las dos ltimas, en el casode comportamientos acordescon el nio que manifiesta conductas disruptivas. Las tcnicasrestrictivas,en general,son desaconsejablesen la teraputicaodontopeditdcadel nio sometido a malos tratos. Por lo que serefiere a los procedimientos teraputicos para restituir las condiciones de salud oral en el nio, en nada difieren de los planteadosen el resto de la poblacin, si bien debemostener presentelas posibles complicacionesderivadas de la ausenciade seguimiento v control de los casos.

A S P E C T OL SE G A L E S D E LM A L T R A T O INFANTIL
Como expresElie Wiesel,premio Nobel de la Pazy superviviente de un campo de concentracin:"antelas atrocidades, teneffios quetomarpartido.Ltl posicin neutrnl siempre awda al opresor, nuncaa la actma. EI silencio protege al aerdugo, nuncaal quesut're" .

ODoNToPEDIATRA

742

CApirulo 46 . Lesiones Dor malos tratos

INCRESO HOSPITAL

FISCALA TRIBUNAL S U P E R I OD R EM E N O R E S

Equipos de menores de las gerencias provinciales de Servcios Sociales al domicilio corresDondiente del centro

FISCALA DEMENORES

de malos tratos. Tabla etapas legales en la intervencin en casos 8. Representacin esquemtica de lasdiferentes

No son rricamentelos serviciossocialeslos que detectan e informan de Ios casos.El maltrato infantil puede ser,igualmente, identificado y notificado por particulares, familiares y profesionalesque en un momento dado pue dan detectarestosabusosen la vctima. Entre estosprofesionales, como hemosvisto, figuran los encargados de la salud del nio. (5) Es importante entender que, dentro del procesode denuncia o notificacin del maltrato infantil, en el cual sepuedever implicado el profesionalde la odontologa o estomatologa, existenua seriede fasesestablecidas por la adrninistracin, y que, en orden consecutivo, son: o Detecciny notificacin. Investigacin. Evaluacin.

. Toma de decisiones y planificacinde la intervencin. . Intervencin. ' Seguimiento. . Cierre del caso. El papel del odontlogo tiene lugar en la primera etapa, detectandoy notificando,o dando parte de las lesionesque ha encontradodurante su actividad profesional y que no coinciden con la historia que nos relatan los
nlac n r+nrac 111 l

e Ante cualquiertipo de lesinexternay observable, de maltrato, espreindependientemente de la sospecha ceptivo y obligatorio emitir un parte de lesionesal Juzgado de Instruccinde Guardia,en el que se deber emitidos hacer consta,ademsde los datos reseados

ODoNToPEDIATRiA

CA?ruLo46 . Lesiones Dor malos tratos

743

Cenho de tabajo Direccin Telfono D. Colegiado N." _,

con actividadprofesionalen quesiendolas _ a

da

comunicaa V. I.,
ao , ha asistido nacido el

horasdel dla

natualde nr1m. _,

y vecino de

calle Acude en compaiade en telfono quien dice so zu

piso

. telfono oon domicilio

conD.N.I.

Trasl reconociminto practicadosehari apreciado las siguienieslesiones: El origende las lesiones, referidopor el menor/acompaaate es siendo/nosiendooomoatiblecon 1as lesiones observadas. SI / NO / SE DESCONOCEla existenciade antecedentes del mismotipo en su historial clnico. Observaciones:

Lo ouecomunicoa V. I. a los efectosooortunos.

.a_de

de 2O

Firmado,

ILMO. SR.MAGISTRADO JIJEZDE INSTRUCCINDE GUARDIA.

Tabla de lesiones en casos de malos tratos. 9. Parte

ODoNToPEDLATRIA

744

CApTULo 46 . Lesiones por malostratos

por otras circunstancias, que algunas especificaciones permitan a la autoridad apreciarla gravedaddel tema y la necesidad de adoptarmedidaswgentesde proteccin del rnenor. Otra va de comunicacin(va civil) esel envo de un informe mdico complementadocon el informe de los servicios socialesa la Fiscaiade Tribunal Superior de Justicia, para que a travs del Fiscalde Menores asuma la representacin y defensade los derechose intereses del menor El incumplimiento de la citadaobligacinpuede constituir un delito de omisin de los deberesde impedir delitos o promover su persecucin. En el infome mdico que se enve a 1aFiscalay al Equipo de Menores de las Gerencias Pronciales debe constar: . Nombre, sexo,edad, direccin y nmero de telfono. r Nombre y direccin de los padres. . Nombre y direccinde la personaque trae al nio. . Exploracinfsica. . Pruebascomplementarias. . Localizacinactual del nio. . Estadoactual del menor. . Indicadores observados(comportaniento del nio y padreso tutores,sobretodo si ha sido hospitalizado). A pesar de 1oanteriormente expuesto, en algunos estudiosse ha puesto de manifiesto cmo el odontlogo esurr psimodenunciante. En un trabajorealizadoen EE.UU sobre246odontlogosinfantiles,slo en un 9% de los casosse haba producido alguna denuncia por malos tratos. (24) En otro trabajo sepuso en evidencia que, de 1332profesionales de la odontologa,slo un 45%conocanque, como odontlogos, tenanresponsabidades penales. El temor a verseimplicados,el "miedo a las denuncias",la escasa credibilidad de las respuestas que ofreceel nio, el temor a romper las relaciones con los padres,y, sobre todo, el gran desconocimiento sobreestoscuadros,son los agumentos que el profesional de la odontologa esgrimeante las preguntassobreel maltrato infantil.(2) Recientemente,la Ley de Proteccin Jurdica del Menor redunda en la obligacinde comunicara la autoridad toda situacin de riesgo ("existenciade perjuicio para el menor que no alcanzala gravedad suficiente para justificar su separacindel ncleo familial') o desamparo ("la gravedad de los hechosaconsejala extraccindel menor de] ncleo familia"). Lo cierto esque existe una discordancia entre las estadsticaspublicadaspor los facultativos de la salud y el nmero de casosrecogidosen los juzgados lo que nos

invita a reflexionar sobrela necesidadde comunicar la totalidad de las sospechas de malos tratosa la autoridad judicial. En nuestro continente existe,incluso hoy da, una clareconocidos como ra resistencia a la denunciade hechos constitutivos de delito.

NALES C O N S I D E R A C I O NF EIS
Una de las situaciones ms injustasen el serhumano esaquellaen la que la posicinde fuerzay autoridad de unos sobre otros es empleada para humillar de forma de defensa constantea1ser ms dbil. Los mecanismos pequeo percepcin de los del pasan por alterar la hechos,llegan a vivise como si estuvieranvindoseen un escenario, fuera de ellos.Al cabodel tiempo, muchas como si de las vctimas sientensensacin de anestesia, una parte de ellas hubiera muerto, y algunas incluso haber muerto. desearan La prevencin del maltrato en la infancia pasa por fomentar los esfuerzos,ya implementados en algunos pases, sociales, como educacinpblica, comprornisos esfuerzoslegislativos,y desarrollo de serviciosde prevencin. Asumi nuevosdesafos, como el impacto del abuso en situade las drogasen los padres,la atencinespecial cionesde pobreza,y la exposicina la violencia en los medios de comunicacin. En lo referenteal campo de Ia odontologay la estomatologa,seraconvenienteuna mayor informacin y relativosal maleducacinsobrelos diferentesaspectos trato infantil, sus secuelas y manifestacionesen el menor, a los caminos as como factar la informacin eferente y vas de denuncia de estoshechos.Slo trabajandode podremos eviforma resporsabley tica en estosaspectos fruto de las tar que el nio seanueva y reiteradamente amarguras, insatisfacciones y violenciadel maltratador

" A Ia postre contralosniosnosplantea , la aolencia y rescatar un doble desffi: snluar la udadelasactimas brutales agresiones el almadesusaerdugos. Porque estns y daan socaaan eI principoatnlde la cont'ianza graaemente a lasactmas lleoana sus , perotambin ejecutores aI exterminio, al confinarlos a un desierto nhabitable poblado por lasabenaciones exclusoamente y pato[ogas queengendran la ignorancia , y el odio." Ia itaconalidad Lus RorAs MARcos der.,ew ExPesidente la::::g.i#,l
Profesorde Psiouiatrade la Universiad de Nueva Yok

ODONToPEDIATRA