An II AMG

Profesor Mironica Daniela Aida AFECTIUNILE ESOFAGULUI

1. ESOFAGITA CAUSTICA n sens strict etimologic, termenul de caustic se refer la aciunea bazelor, pe cnd cel de coroziv definete efectul acizilor. n literatura medical actual se folosete termenul de caustic pentru ambele tipuri de substane. Ingestia de substane caustice determin leziuni foarte grave la nivelul esofagului i stomacului. Majoritatea pacienilor supravieuiesc fazei acute, dar evoluia lor continu, ajungndu-se la apariia stenozelor esofagiene i/sau gastrice ce constituie, dup unii autori, un teren favorabil pentru dezvoltarea cancerului Definitie : Esofagitele sunt inflamatii acute sau cronice ale esofagului. Esofagita caustica este cea care apare dupa expunerea directa la substante caustice, involuntar sau voluntar. Etiopatogenie: ingestia unor substante caustice acide (acid clorhidric, sulfuric, azotic) sau alcaline (soda caustica, potasa caustica, soda de rufe); (se mai produc prin ingerarea unor lichide fierbinti sau corpi straini, propagarea unor infectii de vecinatate, prin contactul cu acidul clorhidric gastric regurgitari, varsaturi frecvente-, masticatie insuficienta, abuz de alcool si tutun). Simptomatologie: - disfagie (usoara, pana la imposibilitatea alimentarii) - durere retrosternala (uneori foarte intensa, violenta) - salivatie abundenta - varsaturi brune, hematemeze si varsaturi ce contin resturi tisulare necrozat - paloare - febra - ex. obiectiv poate evidentia reactie inflamatorie acuta, cu eritem si edem, leziuni bucale (explorarile instrumentale pot provoca accfidente grave) Evolutie: acuta , spre o perforare in mediastin sau spre vindecare, cu cicatrice stenozante, progresive. Tratament: - profilactic pastrarea toxicelor in conditii de securitate, fara posibilitatea accesului neautorizat sau al copiilor, in recipiente care nu pot fi confundate cu cele alimentare, etichetate corespunzator; - curativ: sunt contrandicate spalaturile gastrice si provocarea varsaturilor (risc de aspiratie in caile respiratorii, de extindere a leziunilor prin reexpunere la toxic); - neutralizarea toxicului: pt. acizi se foloseste bicarbonat de sodiu, sol. de magnezie calcinata (40g/l apa), apa de sapun (15g/l apa), lapte, apa albuminata (albusuri de ou batute in apa), pt. baze (alcaline) se foloseste solutie de acid acetic(otet) 2% 200-300 ml, limonada citrica; neutralizarea substanei este recomandat fr

dubii doar de productori prin avertismentele de pe ambalaje. - simptomatic urmareste calmarea durerii (analgetice, antispastice, morfina) si combaterea socului ( ser fiziologic, solutii glucozate, analeptice circulatorii). Pentru prevenirea cicatricelor retractile, stenozante, se prescrie corticoterapie, in asociere cu antibiotice, cateterizare precoce a esofagului. Alimentatia pe gura fiin la inceput imposibila, se recurge la alimentatie parenterala, apoi se trece la regim lichidian sau semilichidian, in functie de evolutie. 2. ESOFAGITA DE REFLUX Este consecinta bolii de reflux gastroesofagian (BRGE), care determina retropulsia continutului stomacal sau intestinal in esofag, in urma perturbarii motilitatii tractului digestiv superior.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este cauzat de mecanisme complexe de perturbare a motilitii tractului digestiv superior cu retropulsia coninutului gastric sau intestinal n esofag. Etiopatogenie: Dereglarea mecanismului antireflux Dereglarea activitatii motorii a esofagului Dereglarea evacurii gastrice Clasificarea esofagitei de reflux (clinic) in funcie de - severitatea simptomatologiei - BRGE form uoar: simptome rare (1-2 ori/spt) - BRGE form medie: simptomatologie de reflux moderat, - BRGE form sever: simptomatologie de reflux sever i esofagit Modificrile histologice n esofagita de reflux I. Modificri histologice severe eroziuni i ulceraii epiteliale infiltrat inflamator la nivelul mucoasei prezena unui numr crescut de polimorfonucleare i /sau eozinofile II. Modificri histologice blnde hiperplazia stratului bazal epitelial alungirea papilelor creterea numrului de mitoze celulare epiteliale modificri vasculare ; vase dilatate sau lacuri vasculare la vrful papilelor balonizarea celulelor epiteliale mrimea spaiului intercelular

Tratament 1. MSURI GENERALE MODIFICAREA STILULUI DE VIA reducerea greutii oprirea fumatului reducerea volumului prnzurilor i a grsimilor evitarea consumului de alcool ridicarea capatiului patului evitarea clinostatismului postprandial 3 ore evitarea alimentelor: cafea, ciocolat, cola, ment Medicamente (nitrii, anticolinergice, diazepam, teofilin, blocanii canalelor de calciu) 2. MEDICAIA ANTIACID n forme uoare de boal efect de scurt durat (30 min) administrarea de 4 6 ori/zi, postprandial combinaia antiacid + alginat mai bun dect antiacid 3. MEDICAIA PROKINETIC Rar folosit astzi efecte secundare Rol minim n tratamentul BRGE 4. MEDICAIA ANTISECRITORIE a. BLOCANII RECEPTORILOR H2 eficieni n BRGE uoar/medie - Ranitidin, Nizatidin (150 mg x 2/zi) - Famotidin (20 mg x 2/zi) - Roxatidin (75 mg x 2/zi) rata vindecrii - 70-80% esofagit gradul I-II - 50% esofagit gradul III-IV b. INHIBITORII POMPEI DE PROTONI cei mai puternici inhibitori ai secreiei gastrice doza optim: 40 mg/zi eficacitatea similar la doze echivalente, superioar blocanilor H2 preparate: Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rebeprazol rata vindecrii esofagitei: 90% tolerana clinic excelent risc redus de interaciuni medicamentoase 5. TRATAMENT CHIRURGICAL INDICAII: Lips de rspuns la tratament corect Tineri cu simptomatologie sever, tratament de lung durat Posibiliti limitate de a efectua tratament cronic Complicaiile BRGE (indicaii majore) - stenoz esofagian

- ulcer esofagian 6.TRATAMENT ENDOSCOPIC METODE Aplicarea de energie prin radiofrcven Injectarea de substane cu efect de volum Gastroplicatura endolumenal REZULTATE Pe termen scurt: ncurajatoare Complicaii: - disfagie, durere, hemoragie - aspiraie, pleurezie, mediastenit - perforaie, deces

3. HERNIA HIATALA

Definitie: Hernia hiatala este trecerea permanenta sau intermitenta a unei portiuni a stomacului prin hiatusul diafragmatic deasupra jonctiunii eso-gastrice in torace. Clasificare dupa: -criterii anatomice: axiale, paraesofagiene, mixte. - mecanism producere: - hernia axiala, prin alunecare (cel mai frecvent tip, determinata de largirea hiatusului esofagian ce permite alunecarea cardiei in torace prin orificiul largit; simptomele caracteristice sunt legate de refluxul gastro-esofagian). - hernia paraesofagiana sau prin rostogolire (caracterizata printr-o jonctiune gastro-esofagiana situata normal, dar marea tuberozitate gastrica ruleaza prin hiatus, lateral de esofag in torace; factorii favorizanti: hiatus esofagian larg, esofag scurt, virsta inaintata; factorul declansator este cresterea presiunii intraabdominale secundar obezitatii, sarcinii, tumorilor abdominale, ascitei voluminoase; simptomele caracteristice sunt cele de reflux gastro-esofagian: greata, varsaturi, regurgitatii acide, pirozis epigastric, tuse si durere pneumonica prin aspirarea regurgitatiei). Cauze Motivul pentru care unii oameni dezvolta hernia hiatala este inca neclar. Cercetatorii au demonstrat ca persoanele cu boala esofagiana de reflux prezinta un SEI care se relaxeaza, in timp ce restul musculaturii esofagiene lucreaza. Hernia hiatala contribuie la GERD. Factorii de risc pentru a dezvolta aceasta afectiune includ: -obezitatea, mai ales la femei -sarcina -ascita voluminoasa -fumatul -virsta peste 50 de ani, cind puterea musculara slabeste -esofagitele cronice, determina scurtarea esofagului prin fibroza. Herniile hiatale pot fi cistigate sau congenitale. Cele cistigate sunt traumatice si nontraumatice. Cele mai frecvente sunt cele non-traumatice: prin alunecare sau paraesofagiana.

Patogenie Esofagul trece prin hiatusul diafragmatic pentru a face jonctiunea cu stomacul. Hiatusul are un diametru de 2 cm si este un orificiu normal anatomic in muschiul diafragmatic, special pentru a permite esofagului sa coboare in abdomen. Sfincterul esofagian inferior este un muschi neted circular, lat de 2, 5-4, 5 cm, cu o portiune superioara in dreptul hiatusului diafragmatic si cea inferioara sub acesta, in abdomen. La acest nivel peritoneul visceral si ligamentul frenoesofagial acopera esofagul. Orice crestere brusca a presiunii intraabdominala actioneaza prin cresterea

presiunii SEI. De asemenea un unghi His larg, intre cardia si esofagul distal, isi pierde functia de a preveni mecanic refluxul gastro-esofagian. Jonctiunea gastro-esofagiana, este ca o bariera pentru a preveni regurgitarea alimentara, alte elemente ale acestei bariere sunt: muschiul diafragmatic, presiunea SEI si unghiul His.

Semne si simptome Simptomele la cei cu tablou clinic sunt cele ale GERD: -regurgitatia -prin reluarea alimentelor si a acidului gastric in esofag si chiar pina in cavitatea bucala, are un caracter periodic, favorizat de anumiti factori declansatori -pirozisul-este o durere ca de arsura in epigastru, care urca pe esofag -greata si varsatura. Multi pacienti cu hernie prin alunecare sunt simptomatici, dar durerea toracica si pirozisul pot apare. O hernie paraesofagiana este de obicei asimptomatica, dar se poate complica prin strangulare sau incarcerare. Hemoragiile oculte sau active gastro-intestinale se pot declansa. Complicatiile herniei hiatale sunt: -ulcerele esofagiene-primul stadiu de raspuns al mucoasei esofagiene la injuriile acide repetate sunt esofagitele, inflamatia repetata a mucoasei determina hipoxie locala, eliberare de radicali liberi de oxigen si necroza celulara cu formare de ulcere -perforatia-ulcerele profunde, perforeaza peretele esofagian si pot determina mediastinite, inflamatia mediastinului -esofagul Barrett-reprezinta raspunsul mucoasei esofagiene la acidul gastric, prin modificarea tipului morfologic si functional al epiteliului de suprafata esofagian normal, in unul gastric, cilindric cu celule mucipare, de protectie -cancerul esofagian este urmatorul pas dupa instalarea esofagului Barrett, conditie precanceroasa -hemoragiile la nivelul ulcerelor pot fi severe determinind anemie -stricturile essofagiene-sunt cicatrici ramase dupa vindecarea prin fibroza a leziunilor mucoase mai profunde, cu ingustarea lumenului esofagian si disfagie -astmul si pneumonitele de spiratie sunt determinate prin aspirarea produsului de regturgitatie in trahee si bronhii, se manifesta prin tuse seaca, crize de astm, durere toracica si febra -sinuzitele si otita medie sunt cauzate de aspirarea refluatului gastric in sinusurile paranazale si respectiv prin trompa lui Eustachio, se manifesta prin senzatie de compresiune la nivelul sinusurilor fetei si durere sau chiar scurgeri prin canalul auditiv.

Factorii care declanseaza manifestarile clinice ale prezentei herniei hiatale, sunt: -consumul de bauturi carbogazoase -alimentele grase -cofeina, ciocolata -alcoolul, fumatul -citricele, usturoiul, ceapa -bomboanele cu menta, condimentele, rosiile -evitarea meselor inainte de culcare -folosirea unei perne in plus atunci cind dormiti.

Diagnostic Radiografia baritata gastrica poate arata o punga de bariu in zona inferioara a esofagului, un hiatus larg, prin care se vad falduri gastrice, si ocazional refluxul activ al bariului. Metoda ajuta la diferentierea herniei prin alunecare de cea paraesofagiana. In cazuri rare intreg stomacul poate hernia in torace, cu volvulus, incarcerare sau strangularea sa. Endoscopia, pune diagnosticul de hernie hiatala incidental, pacientul prezentindu-se pentru esofagite, esofag Barrett, tumori esofagiene. Pacientul este pus sa tuseasca voluntar, iar la endoscopie se observa o portiune gastrica care intra prin orificiul esofagian inferior. Permite biopsia acolo unde se suspicioneaza esofag Barrett sau neoplasm. Diagnostic diferential Se face cu angina pectorala, care poate mima durerea din pirozis si cu o masa tumorala mediastinala, care poate fi confundata cu o hernie hiatala.

Tratament Pentru pacientii cu hernii prin alunecare, cu simptome de reflux gastro-esofagian tratamentul este cel al bolii de reflux gastro-esofagian. Se trateaza prin antiacide, protectoare de mucoasa si schimbarea stilului de viata. Tratamentul herniilor mari necesita interventie chirurgicala, in care hernia se impinge inapoi in abdomen prin hiatus, acesta se sutureaza si ingusteaza. Medicatia cuprinde: -antihistaminice H2-sunt blocanti competitivi ai histaminei la receptorul H2, inhibind secretia de acid gastric; sunt selectivi neafectind receptorii H1: ranitidina, famotidina, nizatidina, cimetidina -inhibitorii de pompa de protoni-inhiba secretia de acid gastric prin inhibarea pompei H/K ATP-azica, din celulele parietale, folositi la pacientii care nu raspund la

antihistaminice:omeprazole, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol -prokinetice-cresc presiunea SEI si accelereaza golirea gastrica:metoclopramid. Dieta Modificarea dietei si a stilului de viata cuprinde: -tratarea obezitatii -evitarea alcoolului, bauturilor cu cafeina, ciocolatei -sucurilor carbogazoase, citricelor, alimentelor grase, prajite, meselor voluminoase si imediat inainte de culcare -ridicarea pernei cu 20 cm. Chirurgia Pentru herniile largi, paraesofagiene este indicata interventia chirurgicala. Fundoduplicarea Nissen-este o tehnica laparoscopica, frecvent utilizata datorita mortalitatii scazute si a perioadei de spitalizare diminuata. Aceasta cuprinde infasurarea fundusului gastric in jurul jonctiunii esogastrice si repararea hiatusului diafragmatic. Fara tratament chirurgical herniile paraesofagiene tind sa se largeasca cu timpul, intreg stomacul putind hernia in mediastin. Riscul de incarcerare, strangulare si perforatie al acestor hernii este de 5%. Aceasta complicatie este potential letala. Datorita mortalitatii crescute asociate cu aceasta conditie clinica, interventia chirurgicala electiva este de preferat atunci cind se descopera o hernie paraesofagiana.