Sursele de fluoruri. Metabolismul i toxicitatea compuilor Fluorului. Aciunea compuilor Fluorului asupra esuturilor dure dentare.

Elaborat : Studentul USMF Nicolae Testemianu, Facultatea Stomatologie, Gr. 3307 Andronache Ion

Fluorul, mpreun cu elemente cum sunt clorul, bromul, iodul, aparine grupei halogenilor. Organizaia Mondial a Sntii include fluorul ntre cele 14 elemente eseniale pentru creterea i dezvoltarea normal a organismului uman. Fiind elementul cu cea mai mare afinitate pentru electroni, fluorul este cel mai electronegativ i reactiv element, formnd rapid compui ionici cu elementele metalice. Pentru c reacioneaz imediat cu elemetele mediului nconjurator, se gseste foarte rar n natur n forma sa elementar, i mult mai frecvent sub forma unor compui anorganici greu solubili ce pot disocia n anumite condiii formnd anioni fluorur (F-) i cationi metalici.

SURSELE DE FLUOR Exist dou surse de fluor in natur : natural i artificial. Surse naturale Fluorul este foarte raspndit n natur dar, fiind elementul chimic cu cea mai mare reactivitate, nu se gsete n mod natural n form elementar, molecular (F2), ci sub forma compuilor anorganici i a ionului fluorur, n concentraii diferite n funcie de solubilitatea compusului i de condiiile chimice ale mediului. Ionul fluorur este prezent aproape universal n sol i ap, dar, n general, n concentraii reduse. Fluorul intr n atmosfer prin actiune vulcanic i revine pe suprafaa pmntului prin depunere sub forma de praf, ploaie, zapad sau cea. n hidrosfer fluorul intr prin infiltrare din sol i minerale n pnza freatic, i apoi n apele de suprafa. O alt surs natural de fluor din zilele noastre este fluorul din atmosfer sub forma particulelor de praf sau gaz emanate de ngrmntul plantelor, cldirile din crmid, rafinriile de aluminiu i construciile din oel. Fluorul este prezent n soluri n concentraii medii de 250 ppm, gsindu-se practic n toate plantele i esuturile animale. Fluorul din apa de but se afl sub form ionic. n mod normal concentraia fluorului din pnza freatic este cuprins ntre 0,2 i 2,0 ppm F/l, dar n unele zone ale globului sunt ntlnite i concentraii mai mari chiar de pana la 40 ppm F/l.

Apele de suprafa conin n general concentraii reduse de fluor - mai puin de 0,2 ppm F/l. n ruri concentraia fluorului este cuprins ntre 0,1 i 1,0 ppm /l. Dintre buturi, ceaiul, unele ape minerale i vinuri conin cantiti nsemnate de fluor. Prin infuzie, din frunzele de ceai se extrage aproximativ 90% din cantitatea de fluor coninut. n funcie de marc i tria infuziei, ceaiul conine ntre 0,5 i 4 ppm F/l. Totui, chiar i n rile n care consumul de ceai este ridicat, nu exist dovezi privind efectele benefice ale acestui consum asupra sntii dentare a populaiei, probabil datorit ndulcirii ceaiului cu zahr. Doar indivizii care consum o cantitate foarte mare de ceai nendulcit pot beneficia de efectele carioprotectoare ale fluorului din acest produs. Laptele conine cantiti nesemnificative de fluor. Concentraia fluorului n laptele de vac este de 0,1 ppm F/L, iar n cel uman de 0,05 ppm F/l, creterea aportului sistemic de fluor al mamei neavnd un efect semnificativ asupra nivelului de fluor din lapte. n zonele n care apa potabil este fluorizat, sugarii i copiii mici hrnii cu lapte praf primesc de 30 ori mai mult fluor dect cei hrnii natural.

Surse artificiale

Principalele surse artificiale de fluor sunt apa fluorizat voluntar, produsele fluorurate pentru utilizare sistemic i cele pentru administrare topic. Fluorizarea apei este realizat de ctre specialiti prin adugarea controlat de fluorur de sodiu, silico-fluorur de sodiu sau acid hidro-fluoro-silicic. Tabletele, sarea i laptele cu fluor reprezint sursele artificiale cel mai frecvent utilizate pentru administrare sistemic a fluorului. Tabletele cu fluor ce conin 1 mg sau mg F sub forma fluorurii de sodiu, de calciu sau de magneziu sunt frecvent utilizate i sunt disponibile sub diferite denumiri comerciale. Tot n cadrul surselor artificiale de fluor sunt inclui agenii fluorurai pentru utilizare topic: apele de gur, soluiile fluorurate, gelurile i lacurile cu fluor i pastele de dini.

TOXICITATEA FLUORULUI Fluorul, ca i multe alte substane, este benefic n cantiti mici, i toxic dac este ingerat n cantiti mari. Aceast proprietate a rspunsului n funcie de doz este cunoscut din punct de vedere famaceutic drept relaie doz-efect. Doza toxic probabil este definit ca fiind doza limit ce poate cauza semne i simptome sistemice importante ce pot pune n pericol viaa individului, i care necesit administrarea imediat a unui tratament de urgen i spitalizare. Informaiile privind nivelurile toxice de fluor nu pot fi obinute din studii efectuate pe subieci umani. Datele devin disponibile de cele mai multe ori din corelarea unor studii i cercetri al cror subiect l reprezint muncitorii din anumite zone industriale. Un astfel de studiu (efectuat n 1930 n Danemarca) ce a avut drept subieci muncitorii dintr-o topitorie de aluminiu a artat c absorbia zilnic de fluor pentru aceti muncitori era de 0,2 1 mg F/kg corp/zi (aproximativ 14-68 mg F/zi). Unii dintre subieci lucrau n acest mediu de 31 de ani. Efectele toxice ale unui astfel de consum erau reprezentate n special de probleme digestive i de osteoscleroz. Exist diferene majore ntre efectele unei ingestii unice a unei doze mari (peste 5 mg F), i un consum constant de cteva (1-3) mg F/zi. Intoxicaia acut cu fluor este foarte rar, dar ingestia continu de doze mari de fluoruri naturale duce la apariia simptomelor de intoxicaie cronic, respectiv la modificri ale oaselor i dinilor.

Este dificil de definit exact nivelul la care aportul de fluor devine toxic. Exist puncte de vedere care susin c ptarea smalului (fluoroza dentar) este primul semn de toxicitate, n timp ce la limita spectrului de toxicitate se afl pacienii cu osteopoz, care tolereaz ingestia unor cantiti relativ ridicate de fluor (peste 50 mg F/zi de-a lungul mai multor luni de zile) fr a prezenta efecte adverse, altele dect grea, dureri de stomac i diaree ocazional. Pentru aduli, otrvirea acut, fatal, se produce n urma ingestiei unor cantiti de fluor cuprinse ntre 2 i 5 g (ntre 32 i 73 mg F/kg corp), decesul survenind n 2 4 ore. Sunt citate ns n literatura de specialitate i cazuri n care otrvirea acut fatal a survenit dup consumul unor cantiti mai mici de 2 g F (17,9 mg F/kg corp). Pornind de la aceast limit minim (32 mg F/kg corp), pentru un copil de 10 kg (ntre 12 i 18 luni), doza acut, fatal, este de 320 mg F. Pentru un copil de 3 ani doza fatal este de 435 mg F, decesul survenind n aproximativ 3 ore. Totui, la copii moartea poate surveni i n urma ingestiei de doze mai mici de fluor 15 mg F/kg corp, sau chiar 5 mg F/ kg corp. n aceste condiii cunoaterea concentraiei fluorului din produsele stomatologice de ctre toi utilizatorii, este esenial. Mai mult, este extrem de important cunoaterea cantitii totale din toate produsele comercializate, att din cele pentru utilizare sistemic (flacoane cu tablete), ct i din cele pentru aplicaii topice (soluii, geluri, paste de dini, etc.).

Pentru adulii ce efectueaz dializ, otrvirea acut, fatal (hemoliz acut), se produce la concentraii ale fluorului cuprinse ntre 35 i 50 ppm/l lichid dializ, dup o perioad de 3 h de efectuare a dializei. Dozele subletale sunt asociate cu efecte nespecifice cum sunt: varsturile, durerile abdominale, diareea i convulsiile. Datele din literatura de specialitate afirm c, pentru aduli, aceste efecte apar la consumul unor cantiti de 80 100 mg F. Primul ajutor n cazul unei supradoze de fluor const n administrarea de vomitive i a unei substane care leag fluorul, laptele fiind de obicei cel mai uor disponibil. Fluoroza scheletal mutilant poate aprea dup ingestii zilnice, pe perioade de 10 20 de ani, de doze de 10 20 mg F/zi. Modificri ale esutului osos vizibile radiologic (osteoscleroza) apar dup consumul zilnic, pe perioada ntregii vieii, a apei potabile ce conine fluor n concentraii cuprinse ntre 8 i 14 ppm F/l. Fluoroza dentar generalizat apare dup consumul zilnic, pe perioada de dezvoltare a dinilor (pn la vrsta de 8 ani), a unei doze de aproximativ 0,1 mg F/kg corp/zi. Agenii fluorurai topici i sistemici sunt siguri i inofensivi dac sunt utilizai strict conform prospectului sau indicaiilor medicului. n vederea prevenirii intoxicaiilor acute, administrarea sistemic i topic de fluor trebuie s fie limitat i controlat, iar pe etichetele produselor fluorurate trebuie precizat cantitatea de fluor coninut.

METABOLISMUL GENERAL AL FLUORULUI Fluorul, se gaseste in organismul uman ca element sub forma de urme, dar a carui prezenta este absolut indispensabila unei dezvoltari normale, iar spre deosebire de celelalte elemente similare, el este singurul ancorat anorganic si apare nemijlocit in reteaua de apatita a tesuturilor dure, oase si dinti in proportie de 99% din total si numai restul de l % in muschi, creier si sange. Aportul fluorului in organismul uman este asigurat pe doua cai: prin hrana si apa, in timp ce calea respiratorie este intamplatoare si exceptionala. In natura ionul de fluor se gaseste in aer, sol, apa si desigur in alimente, doar in combinatii chimice. Alaturi de alte minerale, fluorul se gaseste sub forma de urme in componenta anorganica a structurilor dentare. Cel care ne intereseaza este fluorul din apa si alimente: aportul de fluor din alimente este 0,2-0,6 mg zilnic; Hrana umana, in special in tarile civilizate, cu unele exceptii este saraca in fluor, iar cantitati mari se gasesc doar in frunzele de ceai, algele marine, pestii oceanici si orezul nedecorticat. apa potabila are un continut de fluor variabil, 90% dintre sursele de apa din Romania fiind sarace in acest element.

Din aceasta cauza s-a ajuns la necesitatea suplimentarii fluorulului din sursele naturale pana la o doza eficienta, prin fluorizarea apei, a sarii de bucatarie, fluorizarea diferitelor alimente. Resorbtia se face aproape in totalitate la nivelul intestinului subtire, dependent de felul sarii si, deci, de cea a ionului de insotire, respectiv ionii de calciu, magneziu, aluminiu si fier, dau combinatii greu solubile si greu resorbabile, in timp ce combinatiile de sodiu si fosfor se resorb aproape in totalitate sau in proportie de 80% (Z f k i m). O data absorbit fluorul este transportat de catre sange, repartizandu-se tesuturlor in proportie de 90% celor dure (os si dinte) restul fiind donat tesuturilor moi. Un regim alimentar cu un continut crescut de fluor nu duce la modificarea concentratiei acestuia in tesuturile moi, doarece acestea nu au tendinta de acumulare a fluorului. In schimb la nivelul oaselor si a dintilor, nivelul poate creste in functie de: concentratia din aport; varsta la care se face administrarea. perioada de timp cat se face aportul; Eliminarea se face aproape in totalitate prin rinichi si numai un procent foarte mic urmeaza calea salivara sau sudorala. Fixarea in tesuturile dure este, in principiu, dependenta de primii doi parametri si anume de concentratia din aport si de varsta, dar cu unele diferente din acest punct de vedere intre structurile osoase si cele dentare. Astfel, in timp ce osul este un rezervor permanent pentru ionii de fluor si isi remaniaza in permanenta continutul, dintele in schimb beneficiaza de o perioada de captare limitata.

EFECTUL FLUORULUI ASUPRA DINTILOR Structurile dure dentare contin o serie de elemente sub forma de urme, din care cel mai important este fluorul si care joaca un rol decisiv in protectia impotriva cariei dentare. MECANISMUL DE FIXARE A FLUORULUI IN STRUCTURILE DENTARE. EFECTUL CARIOSTATIC OBTINUT PE CALE GENERALA Fixarea la nivelul dintelui In acelasi timp, la nivelul organului dentar imbogatirea cu fluor este limitata la perioada formativa si parcurge trei etape principale: * in timpul amelogenezei, dentinogenezei si mineralizarii, incorporarea este maxima; * in timpul perioadei preeruptive si anume dupa incheierea mineralizarii partii coronare, captarea este limitata si asigurata din sange si lichidul interstitial; * dupa eruptie, captarea este foarte redusa, iar mecanismul este salivar. In final, dintii din regiunile sarace in fluor contin numai 800 - 900 ppm, iar cei din regiunile in care este asigurat un aport zilnic de l mg, contin pina la l 600 ppm.

Pe cale generala, incorporarea fluorului in hidroxiapatita din smalt este dependenta de factorul timp: preeruptiv smaltul beneficieaza de F din fluidul tisular din jurul coroanei dentare; posteruptiv cresterea concentratiei de F de la suprafata dintelui este datorata in exclusivitate F ionic din fluidele orale, remodelarea generala nemaifiind posibila. Spre deosebire de smalt la nivelul dentinei si al cementului, F se acumuleaza numai prin aport pe cale generala. Dentina contine de aproximativ 4 ori mai mult F decat smaltul. Concentratia maxima in dentina se inregistreaza in apropierea odontoplastelor si valoarea se mentine constanta atat timp cat dintele ramane vital.

Mecanismul de fixare a fluorului in tesuturile dure este identic pentru os si pentru dinte si se face pe seama unui schimb ionic la nivelul cristalelor de hidroxid si carbohidroxiapatita si anume prin inlocuirea gruparilor OH si CO3 cu ioni de fluor. In felul acesta, iau nastere niste cristale noi cu structura modificata, cristale de fluorapatita, care sunt mai rezistente la atacul acid. Acesta este mecanismul cariostatic principal, iar la nivelul smaltului proportia transformarii este redusa si, indiferent de concentratia din aport, nu depasesc 10% din masa acestuia si 50% din pozitiile de OH. In plus, repartizarea ionilor de fluor este neomogena si concentratia este mai mare in straturile superficiale, unde asigurarea unei rezistente sporite la atacul acid pretinde atingerea unor valori de l 000 ppm intr-o profunzime de 30. In afara de aceasta, efectul cariostatic atinge plafonul maxim la un aport zilnic de 2 mg, peste care rata substituirii nu mai creste iar beneficiul profilactic ramane constant. Mecanisme secundare Alaturi de mecanismele principale, ionii de fluor administrati pe cale generala exercita asupra structurilor dentare in formare o serie de efecte secundare reprezentate de urmatoarele: prezenta ionilor de fluor in perioada de constituire a structurilor dure creste viteza de dezvoltare a cristalelor care, in final, ating o talie mai mare, sunt mai regulate si mai putin solubile in acid; prezenta ionilor de fluor in perioada formativa determina reducerea reliefului ocluzal si a taliei dintilor cu efecte favorabile in reducerea cariei dentare.

Efectul cariostatic al fluorului Prezenta ionilor de fluor in mediul salivar declanseaza in plus o serie de mecanisme foarte subtile la nivelul suprafetei smaltului si in economia placii bacteriene, care se pot sistematiza in felul urmator: prezenta ionilor exercita efecte antibacteriene, influentand structura membranei celulare, ceea ce determina simultan scaderea utilizarii glucozei necesare multiplicarii celulare si reducerea formarii polizaharidelor extra- si intracelulare; prezenta ionilor de fluor in placa bacteriana blocheaza degradarea hidratilor de carbon la acest nivel prin inhibare enzimatica la nivelul eunolazei, urmata de scaderea productiei de acid; prezenta ionilor de fluor in concentratie apreciabila pe suprafata smaltului reduce energia libera si, deci, tensiunea de suprafata la acest nivel si inhiba, in felul acesta, aderenta microbiana; prezenta, ionilor de fluor in saliva si la nivelul placii bacteriene determina intensificarea remineralizarii smaltului dintre agresiunile acide prin potentializarea tendintei de precipitare a componentelor anorganice, cu formarea unor cicatrice din cristale de fluorapatita foarte rezistente la atacul acid. Dupa unele pareri, aceasta alternativa depaseste ca efect scaderea solubilitatii. Experimentele desfasurate in vitro au aratat ca fluorurile au un efect antimicrobian (antiplaca) printr-o serie de mecanisme ca: reducerea glicolizei; inactivarea unor enzime microbiene; modifcarea permeabilitatii de membrana; inhibarea formarii substratului polizaharidic al placii, sintetizat de celulele microbiene; reducerea abilitatii hidroxiapatitei pentru fixarea proteinelor; diminuarea energiei de suprafata a smaltului, actionand ca agenti tensioactivi care impiedica depunerea placii bacterine. In concluzie, ionii de fluor sunt capabili sa declanseze o serie de actiuni simultane si cumulative care, prin mecanisme extrem de variate justifica cresterea semnificativa a rezistentei structurilor dentare la aparitia cariei dentare.