Sunteți pe pagina 1din 88

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

CUPRINS: Prefa............................................................................................................................2 Introducere....................................................................................................................3 PARTEA GENERAL....................................................................................................5 CAPITOLUL I GENERALITI VRSTA A TREIA...............................................6 I. 1. Evoluia demografic....................................................................................6 I. 2. Drepturile persoanelor de vrsta a trei.......................................8 CAPITOLUL II INSTITUIONALIZAREA PERSOANELOR VRSTNICE........9 CAPITOLUL III PROBLEME PSIHICE SPECIFICE INTEGRRII IN INSTITUII DE NGRIJIRE A PERSOANELOR VRSTNICE.............................13 III. 1. Consideraii generale................................................................................13 III. 2. mbtrnirea fizic n contextul instituionalizrii....14 III. 3. mbtrnirea psihologic... ......15 III. 3. 1. Dificultile de adaptare...................................................................15 III. 3. 2. Anxietatea vrstnicilor..........................................................................17 III. 3. 3. Nevrozele la vrstnici........................................................................................19 III. 3. 4. Psihozele la vrsta naintat.............................................................20 III. 3. 5. Profilaxia tulburrilor psihice la btrnii asistai.........21 CAPITOLUL IV DEPRESIA.........................................................................................23 IV. 1 Definiie...................................................................................................................23 IV. 2 Aspecte istorice...........................................................................................25 IV. 2. 1.Perioada preclinic.................................................................................25 IV. 2. 2.Perioada clinic ..................................................................................................25 IV. 2. 3.Perioada contemporan.....................................................................26 IV. 3. Clasificare. .....................................................................................................28 IV. 4. Etiologie..............................................................................................................29 IV. 5. Clinica.................................................................................................................31 IV. 6. Evoluie...............................................................................................................34 IV. 7. Diagnostic...........................................................................................................35 IV. 8. Tratament.......................................................................................................37 PARTEA SPECIAL ........40 Introducere...............................................................................................................41 CAPITOLUL V CMINUL PENTRU PERSOANE VRSTNICE LACU SRAT BRAILA .42 V. 1.Obiectul studiului i metodologie....................................................42 V.2. Prezentare general a institutiei in care s-a desfasurat studiul Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat Brila .....................43 V.3. Dinamica vrstnicilor institutionalizati ...................46 V.4.Rezultate i discuii..50 V.5.Concluzii...58 BIBLIOGRAFIE.60 ANEXE61 LISTA TABELELOR86 LISTA FIGURILOR..87

PREFA
Mi-am orientat studiul ce face obiectul proiectului meu de licen asupra problemelor vrstnicilor, deoarece este un domeniu de viu interes pentru mine. Creterea mediei de via a oamenilor a deschis noi ci de abordare a vieii btrnilor, multe dintre ele puin aprofundate. Acest fapt mi d posibilitatea de a asista i chiar participa la dezvoltarea unor direcii de cercetare a fenomenului mbtrnirii. n prezent prestez munca de asistent medical ntr-o instituie de ngrijire a persoanelor vrstnice, activitate care mi d posibilitatea de a observa att nevoile i problemele lor, ct i evoluia acestora din punct de vedere psihic: memorie, gndire, creativitate, receptivitatea fa de nou, capacitatea de adaptare i de nvare. Lucrarea mea este structurat pe 2 nivele: unul teoretic i altul de cercetare. n partea teoretic am prezentat btrneea din diverse unghiuri, protecia legii privind vrsta respectiv, instituii de ngrijire a vrstnicilor i serviciile pe care le ofer. Partea de cercetare ncearc n principal s prezinte modul n care btrnii cuprini n intervalul de vrst 60-95 ani rspund aciunii de integrare in cminele pentru persoane vrstnice,pornind de la urmtoarele ipoteze: 1) Modul n care cminele de btrni i ajut pe acetia s aib o via activ. 2) Instituionalizarea vrstnicilor este nsoita de o serie de fenomene psihice: anxietate, dificulti de adaptare, nevroze, depresii. 3) Analiza diferenelor de acomodare n instituiile de ocrotire ntre btrnii solitari i cei provenii din familie.

INTRODUCERE
Referindu-ne la mbatrnire ca noiune, aceasta desemneaz diverse situaii de uzur, declin, de scdere a plasticitaii, a fecunditii, a potenialitii evolutive i creatoare. Un sistem natural ajuns la captul evoluiei sale este un sistem mbtrnit. Problema mbtrnirii, a btrneii, a limitei normale pe care o are desfurarea vieii omeneti, a prelungirii tinereii i a ndeprtrii acesteia n limite naturale nu este o preocupare strict tiinific i filozofic de interes academic. Ea frmnt de milenii pe oamenii preocupai de propria lor soart i de soarta persoanelor apropiate. Ea devine astzi o problem de importan crescnd social,sanitar,economic i cultural. Cele mai vechi mrturii cunoscute cu privire la btrnee i la problemele ei dateaz nc din jurul anului 1600 .e.n din perioada lui Hamurabbi, cnd exista concepia c viaa este etern, moartea un accident, iar despre btrnee se credea c este pedeaps a spiritului. Diveri filosofi greci considerau btrneea stare natural i etap final a vieii (Empedocles), stare de diminuare a umorilor (Hippocrates); Aristotel considera batrneea plin de stereotipii,i o privea cu pesimism i resemnare. Studii mai recente asupra btrneii au fcut Francis Bacon, care evideniaz c organismul are o energie proprie ce scade la btrnee; Hunter William i Hunter John contribuie la conturarea relaiilor dintre vrsta cronologic i cauzele morii; o concepie modern asupra diagnosticului i tratamentului o are Fisher, ce face legtura dintre scderea energiei la vrstnici i bolile acestora (se diminueaz energia redefinirii Sinelui). Prima lucrare despre btrnee a scris-o Sir John Floyer n anul 1724 i se numete ,,Medicina gerocomia. n secolul XIX s-au conturat numeroase direcii de cercetare i numeroase descoperiri biologice i medicale, s-au fcut progrese n gsirea de tehnici de diminuare a durerilor la toate vrstele. n Romnia dintre cei care au fcut studii despre btrnee, numim pe Gheorghe Marinescu, care a atras atenia asupra degradrii sistemului nervos n mbtrnire, pe C.I.Parhon-arat influena sistemului endocrin n mbtrnire; Ana Aslan a pus n lumin importana vitaminelor i a antrenrii n activiti organizate pentru prevenirea mbtrnirii.Totodat a condus i organizat primul institut de geriatrie din Romnia, n care continu s se fac tratamente apreciate n ntraga lume. n domeniul artei exist numeroase exemple de personalitti care au dat lumii opere foarte valoroase realizate dup vrsta de 60 de ani. n literatur, George Bernard Shaw primete premiul Nobel pentru literatura la vrsta de 69 de ani, iar la 80 de ani ofer publicului piesa ,,Milionara. n jurul vrstei de 70 de ani primete i Lev Nicolaevici 4

Tolstoi premiul Nobel pentru literatur. La 60 de ani Victor Hugo adaug capodoperei literaturii universale romanul social ,,Mizerabilii, continund sa scrie pn la 80 de ani. n alte domenii ale artei avem numeroase dovezi de capacitate creatoare i crez artistic la vrste naintate-Michelangelo accept la 60 de ani realizarea faimoasei fresce ,,Judecata de apoi, Picasso picteaz cu nverunare pn la 90 de ani,Giuseppe Verdi compune cele mai importante opere n perioada de vrst 70-80 de ani. Dup vrsta de 60 de ani, Constantin Brncui realizeaz Coloana infinitului i Poarta srutului. mbtrnirea se caracterizeaz prin multe perturbri i deviaii funcionale, ca i prin numeroase alterri structurale, iar din punct de vedere medical este descris acum prin creterea frecvenei indispoziiilor i mbolnvirilor, prin creterea gravitii acestora, prin asocierea mai multor boli, prin ngreunarea nsntoirii, prin frecventele complicaii i cronicizri, printr-o frecventare sporit a cabinetelor medicale, printr-un consum crescut de medicamente. Atitudinea fa de sntate i fa de boal se schimb treptat. Grija pentru propria sntate i pentru propriul trup ajunge progresiv o preocupare important. Odihna,contemplaia sunt preferate tensiunii, eforturilor, activittilor. Consideraiile de mai sus permit nelegerea faptului c mbtrnirea nu este un proces care decurge identic la toi indivizii aceleiai specii. n general se poate spune c vrstnicii sunt mai diferii ntre ei dect persoanele tinere pentru c i diversific ,,experiena de via i vicisitudinile vieii, obiceiurile i profesiunile, ca i bolile. i diversific capacitile de compensare care sunt inegale. La unii mbtrnirea este fiziologic, se ajunge la o mbtrnire ,,verde, iar la alii ea este patologic, nsoit de un cortegiu de boli care o precipit i o complic.

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I GENERALITI VRSTA A TREIA

I.1. EVOLUIA DEMOGRAFIC


Evoluia demografic actual a adus n prim plan fenomenul ,,mbtrnirii demografice delimitat de creterea numrului persoanelor vrstnice n structura general a populaiei. Fenomenul este mai accentuat n rile dezvoltate i este caracteristic i rii noastre. Dei persoanele vrstnice au constituit totdeauna o parte important a populaiei, numai n cursul ultimelor decenii naiunile i comunitatea mondial i-au ndreptat atenia asupra problemelor de ordin social, economic, tiinific, ridicate de fenomenul mbtrnirii i al caracterului su universal. Astfel, n ncercarea de a sensibiliza comunitatea asupra valorii asupra acestei categorii de vrst n lume, anul 1982 a fost declarat de Naiunile Unite ,,An Internaional al persoanelor vrstnice. n acelai an a avut loc la Viena ,,Adunarea General a O.N.U. consacrat mbtrnirii. Mai recent, n 1998, O.M.S. include problemele mbtrnirii printre primele cinci probleme de sntate ale lumii n momentul de fa, alturi de bolile de inim, cancer, SIDA, alcool. n ultimul deceniu am fost martorii unei continue fluctuaii a populaiei peste 65 de ani, dar cu o cretere semnificativ a populaiei peste 75 de ani. Prognozele demografice apreciaz c i n continuare populaia vrstnic va crete mai rapid dect cea nevrstnic. Acest lucru ar trebui s fie mbucurtor dac ne gndim c ar trebui s nsemne creterea calitii vieii i a serviciilor medicale. Realitatea este ns c o proporie remarcabil are nevoie de servicii sociale care ori nu exist, ori nu sunt suficiente din punct de vedere cantitativ sau calitativ. Populaia vstnic a globului a crescut de la 200 de milioane n 1935 la peste 600 de milioane n anii , 90, pe fondul modificrii proporiei acestora n totalul populaiei, ajungndu-se la 17 % n rile avansate economic, comparativ cu numai 7 % n regiunile mai slab dezvoltate. Cel mai ,,vrstnic continent este Europa, pentru care vrsta medie a

populaiei a fost de 75 de ani,meninndu-se de 1,3 - 1,4 ori mai ridicat dect cea din restul lumii, iar cel mai ,,tnr continent este Africa. Conform recensmntului populaiei din 7 ianuarie 1992, populaia Romniei se nscrie n tendinele globale privind structurile populaiei vrstnice. Populaia de 60 de ani i peste, raportat n 1992, reprezint 16,8% din totalul populaiei de aproximativ 23 de milioane, iar cea de 65 de ani i peste 11,1%.n jurul anului 2000, populaia de peste 65 de ani ajunge la peste 3,2 milioane, cu 3,6% mai mult ca n 1992. Un rol important n modificarea raportului de vrst l are i scderea drastic a fertilitii i natalitii infantile. mbtrnirea individului i a populaiei sunt lucruri diferite, prima referindu-se la procesul fiziologic nceput n momentul concepiei i continuat pe parcursul ntregii viei-reprezint modificri de adaptare a individului la mediul nconjurtor. A doua reprezint creterea proporiei persoanelor n vrst n snul populaiei i este aproape aceeai, indiferent de pragul de btrnee (60 sau 65 de ani) (O.M.S. din 1974).

I. 2 DREPTURILE PERSOANELOR DE VRSTA A TREIA

Longevitatea n cretere ncurajeaz sporirea interesului pentru studiul aspectelor psihologice ale procesului de mbtrnire i rolul persoanei n vrst n societate. Societatea judec maturitatea individual n funcie de norma vrstei.Valabilitatea acestui raionament este ntrit de semnificaia pe care o are vrsta, ca atare, cea biologic o are pentru fiecare individ, considerat ca individualitate. ,,Cine n-are btrni s-i cumpere,, Oare ce a determinat naterea acestui proverb? Mai este de actualitate, mai este validat de realitatea social? Este prezena vrstnicului att de respectat? Atunci de ce vedem vrstnici att de singuri? De ce vedem fii i fiice care ii conduc prinii btrni pe scrile unui cmin, de ce trim un sentiment de respingere cnd trebuie s ngrijim un btrn? Suntem oare mai necrutori? Numai atunci cnd ne mor prinii realizm c ni se rup rdcinile. Oare de ce devenim rigizi ca nite maini atunci cnd totui ngrijim un btrn i nu-i mai oferim nimic sau prea puin n afara nevoilor de baz? Din aceast multitudine de ntrebri s-a nscut dorina de a discuta despre drepturile persoanelor vrstnice. n lume sunt ns adeseori ignorate, dei ele s-au impus din 1976. Acestea sunt: -dreptul la ngrijire medical; -dreptul la religie; -dreptul la prevenirea dependenei; -dreptul la ocrotire de ctre personal calificat; -dreptul la ocrotire legal; -dreptul de a alege locul i modul de via; -dreptul la susinere familial i comunitar i, nu n ultimul rnd, dreptul la ngrijiri paleative.

CAPITOLUL II INSTITUIONALIZAREA PERSOANELOR VRSTNICE


Dei tendina din prezent este de a trasnfera ngrijirile din instituii n comunitate, n familie, reeaua de instituii cu internare pe termen lung va rmne ca o soluie necesar impus de evoluia mbtrnirii demografice i de creterea numrului de persoane cu grade mari de dependen, cu handicapuri severe. Analiznd tendinele familiei de a fora instituionalizarea, se constat c motivaiile sunt de ordin obiectiv (dificultatea familiei adulte de a se ocupa de ngrijirea a 2-3 generaii, copiii proprii, bunici i uneori strbunici, restrngerea condiiilor de locuit n noile medii urbane, deteriorarea psihic i fizic a vrstnicilor care necesit ngrijiri i supraveghere permanent) i de ordin subiectiv (relaxarea legturilor parentale, tendina tinerilor de a evita grija i datoriile pe care le au fa de vrstnicii lor, o anume psihologie individualist, pragmatic,care respinge aspectele triste ale vieii, ca btrneea, invaliditatea, moartea, omind c i acestea fac parte din via, chiar cnd privesc pe proprii lor membri vrstnici ai familiei). Plasamentul este considerat i ca o deresponsabilizare a familiei;un plasament corect trebuie s se fac potrivit nevoilor persoanei i la dorina acesteia. Decizia de instituionalizare este un act de mare rspundere. Familia, medicul, asistenta social sunt cei care decid instituionalizarea; aceast decizie va fi totdeauna urmarea unei reflexii etice. Practic, n ordinea urgenei sociale, aceste categorii sunt vrstnicii locuind singuri, fr familie,din momentul reducerii (pierderii) autonomiei i n lipsa altor forme de ajutor, rude ndeprtate, prieteni, vecini, persoane angajate contra cost, reele de ngrijiri la domiciliu; vrstnici trind singuri sau n familie, ce genereaz riscuri pentru persoana nsi i pentru anturaj, cu manifestri ca agitaie, agresivitate, stri grave delirante; vrstnicii imobilizai la pat, cu incontinene ano-vezicale, fr condiii de ngrijire n mediul familial. Decizia de internare se ia, innd cont de dorina persoanei, de condiiile existente la domiciliu, de disponibilitatea unor servicii de ngrijire la domiciliu. Aproape n nici o alt specialitate medical nu este att de necesar ca in geriatrie, n practica asistenei, echipa. Membrii acesteia, spre a aciona cu ct mai mult eficacitate, este necesar s-i edifice o pregtire complex, care s includ pe lng cunotinele de medicin geriatric i 10

noiuni de psihologie a vrstnicului, de psihiatrie, de sociologie i asisten social, de recuperare. O echip de ngrijire trebuie s includ persoane ce posed calificrile necesare tuturor problemelor de dignostic i terapie n special. Vrstnicii internai nu pun toi i n acelai mod continuu probleme medicale. Se poate afirma c nu toi btrnii internai ntr-un cmin-spital sunt i bolnavi n nelesul strict al cuvntului. O parte din ei sunt doar btrni, cu polideficiene de vrst, cu un diagnostic care poate fi formulat ca uzur cronogen; ei pot avea infirmiti stabile, mono- sau plurihandicapuri, ceea ce iari nu poate fi asimilat cu noiunea de boal n evoluie, care necesit tratament. Ei sufer adesea de izolare, de carene afective, de abandon sau semiabandon, de pierderea tonusului vital; toate acestea trebuie ns atenuate, limitate n evoluie, iar tratamentul nu poate fi ntotdeauna medicamentos, fiindc de fapt nu dispunem de un tratament curativ al tuturor suferinelor i, n mod deosebit, a celor psiho-sociale determinate de btrnee. n aceste cazuri, n absena unei sau unor boli, cnd suferinele sunt mai ales expresie a procesului de mbtrnire, sarcinile echipei vor urmri s fac aceste suferine mai suportabile, obiectul nemaifiind vindecarea curativ, ci creterea calitii vieii. Alturi de medic, echipa va cuprinde i un specialist n recuperare, fizioterapeut. Psihologul este ntotdeauna necesar pentru facilitarea cunoaterii mai profunde a psihismului vrstnicilor i mai ales pentru susinerea psihoterapeutic, pentru combaterea preocuprilor regresive, a nozofobiei, a izolrii. Asistenta social are, de asemenea, un cmp important de lucru, mai ales n teritoriu, n depistarea aspectelor sociale, n formularea indicaiilor de plasament; revine n echip i personlul religiospreotul-pentru asigurarea asistenei religioase (pastorul care) rennodnd o veche tradiie a spitalelor noastre. Un rol important n cadrul echipei l are personalul auxiliar, infirmierele, care trebuie s aib o formaie adecvat n tehnica ngrijirii bolnavului vrstnic, precum i caliti morale deosebite. ngrijirile habituale, de confort, asigurarea mobilitii prin sprijinirea deplasrii, mobilizarea parial la pat, alimentaia, toaleta, igiena, constituie cmpul de activitate al acestui personal care asigur confortul cotidian al vrstnicului i are efecte importante de prevenire a unor mbolnviri sau degradri. Infirmiera este unul din cei mai importani factori, decisiv chiar, n prevenirea escarelor de decubit. Alturi de tratamentele propriu-zise, echipa de ngrijire este datoare s adauge: aptitudinea de a asculta, rbdarea de a promova relaia blnd, clduroas, plin de 11

simpatie i afeciune, preocuparea pentru ngrijirea aspectului fizic al btrnului, a esteticii, mbrcmintei acestuia. Grija pentru promovarea i facilitarea legturilor cu familia, cu susintorii, cu prietenii, cu vecinii este un alt principiu, care trebuie respectat. Admiterea unei persoane vrstnice ntr-o instituie pe termen lung nseamna o privaiune multipl, ale crei efecte negative privind sntatea psihic a acesteia i, consecutiv somatic trebuie neutralizate. Astfel, internarea nseamn o privare fizic a persoanei, orizontul acesteia restrngndu-se, identificat adesea cu suferina, cu abandonul, cu sfritul. Odat ce perioada adaptrii dificile a fost depit, se face un bilan medical, psihologic i social, spre a decide ntr-o optic dinamic, strategia interveniilor ulterioare i prognosticul, programul terapeutic, programul de recuperare, programul de nursing. Examenul general al bolnavului va consemna, pe lng diagnosticul de entitate nosologic i cele de deficit funcional, gradele de dependen fizic i mental. Sinteza strii prezente a pacientului impune un adaos de informaii indispensabile furnizate de psiholog i/ sau psihiatru, dat fiind frecvena modificrilor psihologice de vrst i a tulburrilor psihice la vrstnici, care trebuie evaluate distinct. n mod deosebit vor fi puse n eviden determinantele strilor depresive specifice vrstnicului: dezangajarea profesional, instituionalizarea, abandonul, doliul, contientizarea irecuperabilitii i proximitii morii, evenimente situaionale care pot dezechilibra uor o structur psihic constituional labil sau devenit fragil prin naintarea n vrst. Alte informaii vor fi furnizate de asistenta social, care este un intermediar avizat, pregtit, ntre familie i medic. Aceasta va avea, ntre alte misiuni i pe aceea de confident, care ascult cu rbdare i ntelegere toate dorinele exprimate de bolnav i de familie. Psihologul american Abraham Maslow formuleaz urmtoarele necesiti ale omului,pentru asigurarea unui confort psihic,fizic i social:satisfacerea nevoilor de subzisten,de securitate,de dragoste i acceptare,de statut social i de autoactualizare. n ce masur societatea noastr este pregtit s asigure aceste posibiliti pentru persoanele vrstnice i care este locul cel mai potrivit pentru o via normal a acestora,constituie o problem dificil i greu de rezolvat. Protecia social are ca obiectiv garantarea calitii vieii,care trebuie adaptat la populaia n vrst.Dou principii trebuie s cluzeasc aceast politic 12 social:solidaritatea ntre generaii i echitatea ntre acestea.

Persoanele vrstnice trebuie s aleag liber propriul stil de via att timp ct acest lucru este posibil.De asemenea,ngrijirea sntii i acordarea de servicii pe care starea funcional a acestora le impune,constituie un aspect deosebit de important. n timp ce lumea/familia reprezint spaiul destinderii,al libertii i autonomiei,instituia este un spaiu nchis,n interiorul creia libertatea i autonomia sunt pierdute,prin faptul c sunt instituite norme de conduit obligatorii,strict supravegheate,care au un caracter de constrngere.

13

CAPITOLUL III PROBLEME PSIHICE SPECIFICE INTEGRRII N INSTITUII DE NGRIJIRE A PERSOANELOR VRSTNICE
III.1. CONSIDERAII GENERALE
Statutul de vrstnic constituie un factor de risc particular, care intervine n determinismul complex al tulburrilor psihice. Un factor de risc suplimentar este i instituionalizarea n cminele de btrni. Modificrile biologice, psihologice i sociale ce nsoesc btrneea influeneaz n mai multe moduri bolile psihice care se ntlnesc n aceast perioad a vieii. Favorizeaz debutul unor maladii psihice. Perioada senescenei scade capacitatea de adaptare,n urma diminurii unui mare numr de funcii i aptitudini. Btrneea constituie, adesea, o veritabil periad de stres,cu o problematic ntins i specific. Favorizeaz reapariia i agravarea unor suferine psihice anterioare. Determin o anumit specificitate n tablourile psihopatologice ale diferitelor boli psihice. Anumii autori consider nsui statutul de vrstnic ca fiind psihotraumatizant. Pentru a nelege mai bine modelul tulburrilor psihogene la btrnii din cmin este suficient s adaugm: reaciile legate de alterarea funciilor fizice, reacii legate de modificarea funciilor psihice, reacii la schimbarea situaiei sociale (toate acestea generaliti specifice vrstei) i trauma instituionalizrii, ca reacie de inutilitate i neputin.

14

III.2. MBTRNIREA FIZIC N CONTEXTUL INSTITUIONALIZRII


Una dintre cele mai dificile probleme ale practicii geriatrice o constituie delimitarea dintre normal i patologic. Aceast dificultate ine de intricarea strns,n cele mai multe cazuri,a proceselor fizice de mbtrnire cu cele patologice supraadugate, fapt care explic i de ce mult timp btrneea a fost considerat o boal i nu o etap fizic a evoluiei individului. Dac la copil i la adult normalul este n prezent destul de bine studiat, ceea ce uureaz delimitarea i evaluarea patologicului, nu acelai lucru se poate spune i despre vrstnic, dei de-a lungul timpului au existat preocupri pentru o mai net separare a acestor dou laturi. Astfel, au fost elaborate criterii de mbtrnire, sub variate formule, numeroase studii de biometrie au ncercat din perspective diverse s defineasc normalul i multe dicipline au stabilit pn la ce punct modificri morfologice i funcionale, diminurile performanelor,chiar unele manifestri clinice, pot fi considerate ntr-un cadru socotit ca geronormalitate. Milcu apreciaz c n mbtrnire termenul de natural este mai potrivit dect cel de normal. n ansamblu, patologicul ncercuiete i nconjoar fiziologicul pe care se grefeaz, se adaug (Ana Aslan afirma foarte plastic aceasta spunnd ca bolile cronice paraziteaz mbtrnirea), ntocmai cum dezechilibrul reflect echilibrul. La indivizii vrstnici, sunt considerate, ntre anumite limite, ca aparinnd unei mbtrniri normale, urmtoarele modificri, legate de naintarea n vrst. Cele mai frecvente sunt: o modificri ale pielii i fanerelor (pielea uscat cu pete senile i riduri, rrirea prului); o scderea acuitii vizuale (prezbiopia); o scderea secreiei lacrimale; o scderea acuitii auditive (prezbiacuzia); o slbirea vocii; o scderea forei musculare i a toleranei la efort; o hiposomnia; o hipomnezia; o hipoaciditatea gastric; o ntrzierea tranzitului intestinal; 15

o edentarea.

III. 3. MBTRNIREA PSIHOLOGIC III. 3. 1. Dificultile de adaptare


Scderea capacitilor de adaptare a vrstnicilor se face puternic simit, n special legat de schimbarea mediului, nelegnd prin aceasta mediul locuibil, mediul de via. Cu ct vrsta este mai naintat, cu att stresul mutrii este mai puternic i consecinele acestuia mai dezastruoase. Este ca i cum btrnul, cu ct nainteaz n vrst, se leag mai strns de mediul su de locuit, asemenea unui btrn copac care-i mplnt n pmntul pe care a crescut, rdcinile sale puternice. Orice ncercare de smulgere a btrnului, ca i a copacului, le tulbur profund viaa, iar ncercarea de transplantare n alt loc, de cele mai multe ori, eueaz. Aceasta trdeaz o fragilitate marcat a persoanei vrstnice, care ine de epuizarea rezervelor sale de adaptare. Dificultatea de a rspunde pozitiv la eforturile de adaptare intr-o instituie de ocrotire a persoanelor vrstnice este rspunsul a dou influene: social i psihic. Condiia de asistat (factorul social), trind din ajutorul oferit de stat sau diverse O.N.G.-uri, trezete n vrstnic o serie de fenomene de respingere (factorul psihic). Inadaptarea este rezultatul acestor controverse. De asemenea, studiile arat c exist o mare diferen individual n ceea ce privete adaptarea. Excluznd condiiile patologice, observm c cel mai uor adaptabili sunt vrstnicii cu o pregtire intelectual modest i care nu provin din rndul unei familii mari. Dificultile de adaptare sunt mai crescute n cazul celor cu pregtire superioar. Stresul schimbrii reedinei evideniaz rolul pe care-l are locuina n echilibrul biologic al btrnului. Pe msura naintrii n vrst, a restrngerii mobilitii, locuina devine principalul loc de desfurare a vieii vrstnicului, singurul su univers. Tot ce este legat de mediul su locuibil, cadrul intim, obiectele, amintirile, membrii familiei, i ofer un sentiment de siguran, de linite; tot ce se afl n afara acestui mediu l nelinitete, i strecoar ndoieli i team. O parte a vrstnicilor supui schimbrilor de domiciliu, care au resurse adaptative, sau care, avnd un tonus optimist consider mutarea ca o rennoire n viaa lor i i fac planuri legate de aceasta, suport fr modificri acest eveniment psihosocial. O alt categorie, chiar dac iniial au trit plecarea din vechea reedin ca pe o catastrof, reuesc s se adapteze noilor condiii de locuit, totul reintrnd n normal dup stresul 16

mutrii. n sfrit, exist o categorie de vrstnici care nu au resursele necesare pentru depirea acestui stres, care nu se pot adapta noilor schimbri i care declaneaz cu prilejul mutrii o suit de tulburri psihice i, ulterior sau concomitent, somatice, induse de stresul mutrii, prin mecanisme psihosomatice, care altereaz profund nu numai echilibrul psihic al vrstnicului stresat, dar i sntatea fizic a acestuia. Tulburrile cele mai importante i cele mai bine studiate sunt declanate de internarea vrstnicului n spital i, mai ales, ntr-o unitate de internare pe termen lung (cmin-spital). Diferena dintre aceste dou tipuri de instituii este adesea recepionat net de vrstnicul care urmeaz s se interneze. Avnd posibilitatea de a urmri acest aspect, am gsit la unii vrstnici o preferin net i o acceptare pentru compartimentul spital i o respingere a priori (naintea cunoaterii condiiilor concrete de asiste) a cminului-spital. Aceast atitudine era cu att mai surprinztoare (n aparen), cu ct li se explica c, n condiiile unitii noastre, confortul i ngrijirile n cmin-spital erau superioare celor din spital (numr mai mic de persoane n camer, mai multe infirmiere i mai formate n direcia ngrijirii vrstnicului, servicii sociale i socio-culturale mai bine puse la punct etc.). Ideea de internare n cmin-spital era respins uneori, cu o vigoare de care n-ai fi crezut c este capabil vrstnicul fragil pe care-l aveai de multe ori n fa. Explicaia ine de faptul c el identific internarea n cminul-spital cu o izolare definitiv de restul lumii, cu o ruptur total de locuina i familia sa, cu un abandon, cu o adevrat condamnare la moarte. n multe cazuri, protestul su ia forma ameninrii cu sinuciderea. Tulburrile de internare pot debuta nc nainte, n perioada care o precede la vrstnicii aflai la domiciliu. Ei devin anxioi, agitai, depresivi n momentul cnd iau cunotin de perspectiva internrii ntr-o instituie de ocrotire pe termen lung. Odat realizat internarea,n unele cazuri se poate asista la ceea ce s-a numit criza (decompensarea) confuzional de internare, situaie clinic complex, spectacular, dramatic, care din fericire este reversibil n cele mai multe cazuri. Conduita medicului, a personalului (avizat asupra acestui aspect) trebuie s fie urmtoarea: pregtirea, avertizarea tuturor celor din jur (personalului de ngrijire, ceilali asistai, membrii familiei) asupra eventualitii unei asemenea crize i n special asupra aspectului pasager, reversibil. Se va construi n jurul bolnavului o atmosfer apropiat, de nelegere, blndee i calm; membrii familiei sau aparintorii care l-au adus la internare vor rmne mai mult n preajma vrstnicului; i se vor lsa obiectele la care ine i mbrcmintea personal, totul n scopul unei adaptri i integrri progresive. I se va explica cu rbdare rostul internrii, necesitatea unui control al sntii, al instituirii unei 17

terapii; i vor fi prezentai colegii de camer. Nu va fi introdus de la nceput n saloane cu bolnavi grav, agonici, agitai, revendicativi. i vor fi administrate doze mici de tranchilizante, hipnotice. Instituirea tuturor acestor msuri poate preveni instalarea crizei sau i poate atenua manifestrile. Tulburrile pot fi mediate, coinciznd cu data internrii i, desfurndu-se n orele sau n zilele urmtoare acesteia sau, debutnd la internare, ele se instaleaz ntr-o periad de pn la 1-3 luni. Simptomatologia poate s apar pentru prima oar, sau s ia forma agravrii brute i aparent nejustificate a unor simptome anterioare. Pericolul oferit de inadaptare const n posibilitatea de a fi un punct de plecare pentru alte dezechilibre mult mai grave. Anxietatea, nevrozele, psihozele de origine afectiv, sunt doar cteva dintre repercursiunile n plan psihic ale fenomenului de inadaptare.

III. 3. 2 Anxietatea vrstnicilor


Dup Ursula chiopu, anxietatea reprezint o stare afectiv, vag, de nelinite, de apsare, tensiune, ngrijorare i team nemotivat, fr obiect, care este neconfortant din punct de vedere psihologic. Anxietatea are ca dominante sentimente intense de insecuritate (generate, n special, de teama abandonului, sau a producerii unor nenorociri i catastrofe iminente). Totodat, anxietatea genereaz produse imaginative abundente, care nu pot fi ignorate i nici eliminate i care pun stpnire pe persoan i o domin. n cazul vrstnicilor, fenomenele de anxietate sunt amplificate odat cu internarea lor n instituiile de ocrotire. Btrnii se simt abandonai, izolai. Aceast izolare este un fenomen social cu implicaii psihice. ntr-un studiu, se arat ca, n Romnia, internarea btrnilor este ntotdeauna nsoit de fenomene de anxietate. Numrul tot mai ridicat al comportamentelor suicidare n cazul vrstnicilor din cminele de btrni reprezint o mrturie n acest sens. Avnd mai multe grade de manifestare, anxietatea crete odat cu vrsta. Chiar i o uoar scdere a randamentului intelectual este considerat ca fiind o rezultant a anxietii. Cu toate c reprezint o recie obinuit, normal a personalitii, cu un rol deosebit de important pentru motivare sau pentru creativitate, la vrsta a treia- ea se manifest cu o intensitate mult prea mare.Astfel,anxietatea iese din limitele normale i poate conduce ctre o manifestare patologic-anxietatea generalizat. Vrstnicii prezint tensiune motorie manifestat prin: instabilitate, durere muscular, incapacitate de relaxare, facies crispat. Unele manifestri de hiperactivitate vegetativ, specifice btrneii, sunt 18

stns legate de anxietatea generalizat:tahicardie, parestezii, tulburri gastrice, puls i respiraii frecvente. De asemenea, vrstnicii ce manifest o anxietate generalizat prezint o stare de hiperatenie (hipervigilen). n afara neplcerilor produse de anxietatea generalizat, btrnii pot ntmpina i unele dezvoltri ale acesteia n sensul unor tulburri fobice sau obsesiv-compulsive. Cea mai frecvent manifestare fobic a vrstnicilor este fobia social. n linii mari, simptomele pot fi grupate n simptome psihice si somatice. Cele psihice sunt dominante, constante, precoce: agitaie psihomotorie, accentuare relativ brusc a senzaiilor de fatigabilitate, insomnie rebel la medicaia care nainte era eficace, idei de culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate, de ngrijorare exagerat fa de cei de acas, idei ipohondriace, nozofobie, negativism, teama de oprire a inimii, de oprirea circulaiei, teama de ocluzie intestinal, teama de a nu putea urina, cancerofobie. Anxietatea pare mai frecvent la femei, pe cnd manifestrile obsesiv-fobice sunt mai frecvente la brbai. Unele simptome pe care bolnavii le au deja anterior internrii, se accentueaz brusc ca intensitate i frecven dup internare, situaie recunoscut de membrii familiei care apreciaz c situaia nu era chiar aa, c bolnavul este mult schimbat n ru, dei se afl, paradoxal, n condiii mai bune de supraveghere i ngrijire medical. Un alt grup de simptome l constituie modificrile de nutriie. Bolnavul scade n greutate, devine palid, adinamic, nu mai prsete patul; eventualele leziuni trofice preexistente (ulcere cronice de gamb, escare de decubit n special) se agraveaz, se extind, se instaleaz sau se accentueaz ntrzierea tranzitului intestinal. Tulburrile din sfera cardio-vascular apar cu bruschee la vrstnicii cunoscui ca suferind de aceste boli (coronarieni, hipertensivi) sau la subiecii care nu tiau c sufer de cardiopatii, dei n realitate erau purttori ai unor asemenea boli. Stresul internrii determin apariia sau accentuarea, ca frecven i in intensitate, a unor simptome cum sunt: palpitaiile, durerile precordiale, ameeli, cefaleea i tulburrile de vedere sunt efect al ascensiunilor tensiunii arteriale. n sfrit, alte modificri care pot fi ntlnite sunt cele din sfera circulaiei vasculare cerebrale, la bolnavii cu ateroscleroz cerebral i insuficien circulatorie consecutiv, modificri care pot s evolueze de la crize ischemice tranzitorii, care devin mai frecvente, pn la accidente vasculare cerebrale. Realitatea arat c intensitatea anxietii crete odat cu momentul instituionalizrii i scade proporional cu timpul petrecut n cminul de btrni. Este vorba 19

nu numai de o recie de adaptare, ci i de un rspuns la o serie de eforturi de integrare. n acest ultim caz, anxietatea este considerat ca fiind un imbold motivaional n sensul integrrii.

III. 3. 3 Nevrozele la vrstnici


Suferina nevrotic la vrsta naintat implic probleme mai complexe dect n trecut. n perioadele de regresie, elementele involuionale i frecvena bolilor cronice duc la tergerea granielor dintre factorii somatogeni, endogen i psihogen..Nici la alte vrste nu exist o delimitare specific nevrozei.Am putea presupune c n momentul pensionrii,omul scap de influenele nevrozante ale multiplelor solicitri,responsabiliti i conflicte socio-familiale i ar intra ntr-o etap linitit a vieii.n realitate,btrnii au aceleai probleme ca i cei mai tineri,la care se adaug i naintarea n vrst. Nevroza este o afectiune a creierului declanat de obicei mai ales de factorii negativi": suprri diverse, eecul n anumite activiti, precum i efortul intelectual exagerat. Aa se explic i varietatea formelor sub care se poate manifesta o nevroz. Se obinuiete totui ca nevrozele s se mpart n trei mari categorii : 1. Nevroza astenic propriu-zis i dureri de cap. 2. Nevroza isteric (sau isteria), n care manifestarea principal este exagerarea unei senzaii anumite, care ulterior este considerat de bolnav drept real. Formele sale de manifestare sunt foarte variate. Cteva exemple : epilepsia isteric (bolnavul este convins c are epilepsie i atunci mimeaz - aa cum crede el - criza epileptic), paralizia isteric (bolnavul are convingerea c este paralizat). Aici, sugestia i unele mijloace fizioterapice care s conving bolnavul" c nu este bolnav au un rol important. 3. Psihastenia este o form de nevroz in care tulburarea principal este obsesia (sau fobia) fa de anumite situaii. Bolnavul poate fi obsedat , de exemplu, c are cancer sau sifilis, dei consult muli medici care infirm aceste boli. Uneori bolnavul i creeaz convingerea c este incapabil de o anumit activitate. Alteori, n urma unei perieade de insomnie, capt convingerea c nu mai poate dormi. Se culc, ateapt cu atenia ncordat s-i vin somnul, care bineneles n aceste condiii va veni foarte greu. 20

Tratamentul nevrozelor este diferit de la un bolnav la altul. Uneori, odihna sau simpla schimbare a locului de munc ajung pentru ca totul s reintre n normal. Alteori, somnifere uoare sau sedative ale scoarei cerebrale asigur repausul de care au nevoie celulele sistemului nervos. Tratamentele cu somn prelungit, insulina n cantiti progresive, urmate de o activitate mai uoar pe o anumit perioad, aduc n alte cazuri vindecarea. nvingerea condiiei nevrotice este posibil pn la cele mai avansate vrste.Rolul persoanei care ofer ngrijirea este de a diminua pe ct posibil anxietatea,ntmpinnd instaurarea nevrozei.

III. 3. 4. Psihozele la vrsta naintat


Ca i n cazul nevrozelor,la vrsta naintat,apar probleme de difereniere a factorilor endogeni,psihogeni,organici.Cele mai frecvente sunt psihozele de tip depresiv:psihoze depresive organice (n primul rnd, aprute pe fond vascular), psihoze depresive endogene i psihoze reactive.Fazele maniacale sunt mai rar ntlnite la btrni. Psihozele sunt stri psihice patologice care se manifest prin tulburri de judecat, gndire sau comportament, prin perceperea denaturat a realitii obiective, a mediului extern i ca o consecin, reacia denaturat a bolnavului fa de aceste realiti. Aceste tulburri pot fi gsite n orice boal care duce la modificarea funciunilor normale ale creierului. Nu trebuie confundate tulburrile psihice care apar n nevroze cu psihozele, care nu corespund realitii nconjurtoare. Forme de manifestare mai importante a psihozelor sunt: ideile delirante (deliruri de persecuie, de grandoare); halucinaiile (auditive, vizuale, olfactive) ; psihoze depresive (cu stri psihice de depresiune excesive), psihoze maniacale (cu stri de veselie anormale i nentemeiate). Dup modul de manifestare i cauzele care le-au determinat se deosebesc urmtoarele psihoze mai importante: psihoza traumatic (apare n urma unor lovituri la cap i este n general n raport cu gradul leziunilor cerebrale); psihoza maniacodepresiv; psihoza infecioas (urmare a unei infecii generale sau a encefalului, encefalite); schizofrenia; paranoia; psihozele din epilepsie; psihozele din oligofrenie; 21

psihoza alcoolic (poate aprea fie la alcoolici cronici, chiar n perioada cnd nu auconsumat buturi alcoolice); psihozele din toxicomanii.

propriu-zise.

n tratarea lor se urmrete nti nlturarea cauzei, apoi se trateaz tulburrile

III. 3. 5 Profilaxia tulburarilor psihice la btrnii asistai


Cauzele mai importante ale tulburrilor psihice sunt urmtoarele: intervenia brusc a unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine, btrnului bolnav cu potenialul adaptativ diminuat: desprirea de mediul familial (al doilea mare moment traumatizant, primul fiind desprirea de activitatea profesional), ideea incurabilitii,confirmarea ideilor sale de prejudiciu lipsa preocuprilor de pregtire psihologic a acestei schimbri eseniale n cursul vieii btrnului,din partea familiei i a cadrelor medicale i de asisten social; abordare: o Gerontoprofilaxia primar este dominat de mijloacele nespecifice de promovare a sntii mintale i cuprinde cteva recomandri simple. Orientarea vrstnicilor spre activiti productive, distractive. Nimic nu este mai obositor dect a nu face nimic toat ziua. o Gerontoprofilaxia secundar are trei direcii principale: depistarea precoce a mbolnvirilor, aciuni de intervenie n situaiile de criz i tehnici de educaie n problemele de sntate mintal. o Gerontoprofilaxia teriar are ca obiectiv combaterea dependenei,prevenirea desinseriei sociale i familiale. Acest domeniu ar putea avea ca principiu: a da nu numai ani vieii,ci i via anilor. Problematica gerontoprofilaxiei teriare se suprapune cu problematica recuperrii. dotarea necorespunztoare a instituiilor de spitalizare ndelungat. Gerontoprofilaxia tulburrilor psihice cuprinde trei modaliti diferite de

22

Soluiile

prelungirii

vieii

trebuie

considere,

alturi

de

terapia

medicamentoas cercetarea factorilor psihosociali. Dintre acetia, factorul de spitalizare pe termen lung, poate fi neutralizat, atenuat, n beneficiul indiscutabil al vrstnicilor.

23

CAPITOLUL IV DEPRESIA
IV. 1. DEFINI|IE
Depresia este una din cele mai frecvente i mai grave tulburri psihice, avnd o pondere remarcabil n morbiditatea i mortalitatea general. Amploarea ei este relevant, aproximativ 15-20% din cadrul populaiei prezint cel puin un episod depresiv pe parcursul vieii, care poate s implice complicaii severe. Depresia i tulburrile cognitive reprezint i n prezent cea mai grea povar a vrstnicului. Spre deosebire de afeciuni ca boala Altzheimer i demena vascular, n al cror tratament se fac astzi primii pai, depresia este o afeciune care a fost studiat de mult timp i pentru care exist n prezent tratament, cu o eficien n 80-90% din cazuri. Sentimentul de tristee nu semnific depresia, dar depresia implic inevitabil tristeea, a crei intensitate poate varia, influennd viaa, activitatea i funciile elementare, ca somnul i apetitul. Tristeea, ca sentiment de mhnire, poate fi rspunsul la un eveniment dezagreabil, dar poate deveni patologic dac este exagerat ca intensitate i durat, cu att mai mult dac apare fr o cauz aparent. Tristeea regsit n limitele depresiei poate fi influenat de factori individuali predispozani, genetici, psihologici, biologici, dar de cele mai multe ori factorii sunt intricai. Din punct de vedere medical, depresia este un concept care se adreseaz unei afeciuni cu simptome bine definite, cu o modalitate de exprimare variat, ca origine i gravitate. De aceea, depresia n sens strict medical, este o boal a dispoziiei care implic procese cognitive i care are rsunet asupra funcionrii ntregului organism. Cu o frecven n rndul populaiei de 5-8%, depresia poate ajunge ca la vrsta de 65 de ani s fie diagnosticat la 15% din subieci, iar la 70 de ani crete pn la 26,9% n rndul brbailor i 45,2% pentru femei (Grsbck, 1996). ntr-un studiu efectuat asupra bolnavilor internai n perioada 1975-1977 la Institutul Naional de Geriatrie, A. Aslan i C. Blceanu - Stolnici au artat c incidena depresiei a fost de 16,5%, din care 77,6% au fost femei i 22,4% brbai. Prevalena depresiei variaz n funcie de populaia studiat, de definiia depresiei i de metoda de diagnostic. Criteriile de diagnosticare a depresiei la vrstnici nu sunt foarte bine stabilite; doar o treime din pacienii care necesit ajutor se adreseaz 24

medicului specialist, din acetia 60% sunt subdiagnosticai, incorect tratai, primesc medicaie necorespunztoare, n doze prea mici, pentru o perioad prea scurt. Prevalena depresiei la vrstnicii care se adreseaz medicului n ambulator variaz dup unele studii ntre 13-14%, dup cum susin Evans i Katona (1993), care utilizeaz scala geriatric a depresiei Geriatric Depression Scale (GDS) investignd vrstnicii care se adreseaz medicului de familie. Gottfries (1997) utilizeaz GDS modificat, ntr-un studiu efectuat n Suedia, n cazul vrstnicilor care se adreseaz medicului de familie i stabilete o prevalen a depresiei la acetia de 16%. Prevalena depresiei la bolnavii spitalizai pentru boala Altzheimer, ntr-un studiu prezentat de Ballard n 1996, a fost de 52%. n boala Parkinson depresia este att de frecvent ntlnit, nct se poate considera c starea depresiv face parte din sindromul respectiv (C. Blceanu - Stolnici). Alte tulburri emoionale care apar frecvent n evoluia bolnavilor cu depresie sunt: anxietatea, agresivitatea, iritabilitatea, ntr-un procent de 85% din cazuri. Incidena depresiei crete la bolnavii care au un accident vascular n antecedente, 60% din acetia nregistreaz un episod depresiv n primii 2 ani, iar procentul crete ulterior. De asemenea, depresia este un factor de risc pentru bolnavii cu infarct miocardic acut (Frasure - Smith, 1996, Glassman i Chapiro, 1998). Mortalitatea crescut rmne ns cea mai frecvent consecin a depresiei. Asocierea depresie - accident vascular cerebral are o mortalitate mult crescut comparativ cu cu cea a pacienilor care nu fac depresie (Morrison, 1993). Vrstnicii ngrijii la domiciliu, pentru diferite afeciuni invalidante, care au asociat depresia, au o rat de mortalitate de 3 ori mai mare dect cei cu afeciuni asemntoare dar la care nu apare depresia. Creterea mortalitii pacienilor vrstnici la care apare depresia se produce i prin creterea ratei suicidului, care este de 2 ori mai mare dect la tineri i este de 6 ori mai frecvent n rndul brbailor singuri cu vrst peste 60 de ani.

25

IV. 2. ASPECTE ISTORICE IV. 2. 1. Perioada preclinic


Tulburrile mentale au fost cunoscute deja i n antichitate. Noiunea bolilor canceroase sau a insuficienei cardiace este relativ modern fa de bolile psihice, care au fost tratate n epoca pretiiific a psihiatriei ca nite tulburri care sunt ruinoase. i n Sfnta Scriptur se gsesc versuri care indic tulburri psihice, de exemplu melancolia regelui Saul i tratamentul-meloterapeutic-aplicat. n paginile marilor poeme ale lui Homer Iliada i Odiseea, sunt descrise cazuri tipice de sindroame depresive. Hipocrate a folosit termenul de melancolie,pe care o considera o stare fiziopatologic i nu o tulburare n sine. Asclepiade a considerat c tulburrile mintale sunt rezultatul unor dezordini emoionale. Cicero Marcus Tulius a contribuit la dezvoltarea cunoaterii strilor depresive prin descrierea observaiilor personale legate de starea depresiv de care a suferit i el n ultimii ani de via. Dup destrmarea imperiului Roman, barbarii, odat cu distrugerea bibliotecilor, au exclus i concepiile mai evoluate despre bolile psihice. n societatea barbar atitudinea fa de bolnavul psihic a fost cea de recluziune i de ndeprtare din comunitate. Cu apariia cretinismului, Europa a devenit mai deschis spiritual, dar accentul a fost pus pe salvarea sufletului, nu i a corpului. Bolile psihice au fost interpretate prin prisma spiritual, i s-a crezut c pacienii cu simptome psihice sunt posedai de fore demonice, de diavoli etc. Aceste idei au culminat cu publicarea lucrrii clugrilor dominicani Sprenger i Kramer, intitulat Malleus Maleficarum (1486), n care tortura i moartea erau indicate ca metode terapeutice pentru bolnavii psihici.

IV. 2. 2. Perioada clinic


n epoca renaterii, n 1586 a aprut cartea lui Timothy Bright Disertaia despre melancolie, prima carte n limba englez despre tulburrile mentale, n care autorul a descris simptomatologia clasic a depresiei i a susinut c aceasta este o boal. Philippe Pinel, ntemeietorul psihiatriei clasice franceze, primul care a vorbit despre personalitatea anormal, descrie melancolicul ca find taciturn, pasiv, suspicios, refugiindu-se n singurtate. Nimic nu poate fi mai dureros dect figura unui melancolic meditnd asupra nenorocirilor sale imaginare. Pietro Pisani, dup ce a suferit mai muli ani de o depresie de doliu (pierderea unui fiu), ajungnd directorul unui spital de bolnavi psihici, a demonstrat c n ciuda tulburrilor psihice, bolnavii apreciaz contactele sincere, fiind 26

capabili s-i dezvolte sentimentele de ncredere, amiciie i bunvoin, astfel el a fost unul dintre iniiatorii socioterapiei. Termenul de depresie a fost folosit pentru prima dat de Johann Cristian Heinroth, care a considerat-o ca o categorie n care a ncadrat : melancolia, anoia i sindroamele abulice.

IV. 2. 3. Perioada contemporan


Etapa modern a psihiatriei ncepe cu Emil Kraepelin (1855-1926), el rmnnd cunoscut ca fondatorul concepiei nosologice n psihiatrie i psihiatrul cu cele mai mari contribuii n practica de specialitate din vremea sa. n 1896 a propus introducerea termenului de psihoz maniaco-depresiv i a denumit ca melancolie de involuie cazurile depresive survenite n a treia etap de vrst. A delimitat 5 forme de depresie : endogen, nevrotic, involutiv, simptomatic i personalitatea patologic depresiv. Schimbrile survenite n ultimele patru decenii n domeniul tulburrilor de dispoziie, odat cu introducerea clasificrilor psihiatrice, au adus reconsideraii ale conceptelor teoretice ct i a modalitilor i principiilor terapeutice. Termenul de boal a fost nlocuit cu cel de tulburare, iar o dat cu apariia D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), denumirea de tulburri afective a fost nlocuit cu cea de tulburri de dispoziie. Depresiile,integrate n grupul dezordinilor afective-n terminologia D.S.M., sunt considerate cele mai frecvente afeciuni psihice ntlnite la populaia vrstnic, incidena lor apreciindu-se a fi de 8-15%. Dup 75 de ani par s fie mai frecvente la brbai dect la femei, spre deosebire de depresiile vrstei adulte. Brbatul vrstnic, trind singur , este o persoan cu risc crescut pentru depresie i suicid. Fie c e vorba de vechi bolnavi depresivi ajuni la btrnee, fie c e vorba mai ales de stri depresive aprute la aceast vrst, tabloul clinic, evoluia, prognosticul, terapeutica prezint unele aspecte particulare care le difereniaz de strile depresive ale nevrstnicului. Au fost caracterizate ca depresii atipice, aceasta ns n raport cu depresiile vrstelor anterioare; n realitate, ele sunt de fapt tipice vrstei naintate (depresii de involuie tardive); au un prognostic mai puin favorabil dect depresiile adultului, remisiunile spontane ntlnite la acesta din urm fiind mult mai rare la vrstnic; rspund mai puin la arsenalul terapeutic antidepresiv din ce n ce mai bogat (J.de Ajuriaguerra). 27

Alte cartactere constau n aceea c antecedentele ereditare sunt mai puin frecvente dect la adultul tnr, n prim plan trecnd factorii exogeni declanani. Pentru aceasta, unii autori au introdus noiunea de sindrom de demoralizare. Cu alte cuvinte, senescena devine un termen favorabil depresiei.

28

IV. 3. CLASIFICARE
Cele mai importante forme de depresii ntlnite la vrstnici sunt: o depresiile din nevroz; o depresiile pe fond psihoorganic cerebral(n boli cerebrale degenerative, vasculare, infecioase, toxice, tumorale); o depresiile simptomatice (n boli dureroase, infirmizante, boli endocrine, metabolice etc.); o depresiile endogene (psihoza maniaco-depresiv, melancolia de involuie); o depresiile reactive (dup traume psihice, stresuri, neadaptare social, familial, ocupaional). De altfel, au fost propuse numeroase clasificri. Distincia ntre depresia nevrotic i depresia psihotic nu este totdeauna posibil de fcut,cci ea implic o interpretare subiectiv a simptomelor depresive. n plus, noiunea de psihotic trimite mai ales la gravitate,la intensitatea simptomelor dect la o entitate distinct. mprtirea n depresii endogene i exogene este greu de fcut la persoanele vrstnice la care intricarea celor dou categorii de factori este de cele mai multe ori foarte strns i le face inseparabile. Clasificarea cea mai admis n ultimii ani este cea urmnd criteriul etiologic (Robins Gr.), mai potrivit gerodepresiilor: depresii primare, nelegate de o boal psihic sau somatic, i depresii secundare unor boli somatice (infecioase, nutriionale, vasculare, endocrine, neoplazice), unor boli psihice (sindroame cerebrale organice, alcoolism, schizofrenii tardive i anterioare), unor terapii medicamentoase (rezerpinice, sedative, hipnotice, steroizi, propranolol etc).

29

IV. 4. ETIOLOGIE
n prezent se accept ideea c etiologia depresiei la vrstnic este multifactorial i c exist factori de risc asociai acestora. Astfel, depresia apare n una din urmtoarele circumstane: procesul normal de mbtrnire condiii patologice ca: demen; afeciuni neurodegenerative; miocardice; endocrine: tulburri tiroidiene, hiperparatiroidismul, S. Cushing, boala Addison; neoplazii; metabolice: uremia; infecioase: tbc, sifilis; sistemice: boala lupic, poliartrita; n deficiene nutriionale, administrarea de droguri: rezerpina, metildopa, digoxina, barbituricele, estrogenii i corticosteroizii, fenolazide, cimetidina, cicloserina, vincristina i rar: guanetidina, hidralazina, propranololul, levodopa afeciuni genetice Se presupune c metabolismul cerebral al nero-transmitorilor, n special al serotoninei i noradrenalinei, ar avea importan patogenic n tulburrile emoionale, n special n tulburarea de dispoziie. n examinrile post-mortem efectuate pe creierul uman la vrstnic s-au evideniat nivele sczute de neuro-transmitori, cu scderea marcat a nivelelor de serotonin n putamen i a noradrenalinei n arii cerebrale restrnse. Aceast scdere ar avea consecine asupra pragului depresiei la vrstnici. Aceleai modificri se nregistreaz la bolnavii cu Altzheimer sau la cei care nainte de deces au avut demen vascular. Dintre deficienele nutriionale, scderea nivelului vit B12, coenzim n multe procese metabolice, n special la nivelul sistemului nervos central, reprezint un evident factor de risc al tulburrile cognitive i al depresiei. n creierul uman se nregistreaz o concentraie crescut de vit B12, n special la nivelul plexului coroid, apoi la nivelul substanei cenuii i a celei albe. Nivele sczute ale vit B12 se evideniaz la vrstnicii care nu prezint concomitent anemie; 32% din vrstnici au aport insuficient de vit B12, care duce n final la gastrit atrofic, scderea factorului intrinsec i la perturbarea transportului vit B12. Deficiena de folai este de asemenea corelat cu depresia. n dietele cu aport sczut de folai se instaleaz n timp insomnia, iritabilitatea, oboseala i tulburrile de memorie. Pacienii cu anemie megaloblastic prin deficit de folai prezint tulburri depresive i cognitive, ca cele mai frecvente simptome. n plus, studiul concentraiei

30

folailor la pacienii depresivi a demonstrate c 15-38% din acetia au nivele sczute ale folailor n snge. Vit B12 i acidul folic au un rol important n activitatea ciclului carbonic, deficitul acestora scade metionin-sintetaza cu acumularea de homocistein i reduce formarea de S adenosyl-metionin (SAM); n lichidul cerebrospinal al bolnavilor cu depresie i demen nivelul SAM este sczut. Scderea nivelului vit B12 i al ac. folic sanguin reprezint la vrstnici un factor de risc n apariia depresiei i a tulburrilor cognitive. n etiologia depresiilor vrstnicului exist factori comuni ntlnii i la nevrstnici, precum i factori specifici care explic incidena mai mare la vrsta naintat a acestei tulburri psihice a senescenei: -factori genetici (eredo-familiali); -factori patologici (afectri ale nevraxului, intoxicaii, etc.); -factori specifici mbtrnirii: contientizarea procesului de mbtrnire (constatarea dureroas a modificrilor morfologice proprii senesceneicaniie, calviie, ridurilor, etc. a diminurii capacitilor fizice i intelectuale, a libidoului i potenei sexuale); -schimbrile intervenite n anturaj (n famile, prieteni, vecini, schimbarea locuinei, instituionalizarea n uniti de ocrotire social); -modificri ale statusului social (retragerea din activitatea profesional) sau economic (diminuarea veniturilor materiale); -acumularea de tare somatice prin mbolnviri cronice,favorizate de naintarea n vrst; -preocuprile legate de ideea apropierii morii; -tratamente cu medicamente avnd efecte secundare, depresive .

31

IV. 5. CLINICA
Descrierile clinice ale sindroamelor depresive sunt extrem de variate. n tulburrile depresive de severitate moderat, ca trsturi principale apar: dispoziia sczut, lipsa plcerii, gndire pesimist i deteriorarea eficienei. Aspectul exterior al pacientului este caracteristic: mbrcminte i inut neglijente, trsturile feei sunt modificate, cu coborrea cominsurilor bucale i apariia cutei verticale ntre sprncene omega, scderea frecvenei clipitului, umerii aplecai, capul nclinat nainte, direcia privirii este n jos, gesturile sunt reduse; poate persista un zmbet exterior n ciuda sentimentelor adnci de depresie. Lentoarea psihomotorie este frecvent, dar pacienii pot s fie de asemenea agitai; pacientul merge i ndeplinete aciunile cu ncetineal, prezint lentoare n vorbire, cu pauze n conversaie i lungi perioade de tcere nainte de a rspunde unor ntrebri. Dispoziia pacientului este caracterizat prin suferin i nefericire. Anxietatea este de asemenea frecvent ntlnit, ca i iritabilitatea. Apare agitaia, o stare de nelinite, pacientul i framnt degetele, i mic nencetat picioarele. Lipsa interesului i a plcerii este frecvent ntlnit, dar nu este relatat de pacient. Se asociaz simptome ca perturbarea somnului, variaia diurn a dispoziiei, pierderea apetitului, scderea n greutate, constipaia, pierderea libidoului. Ideile depresive sunt simptome importante i accentueaz sentimentele de culpabilitate ale pacientului. Simptomele fizice mbrac numeroase forme, predomin constipaia i disconfortul dureros imprecis localizat, cu creterea preocuprilor hipocondriace. Alte simptome psihice includ depersonalizarea, obsesii i fobii, simptome isterice fuga sau paralizia unui membru, ca i slabirea memoriei. Din punct de vedere clinic, se disting: depresia major i distimiile sau stri depresive minor. Clinica depresiilor vrstnicului exprim i ea unele particulariti, comparativ cu tabloul clinic al depresiei al tinerilor. Cazas i Legrain apreciaz c simptomatologia polimorf a gerodepresiei se exprim n trei domenii: o domeniul somatic-simptome si plngeri: depresie mascat; o domeniul cognitiv (deteriorare aparent): pseudo-demena; o domeniul psihiatric:tulburri de delir,de persecuie i de tip ipohondric;

32

Tabloul clinic este dominat de simptome cognitive, dezorientare, probleme de memorie i de atenie, idei ipohondriace, multiple cenestopatii, dar exist i forme delirante sau de intensitate psihotic. Formele clinice descrise n istoria psihiatriei: forma acut malign, cu delir acut; forma de melancolie rigidificat (descris de Medow) caracterizat prin inerie, apatie, bridipsihie, anemie i mutism; forme delirante cu idei de autoacuzare sau persecuie monotone, halucinaii acustico-verbale, cenestezice sau genitale; sindromul Cotard (delirul de negaie) reprezint o cr4onicizare a depresiei de involuie; se caracterizeaz prin triada de delir: de negaie corporal (inima mea nu mai bate de mult), de enormitate i imortalitate dureroas (Gh.Grecu,1996). Depresia la vrstnici constituie o problem major, producnd numeroase inabiliti i magravnd problemele medicale existente. n toate cazurile, depresiile vrstnicului coexist (fiind generate, ntreinute sau favorizate) cu afectri somatice, ceea ce impune, pe lng examenul clinic psihiatric i psihologic, i un riguros examen clinic i paraclinic al diferitelor aparate i sisteme. Bolile cardio-vasculare, gastro-intestinale, hipotiroidismul, neoplaziile, pe de o parte, afeciunile psihoorganice pe de alta (relevabile prin examene neurologice clinice i paracliniceneuroradiologic, EEG,examenul LCR etc.) se nsoesc de stri depresive n mod special. Predomin ideile depresive, ipohondrice i de negaie. Sunt frecvente sentimentele de culpabilitate, de inutilitate, de autoacuzare. Poate s apar negativismul caracterizat prin opoziii la tratament, refuz de alimentaie, mutism, form grav ce poate fi urmat de complicaii severe-caexie, escare, deshidratare. Uneori, n cazurile grave, se pot dezvolta deliruri ipohondrice, de persecuie, manifestri de tip confuzional, halucinaii. Ca semne obnuite n depresia de involuie ntlnim diminuarea iniiativei psihomotorii, srcirea vieii psihice i afective, senzaii cenestezice, lamentri exagerate i continui pentru tulburrile fizice, de apetit (anorexie) i somn (hiposomnie i insomnie), pentru astenie, predominent matinal, pe care vrstnicii nedepresivi le percep la o intensitate mai mic. Se adaug modificri caracteriale constnd din iritabilitate, susceptibilitate i izolare, tendin la ruminaii, dispoziie posac, pe acest fond fcndu-i loc tristeea, viziunea pesimist i morbid, devalorizare, culpabilizare, angoas, dorin de a muri. 33

O alt caracteristic const n aceea c dezordinea afectiv este mascat de suferine somatice-hipertensiune arterial, diabet, infecie urinar, suferine respiratorii (depresiunea mascat, larvat); de aceea diagnosticul de depresie mascat trebuie pus dup un examen somatic riguros. n cazul acestei forme de depresie pot fi ntlnite: manifestri algice (artralgii, cefalee, dureri perineale), tulburri digestive dureroase sau funcionale (constipaie), simptome din partea toracelui (palpitaii, precordialgii). Un tratament de prob cu antidepresive poate fi util n precizarea unui diagnostic de depresie somatic (mascat). n formele foarte grave se ajunge la suicid, eventualitate evolutiv destul de frecvent ntlnit la aceast vrst. Tot ca o particularitate, dat fiind situaiile n care se afl obinuit vrstnicul, de a urma diverse tratamente pe termen lung,este de menionat agravarea strilor depresive printr-o anume medicaie-tranchilizante majore, antihipertensive (rezerpina, metildopa, propranololul, clonidina etc.). n practic, trei forme pot fi ntlnite mai frecvent: diferite forme de deliruri monosimptomatice, identificate de la nceput ca avnd un substrat psihiatric, al cror coninut depresiv poate fi sesizat de specialistul psihiatru i alte dou forme care l privesc pe medicul generalist, de familie-tulburrile somatice i tulburrile cognitive, ca expresii ale unei stri depresive, forme larg rspndite printre pacienii vrstnici.

34

IV. 6. EVOLU|IE
n ceea ce privete debutul, acesta poate fi brusc, reactiv, psihogen la o psihotraum intens, sau lent-progresiv. Evoluia are i ea unele particulariti: astfel, dup fiecare nou faz depresiv, intervalele libere devin tot mai scurte i, concomitent, fazele depresive devin mai lungi, dar mai atenuate ca simptomatologie cu o monotonie progresiv a coninutului. Aceste crize depresive sunt declanate la btrnee de evenimente psiho-sociale, de natur existenial cum sunt: pierderea partenerului de via, schimbarea locuinei, greuti materiale, apariia unei boli noi, instituionalizarea. O evoluie posibil este alungirea posibil a fazelor depresive pn la demena senil, stadiu n care depresia ia forma rigidificat cu elemente de anxietate, agitaie, stereotipii. Pentru foarte muli, depresia este ndeaproape nrudit, dac nu chiar sinonim, cu tristeea, una dintre emoiile pe care fiecare dintre noi le cunoate din experiena personal. Confuzia dintre cei doi termeni face ca muli dintre noi sa-i etcheteze strile de tristee, trite ca reacie fa de evenimentele curente sau pierderile mai mult sau mai puin importaqnte cu care viaa de zi cu zi ne confrunt, ca depresie. Nu ntmpltor, Norcross i colaboratorii (2003) apreciaz c depresia este un termen utilizat frecvent,dar i utilizat abuziv de multe ori. Aceast confuzie justific eforturile depuse n vederea unei clasificri a distinciei ce trebuie operat ntre termenii depresie i tristee. Tristeea face parte dintre strile afective prezente n viaa de zi cu zi a persoanelor echilibrate psihic, constituind reacia emoional fireasc fa de pierderile suferite pe oricare dintre planurile existenei noastre. Elementul care face ntr-adevr diferena ntre depresie,pe de o parte, i tristee, sau dispoziie, pe de alta, este c n timp ce prima constituie una dintre formele tulburrilor psihice i,prin urmare este nregistrat ca un eec al adaptrii persoanei, generatoare la rndul ei de noi manifestri ale dezadaptrii, cea din urm constituie o manifestare normal a sistemului psihic uman, ce se pune practic n slujba adaptrii ct mai eficiente a persoanei

35

IV. 7. DIAGNOSTIC
n diagnosticul depresiei este necesar mai nti s individualizm faza subclinic prodromic ce const din astenie, inactivitate, preocupri ipohondrice. De asemenea, este necesar s se culeag informaii eredo-biologice-eventuale simptome maniaco-depresive n antecedente colaterale i, de asemenea, date privind structura psihologic a subiectului, innd seama c naintarea n vrst accentueaz tendinele preexistente spre introversie, izolare, resemnare. Boala depresiv trebuie mai nti deosebit de oscilaiile de dispoziie, de depresiile de situaie,de depresiile secundare altor tulburri psihice sau somatice. Se va ine seama c strile de malnutriie prin deficitele proteice i vitaminice cu deosebire din grupul B, n dietele srace, se pot nsoi de simptome care pot simula depresia: astenie progresiv, apatie. De un interes deosebit este dignosticul diferenial ntre depresie i demen, cunoscnd faptul c multe stri depresive sunt diagnosticate drept demene (supradiagnosticul demenei). n principiu, trebuie reinut c, n timp ce pacientul dement i ascunde tulburrile, cel depresiv se plnge (exagerat) de ele. Se apreciaz c 10-20% din cazurile diagnosticate ca demene sunt n realitate stri depresive de involuie (de Rissio). Este necesar de asemenea s difereniem o depresie de melancolie, aceasta din urm caracterizat printr-o simptomatologie de idei de ruin, de incurabilitate, de autoacuzaie. Cu toat prevalea ridicat, puine persoane n vrst beneficiaz de o atenie medical adecvat. Gurland i toner (1982) evalueaz ntre 1,2% i 1,5% populaia persoanelor vrstnice aflate n tratament pentru depresie, prin medicii omnipracticieni i numai 0.2% a celor n tratamentul psihiatrilor. Aceasta arat c ntre 80-90% din sindroamele depresive ale persoanelor vrstnice nu sunt6 n atenia medicului, trind singure cu depresia lor, fie pentru c nu sunt identificate i diagnosticate,fie c sunt neglijate pe plan terapeutic. Diagnosticul pozitiv ia n consideraie o stare depresiv de intensitate psihotic, caracterizat de anxietate intens, idei delirante hipocondriace i de negaie, cu evoluie progresiv, constnd din scurgerea intervalelor libere dintre crizele depresive. Nu este un diagnostic uor, deoarece uneori debutul i evoluia sunt insidioase, alteori depresiile sunt mascate sau suprapuse unor sindroame organice; de aceea se apreciaz c depresia tardiv este subdiagnosticat i subtratat (Langlois-Meurinne). 36

Privind evoluia depresiilor tardive, Muller i wertheimer apreciaz c o trime se vindec fr recderi, o trime evolueaz cu recderi i o trime evolueaz spre cronicitate. Este necesar s precizm natura depresiei:-pe fond psiho-organic cerebral, simptomatic, endogen, reactiv-precizare care indic direciile terapeutice. Apariia depresiunilor are ca substrat o dereglare biochimic, astzi cunoscut, la nivelul neurotransmitorilor intranevraxiali i caracterizat printr-o scdere semnificativ a catecolaminelor, n special a noradrenalinei i a serotoninei.

37

IV. 8. TRATAMENT
Tratamentul strilor depresive se adreseaz factorilor etiologici determinani sau favorizani, putnd fi schematizat n: o tratament prin mijloace psiho-sociale; o tratamentul suferinelor organice ale creierului i al afeciunilor somatice responsabile de exostena strilor depresive; o tratament prin mijloace psiho-farmacologice. Tratamentul utiliznd mijloacele psiho-sociale este deosebit de important i adesea, pe nedrept, ignorat; este un tratament etipatogenic fiindc,cum am vzut, la baza multor depresii stau ca factori declanani (sau favorizani) factori psiho-sociali specifici btrneii. Astfel,sunt necesare construirea unui climat psihologic familial, favorabil, n care btrnul s se considere util i nu marginalizat, meninerea unor legturi fireti, afective cu membrii familiei, pregtirea psihologic pentru unele schimbri,mai greu suportate de vrstnici: pensionare, schimbarea locuinei, diminuarea unor venituri, instituionalizarea etc., psihoterapia care se nscrie n acest cadru este eficace n formele uoare. Tratamentul suferinelor organice tratabile (afeciuni vasculare, tumorale, infecioase), al bolilor somatice (boli cerebro-vasculare, digestive, diabet etc.), reprezint una din direciile terapeutice eficace n depresie. Tratamentul prin mijloacele psiho-farmacologice n formele uoare i medii include psihoanaleptice i, mai ales, trimoanaleptice (inhibitori de monoaminoxidaz selectivi) inclusiv IMAO minore de tipul produselor procainice. n formele mai grave, antidepresive triciclice (efect secundar anticolinergic, atenie-pot provoca scderile tensiunii arteriale, hipotensiune ortostatic) de tipul antideprinului, amitriptilinei; n formele cu anxietate important-anxiolitice (haloperidol, tioridazin); hipnotice: meclotenoxat; se supravegheaz atent formele grave, cu tendin la sinucidere. Mnuirea antidepresivelor (tratamentul de baz) trebuie fcut cu mare grij, operndu-se ajustarea de vrst a dozelor i manifestndu-se precauie la asocieri (tranchilizante) mai greu suportate i riscnd instalarea unor sindroame confuzionale. De asemenea, vor fi respectate contraindicaiile-adenomul de prostat, glaucomul, tulburrile de ritm cardiac-toate afeciuni frecvent ntlnite la persoanele n vrst. n formele uoare, combaterea depresiei se va putea face prin antidepresive tonice (care acioneaz n favoarea catecolaminelor n cadrul balanei catecolamine-acetilcolin). - Gerovital H3 sau Aslavital 38

- Meclofenoxat - Encephabol - Cofein sau preparate cu cofein: Efortex sau comprimate energizante. Dup unii autori trebuie evitate stimulentele psihomotorii ca amfetaminele, dextroamfetaminele, metamfetamina etc. la vrstnici, datorit efectelor secundare nocive. Inhibitorii de monoaminoxidaz IMAO, existeni sub forma unui numr mare de produse antidepresive, nu sunt indicai n terapia depresiei la vrstnici, datorit efectelor secundare nocive pe care le produc. Antidepresivele triciclice au fost mult vreme considerate ca fiind cele mai active antidepresive. Acionnd ca inhibitori ai recaptrii monoaminelor, cele mai utilizate sunt: amitriptilina, nortriptilina, doxepina. Efectele secundare - de tip cholinergic - sunt destul de greu de suportat de ctre pacient. Antidepresivele generaiei a doua, nontriciclice, au efecte secundare mai puin marcate. Dintre acestea cel mai utilizat este maprotilina. Inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin au un risc al efectelor adverse i al interaciunilor medicamentoase minim i o rat a rspunsului terapeutic de 65%, fiind mult mai bine tolerate dect antidepresivele triciclice. Totui frecvent se nregistreaz grea, tulburri de somn, sedare i o scdere a activitii sexuale. La noi printre cele mai utilizate se numr Prozac Fluoxetina. Pe plan internaional Citalopram este cel mai utilizat SSRI, fr a compromite activitatea intelectual sau performanele motorii. Produse mai noi ca Venlafaxine i Mirtazapine sunt utilizate cu succes la vrstnici, ultimul n special n tulburri depresiv-anxioase. Un studiu n Suedia a demonstrat c de la apariia SSRI, n urm cu aproximativ 10 ani, a sczut dramatic prescrierea de antidepresive triciclice; femeile cumprnd de dou ori mai multe antidepresive dect brbaii; nainte se nregistra un vrf al utilizrii antidepresivelor la vrsta de 50 de ani, astazi cele mai multe antidepresive sunt consummate de persoane cu vrstele cuprinse ntre 75-80 de ani. De asemenea, de la apariia SSRI pe pia a sczut considerabil rata suicidului. Antidepresivele serotoninergice de tipul: tianeptina Coaxil sunt utilizate n special n depresiile anxioase.Derivai tetraciclici antiagoniti ai receptorilor alfa2: mianserina - n general bine suportai de vrstnici.Derivaii srurilor de litiu, cu un mecanism de aciune obscur, dar cu o eficien n 70-80% din cazurile de depresie, impun un control lunar al litemiei, cu evitarea asocierii diureticelor tiazidice, a IEC, AINS i regim alimentar hiposodat, supravegherea funciei renale i a funciilor tiroidiene. 39

Anxietatea, dac coexist depresiei, trebuie combtut prin administrarea de anxiolitice (benzodiazepine) Diazepam, Tranxene; sau n cazul n care acestea nu sunt eficiente Haloperidol.Tratamentul fobiilor se poate face cu rezultate destul de bune cu benzodiazepine, iar strile obsesiv-compulsive se pot trata cu antidepresive triciclice. Combaterea insomniei se poate realiza concomitent, ca rspuns la tratamentul antidepresiv.Tratamentul depresiilor trebuie s fie de lung durat datorit riscului nalt de recuren, al creterii riscului pentru un episod viitor direct proporional cu numrul episoadelor anterioare, diminurii progresive a duratei intervalelor libere interepisodice, al scderii calitii vieii i al accenturii disabilitilor dup fiecare episod i al creterii costului ngrijirilor n caz de recdere sau recuren. O schem care poate fi eficace este urmtoarea: cte 25mg timp de 3 zile, apoi cte 50mg urmtoarele 5 zile, trecerea la 75mg nefiind obligatorie i,n caz c este necesar va fi consultat specialistul psihiatru. Efectele pot fi constatate dup 15 zile i durata total a tratamentului va fi de 6 luni. Din ce n ce mai recomandate i utilizate sunt antidepresivele non-triciclice de tipul Mianserinei (Miansan). Se va recurge la spitalizare n urmtoarele situaii: -cnd exist un risc suicidar; -n prezena unor condiii socio-economice precare; -n cazul unui pacient izolat, trind singur; -coexistena cu o boal somatic grav care poate fi agravat de persistena depresiei; -cnd terapeuticele administrate nu sunt eficace i se pune problema unor terapii forte-antidepresive n perfuzie, electroocuri; Depresiile tardive sunt geropatii majore. Ele trebuie diagnosticate precis i precoce, tratate corect, ceea ce va diminua i riscul suicidar.

40

PARTEA SPECIAL

41

INTRODUCERE
Importana lucrrii de faa rezid din faptul c ea aduce in prim plan o problem social, aceea a vrstnicilor instituionalizai afectai de depresie, a cror viat poate fi mbuntit n urma consilierii de specialitate si a tratamentului adecvat. Este un studiu calitativ,ncercnd s identifice evoluia depresiei sub influena mediului instituional si a programelor terapeutice specifice n cazul pacienilor internai in Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat-Brila.
Pentru selecia subiecilor am avut in vedere vrstnicii instituionalizai, realiznd studiul de fa n colaborare cu psihologul unitii.

42

CAPITOLUL V. C~MINUL PENTRU PERSOANE V^RSTNICE LACU S~RAT BR~ILA


V.1. OBIECTUL STUDIULUI SI METODOLOGIE
Obiectiv: Observarea corelaiei dintre depresie i instituionalizarea persoanelor vrstnice. Obiectul studiului este reprezentat de analiza efectului mediului de via si a metodelor terapeutice aplicate in instituie psihoterapie, fizioterapie, ergoterapie asupra evolutiei depresiei , pe un grup de 140 de vrstnici internai in cadrul Cminului pentru persoane vrstnice Lacu Srat Brila, in perioada 2004- 2010. Ipotez: Strile depresive pot fi ameliorate prin consiliere psihologic n cadrul instituiilor de ngrijirire a persoanelor vrstnice Material i metod: Materialul este unul de natur uman,reprezentat de grupul de 140 de asistai din Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat-Brila. Chestionarele completate au servit ca baz de date pentru informaiile privind lotul de vrstnici studiat. Ca instrumente de lucru s-au folosit :chestionarul individual,observaia i conversaia.Durata standard de aplicare a chestionarului a fost de aproximativ 30 de minute,Chestionarul a fost adresat celor 140 de asistai din Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat,n anul 2010,n colaborare cu psihologul instituiei. Pentru studiu s-a folosit testul clinic de depresie Beck de determinare a depresiei(Beck Depression Inventory-B.D.I.). Am ales aceste metode deoarece tehnica interviului permite nelegerea profund i nuanat a fiinei umane i a relaiilor ei cu lumea. Informaiile obinute n urma interviului au fost completate cu informaiile obinute n urma observaiei,deoarece este important nu doar ce spune subiectul,ci i cum spune,nu doar comportamentul verbal,ci i comportamentul nonverbal.

43

V.2. PREZENTARE GENERAL A INSTITUIEI N CARE S-A DESFURAT STUDIUL CMINUL PENTRU PERSOANE VRSTNICE LACU SRAT- BRILA
Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat este amplasat in staiunea cu acelai nume din Brila, Romnia. Este o instituie de asisten social cu o capacitate de 140 locuri, la momentul actual fiind ocupat la capacitate maxim.Cminul asigur condiii corespunztoare de gzduire si de hran, ngrijiri medicale, recuperare si resocializare, activiti de ergoterapie si de petrecere a timpului liber, asisten social i psihologic. Acest aezmnt a fost dat in folosin la data de 12.01.2004, graie comunittii brailene reprezentata in principal de Consiliul Local Municipal. Beneficiarii serviciilor sociale oferite de aceast instituie sunt persoanele vrstnice, cei mai muli fiind fr familie i fr posibiliti materiale. La momentul actual se ofer servicii unui numr de 140 de asistai. Funciile principale sunt repartizate n 3 (trei) corpuri distincte de cldire: Corp A - cazare ; Corp B - primire - repartizare - administraie - asisten social ; Corp C - grup gospodresc ( bloc alimentar ) .

Din punct de vedere al amplasamentului sunt ntrunite toate condiiile necesare unei bune funcionri, terenul este situat pe artera principal de intrare n staiune, aproape de staiile mijloacelor de transport n comun ( tramvai ). n Corpul A au fost amplasate urmtoarele funcii auxiliare cazrii : cabinete medicale ; vestiare infirmiere, ngrijitoare ; depozitare rufe curate ; cluburi ; sli de mese I i II .

Hrana este preparat n buctrie i este transportat la cele 2 sli de mese prin intermediul unui ascensor . I. CATEGORII DE PERSOANE GZDUITE N CMIN Persoanele n vrst, valide - persoane fr probleme mari de sntate psihic i fizic ; 44

Persoane semidependente - persoane cu posibiliti reduse a activitilor casnice i sociale, imobilizate parial ; Persoane n vrst, dependente - persoane imobilizate permanent la pat .

II. PERSOANE VRSTNICE PE CATEGORII DE SERVICII SOCIALE Ponderea o reprezint persoanele care i-au conservat autonomia mental i parial autonomia locomotorie, dar care necesit ajutor zilnic pentru unele activiti de baz ale vieii de zi cu zi ; Persoanele independente, care se deplaseaz singure, se alimenteaz i se mbrac singure; Persoanele care i-au pierdut autonomia mental, corporal, locomotorie, social i pentru care este necesar prezena continu a personalului de ngrijire . ngrijirea n cmin este n raport cu starea de sntate i dependena fizic i mental . III. ACTIVITI MEDICO - SANITARE ngrijire, diagnosticare si tratament, supravegherea igienei individuale ale persoanelor vrstnice. Aciuni de ntreinere fizic prin masaj; Aciuni de socializare, consiliere, mediere

IV. ACTIVITI DE NTREINERE INTELECTUAL -Accesul la biblioteca instituiei ; -Accesul la clubul din cadrul instituiei ; -Accesul la presa local, naional ; -Accesul la slujbe religioase in spaiul special amenajat in instituie; -Aciuni de ergoterapie:asistaii cminului particip alturi de personalul angajat, la curatirea parcului si a aleilor din jur, la vruirea bordurilor,copacilor i plantarea florilor -Accesul la programe T.V.

V. ACTIVITI SOCIALE Pregtirea persoanei varstnice Determinarea locului din cmin ; 45

Cunoaterea mediului n care a trit beneficiarul; Relaia ntre persoana vrstnic, personalul de ngrijire i conducere;
Intermedierea cu familia, anturajul, societatea .

SERVICII ACREDITATE 1. GZDUIRE PE PERIOAD NEDETERMINAT 2. ASISTEN SOCIAL I NGRIJIRE 3. SOCIALIZARE SI PETRECERE A TIMPULUI LIBER 4. CONSILIERE PSIHOLOGIC

46

V.3. DINAMICA VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI


n perioada 12.01.2004- 31.12.2004, n evidena Compartimentului de Asisten Social s-au aflat 169 de persoane grupate dupa cum urmeaz: decedai: 9 persoane; transferai ctre alte instituii de profil, la cerere: 7 persoane; asistai care au parsit cminul, la cerere: 14 persoane; asistai ramai n eviden: 139 persoane.

La determinarea gradului de dependen s-a utilizat Diagrama Kantz 1969, inndu-se cont de statusul funcional al persoanei corespondent cu vrsta ,drept pentru care s-au constatat urmtoarele: persoane independente: 63 asistai; persoane semidependente: 48 asistai; persoane dependente: 29 asistai.

n perioada 12.01.2005- 31.12.2005 in evidena Compartimentului de Asisten Social s-au aflat 188 de persoane grupate dup cum urmeaz: decedai: 16 persoane; transferai ctre alte instituii de profil, la cerere: 2 persoane; asistai care au prsit cminul, la cerere: 23 persoane; asistai rmai n eviden: 138 persoane.

Dinamica asistailor in anul 2005 se regsete n tabelul I: Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Luna / an Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie 1 2 1 1 3 4 1 2 1 4 3 Persoane plecate in familie Persoane transferate 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 2 47 Persoane decedate

n perioada 01.01.2006-31.12.2006 s-au nregistrat urmtoarele evenimente: 1. Persoane reintegrate in familie: 10 persoane 2. Persoane instituionalizate: 24 de persoane 3. Persoane transferate in unitti specializate: 1 persoan 4. Persoane decedate: 13 persoane La finele anului 2006 persoanele asistate in cadrul Cminul pentru persoane vrstnice dependen: 1. 73 de persoane independente; 2. 41 de persoane semidependente; 3. 24 de persoane dependente. Lacu Srat se ncadrau in urmtoarele categorii specifice gradului de

Dinamica asistailor in anul 2007 se regsete in tabelul II:

Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Luna / an Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie 2

Persoane plecate in familie 2 1 3 2 1

Persoane transferate 1 1 1 5

Persoane decedate

1 3 2 2 2

Fig.1 Reprezentarea grafic a dinamicii asistailor n anul 2007

48

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Dinamica asistailor in anul 2008 se regsete in tabelul III: Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Luna / an Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie 1 2 1 2 2 1 Persoane plecate in familie Persoane transferate

Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie

Persoane decedate 1 1 1 5

1 3 1 1 1

49

Fig.2 Reprezentarea grafic a dinamicii asistailor n anul 2008 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie

Dinamica asistailor in anul 2009 se regsete in tabelul IV: Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Luna / an Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie Persoane plecate in familie 3 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 Persoane transferate Persoane decedate 1 2 3 1 3 3 1 3 3 2 2

50

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

V.4. REZULTATE I DISCUII


n urma chestionarului s-au obinut urmtoarele rezultate: 1.Ce vrst avei? n funcie de categoriile de vrst s-au constatat urmtoarele: Din totalul de 140 vrstnici instituionalizai n Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat,67 sunt de sex feminin i 73 de sex masculin,reprezentnd un procent de 52,15% femei,respctiv 47,85% brbai. Tabelul V. Repartiia asistailor n funcie de vrst i sex: Nr. crt. 1. 2. BRBAI FEMEI
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

50-60 ani 7 7

60-70 ani 22 24

70-80 ani 24 27

80-90 ani 11 13

Peste 90 ani 3 2

Total 140 67 73

52.15 47.85

brbai femei

19.28 17.14 17.14 15.71 5 5 50-60 ani 60-70 ani 70-80 ani

9.28 7.85 80-90 ani

2.14 1.42 peste 90 ani TOTAL

Fig.3 Reprezentarea grafic a asistailor pe categorii de vrst i sex

51

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

Procentajul asistailor n funcie de sex este redat n tabelul VI: Instituia Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat-Brila Nr.total asistai 140 67 47,85 73 52,15 Brbai Nr. % Femei Nr. %

52,15%

47,85%

brbai femei

Fig.4 Procentajul asistailor n funcie de sex 2.Din ce mediu provenii? Majoritatea (83 de persoane)provin din mediul urban,reprezentnd 59,28% asistai,restul de 57 de persoane provin din mediul rural (40,72%)

59,28%

40,72%

rural urban

Fig 5 Procentajul asistailor n funcie de mediul de provenien

52

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

3.Ce v-a determinat s venii n cmin? Principalul motiv al internrii n cmin invocat de asistai a fost n procent de 45,72% lipsa locuinei(64 de persoane).O alt cauz o constituie problemele medicale cu care acetia se confrunt(28,57%-40 de persoane).Singurtatea i-a determinat pe 25 dintre asistai (17,85%) sa recurg la instituionalizare,iar problemele de ordin familial au fost relatate de 11 persoane(7,86%).

7,86% 28,57%

singurtatea 17,85% lipsa locuinei probleme medicale probleme familiale

45,72%

Fig.6 Procentajul asistailor n funcie de motivele internrii n cmin 4.Care este starea civil actual? Din rspunsurile asistailor s-a constatat c vduvii sunt ntr-un procent ridicat, de 59%(82 de asistai),cei divorai sunt n numr de 20( 14,%),comparativ cu cei cstorii(13 persoane) i cei necstorii(10 persoane),reprezentnd 9%,respectiv 7% dintre asistai.O alt categorie sunt cei desprii(11%-15 persoane)

53

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

Procentul asistailor n funcie de starea civil este redat n figura 7:

11% 9% 7% 59% 14%

vaduvi divorai necstorii cstorii desprii

5.Care este ultima coal absolvit? Procentul asistailor n funcie de nivelul de studii este redat in figura 8:
4,28% 2,15%

22,85% 25%

coala general liceu coala profesional fra coal studii universitare

45,72%

54

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

Se observ, n funcie de studiile efectuate,c persoanele cu studii liceale reprezint majoritatea asistailor (45,72%-64 de persoane). Pe locul doi se afl 35 de asistai (25%) cu coal profesional, urmai de cei cu coal profesional (32-22,85%), iar cei cu studii universitare (4,28%6 persoane). La polul opus se afl cei fr studii-2,15% (3 asistai). 6.Cum considerai veniturile dumneavoastr? Numai 17 (30,72% dintre asistai consider veniturile lor ca fiind suficiente,restul de 69,28 de asistai afirmnd c nu se pot descurca pentru un trai decent(43 de asistai). Reprezentarea grafic a modului de evaluare a veniturilor de ctre asistai este redat n figura 9:

31%

suficiente insuficiente

69%

La ntrebrile Ct de des primii vizite din partea familiei? i Care dintre apropiai v viziteaz mai des?, asistaii au dat urmtoarele raspunsuri,redate n figurile 10 i 11:

55

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

22%

19%

25%

foarte des des rar niciodat

34%

Fig.10Procentajul frecvenei vizitelor primite de asistai

25%
copii prietenii

9% 7%

vecinii

59%

alte rude

Fig.11 Procentajul vizitatorilor asistailor

56

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

Urmtoarele 9 ntrebri se refer la activitile cotidiene,constituind o evaluare a strii funcionale a asistailor,evaluarea strii de singurtate,a riscurilor sociale implicate n instituionalizare: 1. Avei o dispoziie trist? Dispoziia a fost descris de asistai ca tristee,descurajare,suprare.n unele cazuri,tristeea a fost negat,dar a reieit pe parcursul interviului la toi asistaii din cmin.Unii accentueaz plngerile somatice mai mult dect sentimentele de tristee,dar din expresia facial sau din conduita vrstnicilor a rezultat ca fiind dominant starea de tristee. 2. V-ai pierdut interesul pentru activitile zilnice ? Dezinteresul pentru anumite activiti care anterior le fceau plcere a fost invocat de 83 de asistai. 3.Avei probleme de concentrare? Un numr de 53 de asistai au relatat despre slbirea abilitii de gndire,de concentrare sau de decizie,despre dificulti ale memoriei sau ateniei. 4.Avei probleme cu somnul (dificultate de a adormi, va trezii in timpul nopii, nu mai putei adormi daca v ridicai din pat)? Cea mai frecvent perturbare a somnului a fost relatat ca fiind insomnia(62 de asistai),manifestat prin trezire n timpul nopii,dificulti de adormire sau se trezesc mult prea repede i nu mai pot adormi.Mai puin frecvente(14 persoane) sunt cazurile de hipersomnie,prin episoade prelungite de somn,noaptea sau ziua. 5.V simii obosit? Diminuarea energiei,oboseala au fost relatate de 72 de persoane,acestia afirmnd c i cele mai mici eforturi fizice le duneaz. 6.Simii c nimic din ceea ce facei nu mai are valoare? Sentimentul de vin i devalorizare social a fost invocat de 15 asistai,care au relatat ca nu pot face fa responsabilitilor cotidiene,manifestndu-i vina pentru existena propriilor boli. 57

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

7. V simii agitat (nu putei sta locului, v trosnii degetele, v roadei unghiile, v muscai buzele)? La 18 asistai s-a ntlnit un comportament autodestructiv(lovire,scoaterea cateterului etc),un comportament verbal tulburat(strigte,ipete,ameninri etc),precum i rezistena la ngrijirea fizic(scup sau refuz medicaia). 8. V-ai pierdut pofta de mncare sau ai slbit fr s inei o diet? Apetitul este diminuat ,21 de asistai au afirmat c trebuie s depun efort pentru a mnca.10 dintre asistai au descris o cretere semnificativ a poftei de mncare sau o direcionare spre anumite medicamente(de exemplu dulciuri),aprnd astfel i schimbrile n greutate. 9. V-ai gndit la sinucidere? Nu au fost relatate gnduri sau ncercri de sinucidere,dar s-a constatat totui(la 8 persoane) o anume credin c celorlali le-ar fi mai bine dac persoana n cauz ar fi moart. Variantele de rspuns sunt urmtoarele: a. niciodat b. rareori c. uneori d. deseori e. ntotdeauna

58

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

V.5. CONCLUZII
n Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat,persoanele instituionalizate beneficiaz de cazare permanent, mas, ngrijiri medicale,asisten social i consiliere psihologic. Instituia luat n studiu ofer protecie persoanelor n vrst de peste 50 de ani care nu au famile sau susintori legali,sunt fr locuin sau nu se pot gospodri singuri,necesit ngrijire specializat,iar starea de sntate le permite viaa n colectivitate. Durata insituionalizrii n cmin difer ntre sub 1 an i 7 ani. Serviciile furnizate cuprind:servicii de asisten social(cazare,hran diversificat n funcie de regimul alimentar recomandat,consiliere),precum i servicii de ngrijire socialmedical(asisten medical,medicamente,tratamente recuperatorii,menaj). Prin acest interviu, asistaii au avut posibilitatea s-i treac n revist propria via, -i examineze identitatea. Din totalul de 140 asistai internai n anul 2010, predomin persoanele de sex feminin -73(53,15%),brbaii fiind n numr de 67 (47,85%). Depresia se asociaz cu sexul,fiind mai frecvent la femei dect la brbai. Mediul de provenien majoritar este cel urban (59,28%-83 de persoane),restul de 57 de asistai provenind din mediul rural (40,72%). Motivul principal al internrii n cmin l-a constituit lipsa locuinei(45,72%-64 de persoane);problemele medicale i-au determinat pe 40 dintre asistai (28,57%) s recurg la instituionalizare;o alt cauz o constituie singurtatea ,invocat de 25 dintre asistai (17,85%), iar problemele familiale se regsesc la 7,86% (11 persoane). Referitor la starea civil actual,vduvii reprezint 58,57%-82 de asistai,urmai de cei divorai(20-14,29%), apoi de cei necstorii (10-7,15%), cstorii -13 persoane(9,28%) i cei desprii(15-10,7%). Rezult c un factor de risc depresogen l constituie celibatarii (vduvii58,57%, divoraii-14,29% sau cei necstorii-7,15%), adic persoanele supuse n cursul vieii unor

59

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

evenimente stresante. De asemenea,tulburrile cognitive se asociaz cu starea marital,fiind mai frecvente la cei necstorii. Depresia este cauzat de pierderea partenerului de via, a unei fiine dragi. Sentimentul de singurtate i abandon este prezent la cei care nu au relaii sau au relaii proaste cu familia(23,57%-33 dintre asistai). Din rspunsurile asistailor se remarc teama de singurtate a acestora i de nesiguran material a zilei de mine . Din studiu se observ c nu exist o corelaie a cazurilor de depresie cu nivelul educaiei. O observaie ns a asistailor cu tulburri de comportament arat ca la cei mai puin educai, aceste tulburri iau forma violenei verbale i chiar fizice, pe cnd la cei mai educai, aceste tulburri iau forma unor ticuri verbale sau gesturi ciudate (de a coase, de a culege etc). Studiul arat c persoanele de vrsta a treia care sufer de depresie pot sa nu fie diagnosticate la timp datorit faptului c simptomele de depresie la vrstnici sunt mai puin evidente, si de multe ori aceste persoane nu realizeaz c se simt mereu triti sau sufer. Pierderile nerezolvate,doliul,retragerea social exprim sentimente reprimate de mnie, abandon i team, devenind astfel tot mai expui tulburrilor psihiatrice, tot mai vulnerabili n faa depresiei. n plus, vrstnicii au frecvent probleme medicale de tipul insuficien cardiac, atac vascular cerebral sau cancer, care pot duce la simptome de depresie.

60

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

BIBLIOGRAFIE

1.CONSTANTIN BOGDAN-Elemente de geriatrie-Ed.Medical Bucureti,2007 2..MIRCEA DUMITRU-Geriatrie-Ed.Medical,Buc,1982 3.ROGER FONTAINE-Psihologia mbtrnirii-Ed.Polirom,2008 4.D.TAYLOR,C.PATON,R.KERWIN-Ghid de terapeutic psihiatric-Ed.Medical Buc.2007 5.I.C.D.-10- Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament. Simptomatologie si diagnostic clinic Ed. ALL,1998 6.GEORGE NEAMU-Tratat de asisten social-Ed.Polirom 2004 7.IOSIF GABOS GRECU-Depresia.Metode de diagnostic i tratament-Ed.Farma Media,2007 8.GEORGESCU COSTINELA -Cercetarea strii de sntate a persoanelor de vrsta a treia instituionalizate,n cadrul judeului Galai,n corelaie cu unii factori ai mediului ambiant- Ed. Didactica si Pedagogica, 2010. 9. ATHANASIU A.,-Elemente de psihologie medical,-Ed.Medical,1983 10. COLLIER , J.A.B, LONGMORE J.M., HODGETTS T, Mannual de medicin clinic,Ed.Medical,Bucuresti,1997 11. LZRESCU M., Psihopatologie clinic,- Ed.Helicon, Timisoara, 1994 12.. PREDESCU V., Psihiatrie, Ed.Medical, Bucuresti, 1983

61

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

ANEXE

62

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

ANEXA 1 Beck Depression Inventory (B.D.I)


1.Tristee Nu m simt trist. M simt trist. Sunt trist i nu pot scpa de tristee. Sunt att de trist tot timpul i nu mai pot suporta. 2.Pesimism Viitorul nu m descurajeaz. M simt descurajat cnd m gndesc la viitor. Simt c nu am ce atepta de la viitor. Simt c viitorul e fr speran. 3.Sentimentul eecului Nu am sentimentul eecului sau al ratrii. Simt c am avut mai multe insuccese dect majoritatea oamenilor. Dac m privesc n oglind, vd o grmad de eecuri. M simt complet ratat. 4.Nemulumire Lucrurile mi fac aceeai plcere ca nainte. Nu m mai bucur de lucruri sau ntmplri ca nainte. Nu mai obin o satisfactie reala din nimic. Sunt nemulumit i totul m plictisete. 5.Vinovie Nu m simt n mod special vinovat de ceva. M simt vinovat o bun parte a timpului. M simt vinovat n cea mai mare parte a timpului. M simt tot timpul vinovat. 6.Sentimentul pedepsei Nu m simt pedepsit cu ceva. M gndesc c s-ar putea s fiu pedepsit. Atept s fiu pedepsit. Simt c sunt pedepsit. 7.Neplcere fa de sine Nu sunt dezamgit de mine. M simt dezamagit de mine nsumi. 63

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

Sunt dezgustat de mine. M ursc. 8.Autoacuzarea Nu simt c sunt mai ru dect alii. M critic pentru slbiciunile i greelile mele. M blamez tot timpul pentru greelile mele. M dezaprob pentru tot ce se ntmpl ru. 9.Autoagresiune Nu am idei de sinucidere. Am idei de sinucidere dar nu vreau s le pun n practic. Mi-ar plcea s m sinucid. M-a sinucide dac a avea ocazia. 10. Plns Nu plng mai mult dect de obicei. Acum plng mai mult ca nainte. Plng tot timpul. Obinuiesc s plng, dar acum nu mai pot nici dac a vrea. 11. Iritabilitate Nu sunt mai nervos ca nainte. Acum m enervez mai uor ca nainte. Acum sunt nervos tot timpul. Lucrurile care m enervau nainte nu m mai irit deloc. 12. Retragere social , izolare Nu mi-am pierdut interesul fa de oamenii din jur. Oamenii ceilali m intereseaz mai puin ca nainte. Mi-am pierdut interesul fa de majoritatea celorlali oameni. Mi-am pierdut orice interes fa de ceilali oameni. 13. Nehotrre M decid la fel de uor ca nainte. Trebuie s fac un efort s m decid. Am dificulti mai mari ca nainte cnd iau o decizie. Nu mai pot lua nici o decizie.

64

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

14. Modificri n imaginea despre sine Cred c nu art mai ru ca nainte. Sunt suprat c art mai btrn i mai neatractiv. Simt c modificri permanente ale aspectului meu m fac neatractiv. Cred c sunt urt i neatragtor. 15. Dificulti n munc Cred c pot lucra tot att de bine ca nainte. Trebuie s fac un efort suplimentar cnd ncep s lucrez. M strduiesc din greu pentru a face ceva. Nu pot lucra absolut nimic. 16. Tulburri de somn Dorm tot att de bine ca de obicei. Nu mai dorm att de bine ca de obicei. M trezesc cu 1-2 ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi dect greu. M trezesc cu cteva ore mai devreme dect nainte i nu mai pot adormi. 17. Fatigabilitate Nu m simt mai obosit ca de obicei. Acum obosesc mai uor ca nainte. Obosesc fr s fac aproape nimic. Sunt prea obosit ca s mai pot face ceva. 18. Modificri n sfera apetitului Pofta mea de mncare nu e mai sczut/crescut ca de obicei. Apetitul meu nu mai e aa de bun ca nainte. Apetitul meu e mult mai diminuat/crescut acum. Nu am deloc poft de mncare/Am o poft de mncare exagerat. 19. Pierdere/cretere n greutate Nu am slbit/m-am ngrat n ultimul timp. Am slbit/m-am ngrat peste 2 kg. Am slbit/m-am ngrat peste 5 kg. Am slbit/m-am ngrat peste 10 kg. 20. Preocuprile fa de starea fizic Nu sunt preocupat sau suprat n legtur cu sntatea mea mai mult ca nainte. Sunt necjit de probleme de sntate ca: dureri, nepturi, furnicturi, tulburri ale stomacului sau constipaie. Sunt foarte necjit de starea mea fizic i mi-e greu s m gndesc la altceva. Sunt att de ngrijorat de starea mea fizic nct nu m mai pot gndi la nimic.

65

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

21. Absena libidoului Nu am observat modificri recente ale interesului meu fa de sex. Sexul opus m intereseaz mai puin ca nainte. Sexul opus m intereseaz mult mai puin ca nainte. Mi-am pierdut interesul fa de sexul opus.

66

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

ANEXA 2
1. SCALA DE DEPRESIE HAMILTON (17 itemi, 0 - 52 valori) Aceast scal este o msur a depresiei i cuprinde 17 itemi, cotai pe 3-5 grade i apare ca fiind un bun indicator al intensitii globale a sindromului depresiv, suficient de sensibil pentru a aprecia schimbarea sub tratament antidepresiv. Scala include itemi de evaluare a componentelor cognitive, comportamentale dar mai ales somatice. n aceast scal se iau n consideraie toate observaiile asupra strii curente mentale a pacientului. Acestea pot fi suplimentate cu un interviu; sunt reproduse cteva din aceste ntrebri standard. Scala nu poate fi folosit pentru a stabili un diagnostic, dar poate fi folosit pentru evaluarea gradului de severitate la pacienii la care depresia a fost deja diagnosticat. Itemii sunt cotai de evaluator n timpul interviului, scorul total (de la 0-100) reprezint suma scorurilor date de 2 evaluatori sau dublarea scorului unuia din ei. A devenit mai des utilizat sistemul de raportare a scorului unui evaluator la punctajul maxim de 50 i de a se interpreta scorul de 14 sau mai mult ca fiind un indiciu al depresiei care justific tratamentul i scorul de 6-7 sau mai puin ca fiind un indiciu al remisiei (Ziegler, 1976, Knesevich, 1977). Hamilton (1982) sugera c atunci cnd scorul HRS(D) a fost redus la o treime sau chiar mai puin din valoarea acestuia nainte de tratament se poate spune c pentru pacient tratamentul a avut succes. Utilizare: Este folosit de evaluator dup conversaia cu pacientul. Numrul de ntrebri directe trebuie s fie minim i ntrebrile puse sub o form pozitiv sau negativ n caz de necesitate (Dormii bine? Dormii ru?) Date normative: Se consider c este necesar un scor de cel puin 18 pct. pentru a vorbi de o depresie moderat; m=42,9 n debutul tratamentului la depresiile severe. ntindere: 0 - 52 Validare: Analiza funcional a lui M. Hamilton a pus n eviden 3 factori principali: ncetinire, apatie; simptome somatice; anxietate. Scale de depresie Hamilton cuprinde urmatorii itemi: 67

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

1.

DEPRESIE (0-4)

Nu este uor de evaluat; n general apare ca pesimism fa de viitor, disperare, tendina de a plnge, izbucniri n plns. Ca o regul, depresia uoar este sczut, cel puin n parte, de grupul de companie sau de o stimulare extern. Este important s inem seama c pacienii pot interpreta cuvntul de depresie n diferite feluri. Un mod frecvent este acel lowering of spirit, ntunecarea spiritului. Exist o convingere general c femeile plng mai uor dect brbaii n condiii normale, aceasta ns nu se poate extrapola foarte uor i asupra depresiei. Nu este nici un motiv s considerm pentru moment c o evaluare a frecvenei crizelor de plns ar induce n eroare atunci cnd cotm intensitatea depresiei la femei. NTREBRI: Acum a dori s v pun cteva ntrebri despre cum v-ai simit n ultima lun: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 0 absent 1 uoar V-ai simit suficient de bine dispus sau dimpotriv depresiv, ngrijorat? mi putei descrie? Cum este starea dvs.? V merge prost? Suntei descurajat? Suntei trist? Ct de des v-ai simit astfel? V simeai mai bine dac erai cu cineva? Ct de mult a inut? Ai dorit s plngei? Faptul c ai plns v-a uurat? Simii c nu mai suntei n stare s plngei? Este att de ru nct devine chinuitor sau foarte dureros? COTARE: - absen total sau uoar, sentimentele ocazionale nu mai intense dect sentimentele normale ale pacientului n stare de bine, normal. - semnalat doar dac subiectul este ntrebat, redat ca sentimentul de a-i merge prost, indispus, descurajat; mai intense dect cele ocazionale - pot fi uurate prin companie, prezen la munc, activitate

68

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

2 moderat - semnalat spontan - sentimente persistente de depresie; abtut - simte des nevoia de a plnge, uneori chiar o face - nu este foarte simplu de uurat prin companie 3 marcat - comunicat nonverbal - sentimente i mai intense - plnge frecvent - persist pe timpul zilei i de la o zi la alta 4 sever - persistena sentimentelor severe - subiectul nu vorbete dect despre strile lui afective - este descris frecvent ca nemaifiind n stare s plng; dureaz - sentimente chinuitoare, agonizante, persistente, sentimente imposibil de uurat. 2. VINOVIE (0-4) Este uor de evaluat, dar trebuie fcut i aici o distincie ntre sentimentul de vinovie patologic i un sentiment de vinovie normal (ex. pentru unele aciuni care precipit declanarea crizei, pacientul consider d.p.d.v. raional autoblamarea ca fiind ntemeiat. De exemplu, pacientul poate accepta iniierea unor aciuni dar creterea brusc a responsabilitii i poate precipita cderea. Cnd el se blameaz pentru astfel de reacii el caut o cauz i nu exprim neaprat un sentiment de vinovie patologic.) COTARE: 0 absent sau foarte uoare sentimente de autoblamare, vinovie aflate la grania cu normalitatea. 1 uoar prere proast despre sine, persist sentimentele de regret pentru aciunile trecute care n sine nu sunt foarte neobinuite, autoreprouri, ideea de a fi cauzat un prejudiciu oamenilor. 2 moderat sentimente insistente i persistente de vinovie i autoblamare care sunt evaluate ca fiind patologice de cel care face cotarea; ruminaii asupra erorilor trecute sau asupra unor aciuni condamnabile.

69

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

3 sever sentimente de vinovie, autoblamare sau lipsa de interes fa de multiple arii ale existenei. Apar adesea idei ca: boala = pedeapsa pentru greelile din trecut; idei delirante de culpabilitate. 4 iluzia condamnrii, nvinovirii; convingerea vinoviei cu sau fr halucinaii auditive voci acuzndu-l, denunndu-l sau halucinaii vizuale. NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Avei o prere mai proast nu prea bun despre dumneavoastr? Ai fost n mod deosebit critic cu dvs., simind c nu facei bine, c greii n tot ce V-ai nvinovit pentru lucruri fcute n trecut sau mai recent? V-ai simit vinovat pentru ceva? Ai simit c v-ai abandonat la greu familia, prietenii sau c nu ai fost n stare s-i Ai simit c suntei de blamat pentru boala dvs.? Puin? Mult? Considerai aceast

intenionai s facei?

ajutai atunci cnd aveau nevoie? boal ca fiind o pedeaps? 3. SUICID (0-4) Acoper o arie larg de sentimente de la cele ca: viaa nu merit trit, pn la comportamente suicidare. Evaluarea inteniei suicidare necesit o investigaie atent folosind instrumente ca SIS (Suicide Scale Intent Beck & all., 1974) se folosete atunci cnd pacientul ncepe s manifeste simptome care ar putea duce la un deznodmnt de acest tip sau folosete ameninarea cu sinuciderea ca o arm pentru a obine ajutor sau pentru a-i amenina pe alii. 0 absent 1 are impresia c viaa nu merit efortul de a fi trit sentiment persistent sau care revine 2 i dorete moartea dar fr gnduri clare de sinucidere 3 idei suicidare, planuri elaborate asupra sinuciderii sau chiar gesturi, crestarea cu cuitul, luarea unor cantiti de medicamente mai mari dar nu o doz letal. 4 tentative de suicid. NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. Ai simit vreodat c viaa nu merit trit?

70

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

2. 3. 4. 5.

V-ai dorit vreodat s fii mort? V-ai gndit vreodat s v luai viaa? V-ai fcut vreodat vreun plan n acest sens? Ai avut vreodat vreo tentativ de acest gen? 4. INSOMNII DE ADORMIRE: n aprecierea acestora trebuie s se in seama att de frecven ct i de severitate. Dac

insomnia nu este prezent n fiecare noapte, folosii sistemul de cotare prezentat mai jos, dac aceasta apare cel puin o dat la 3 nopi. 0 absenta sau uoare perturbri ale adormirii nu mai dese dect cele normal experieniate. 1 uoare dificulti de adormire (durata 30-60 min.) (pn la 30 min. considerat normal) 2 severe dificulti de adormire n fiecare sear (1h-2h). 5. INSOMNII N TIMPUL NOPII: Cel mai greu de cotat fiind n fapt un construct al sistemului de cotare. 0 absenta sau treziri normale, fiziologice 1 treziri de 2-3 ori pe noapte fr probleme de readormire 2 se trezete peste noapte frecvent i readoarme greu 6. INSOMNII DE TREZIRE: 0 absente somn cu durata normal, trezire normal 1 uoar se trezete mai devreme dect ora obinuit de trezire cu sau 1h dar readoarme 2 sever treaz cu mai mult de 1 h fa de timpul uzual, incapabil s mai adoarm dac se trezete (rezistena la medicamente hipnotice, prezent deseori fr alte tipuri de insomnie) NTREBRI GENERALE PENTRU INTERVIU: 1. 2. Ai luat vreodat pastile de dormit? Cnd? Ct timp? Ai avut dificulti de adormire sau de trezire? Cnd? Le mai avei? Ct timp au durat,

mai dureaz nc?

71

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

3. 4. 5.

Cnd dormii, dormii bine? V trezii obosit, odihnit? La ce or i cum v trezii dimineaa? Vi s-a ntmplat s v trezii noaptea? Cnd? De ce? 7. MUNCA I ACTIVITATEA (INTERESE) (0-4) Unul din lucrurile de care trebuie s se in seama este acela de a-i separa pe cei care i-

au pierdut interesul pentru munc i activitate de cei care nregistreaz scderea performanei (atenie: nu trebuie inclus aici fatigabilitatea i pierderea de energie cotarea se refer la scderea eficienei i efortul deosebit necesar pentru a face orice). Cnd pacientul trebuie internat n spital deoarece simptomele sale l fac incapabil s fac fa, cotarea se face pe sistemul prezentat mai sus. Acest sistem nu se aplic atunci cnd prezena acestora n spital este doar n scopul investigrii i observrii. Cnd pacientul consider c se poate ntoarce la munc trebuie evaluat exact natura muncii, volumul acesteia i solicitrile la care este supus pacientul.. Pacienii pot avea probleme i datorit faptului c nu sunt capabili s simt afeciune pentru familia lor (sau invers). Aceast problem este ns tratat i n alte pri i nu este necesar, chiar dimpotriv, s fie abordat n mai multe locuri. Pe de alt parte, pe ct de important este dac este menionat ca simptom, pe att de fals relevant poate fi atunci cnd apare ca rspuns la o ntrebare. COTARE: 0 absena dificultii activitate desfurat normal. 1 uoar o pierdere definit dar uoar a interesului (i bucuriei sau plcerii) pentru munc, hobby-uri, activiti casnice sau sociale. Sarcinile eseniale sunt ndeplinite bine n continuare. Gnduri de incapacitate, slbiciune, oboseal cu referire la munc, activiti. 2 moderat scderea performanei, pierdere semnificativ a interesului dezertrii repetate de la ndeplinirea sarcinilor chiar i a celor eseniale, indecizii, ezitri (descrise direct sau indirect). 3 - marcat pierderea eficienei devine imposibil de ascuns, deficienele apar peste tot dnd natere la comentariu, sarcinile casnice nu mai sunt ndeplinite, munca este total dezorganizat, igiena i autongrijirea las de dorit, probleme cu prietenii (abandon); n spital se coteaz cu 3

72

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

puncte dac bolnavul nu petrece cel puin 3h pe zi n activiti ca: ajut infirmierele sau terapie ocupaional (se exclud sarcinile de rutin din salon). 4 incapabil s se descurce n via, n societate, caut spitalul ca o protecie (nu vine pentru investigaie sau observaie) sau abandonarea muncii datorit bolii sale actuale. Rudele sau vecinii i fac cumprturile i treburile n cas, incapabil s aib grij de sine nsui. NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. 2. social? 3. 4. 5. 6. V-ai simit vreodat depit de sacinile pe care le aveai de realizat? Cum v-ai petrecut timpul ultimele zile? Ai fost interesat de ce ai fcut? Ai renunat la activiti obinuite? Dac da, de ce? 8. NCETINEAL, LENTOARE (0-4) Forme severe ale simptomului sunt rare, iar formele uoare sunt greu de perceput. Muli pacieni spun c au observat c gndesc mai ncet i c rspunsul lor emoional este mai ntrziat dect de obicei. Intrebrile pe aceast tem de obicei conduc pe o cale fals. De aceea evaluarea se va face funcie de ceea ce observ evaluatorul i nu funcie de afirmaiile pacientului. Se refer la lentoarea gndirii i a limbajului, scderea capacitii de concentrare, scderea activitii motrice. 0 absenta limbaj i gndire normale 1 uoar ncetinirea uoar a conversaiei, comunicrii, fixitatea expresiei sau oscilaii ale rspunsului emoional. 2 moderat vizibil n conversaie voce monoton, ntrzierea rspunsului, tendina de a sta fr s se mite. 3 marcat conversaie dificil rspunsurile sunt date cu o asemenea ncetineal, nct fac interviul dificil prelungindu-l peste msur. 4 sever conversaie imposibil, stupoare Ai simit vreo scdere a capacitii dvs. de munc? Care sunt efectiv activitile pe care le realizai la munc, acas, hobby-uri, viaa

73

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

9. AGITAIE (0-4) Agitaia sever cnd pacientul se mic tot timpul, i pic faa, i smulge prul, hainele de pe el este foarte rar. n cazul agitaiei uoare componentele eseniale sunt agitaia motorie, impresia de tensiune i stress. Dei agitaia i lentoarea par dou simptome total opuse n forma lor uoar pot apare mpreun. 0 absent sau minim, n limite normale 1 uoar se joac cu minile, prul, picioarele 2 moderat se trage de pr, i strnge, ifoneaz n palme batistele, hainele 3 marcat se mic tot timpul, nu poate sta linitit n timpul interviului 4 sever se mic att de mult nct interviul poate fi luat doar pe fug. 10. ANXIETATE (simptome psihice) (0-4) Multe simptome sunt incluse aici, ca de exemplu, tensiune i dificultate n relaxare, iritabilitate, griji pentru probleme minore, teama, panica, dificulti n concentrare, uitare, sentimentul de permanent cdere. Cotarea se face innd cont de modificrile patologice care apar n timpul bolii; trebuie s se fac o distincie clar ntre acestea i o dispoziie anxioas. Dac un subiect fobic evit anxietatea printr-o restrngere a activitii astfel nct s fie evitai stimulii anxiogeni, cotarea se va face lund n considerare severitatea restriciei. 0 absent 1 uoar tensiune subiectiv i iritabilitate griji nefondate, tensiuni care nu sunt permanente, care nu ocup tot timpul pacientului. 2 moderat simptome frecvente i de mare intensitate i care preocup subiectul un timp ndelungat. 3 marcate fobie, risc apariia reaciilor de panic nelinite evident n expresia facial i limbaj (anxietate sever). 4 sever temeri exprimate fr a i se pune ntrebri, anxietate intens, vecin panicii care domin viaa mental a pacientului i ntreaga discuie n timpul interviului. Atacuri frecvente de panic i fobie (atacuri de panic invalidante). NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. 2. V-ai simit nervos, anxios sau nspimntat? V-ai simit tensionat sau incapabil de a v relaxa?

74

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

3.

V-ai simit vreodat ca i cum ceva groaznic tocmai ar trebui s se ntmple?

11. ANXIETATE SOMATIC (manifestri fizice ale anxietii) Se refer la efectele uor de recunoscut ale unei hiperactiviti a sistemului respirator, cardiovascular, gastrointestinal i urinar. Pacienii se mai pot plnge de asemenea i de atacuri de ameeal, voalare a imaginilor vizuale, tergere a capacitii de difereniere a nuanelor. Aceste ultime 3 simptome par a fi mai frecvente la femei dect la brbai. 0 absent 1 uoar (discret) gastro-intestinale gura uscat, tulburri digestive, diaree, colici, eructaii apar mai rar dect de 2 ori pe sptmn 2 moderat crete intensitatea i severitatea simptomelor apar mai des dect de 2 ori pe sptmn 3 marcat cardio-vasculare, cefalee persistente, frecvente, apar zilnic. Ocazional apar simptome foarte severe, invalidante 4 sever simptome severe i persistente incapacitate funcional NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. Ai avut urmtoarele simptome? - gastro-intestinale:- gura uscat - indigestie - diaree - crampe - vrsturi - balonri - cardio-vasculare: - respiratorii: - transpiraii - nevoia de a urina mai des - dureri de cap etc. 2. 3. Ct de des? Ct de intense erau aceste simptome? - palpitaii - oftat - hiperventilaie

75

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

12. SIMPTOME GASTROINTESTINALE (0-2) Unul din simptomele caracteristice n depresie este pierderea apetitului. Apare uneori i constipaia ns este mai puin obinuit. n anumite ocazii mai rare pacienii acuz senzaia de durere abdominal. Simptome ca indigestia, gaze i dureri sunt frecvent asociate anxietii. n depresia uoar muli pacieni ctig n greutate. 0 absente apetit normal 1 pierderea poftei de mncare, dar mnnc fr a fi ndemnat de infirmiere; senzaie de greutate abdominal; apariia constipaiei 2 sever simptome accentuate, distincte scderea progresiv a apetitului, instalarea definitiv a constipaiei, reclamnd folosirea unei cantiti neobinuite de laxative. NTREBRI PENTRU INTERVIU 1. 2. Cum este apetitul dvs.? Ai suferit de constipaie?

13. SIMPTOME SOMATICE GENERALE (0-2) Se mpart n dou grupuri: fatigabilitate pn la gradul n care pacienii se simt obosii tot timpul. n plus pacienii reclam o pierdere de energie care pare a fi legat de dificultile n nceperea unei aciuni; al doilea grup este reprezentat de dureri musculare difuze i greu de definit sau localizat, care apar cu precdere n zona spatelui i uneori n membre; senzaia de greutate. Nu este neobinuit la femei s atribuie unei dureri de spate o cauz genital, de aceea acest simptom necesit o investigaie atent. 0 absente 1 uoar oboseal ce apare disproporionat fa de efortul depus; greutate la spate, cap sau membre; pierderea energiei, fatigabilitate 2 sever simptome accentuate, distincte, nevoia frecvent de a se odihni, se simte epuizat de activitile fizice, dificultate de a susine un efort, simte corpul greu, epuizare. NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. 2. Obosii uor? Tot timpul?

76

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

3. 4. 5. 6.

Avei mult energie? Este un efort s facei orice? V petrecei mult timp odihnindu-v? n pat? 14. IPOHONDRIE (0-4) Forma sever a simptomului se refer la idei delirante i halucinaii n legtur cu diferite

blocaje sau boli invalidante (sentimentul de distrugere treptat); sunt neobinuite la brbai. Excesiva preocupare pentru funciile corpului, atenia concentrat asupra propriului corp este esenial n ipohondrie. 0 absent 1 uoar atenia concentrat asupra propriului corp, relevat atunci cnd pacientul este ntrebat, cnd nu este chestionat asupra acestor probleme ele nu apar spontan n discuie. 2 moderat preocupare pentru simptomele fizice i gnduri asupra unor afeciuni organice, relevate voluntar 3 marcat convingere iraional puternic de a fi bolnav fizic plngeri frecvente, cerere de ajutor, se pot desprinde informaii i din starea pacientului 4 sever idei delirante ipohondrice. NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. V-ai gndit mult n ultimele zile la sntatea dvs., atenia dvs. s-a fixat pe corp, pe funcionarea organismului dvs.? 15. SCDERE N GREUTATE (0-2) Cel mai simplu mod de a cota aceast variabil este prin evaluarea diferenei n greutate prin cntrire repetat problema este c nu toi pacienii se cntresc frecvent, nu-i cunosc greutatea. DUP SPUSELE BOLNAVULUI: 0 absent nici o pierdere n greutate 1 uoar pierdere de greutate legat probabil de boala actual 2 - marcat pierdere de greutate semnificativ

77

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

APRECIAT DE CNTRIRI: 0 absent mai puin de 500 gr. / sptmn 1 uoar peste 500 gr. / sptmn 2 marcat mai mult de 1000 gr. / sptmn 16. CONTIINA BOLII (0-2) Nu apare cu necesitate atunci cnd pacientul neag c sufer de boli mintale. Poate nsemna i c acetia nu recunosc faptul c sunt nebuni dar pot recunoate c sufer de o afeciune nervoas. Cnd apar astfel de situaii, de incertitudini se pun ntrebri suplimentare legate de sentimentul de vinovie i de ipohondrie. 0 prezent recunoate c este deprimat i bolnav 1 pierdere parial recunoate c este bolnav, dar atribuie aceasta hranei, climei, surmenajului, unui virus, unei nevoi de linite 2 absent neag c este bolnav 17. SIMPTOME GENITALE (pierderea libidoului) Este un simptom caracteristic depresiei, dificil de decelat la persoane n vrst i la cei la care obinuit activitatea sexual nregistreaz un nivel sczut ex. pacieni singuri, fr partener. Evaluarea se bazeaz pe modificrile patologice, tulburri determinate de boala pacientului. Informaiile inadecvate sau lipsa informaiilor sunt cotate ca nule. 0 absent activitate normal 1 uoare o pierdere uoar a interesului sau o scdere a activitii 2 sever absen total a interesului i activitii NTREBRI PENTRU INTERVIU: 1. 2. 3. 4. Ai observat vreo schimbare a intreresului dvs. pentru sex n ultima vreme? V-ai pierdut interesul pentru cellalt sex de curnd? Ai avut anumite tulburri de dinamic sexual? Ai avut relaii sexuale mai puine dect de obicei?

78

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

2. SCALA H.A.R.D.
Autor: J.C. Rufin, M. Ferreri Domeniu de aplicare: Scala H.A.R.D. este util n evaluarea strilor depresive n practica curent din patologia psihiatric. Obiectivul su principal este acela de a se adresa medicilor generaliti. Conine 12 itemi repartizai n 4 grupe de cte 3 itemi i presupune depistarea tulburrilor / dificultilor legate de dispoziie, anxietate, hipokinezie i de pericolul pe care pacientul l prezint pentru el nsui. Pentru autori, punctul esenial al acestei scale l reprezint vizualizarea aspectelor simptomatice sub forma unei diagrame de 4 cote, care permite uurarea diagnosticului n funcie de aspectul diagramei realizate. Aplicare: n timpul interviului clinic i pe baza ntrebrilor simple, examinatorul poate folosi 12 criterii semiologice cotate de la 0 la 6. Cotare: Trebuie calculate 4 cote totale (H, A, R, D) nainte de raportarea la diagram. Dup prerea autorilor, aspectul vizual al diagramei permite determinarea: - intensitii globale a depresiei: se apreciaz pe baza segmentelor HA i RD (a ansamblului acestor segmente) - severitii strii depresive (dat de suprafaa general a figurii) i potenialul suicidar (dat de poziia submedian a figurii). Acest indice este evaluat pornind de la cei 2 poli A i D, raportai la scorul global, dar trebuie nuanat prin funcionarea unor parametri ca: anturaj, stress etc. - tipului de depresie: proporia relativ diferit a diverselor elemente componente duce la forme diferite, Ferreri descrie 7 tipuri fundamentale de stri depresive n cadrul utilizrii figurii (innd seama de prevalena fiecrui pol se pot distinge formele anxiogene, hipokinetice, mixte etc.) - alegerii tratamentului: poziia relativ a lui A i D informeaz asupra tipului de antidepresiv utilizat. Acordarea cotelor:

79

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

ntre 20 34 puncte = stare depresiv moderat ntre 35 49 puncte = stare depresiv serioas ntre 50 72 puncte = depresie sever Atitudinea fa de cele 35 de puncte se schimb radical dac potenialul suicidar este crescut sau relativ moderat. Interval: 0-72 Validare: Scorul global obinut la chestionarul HARD este puternic corelat cu scorul MADRS i puin semnificativ cu cel de la scala Hamilton (26 itemi). Populaia reinut pentru studiu se compunea din 51 pacieni de 23-78 ani (37 femei i 14 brbai) cu diferite diagnostice, dar la care scorul la scara H era superior de 18 (Depardieu).

DIAGRAMA DE DEPRESIE H.A.R.D. (RUFIN & FERRERI, 1984)


DISPOZIIE (H) a) Tristee 0 = absent 1 2 = pare descurajat: cereri de a fi susinut 3 4 = pesimism exprimat spontan sau la interogare. Tristee aparent (prin mimica, atitudini, voce, tendina de a plnge) 5 6 = sentiment pregnant de disperare exprimat verbal sau / i prin atitudini b) Dezinteres 0 = interes normal pentru lume i alii 1 2 = puin interes pentru plcerile obinuite 3 4 = pierderea interesului pentru cei apropiai: absena interesului pentru lumea nconjurtoare

80

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

5 6 = concentrarea asupra preocuprilor pesimiste. Inerie dureroas a emoiilor Mai nimic nu m atinge! c) Apetit 0 = normal 1 2 = uor redus 3 4 = gsete mncarea fr gust. Se foreaz pentru a mnca 5 6 = nu mnnc dect dac este forat TOTAL H = ANGOASA (A) a) Anxietate psihic 0 = calm 1 2 = nelinitit. Tensiune pasager neobinuit 3 4 = sentiment permanent de tensiune interioar; ateptare dureroas. Crize intermitente de anxietate 5 6 = anxietate major, durabil. Confuzie b) Anxietate somatic 0 = absent 1 2 =discret: frecvente preocupri corporale: dispepsie, algii diverse 3 4 = medie: tulburri vaso-motorii, extremiti reci, bufeuri de cldur, senzaie de apsare, sufocri, cefalee, greuri, tulburri de tranzit, palpitaii, tendine bulimice 5

81

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

6 = angoasa important: aceste tulburri devin permanente i incapacitante c) Insomnie 0 = somn normal 1 2 = insomnie de adormire 3 4 = treziri frecvente. Somn redus sau ntrerupt dup mai puin de 2 ore, agitaie, tulburri de somn (comaruri) 5 6 = mai puin de 3 ore de somn n 24 de ore, insomnie regulat dimineaa (fr a putea readormi) TOTAL A = NCETINIRE (R) a) Oboseala 0 = absent 1 2 = dificulti n a ntreprinde activiti (profesionale, colare, domestice). Predomin astenia de diminea 3 4 = sentiment penibil de efort pentru a duce la capt activitile cotidiene. Impresia intermitent de a fi vid, blocat 5 6 = oboseala extrem, Epuizare permanent: incapacitatea de a face ceva fr ajutor b) Concentrare 0 = fr dificultate 1 2 = concentrarea i memoria reclam un efort neobinuit 3 4 = scderea capacitii intelectuale (atenia, concentrarea, memoria), capacitatea de a citi, de a conversa, calcula, de a privi la TV.

82

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

5 6 = tulburri jenante de a menine o conversaie. Dificulti de nelegere i memorizare a informaiilor banale. c) Atitudinea 0 = fr ncetinire aparent 1 2 = mimica, limbaj sau mers uor ncetinit 3 4 = mimica, limbaj sau mers marcat de hipokinezie 5 6 = ncetineala care afecteaz ntreinerea TOTAL R = PERICOL (D) a) Devalorizare 0 = nici una 1 2 = sentiment de inferioritate; pierderea stimei de sine dac l interogm 3 4 = propoziii de devalorizare nelinititoare: Nu vreau nimic; sunt inferior 5 6 = idei delirante de autodepreciere: Sunt un nimic! b) idei suicidare 0 = nici una 1 2 = se ntreab despre necesitatea vieii 3 4 = idei negre. Suicidul este evocat ca o soluie dac tratamentul nu aduce mbuntiri 5 6 = intenii suicidare manifeste. Tentative recente de suicid. c) Idei delirante (de culpabilitate i / sau de nevindecare i / sau de persecuie)

83

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

0 = nici una 1 2 = deformarea realitii; a vedea totul n negru 3 4 = viziune alterat de lumea dominat de suspiciune, dram 5 6 = autoacuzare fi. Idei delirante de culpabilitate, nevindecare, hipocondrie, ruin, persecuie. Halucinaii rutcioase. TOTAL D = TOTAL H + A + R + D = Intensitatea depresiei: depresie discret = 20 34 depresie medie = 35 49 depresie sever = 50 72

84

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

ANEXA 3 3. SCALA DE DEZNDEJDE


(BECK, 1974) Acest chestionar conine 20 de afirmaii. V rugm s le parcurgei pe rnd cu atenie. Dac o afirmaie este valabil pentru descrierea strii dvs. sufleteti ncepnd cu sptmna trecut i pn astzi, ncercuii litera A, semnificnd adevrat. Dac fraza nu descrie starea / atitudinea dvs., ncercuii litera F semnificnd fals. V rugm s parcurgei fiecare afirmaie cu atenie.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

M gndesc la viitor cu speran i entuziasm

F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

A putea s i renun pentru c nu pot face nimic pentru ca s mbuntesc A situaie mea Cnd mi merge ru, m ajut s m gndesc c lucrurile nu pot rmne aa pentru A totdeauna Nu-mi pot imagina cum va fi viaa mea peste vreo zece ani Am timp destul ca s fac lucrurile pe care vreau s le fac n viitor, m atept s-mi rezolv problemele ct mai bine Viitorul meu l vd cam ntunecat A A A A

M consider cu deosebire norocos i m atept s scot de la via mult mai multe A lucruri bune dect alii Simt c nu pot stpni situaia i nu am nici un motiv s cred c n viitor voi putea Experienele mele trecute m-au pregtit bine pentru viitor Tot ce pot s vd n faa mea este mai mult neplcut dect plcut Nu m atept s am ceea ce a vrea cu adevrat s am Cnd m gndesc la viitor, m atept s fiu mai fericit dect acum Lucrurile nu merg aa cum a vrea Am mare ncredere n viitor Niciodat nu obin ceea ce vreau, deci ar fi o prostie s mai vreau ceva Este foarte improbabil s am vreo satisfacie real n viitor Viitorul mi pare vag i nesigur Pot s m gndesc la mai multe lucruri (perioade) bune dect rele A A A A A A A A A A A

Nu prea are sens s m strduiesc cu adevrat s obin ceva pentru c probabil nu A voi reui

85

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

ANEXA 4

Cminul pentru persoane vrstnice Lacu Srat-BRILA

Imagine din interiorul Cminului pentru persoane vrstnice Lacu Srat


86

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

LISTA TABELELOR
Tabelul I. Dinamica asistailor in anul 2005 .....................................................................46 Tabelul II. Dinamica asistailor in anul 2007....................................................................47 Tabelul III. Dinamica asistailor in anul 2008..................................................................48 Tabelul IV. Dinamica asistailor in anul 2009..................................................................49 Tabelul V. Repartiia asistailor n funcie de vrst i sex............................................50 Tabelul VI. Procentajul asistailor n funcie de sex........................................................51

87

TOADER CRISTI- MIRELA

DEPRESIA TARDIV A VRSTNICILOR INSTITUIONALIZAI

LISTA FIGURILOR
Fig.1. Reprezentarea grafic a dinamicii asistailor n anul 2007............................................48 Fig.2. Reprezentarea grafic a dinamicii asistailor n anul 2008............................................49 Fig.3. Reprezentarea grafic a asistailor pe categorii de vrst i sex...................................50 Fig.4. Procentajul asistailor n funcie de sex...........................................................................51 Fig 5. Procentajul asistailor n funcie de mediul de provenien..........................................51 Fig.6. Procentajul asistailor n funcie de motivele internrii n cmin................................52 Fig.7. Procentul asistailor n funcie de starea civil...............................................................52 Fig.8. Procentul asistailor n funcie de nivelul de studii........................................................52 Fig.9. Reprezentarea grafic a modului de evaluare a veniturilor de ctre asistai.............54 Fig.10. Procentajul frecvenei vizitelor primite de asistai......................................................55 Fig.11. Procentajul vizitatorilor asistailor...............................................................................55

88