Supliment

2011-2012

MEDICAL Market

ONCOLOGIE

Editura

CUPRINS
400 de pacien[i romni diagnostica[i cu cancer sunt trata[i la Clinica Oncofort de echipa Prof. Dr. Zielinski O istorie de succes a imatinib-ului Scintigrafia n oncologie PET/CT tehnologie performant/ n lupta cu cancerul! Fentanylul transdermic \n terapia durerii cronice neoplazice Secolul XXI - secolul terapiilor [intite n terapia bolilor maligne Comunicare eficient/ cu pacientul oncologic Carcinomul bazocelular 25
EDITOR

6 10 14

16

22

24

UNITI CARE OFER SERVICII DE ONCOLOGIE

26

FIN
WATCH

Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3, sc. 3, parter, 030775, sector 3, Bucureti Tel: 021.321.61.23 Fax: 021.321.61.30 redactie@finwatch.ro P.O. Box 4-124, 030775 Tipar: Monitorul Oficial

INTERVIU

400 de pacien[i romni diagnostica[i cu cancer sunt trata[i la Clinica Oncofort de echipa Prof. Dr. Zielinski

Prof. Christoph Zielinski

preedintele Grupului de Cooperare Oncologic din Europa Central (CECOG)

Peste 1150 de pacieni romni au apelat la serviciile profesorilor din Viena pn la demararea n 2010 a colaborrii dintre clinica OncoFort i Prof. Dr. Christoph Zielinski, prin care, pn astzi, 400 de pacieni ai Clinicii OncoFort au beneficiat de servicii de first i second opinion. Ideea de colaborare cu medicii austrieci a plecat de la strategia de dezvoltare a centrului OncoFort, nc de la nceput. Centrul OncoFort este un proiect iniiat de Gral Medical, iar investiia a ajuns la suma de 3.5 milioane euro, deoarece nucleul su l constituie cel mai performant accelerator de particule din Romnia. Noutatea a fost dat de folosirea tehnicii de conturare 3D-CRT (radioterapie conformaional tridimensional) i IMRT (radioterapie cu ajustarea intensitii), tehnologii inexistente n Romnia. Aparatul folosit i n Austria a conferit un plus pentru doctorii oncologi s colaboreze cu noi. Prof. Dr. Christoph Zielinski, coordonator Clinica Oncologic si Experimental, Spitalul AKH, a avut amabilitatea de a ne clarifica n privina serviciilor medicale pe care le ofer pacienilor romni chiar la ei acas. nainte de a veni prima oar n Romnia, ai mai avut ocazia de a consulta pacieni romni? Care a fost prima impresie despre ara noastr? Sunt preedintele Grupului de Cooperare Oncologic din Europa Central (CECOG). Sub aceast titulatur m-am ntlnit aici nti cu vechii mei colegi romni, dr. Rodica Anghel din Bucureti i dr. Tudor Ciuleanu din Cluj. Ulterior, am cunoscut i ali medici emineni, precum dr. Blidaru, dr. Jinga, dr. Enoiu, dr. Bcanu, dr. Niipir i alii. Aceste contacte au favorizat un schimb de experien legat de tratamentele pacienilor cu cancer, iniiindu-se astfel o fructuoas colaborare. Cum ai ajuns s lucrai n Romnia la Gral Medical? Avei astfel de colaborri cu clinici i din alte ri din zon? Avem foarte multe colaborri cu multe ri din zona geografic menionat, membre ale CECOG. De fapt, Viena este un ora de referin n care vin pacieni cu cancer din diverse pri ale Europei, n particular ri vecine. Pacienii vin la noi n primul rnd pentru a primi o a doua opinie medical ct i pentru recomandri. Ai remarcat diferene notabile ntre diagnosticarea fcut de medici romni i cea fcut de medicii austrieci privind bolile canceroase ? NU, chiar nu a putea s menionez acest lucru. Ce se ntmpl mai departe cu bolnavii romni? Vin doar pentru o a doua opinie medical sau pentru mai mult? Sunt rezolvri diferite, n funcie de situaiile diferite ale pacienilor i de stadiul n care se afl boala. Cel mai des, pacienii vin pentru o a doua opinie, dar primesc i recomandrile medicale reclamate de situaia dat, iar uneori vin doar la un control de rutin sau, dimpotriv, n faza metastazic. De ce prefer pacienii o a doua opinie venind de la medici strini? Difer sistemul de examinare i diagnosticare? Aici se acord o mai mare atenie bolnavului? De foarte multe ori pacienii solicit o a doua opinie medical. Acesta este un lucru foarte normal n aproape toate rile lumii, inclusiv n Statele Unite, de unde uneori vin pacieni care au auzit de reputaia centrului nostru. Astfel, nu este nicio surpriz c i pacieni din Romnia vor s aib o a doua opinie din strintate. De fapt, eu consider c medicii oncologi romni fac o treab foarte bun, se ocup mult de pacienii lor i sunt foarte buni n tratarea bolilor acestora. Cum cooperai cu medicii romni, n activitatea pe care o desfurai la noi n ar? Sincer, excelent. Chiar avem parteneriate de lung durat, muncim alturi umr la umr. Sper c acelai lucru simt i colegii medici romni.

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

O istorie de succes a imatinib-ului

Anul trecut s-au s/rb/torit 10 ani de la apari[ia primei terapii destinate tumorilor gastrointestinale (GIST - tumori stromale gastrointestinale).

Dr. Florin B/canu Medic Primar Oncolog, Oncologie General/, Spitalul Sf`nta Maria, Bucure]ti

GIST este o tumor care, statistic, afecteaz circa 10-20 persoane la un milion de locuitori n SUA, 14 n Suedia, 129 n rile nordice, incidena maxim fiind n apropierea vrstei de 50-60 ani. nainte de descoperirea tratamentelor GIST, tumorile stromale gastrointestinale erau recunoscute ca fiind cancere de tip sarcom. Practic, din familia mare a tumorilor maligne ale esuturilor moi s-a izolat aceast entitate numit GIST. 72% dintre tumorile stromale gastrointestinale sunt acum identificate ca fiind tumori care i au originea att n esutul muscular ct i n cel nervos. De cele mai multe ori, pacienii care vin la doctor nu prezint simptome, iar boala este descoperit ntmpltor. De exemplu, se palpeaz o mas tumoral, o tumor, sau pacienii au hemoragii gastrointestinale, dureri vagi sau disconfort, vin cu anemie, anorexie, nu au poft de mncare, pierd n greutate, grea, vrsturi, oboseal. Sau au o sngerare acut intraperitoneal sau cu perforaie. Riscul de malignitate depinde n primul rnd de mrimea tumorii i

de indexul mitotic (numrul de celule maligne care sunt pe picior de multiplicare dintr-o 100 de celule din masa tumoral). Tumorile GIST sunt mai frecvente la brbai. IMPORTANT este c toate GIST au potenial de a deveni maligne. Ele se recunosc pe CT sau e i mai bine dac se poate face FDG-PET, deoarece aceasta pune n eviden locul unde este localizat boala, acolo captndu-se glucoza ncrcat radioactiv, izotopul radioactiv al glucozei. Metoda FDG PET se bazeaz pe faptul c celulele canceroase consum de 20-30 de ori mai mult glucoz. Nu numai c o consum, dar aceasta rmne cantonat n interiorul celulei maligne. n cazurile de GIST este recomandat s se apeleze la CT i, dac este posibil, la FDG-PET. Pe tomograf se pot vedea detalii anatomice ale tumorilor, iar chirurgului i folosete s mearg cu rezecia la limita esutului sntos. PET CT detecteaz tumori mai mici, pn la 7-8 mm. PET CT poate fi folosit ca un indicator al rspunsului precoce la tratament. Dac tumorile fixeaz glucoza marcat

continuare n pagina 8

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE
radioactiv i administrm un tratament, cum ar fi glivec sau imatinib, atunci tumorile se micoreaz, acesta fiind un indicator al rspunsului precoce. Din punct de vedere patogenetic, la baza acestor tipuri de maligniti gastrointestinale st o gen rea denumit, n majoritatea cazurilor, c-KIT (80%) sau, mai rar, PDGFRA (5%-7%) ori wild type - tipul slbatic (12%) de gen. Atunci cnd apare o mutaie, aceste gene ctig funcii n plus i, de obicei, ctigul e c devin imortale, se multiplic i rezult o tumor malign. n felul acesta se activeaz o cale prin care semnalul din exteriorul membranei celulare se multiplic pn ajunge la nucleu, unde nvioreaz activitatea de nmulire celular. cu GIST numai 10% nu au recuren, iar restul de 90% recidiveaz sau fac metastaze. n ceea ce privete evoluia acestui tip de cancer, rata de supravieuire la pacienii fr semne de boal este de 80% la un an de la nceperea tratamentului, 67% la 2 ani i 45% la 5 ani. Pe msur ce trec anii, unele GIST fac recuren. Recidiva trebuie tratat ca o metastaz. Gena care codific i declaneaz boala poate fi inhibat cu inhibitor specific al activitii tirozinchinazice, blocheaz semnalarea pornit sau mediat de KIT. 90% dintre mutaii se ntmpl n gena c-KIT sau n receptorul pentru factorul de cretere derivat n plachetar PDFGFRA. 10% pot fi i cu gena wild type. Mutaiile apar foarte devreme n dezvoltarea GIST. Dac mutaia c-KIT este n celule germinale, se asociaz mai multe GIST. Toate schimbrile citogenetice n boala GIST sunt precedate de mutaii la nivelul genei c-KIT. Tratamentul postoperator bazat pe risc se adreseaz pacienilor care au tumor rezectat, cu risc semnificativ de recidiv, acolo unde o tumor este mare sau are fracie de multiplicare mare. Pn la apariia tratamentului cu imatinib, toi pacienii diagnosticai cu GIST supravieuiau n procent de 23-48% pn la 5 ani, supravieuirea medie fiind de 19 luni. n practic s-a dovedit c nici chimioterapia, nici radioterapia nu reueau s aduc o mbuntire a strii pacienilor. Dac o singur tumor primar era complet rezectat, supravieuirea la 5 ani era n procent de 50-60%, n medie 66 luni. n boala metastatic sau recuren recidivat, supravieuirea medie este de 9-12 luni. n concluzie, tratamentul cu imatinib 800 mg aduce un avantaj semnificativ supravieuirea fr progresie. De doza crescut de 800 mg n loc de 400 mg beneficiaz n mod semnificativ pacienii care au gena c-KIT dar exon 9, pentru c sunt mai multe poriuni ale acestei gene. Ali factori predictivi pentru supravegherea fr progresie: sexul masculin, status slbit, hemoglobina sub 10, numr de neutrofile mare sau GIST la colon. Ghidurile National Comprehensive Cancer Network reeaua naional de studiere a cancerului, forum tiinific din America, au fost up-gradate i recomand ca pacienii care au mutaii la nivelul exon 9 s fie tratai cu imatinib 800 mg.

Algoritmul de tratament pentru pacien[ii cu GIST primar - tumori primare ]i recidivante

n cazul tumorii primare fr metastaze se opereaz tumora direct i, dup operaie, se administreaz imatinib adjuvant timp de un an. n cazul tumorii primare cu metastaze sau al tumorilor care nu se opereaz, se administreaz imatinib, iar dac tumora se micoreaz, devine posibil s fie operabil. Dac nu se micoreaz, se crete doza de imatinib la dublu, de la 400 la 800 mg sau, dac tumora progreseaz, se administreaz sunitinib, cnd imatinibul nu mai este eficient. Urmtoarele tratamente dup imatinib i sunitib, aflate n faza de cercetare, sunt nilotinib, sorafinib, dasatinib, IPI 504. Dup ce pacientul a fost operat, GIST poate reaprea, recurena fiind dup 2 ani. Dintre pacienii

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Scintigrafia n oncologie
Scintigrafia este foarte important/ n oncologie datorit/ sensibilit/[ii crescute pe care aceast/ investiga[ie o ofer/ n detectarea, stadializarea ]i restadializarea afec[iunilor neoplazice.
Dr. Adriana Rimbu
Medic primar Medicin/ Nuclear/ Medic specialist Radiodiagnostic Doctor \n ]tiin[e medicale Pre]edint/ a Societ/[ii Rom`ne de Medicin/ Nuclear/ 0724.201.203; 0763.337.493

serie de substane marcate radioactiv sunt capabile n prezent s se concentreze n mod specific n anumite tipuri de leziuni, astfel nct s indice cu precizie foarte mare dac acea leziune exist i unde anume este localizat.

Din acest motiv, medicina nuclear ofer, n patologia tumoral, un ajutor important n: stadializarea unei maligniti cu bilanul iniial de extensie metastatic a unui cancer; evaluarea eficacitii terapeutice, restadializarea cu reevaluarea extensiei bolii dup cura iniial terapeutic; detecia recurenelor (evaluarea prezenei cancerului n condiii de suspiciune clinic/biochimic); monitorizarea evoluiei pe termen lung a pacienilor cu chimioterapie, radioterapie sau care au beneficiat de cure chirurgicale. Nu n ultimul rnd, concentrarea specific n interiorul anumitor tipuri de leziuni permite unor substane marcate radioactiv tratarea anumitor forme de cancer paliativ (Sr-89 - pentru durerea din metastazele osoase) sau chiar curativ (I-131 pentru cancerul tiroidian, Y-90 cuplat cu Ac-monoclonali pentru limfoame). Formaiunile tumorale pot fi vizualizate scintigrafic, utiliznd tipuri de radiofarmaceutice (molecule marcate cu un izotop radioactiv) foarte diferite, de la molecule cu structur simpl la substane complexe care au necesitat ani de cercetare i cos-

turi considerabile. Imaginile scintigrafice sunt realizate dup administrarea intravenoas a unei substane radiofarmaceutice, numit uneori i radiotrasor. Ceea ce vedem pe imaginile scintigrafice depinde n mod direct de metabolismul acestei substane i de fiziologia i biologia sistemului/organului examinat, acesta fiind astfel primul element-cheie al deteciei scintigrafice. Cel de-al doilea element esenial al investigaiei este reprezentat de detectarea radiaiilor ce provin din locurile n care s-a concentrat radiofarmaceuticul. Aceast detectare este posibil cu ajutorul echipamentului dedicat acestui scop i se numete GAMMA CAMERA. Exist disponibili mai muli radiotrasori a cror fixare poate indica uneori cu o specificitate foarte mare - prezena unui proces tumoral i a cror fixare nu este specific unui anumit tip de cancer i nici chiar prezenei unei maladii canceroase. Iodul radioactiv (I131) reprezint situaia n care o molecula foarte mic, simpl i relativ ieftin se localizeaz foarte specific ntr-un esut, cel tiroidian. Datorit proprietilor particulare ale acestei molecule, sunt posibile, n foarte multe tipuri de cancer tiroidian, att vizualizarea precis a extensiei bolii ct i terapia acesteia. Un caz particular de radiofarmaceutic utilizat pe scar larg n cadrul tuturor departamentelor de Medicin Nuclear l reprezint i Tc99mMDP, utilizat n scintigrafia osoas, care, n afara tumorilor osoase primitive, permite vizualizarea metastazelor printr-un mecanism indirect, reprezentat de captarea radiotrasorului de ctre osteoblastele activate perimetastatic. Din aceeai categorie a trasorilor de tip oncologic, un reprezentant de marc este Tc99m-MIBI, care a fost iniial creat, dezvoltat i utilizat n scopul examinrilor miocardice, i care, prin acumularea la

continuare n pagina 12

10

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE
nivelul membranelor mitocondriale, mult modificate n cazul unor procese cu activitate metabolic intens, permite vizualizarea acestora. Principalele procese patologice (nu neaprat maligne) care pot fi detectate cu acest radiofarmaceutic sunt reprezentate de: adenoamele/hiperplaziile paratiroidiene, carcinoamele mamare, pulmonare, a metastazelor acestora ganglionare, precum i a tumorilor cerebrale (glioame). Nu este de neglijat nici rolul foarte important pe care aceast examinare l poate avea n aprecierea activitii bolii att n procese de tipul mielomului multiplu, ct i n predicia rspunsului la chimioterapie n diverse tipuri de cancer (n special n cancerul de sn). Exist, de asemenea, radiofarmaceutice cu structur foarte complex, capabile a se fixa n formaiunile tumorale prin legarea de receptorii de la nivelul membranelor acestora. Din aceast categorie face parte, de exemplu, un analog sintetic de somatostatin, 111Inpentetreotide, care, prin legarea de receptorii somatostatinici ai tumorilor endocrine gastroenteropancreatice (GEP), va determina vizualizarea acestora. Un viitor aparte n acest domeniu l au anticorpii monoclonali radiomarcai, cu care se reuete nu numai vizualizarea scintigrafic a diferitelor maligniti (radioimunoscintigrafie), ci i stabilirea unor radioterapii intite celulare, prin marcarea anticorpilor cu izotopi radioactivi optimi pentru terapie (cu emisie beta sau alfa). Diagnosticul tumorilor maligne primitive se poate stabili scintigrafic pentru: cancerul tiroidian (carcinom tiroidian difereniat Tc99m pertechnetat, carcinom tiroidian medular Tc99m-V-DMSA); tumori endocrine gastroenteropancreatice (In-111-pentetreotide); cancerul de sn (scintimamografia cu Tc99mMIBI, cu evidenierea tumorii primitive i a eventualelor metastaze ganglionare axilare); tumori primitive osoase (scintigrafie trifazic i whole body cu Tc99m-MDP - evidenierea metastazelor la distan n sarcoamele Ewing, n special n sarcoamele aprute pe fond de maladie Paget osoas). De asemenea, pentru stadializarea neoplasmelor se indic: scintigrafia osoas (trifazic, whole body, SPECT) n cancerele de sn, plmn i prostat, dar i n cele renale, sarcoame de pri moi, melanoame - cu Tc99m-MDP; n mielom multiplu se face evaluarea leziunilor cu Tc99m-MDP i cu Tc99m- MIBI; detecia nodulului santinel n melanoame i cancer de sn cu Tc99m-nanocoloid; n cancerul pulmonar fr celule mici, n vederea rezeciei chirurgicale tip lobectomie/pneumectomie, o evaluare preterapeutic a rezervei respiratorii postoperatorii, prin cuplarea scintigrafiei pulmonare de perfuzie cu spirometria. Pentru evaluarea postterapeutic se urmresc scintigrafic: diagnosticul diferenial al recurenei tumorale versus modificri de radionecroz n glioame (Tc99m-MIBI); evaluarea metastazelor osoase (Tc99m bifosfonai). Prezentarea actual nu a avut n vedere rolul extrem de important al PET n oncologie.
Supliment Medical Market - Oncologie

12

ARTICOLE DE SPECIALITATE

PET/CT tehnologie performant/ n lupta cu cancerul!

Baza luptei \mpotriva bolilor canceroase este diagnosticul precis ]i timpuriu. PET/CT este una dintre cele mai moderne metode imagistice de examinare, care poate identifica ]i localiza modific/rile maligne din \ntregul organism mult mai repede dec`t metodele de examinare obi]nuite. Cu PET/CT sunt detectabile tumori chiar de c`[iva milimetri, astfel \nc`t diferite boli canceroase pot fi tratate tot mai eficient prin terapii-[int/. La Centrul PET/CT Pozitron Diagnosztika Oradea oferim examin/ri PET/CT decontate integral prin CNAS.
iind inclus n subprogramul de monitorizare activ a terapiilor specifice oncologice, Ministerul Sntii face posibil ca examinarea PET/CT s fie accesibil pacienilor oncologici. Fiind vorba despre o examinare performant i foarte scump, examinarea PET/CT va putea fi efectuat doar la solicitarea medicului specialist i doar pacienilor care prezint justificare oncologic. Scanarea PET/CT este cea mai justificat n detectarea i urmrirea evoluiei bolilor canceroase de diferite tipuri, dintre care cele mai frecvente sunt cancerele pulmonare, de sn, diverse probleme ginecologice (neoplasm de ovar, uterin) a pielii, colono-rectal, neoplazii ale gtului, limfoame, tiroid, tumori ale celulelor germinale, esofago-gastric, osos i tumori neoendocrine. mentele trebuie luate n regimul normal prescris de medicul curant. Prezentarea la examinare se face la ora comunicat de colegii de la Centru cu documentaia medical complet.

Cum se desf/]oar/ examinarea?

Ajungnd la Centru dup o scurt consultaie medical, se injecteaz intravenos trasorul numit FDG (18 fluor dezoxiclucoza), necesar pentru efectuarea examinrii PET/CT. n cursul examinrii PET/CT, nu se folosete soluie de contrast iodat. Dup injectarea trasorului, pacienii ateapt aproximativ o or, ntr-o ncpere comod, amenajat pentru acest scop, timp n care trasorul se dizolv n organism. Examinarea n sine necesit 30-35 minute, este nedureroas, nu are efecte secundare. Pacienii care doresc s beneficieze de examinare PET/CT o pot face la Centrul PET/CT Pozitron-Diagnosztika din Oradea. Fiecare rezultat este evaluat de medici specialiti cu competen n radiologie i medicina nuclear i parvine pacientului n trei zile lucrtoare. Pentru mai multe informa[ii suna[i la telefoanele: 0259.409.090 ]i 0259.409.091, iar prin e-mail la adresa info@petct.ro sau pe site-ul Centrului www.petct.ro

Cum se preg/te]te la examen PET/CT?

nainte efecturii examenului e nevoie de un repaus alimentar de 6 ore. Este important ca nivelul glicemiei s fie sub valoarea de 144 mg/dl - n caz contrar examenul poate fi neinterpretabil. n caz de sarcin, examinarea este contraindicat! Medica14 Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Fentanylul transdermic \n terapia durerii cronice neoplazice

- C/i de optimizare a rezultatelor terapeutice Introducere Ghidul de tratament al durerii cronice din cancer

Durerea este, dup astenie, cel mai frecvent simptom ntlnit la pacienii cu cancere avansate1. 70-90% dintre pacienii cu cancere avansate prezint durere necesitnd tratament opioid2. Dintre toate simptomele, durerea i, n mod special, cea sever este poate cel mai frecvent asociat cu cancerul i genereaz cel mai mare distress (suferin) pentru pacieni i familiile lor. De aceea, managementul durerii cronice neoplazice are o importan major n ameliorarea calitii vieii pacienilor cu cancer. Aplicarea n practic a principiilor de tratament descrise de scara OMS permite un control al durerii la mai mult de 90% dintre pacieni3. Dei este introdus nc din 1980, simpl i uor de aplicat, scara OMS a cunoscut n Romnia dou obstacole majore n aplicare: legislaia opioid, extrem de restrictiv pn de curnd i, legat intim de aceasta, importante deficite educaionale privind terapia durerii. Din fericire, de aproximativ 4 ani a intrat n vigoare noua legislaie opioid, care permite un tratament modern al durerii. De la acel moment, a nceput un efort educaional important pentru a schimba percepia medicilor asupra tratamentului cu opioide, alterat de peste 30 ani de restricii, care au dus la opioidofobie. Spre exemplu, de cursurile privind utilizarea si prescrierea opioidelor au beneficiat pn acum peste 3500 de medici de diferite specialiti, potrivit dr. Daniela Mooiu, preedintele Asociaiei Naionale de ngrijire Paliativ. Dar mai sunt multe lucruri de fcut i progresele vor fi lente, deoarece e nevoie att de educaie ct i, mai ales, de schimbarea unei mentaliti, ceea ce necesit timp.

Un pas nainte a fost deja fcut n 2008, cnd Casa Naional de Asigurri de Sntate a adoptat ghidul de tratament al durerii cronice din cancer. Acesta conine principiile generale de tratament, bazate pe scara de analgezie OMS. n cele ce urmeaz, vom puncta aspectele eseniale ale acestui ghid. Evaluarea atent a durerii, pentru a determina tipul i intensitatea acesteia, cu toate dimensiunile acesteia (fizic, funcional, psihosocial i spiritual, pe scurt evaluarea durerii totale), este prima etap, fr de care nu putem discuta despre un tratament eficient. Evaluarea trebuie efectuat n dinamic, folosind un instrument simplu, cum ar fi scala numeric sau cea analog-vizual (fig. 1).

Fig. 1. Exemple de instrumente de evaluare a durerii: scala numeric i scala analog-vizual.

16

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE
Pentru a se utiliza eficient scara analgezic OMS, analgezicele trebuie selectate n funcie de evaluarea iniial, iar doza trebuie titrat potrivit concluziilor reevalurii regulate a rspunsului la tratament. Tratamentul antialgic trebuie s nceap cu medicamentele de pe treapta scrii analgezice OMS (fig. 2) corespunztoare severitii durerii. Medicaia analgezic pentru o durere continu trebuie prescris regulat i profilactic, nu la nevoie. Fig. 2. Scala de analgezie OMS. slab, ci se va avansa pe treapta III a scrii analgezice. Pacienii cu durere moderat pn la sever (treapta III dup OMS, corespunztoare unei intensiti a durerii de 7-10) trebuie tratai cu un opioid puternic. n Romnia sunt disponibile din aceast clas morfina, oxycodona, metadona i fentanylul. Morfina, administrat de preferat pe cale oral, este opioidul de prim alegere pentru tratamentul durerii de intensitate moderat pn la sever la pacienii cu cancer. Titrarea iniial a dozei de antialgic major se efectueaz preferabil cu preparate de morfin oral cu eliberare imediat (n Romnia singurul disponibil la ora actual este preparatul Sevredol, cu dozele de 10, respectiv 20 mg); se va ncepe cu 5-10 mg la 4-6 ore dac nu exist contraindicaii (n special insuficien renal). Odat ce controlul durerii este obinut cu preparate de morfin cu eliberare imediat, trebuie luat n considerare conversia la aceeai doz de morfin, administrat sub form de preparate cu eliberare controlat, sau conversia la doza echianalgezic dintr-un opioid alternativ (n caz de efecte secundare intolerabile la morfin). Toi pacienii tratai cu opioide pentru durere moderat pn la sever trebuie s aib acces la analgezie pentru durerea incident (breakthrough), cel mai frecvent sub forma preparatelor de morfin cu eliberare imediat. Doza trebuie s fie de 1/6 din doza total zilnic de morfin oral i poate fi administrat oricnd, asociat analgeziei regulate, dac pacientul are durere. La toi pacienii tratai cu opioide trebuie prescris un tratament profilactic regulat cu laxative, care trebuie s combine un laxativ stimulant cu unul de nmuiere. Pe toate treptele scrii OMS se pot asocia sau nu coanalgetice, n funcie de situaie. La pacienii cu durere neuropat trebuie asociat un antidepresiv (preferabil triciclic) i/sau un anticonvulsivant (preferabil gabapentin sau carbamazepin).

Pacienii cu durere uoar (treapta I dup OMS, corespunztoare unei intensiti a durerii, evaluate pe scara VAS, de 1-3) trebuie tratai cu analgezice neopioide - antiinflamatoare nesteriodiene sau paracetamol. Alegerea preparatului trebuie individualizat, dar nu trebuie uitat c doza antialgic de paracetamol este de 4-6 g/zi. n caz de efecte secundare gastrointestinale sub tratament cu un antiinflamator nesteriodian, n cazul n care este necesar continuarea tratamentului, se va asocia omeprazol 20 mg/zi. Pacienii cu durere uoar pn la moderat (treapta II dup OMS, corespunztoare unei intensiti a durerii de 4-6) trebuie tratai cu un opioid slab (codein, dihidrocodein sau tramadol), la care se poate aduga, n majoritatea cazurilor (durere parial opioid-responsiv, cum ar fi durerea exteroceptiv somatic), un antialgic de treapta I OMS (paracetamol sau un antiinflamator nesteriodian). Dac efectul opiodului de treapt II la doz optim nu este adecvat, acesta nu va fi schimbat pe un alt opioid

Alegerea terapiei opioide adecvate

n oncologie asistm, n ultima perioad, la schimbarea concepiei de tratament, de la uniformizare (one-size-fits-all) la personalizare (personalized

2011 - 2012

17

ARTICOLE DE SPECIALITATE
oncology). Ca i alte tipuri de terapie, i tratamentul opioid trebuie individualizat. Factorii care trebuie luai n considerare n personalizarea schemei de tratament sunt: eficiena terapeutic, profilul de reacii adverse, calea de administrare i, nu n ultimul rnd, preferina pacientului. Din acest punct de vedere, opioidul ideal ar trebui s fie ct mai potent, fr reacii adverse sau cu un minim de efecte de secundare, calea de administrare s fie ct mai simpl i facil, iar pacienii s-l prefere. n cele ce urmeaz, vom analiza comparativ fentanylul i morfina utiliznd cele 4 criterii descrise mai sus. Opioidele mai puternice sunt mai sigure, deoarece, la doze echianalgezice, mai puine molecule nelegate se leag de siturile responsabile de depresia respiratorie i de alte efecte adverse. Potena fentanylului este de 70-100 ori mare dect a morfinei i, ca urmare, fentanylul are o margine de siguran mai mare comparativ cu morfina. Marginea de siguran larg, durata de aciune relativ scurt i depresia respiratorie minim la dozele analgezice l-au facut analgeticul de elecie pentru anestezie. Pe de alt parte, n tratamentul durerii cronice aceste proprieti l-ar face atractiv dac exist posibilitatea de a se asigura concentraii terapeutice relativ constante. Iar acest lucru poate fi realizat pe dou ci: prin perfuzie continu sau prin administrare prin sistem transdermic. Liposolubilitatea fentanylului este cea mai mare dintre agonitii receptorilor opioizi miu disponibili acum pe pia, iar a morfinei cea mai mic. Deoarece timpul de njumtire (T1/2) i, respectiv, afinitatea pentru receptorii miu sunt relativ similare, diferena de comportament i poten ntre cele dou opioide este guvernat doar de diferenele de liposolubilitate5. Datorit liposolubilitii foarte mari, fentanylul strbate extrem de uor bariera hemato-encefalic n ambele sensuri, ceea ce determin debutul rapid al aciunii i durata scurt a efectului. n plus, tot datorit liposolubilitii nalte, fentanylul are abilitatea de a trece barierele celulare i a ajunge n capilarele sangvine, ceea ce l face potrivit att pentru calea de administrare transcutanat, ct i pentru calea oral transmucoas. Calea transdermic este potrivit pentru asigurarea prin plasturi a unei concentraii relativ constante de fentanyl i este, n acelai timp, facil pentru pacient (doar un plasture aplicat la 72 ore), ceea ce mrete compliana, n timp ce calea oral transmucoas este foarte accesibil pentru tratamentul durerii incidente (breakthrough) prin debutul rapid al aciunii i simplitate. n ceea ce privete efectele secundare, datele din literatur arat c fentanylul determin semnificativ mai puin constipaie i sedare comparativ cu morfina6,7. i, nu n ultimul rnd, este preferat de pacieni7,8,9,10. n concluzie, putem spune c exist numeroase avantaje care ar justifica folosirea fentanylului ca alternativ la morfin.

Optimizarea terapiei cu fentanyl transdermic

i totui, n practic, muli medici descoper c fentanylul transdermal nu d ntotdeauna rezultatele ateptate. Exist multiple cauze care pot duce la rezultate suboptimale n terapia cu fentanyl transdermic, pe care le vom rezuma mai jos. Din start ns trebuie subliniat, mai ales din considerente de siguran, c fentanylul transdermic se indic doar la pacienii care nu sunt opioid-naivi i au un necesar minim de antialgic major echivalent cu 60 mg/ 24 ore morfin oral. Din acest motiv, este recomandabil a se efectua iniial determinarea necesarului de antialgic prin titrarea cu morfin oral dup regulile prezentate mai sus. n primul rnd, exist o incertitudine asupra calculului dozei echianalgetice de fentanyl, pe care o considerm cea mai important cauz de analgezie suboptimal cu fentanyl. De fapt, chiar i n prospectul medicamentului original Duragesic se recunoate c doza iniial de fentanyl transdermic, stabilit pe baza tabelului de conversie recomandat de productor (fig. 3), este prea mic pentru jumtate din pacieni. De fapt, doar puin peste 40% dintre pacieni constat o analgezie suficient cu prima doz de fentanyl transdermic11. n plus, cnd privim tabelul de conversie recomandat de productor, remarcm intervalele extrem de largi ale dozei de morfin recomandate pentru o doz dat de fentanyl transdermic. Practica din Romnia i din alte ri a artat c acest tabel este un compromis

18

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE
nefericit ntre nevoia de siguran n utilizare i eficiena terapeutic, cu compromiterea celei din urm. Un studiu multicentric de conversie direct de la morfin oral a stabilit un interval net mai redus al palierelor de doz de morfin indicate pentru o anume doz de fentanyl transdermic12. Spre exemplu, plasturele de 25 mcg/h Donner l recomand pentru un necesar zilnic de morfin oral cuprins ntre 30 i 90 mg, comparativ cu 60-134 mg recomandat de prospect. De asemenea, tot din dorina de a optimiza utilizarea fentanylului transdermic i a individualiza mai bine dozajul, Breitbard recomand un algoritm de conversie bazat pe potena fentanylului13. Se tie c fentanylul este de 70-100 ori mai potent dect morfina (fapt confirmat i de studiul lui Donner)12, iar din considerente de siguran a fost aleas rata de conversie 100:1. Ceea ce, tradus n cifre, nseamn c 100 mg morfin oral/zi sunt echianalgetice cu 1 mg (1000 mcg) fentanyl/zi. De exemplu, dac un pacient are un necesar antialgic stabil dup titrare de 60 mg morfin oral/zi, acesta ar avea nevoie de o doz echianalgetic de 0.6 mg (600 mcg) fentanyl/zi, ceea ce nseamn de fapt 600mcg/24ore, adic 600:24= 25 mcg/h. n concluzie, 60 mg morFig. 3. Dozele echianalgetice recomandate de prospectul preparatului original de fentanyl transdermic (Duragesic). fin oral/zi = 25 mcg/h fentanyl transdermic. Aceast rat de conversie a fost recent recomandat i de Twycross14, o autoritate n ngrijirile paliative, iar autoritile National Health System din Marea Britanie au nceput deja s o recomande alturi de conversia clasic15. Pentru simplificare, se recomand rata de conversie 2:1 (de la mg morfin oral pe zi la mcg/h fentanyl transdermic), dup care doza de fentanyl transdermic obinut se rotunjete n sus sau n jos, n funcie de: dozajul plasturilor disponibili pe pia (25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h i 100 mcg/h), starea clinic a pacientului i prezena sau absena durerii sub morfin oral. Dac durerea pacientului este bine controlat cu morfin oral, doza se va rotunji spre plasturele de fentanyl cu doza inferioar, iar dac durerea nu este controlat adecvat, spre plasturele de fentanyl cu doza superioar. Nu se va schimba doza plasturelui mai repede de 3 zile, iar pacienii la care se constat o cretere abrupt a dozei de antialgic vor fi rotai pe un alt opioid. Esenial pentru succesul terapeutic este doza pentru puseul dureros, care este de 1/6 din doza total pe 24 ore i se repet de cte ori este nevoie. Din pcate, nu dispunem n Romnia de fentanyl pentru durerea incident (breakthrough), care este disponibil n alte ri sub form de acadele sau spray nazal, i care are o laten de doar 5 minute pn la apariia efectului terapeutic, comparabil cu administrarea iv! Spre comparaie, morfina oral cu eliberare imediat necesit aproximativ 30 minute pn la apariia efectului antialgic. O a doua cauz important de analgezie suboptimal cu fentanyl transdermic o constituie selecia inadecvat a pacienilor. Iar criteriul cel mai important de selecie este bazat pe particularitile farmacocinetice ale sistemului transdermic, care prezint un debut lent al aciunii, la aproximativ 12 ore de la aplicare, cu atingerea nivelului terapeutic la 24 ore i a unei concentraii stabile frecvent la aproximativ 72-96 ore de la prima aplicare. Dei comod, cu aplicare doar la 3 zile (dei exist un subgrup de pacieni care necesit schimbarea la 48 ore datorit unei metabolizri accelerate), este puin maniabil i, ca urmare, nu este indicat pentru pacienii cu un necesar antialgic cu modificare rapid. La fel, pacienii cu variaii importante ale intensitii durerii pe parcursul unei zile sau care au doar dureri

2011 - 2012

19

ARTICOLE DE SPECIALITATE

episodice, chiar severe, nu sunt de ales. Pacienii cei mai potrivii pentru fi tratai cu fentanyl transdermic sunt aceia care prezint durere moderat sau sever, dar relativ stabil. Un alt subgrup de pacieni eligibili pentru terapia cu fentanyl transdermic este reprezentat de pacienii aflai n tratament cu alte opioide de treapt III, care au experimentat efecte adverse greu de controlat (n mod special constipaia i sedarea). Iar a treia indicaie este reprezentat de pacienii la care, din diferite motive (vrsturi, disfagie complet prin tumori digestive sau ORL etc.), calea oral este imposibil de folosit. Nu n ultimul rnd, educaia pacienilor rmne o cauz important de eec la terapie, fiind crucial pentru a obine un control bun al durerii folosind fentanyl transdermic. Cteva lucruri trebuie subliniate pentru fiecare pacient n parte: Nu se secioneaz niciodat plasturele! Atenie la modul de lipire a plasturelui pe zon ct mai plat, uscat, neiradiat! Atenie la expunerea plasturelui la cldur, care poate mri incontrolabil rata de absorbie! Atenie la notarea exact a orei i zilei aplicrii! A nu se uita s se dezlipeasc plasturele anterior! Prin respectarea tuturor acestor reguli simple (dozaj corect, alegere corect a pacientului i, respectiv, instruirea pacientului), pacienii notri vor putea profita la maxim de tratamentul cu fentanyl transdermic, un medicament valoros i modern n tratamentul durerii cronice din cancer. i poate nu este lipsit de relevan s amintim, n ncheiere, c fentanylul transdermic este cel mai prescris opioid n Fig. 4. Tabelul de conversie ntre morfin oral i fentanyl transdermic recomandat de Donner12.

unele ri europene (Austria, Croaia, Italia, Spania), iar n marea majoritate a celorlalte este pe unul din primele trei locuri16.
BIBLIOGRAFIE: 1. Donnelly S, Walsh D. The symptoms of advanced cancer. Semin Oncol. 1995; 22: 67-72. 2. D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition, Oxford University Press, 2005; 8. 3. Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 Year prospective study, Pain 1995; 63:65-67. 4. D. Doyle, G. Hanks, N. Cherny, K. Calman. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition, Oxford University Press, 2005; 316-336. 5. Howard S. Smith. Current Therapy in Pain, Saunders/Elsiever Philadelphia, 2008; 409-410. 6. Staats PS, Markowitz J, Schein J. Incidence of constipation associated with long-acting opioid therapy: a comparative study, South Med J. 2004 Feb;97(2):129-34. Ahmedzai S, Brooks D, TTS-Fentanyl Comparative Trial Group Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: Preference, efficacy, and quality of life, Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254261 7. van Seventer R, Smit JM, et al. Comparison of TTSfentanyl with sustained-release oral morphine in the treatment of patients not using opioids for mild-to-moderate pain. Curr Med Res Opin. 2003;19(6):457-69. 8. Iconomou G, Viha A, et al. Transdermal fentanyl in cancer patients with moderate-to-severe pain: a prospective examination. Anticancer Res. 2000 Nov-Dec;20(6C):4821-4. 9. Milligan K, Lanteri-Minet M, Borchert K, et al. Evaluation of long-term efficacy and safety of transdermal fentanyl in the treatment of chronic non-cancer pain. J Pain 2001; 2: 197-204 10. Mary Lynn McPherson, Demystifying opioid conversion calculations: a guide to effective dosing, Amer Soc of Health System 2010; 83-106. 11. Donner B, Zenz M, Tryba M, et al. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain. 1996;64:527534. 12. Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology. 2000;14:695705. 13. Twycross R, Wilcock A (eds). Palliative Care Formulary. 3rd Edition. Accessed online at www.palliativedrugs.com 10/02/10 14. Emma Templeman, How should conversion from oral morphine to fentanyl patches be carried out?, South West Medicines Information and Training. Accessed online at http://www.nelm.nhs.uk 24/02/11 15. Centeno C, Clark D, Lynch T, Rocafort J, Greenwood A, Flores LA, De Lima L, Giordano A, Brasch S, Praill D. EAPC ATLAS OF PALLIATIVE CARE IN EUROPE. IAHPCPress, Houston, 2007.

Dr. R/zvan Curc/ Spitalul Jude[ean de Urgen[/ Alba-Iulia

20

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Secolul XXI - secolul terapiilor [intite n terapia bolilor maligne

Putem spune f/r/ rezerve c/ ultimul deceniu al secolului trecut ]i mai ales primul deceniu al secolului XXI au marcat un real progres \n lupta \mpotriva cancerului. M/sura acestui progres este dat/, pe de o parte, de cre]terea cuno]tin[elor despre aceast/ boal/ care ucide - dup/ bolile cardiovasculare - cel mai mare num/r de locuitori ai planetei, iar pe de alt/ parte, de reducerea num/rului de oameni care se \mboln/vesc de aceast/ boal/.
u alte cuvinte, s-au fcut progrese considerabile att n nelegerea proceselor fundamentale care genereaz aceast maladie ct i n ceea ce privete eforturile societii de a preveni i trata cancerul. Pentru prima oar ncepnd cu intervalul 1990-1995, s-a nregistrat o scdere att a incidenei cancerului ct i a ratei deceselor provocate de acesta. De exemplu, n SUA aceste rate au sczut pe toate tipurile de cancer combinate, precum i pentru primele 10 tipuri de localizri, inversnd pentru prima oar dup o tendin de aproape 20 de ani de cretere continu a cazurilor de cancer i a mortalitii provocate de acesta. Ratele de scdere, dei modeste (aproximativ 1% pe an ntre 1990 i 1995) pentru toate tipurile de cancer, s-au nregistrat pentru cele mai multe grupe de vrst, att la brbai ct i la femei i pentru toate grupele rasiale i etnice. Nu acelai lucru se poate spune despre aceste fenomene la nivelul ntregului glob, unde att incidena ct i rata mortalitii nu au ajuns nc la un trend descresctor. Dar exist totui semne ncurajatoare, la acestea contribuind msurile energice de profilaxie prin evitarea factorilor carcinogeni cunoscui (fumat, carcinogeni industriali, vaccinri mpotriva unor virusuri carcinogene), screeningul populaional pentru detectarea precoce a unor tipuri de cancer, precum i, nu n ultimul rnd, perfecionarea metodelor terapeutice cunoscute: chirurgie, chimioterapie i hormonoterapie, radioterapie . Dr. Mihai Ciochinaru Medic primar hematologie Director medical MedLife

Recentele achiziii n nelegerea naturii cancerului ne-au permis s nelegem c acesta nu este o singur boal, ci cel puin 100 de afeciuni diferite care i mpart anumite caracteristici. Din cauza acestui fapt este puin probabil c un singur glon magic va rezolva problema. Cel mai remarcabil progres al ultimilor 25 de ani l-a constituit nelegerea biologiei cancerului. Cancerul ncepe atunci cnd o singur celul se modific, astfel nct ajunge s se divid continuu, eliberat de controlul la care este supus o celul normal. Aceast transformare este generat de schimbrile n funcia i activitatea celulelor. Din cele aproximativ 100.000 de gene ct cuprinde genomul uman, activitatea alterat a unui numr relativ mic de gene, denumite oncogene, sunt responsabile de transformarea unei celule normale ntr-o celul malign. Identificarea acestor gene definete scopul central al cercetrii tiinifice n biologia cancerului i deschide o fereastr fr precedent n descoperirea naturii cancerului. Pn acum, n pofida succeselor repurtate, acestea au fost rezultatul unei munci tiinifice pe ghicite, dar n prezent exist oportunitatea schimbrii modului de abordare a bolii canceroase graie descoperirii oncogenelor i a etapelor moleculare ale oncogenezei, care pot fi interferate i blocate terapeutic. Fiecare tip de cancer este definit printr-un comportament unic al activitii alterate i normale ale genelor, iar catalogarea acestor comportamente moleculare diferite va putea preciza ct de multe forme diferite de cancer exist. Aa cum semntura unei persoane sau amprentele digitale sunt distincte de la un individ la altul, la fel i celulele au semnturi unice, caracteristici identificabile, legate de rolul lor n organism. n cursul transformrii unei celule normale ntr-o celul malign, aceste semnaturi se modific, iar aceste
Supliment Medical Market - Oncologie

22

ARTICOLE DE SPECIALITATE
modificri devin un semnal unic al prezenei i caracterelor acestei celule. nelegerea etiologiei moleculare a cancerului a permis dezvoltarea a noi terapii, care sunt definite colectiv ca terapii moleculare intite. Spre deosebire de medicaia convenional bazat pe medicamente citostatice, aceti ageni moleculari intii sunt definii ca ageni care interfereaz evenimentele moleculare cheie responsabile de comportamentul (fenotipul) malign. Terapiile intite reprezint o mare promisiune pentru lrgirea arsenalului terapeutic, furniznd opiuni terapeutice mai eficiente comparativ cu terapiile citostatice. Pe lng aceasta, terapiile intite ofer ocazii unice pentru terapiile combinate cu ali ageni anticanceroi, care au toxiciti care nu se suprapun. Aceti ageni terapeutici intii sunt ncrcai de provocri unice, distincte de cele generate de chimioterapia convenional. Aceste provocri includ necesitatea de selectare de markeri farmaco-dinamici, care s ghideze doza i schemele de tratament i de a identifica biomarkeri ce permit selecia de grupe de pacieni care sunt cei mai predispui s rspund la tratament. Pn la sfritul anilor 90, aproape toate medicamentele utilizate n terapia cancerului (cu excepia tratamentelor hormonale), acionau prin distrugerea celulelor tumorale aflate n procesul de replicare a ADN-ului i de diviziune pentru formare de noi celule. Aceste medicamente citostatice distrugeau, de asemenea, i unele celule normale, dar, din fericire, efectul asupra celulelor canceroase era mai mare Terapiile intite sunt un nou concept terapeutic, deoarece acioneaz prin influenarea proceselor de control al creterii, diviziunii i rspndirii celulelor maligne, precum i a modificrii semnalelor care oblig celula tumoral s moar natural - proces denumit apoptoz - adic modul n care celulele normale mor atunci cnd sunt prea btrne. Terapiile intite acioneaz n cteva moduri, i anume: Inhibarea semnalelor de cretere: factorii de cretere sunt substane asemntoare cu hormonii care informeaz celulele cum s creasc sau s se divid. Niveluri ridicate ale acestor factori sau forme anormale ale acestora contribuie la creterea i diseminarea celulelor maligne. De asemenea, au fost identificate modificri la nivelul cilor de transmitere a semnalului acestor factori n interiorul celulei drept cauz a comportamentului anormal al celulelor canceroase. nc din anii 1980, cercettorii au descoperit c muli dintre factorii de cretere i alte substane responsabile de recunoaterea semnalului indus de factorii de cretere sunt, de fapt, produse ale oncogenelor. Din aceast categorie fac parte ageni
2011 - 2012

terapeutici intii, cum ar fi trastuzumab (Herceptin) pentru terapia cancerului mamar, gefitinb (Iressa) i erlotinib (Tarceva) pentru cancerul bronhopulmonar fr celule mici, imatinib (Glivec ) pentru leucemia mieloid cronic i cetuximab (Erbitux) pentru cancerul colorectal avansat. Au aprut deja n arsenalul terapeutic ageni terapeutici intii de a doua generaie, ca dasatinib (Sprycel) i nilotinib (Tasigna) i chiar de a treia generaie, cu rspuns terapeutic mai rapid i mai energic sau cu rspuns n cazurile de rezisten la ageni de linia I. Inhibitorii angiogenezei: angiogeneza nseamn creare de noi vase. Termenul vine de la cuvintele greceti angio, care nseamn vas de snge,, i genesis, care nseamn nceput. Considerat a fi un proces fiziologic normal, de vindecare a esuturilor lezate, acelai proces la o persoan cu cancer creeaz noi mici vase sanguine care asigur aportul de snge pentru tumor i i permite s creasc. Antiangiogeneza este o form de terapie intit care utilizeaz medicamente ce mpiedic tumora s produc noi vase sanguine pentru a-i susine creterea. Primul inhibitor al angiogenezei aprobat pentru uz clinic, din 2004, a fost bevacizumab (Avastin), utilizat n prezent n mod curent pentru tratamentul cancerului colorectal avansat, renal metastazat, unele tipuri de cancer bronhopulmonar, cancer ovarian avansat, precum i alte tipuri de tumori. Ageni inductori ai apoptozei: apoptoza, sau moartea celular programat este un proces natural prin care celulele al cror ADN este prea deteriorat pentru a fi reparat - aa cum este cazul celulelor canceroase - sunt forate s moar. Exist n arsenalul terapeutic actual numeroi ageni intii care au ca mecanism primordial interferarea substanelor ce controleaz supravieuirea i moartea celular. Alte terapii intite: pe lng anticorpii monoclonal i inhibitorii cilor de semnalizare intracelular (m-tor, mmp, pl1-akt3 .a), au aprut noi clase de molecule cu aciune intit, cum sunt oligonucleotidele antisens, inhibitorii de proteazomi i ARN i altele care lrgesc fereastra prin care se poate interveni la nivelul intelor din lanurile metabolice i de transmitere a semnalelor genetice din interiorul celulelor tumorale. Se poate spune, fr riscul de a exagera, c secolul XXI va fi cu siguran secolul terapiilor intite n lupta mpotriva cancerului, ceea ce va permite transformarea acestuia ntr-o boal cronic, cu lung supravieuire i cu perspectiva unui procentaj din ce n ce mai mare de vindecri.

23

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Comunicare eficient/ cu pacientul oncologic

Natalia Alina Topor Psihoterapeut, Medic specialist alergologie ]i imunologie clinic/, Doctor \n }tiinte Medicale Tel: 0724 54 16 00 n permanen cu propriile limite de aciune i control, precum i cu propria credin privitoare la moarte. Comunicarea este, pe de o parte, o competen de baz a medicului i parte integrant, esenial, a actului medical, iar pe de alt parte, o necesitate important pentru pacieni, care ateapt de la specialiti att informaii despre boal i tratament ct i contact uman susintor. Din pcate, contextul economic i accesul inconstant la tratamente, ateptrile nerealiste de la medicin i medici (medicina are responsabilitatea de a vindeca n mare msur toate bolile inclusiv cancerul, rolul medicului oncolog fiind de a trata i vindeca cancerul), dilemele etice (legate de aplicarea unor tratamente cu eficien limitat, dar de la care pacientul i familia ateapt vindecarea), presiunile exercitate de familie de a nu comunica onest cu pacientul n cazul unui diagnostic oncologic, teama a nu-i face ru pacientului prin comunicarea unui prognostic infaust i nu n ultimul rnd, teama de a lua contact cu emoiile pacienilor i cu propriile emoii, fac dificil comunicarea medic-pacient. Prin includerea n pregtirea psihologica a medicilor oncologi a temelor precum comunicarea verbal i nonverbal, tehnici de facilitare a comunicrii i modaliti de blocare a comunicrii, tehnici de comunicare a unui diagnostic i unui diagnostic infaust, rolul terapeutic al comunicrii n relaia medicpacient, empatia i transferul emoiilor, ci de soluionare a situaiilor conflictuale n comunicarea cu pacientul (pacient furios, agresiv) sau n echip (colegi, manageri), reacii emoionale la boal/pierdere, protocolul de comunicare a unei veti proaste (cel mai frecvent, cel descris de Robert Buckman, cunoscut sub acronimul SPIKES.) - comunicarea ntre cele dou lumi ar avea de ctigat. Pregtirea psihologic a medicilor oncologi i, de ce nu, susinerea psihologic de specialitate pentru prevenirea sindromului de burn-out ar facilita comunicarea adecvat n relaia terapeutic i i-ar proteja emoional att pe medici ct i pe pacieni. De asemenea, consilierea i psihoterapia bolnavilor oncologici, n cadrul terapiei individuale sau al terapiei de grup, ar putea degreva medicul de sarcini suplimentare, medicul i psihologul unindu-i eforturile n cadrul unei echipe pluridisciplinare.

oala oncologic aduce pacientul, dar i medicul, ntr-o situaie limit, prin activarea angoasei de moarte - angoasa pe care o mprtim noi toi i mpotriva creia dezvoltam modaliti de adaptare diverse (prin suprimare, refulare, deplasare, credin n propria omnipoten, prin adoptarea unor credine religioase ce fac mai suportabil moartea sau prin eforturile personale de a depi moartea printr-o varietate de stratageme, intind spre nemurirea simbolic). Lumea interioar a bolnavului oncologic este populat de frica de durerea morii, frica de ceea ce se ntmpl n lumea de dincolo, teama de necunoscut, preocuparea pentru corp, familie, singurtate, regresie. Angoasa de moarte este invers proporional cu satisfacia vieii, adic oamenii ndur cu att mai bine perspectiva inevitabilitii morii cu ct au trit mai din plin viaa. Bolnavul cruia i s-au comunicat diagnosticul i prognosticul bolii poate dezvolta stri nevrotice sau chiar psihotice (uneori urmate de tentative de suicid), n funcie de stadiul de evoluie a bolii oncologice, dar i de tipul de personalitate i biografia fiecrui bolnav. Sindromul anxioso-depresiv se instaleaz pe msur ce se epuizeaz progresiv ansele de supravieuire. De cealalt parte, medicul i personalul de ngrijire care lucreaz n seciile oncologice, aparent obinuii cu boala i cu suferinele bolnavului, triesc sub presiunea spectrul finitudinii vieii i a limitelor interveniilor terapeutice, putnd dezvolta sindromul burn-out. Lumea interioar a medicului care asist la dramatismul evoluiei bolii se ncarc afectiv n urma transferului intens din relaia medic-pacient, medicul modificndu-i incontient att comportamentul profesional ct i imaginea de sine, fiind confruntat

24

Supliment Medical Market - Oncologie

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular este cel mai frecvent \nt`lnit \n patologia oncologic/ a tegumentului, fiind prezent \n aproximativ 70% din totalitatea cancerelor cutanate. Prezint/ o frecven[/ mai mare la v`rstnici, \n special la cei peste 60 de ani ]i cu prec/dere la sexul masculin.

Dr. C/t/lin En/chescu Medic Primar dermatolog Spitalul Universitar de Urgen[/ Elias
catalin_enachescu@yahoo.com

pia prezint aceleai avantaje ca i SIA-scopia (analiza intracutanat spectrofotometric), aceasta din urm fiind controversat, ntruct n cele dou cancere tegumentare rezultatele sunt similare. i n ceea ce privete tratamentul carcinomului bazocelular, cercetrile nu stau pe loc. Pe lng performana adus terapiei chirurgicale i radioterapiei, se prefigureaz noi abordri de tratament. Dintre acestea, aplicarea imiquimodului apare ca un nou posibil tratament n carcinomul bazocelular, dar nu poate fi i nu trebuie comparat cu cel chirurgical sau cu alte modaliti de tratament. Prevalena neoplasmelor maligne, ntre care carcinomul bazocelular, crete i afecteaz n special indivizii cu vrste peste 60 de ani. Prevenirea lor prin limitarea expunerilor prelungite la radiaiile solare i ultravioletele B (UVB) sau administrarea de psoralen n asociere cu ultraviolete A (UVA) nu au nc dovada dezvoltrii cancerului cutanat, ceea ce face s se propun noi cercetri n acest sens.

Cercetrile ultimelor decade au adus date noi genetice i terapeutice, care au permis mai buna cunoatere a etiopatogeniei carcinoamelor cutanate, implicit a carcinomului bazocelular. De asemenea, carcinomul bazocelular poate aprea la pacienii cu anumite afeciuni genetice, cel mai frecvent xeroderma pigmentosum, din cauza incapacitii de a repara ADN-ul celulelor bazale. Un studiu recent realizat de un grup de cercettori islandezi, publicat n revista Nature genetics, anun descoperirea a dou noi mutaii genetice care conduc la apariia carcinomului bazocelular, alturi de alte trei variaii genetice, cunoscute deja i incriminate n etiopatogenia acestui tip de cancer cutanat. Acestor direcii de cercetare li se altur i cele de imunohistochimie, care aduc date importante privind aspectele normale i patologice a pielii i n special a cancerelor cutanate. Deoarece diagnosticul clinic al carcinomului superficial nu este ntotdeauna uor de stabilit, dermatoscopia este indicat i mai mult pentru diferenierea acestuia de leziunile cutanate pigmentare i nonpigmentare, dup ce au fost tratate cu succes cu Imiquimod . n diagnosticul diferenial dintre carcinomul bazocelular pigmentat i melanom, dermosco2011 - 2012

25

UNIT?{I CARE OFER? SERVICII DE ONCOLOGIE

ARAD
SPITALUL CLINIC GENESYS

BRASOV

Str.Dr. Cornel Radu, Nr. 3, Arad Tel. 0257/219700; 0257/219800; 0257/279800; Fax: 0257-279400 office@clinica-genesys.ro, www.clinica-genesys.ro Oncologie medical Dr. Muntoiu Voichita -Medic primar oncologie chimioterapie,
BIHOR
CENTRUL PET/CT POZITRON DIAGNOSZTIKA, ORADEA

HIPERDIA SA

Bd Gen. Magheru nr. 1, Oradea, jud. Bihor Programari: Call Center 0259 40 90 90; 0259 40 90 91 info@petct.ro; receptie@petct.ro www.petct.ro Medicina nucleara in oncologie Conf. Dr. Oreste Straciuc medic primar in radiologie, Competene n Ecografie, CT, IRM i PET/CT Dr. Crengua Oncu medic primar n medicin nuclear Dr. Claudiu Cozac medic radiolog, competenta CT
SPITALUL CLINIC PELICAN

Poarta chei 31, 500020, Brasov, Brasov Tel/Fax: 0268.473.608, 0268.405.300, Fax: 0268.471.901 www.hiperdia.ro, e-mail: office@hiperdia.ro, brasov@hiperdia.ro Director Medical: Dr. Henegar Dorina, medica primar radiologie-imagistic medical. Oncologie medical ONCOLOGIE: Dr. Ceauu Gabriela, Dr. Ciurescu Daniel, Dr. Iacob Constantin, Dr. Oprea Carmen
POLICLINICA DE DIAGNOSTIC RAPID SRL

Str. Livada Vulturului Nr 10 Ap 8 Tel. 0268-315115 Oncologie medical Dr. Schuster Brigitte Bianca - Oncologie medical, Dr. Ciurescu Daniel - Oncologie medical
BUCURETI
CENTRUL DE EXCELENTA IN TRATAREA CANCERULUI DIN ROMANIA-ONCOFORT

Str. Corneliu Coposu Nr. 2, Oradea, Jud. Bihor Informatii si programari: 0259 444. 444 www.spitalulpelican.ro Oncologie medical Dr. Morvay Szab Edina, M. Pr. Oncologie Medical, As. Univ.,Dr.St. Med., Competenta in ecografia generala si interventionala; Dr. Ptcas Elisabeta, M. Pr. Oncologie Medical, Competenta in ecografia generala si interventionala; Dr.Mihuiu Simona, M. Pr. Oncologie Medical, Sef lucrri, Competenta in ecografia generala si interventionala; Dr. Rut Muresan Delia, M. Pr. Oncologie Medical, Competenta in ecografia generala si interventionala Dr. Platon Aniela, M. Sp. Oncologie Medical

Web: www.oncofort.ro Telefon: 021/323.00.00 (02) Fax: 021/323.00.00 (02) Judet: Bucuresti Localitate: Bucuresti Adresa: Str. Traian Popovici (fosta Unitatii), nr. 7991, sector 3 Servicii: OncoFort - Centrul de Excelenta in Tratarea Cancerului - s-a infiintat ca raspuns la nevoile fundamentale ale romanilor bolnavi de cancer, oferind standarde medicale occidentale aici, in Romania. Centrul urmeaza modelul Austriac (aparatura, experienta, personal calificat), unul dintre cele mai renumite centre din Europa. OncoFort ofera servicii oncologice de inalta performanta, aducand beneficii importante pacientilor sai:

26

Supliment Medical Market - Oncologie

UNIT?{I CARE OFER? SERVICII DE ONCOLOGIE

Radioterapie - OncoFort a achizitionat un accelerator liniar de ultima generatie, marca Elekta, ce are la baza tehnologiile IMRT/IGRT si reprezinta o premiera in Romania. Chimioterapie - tratament citostatic in rezerve special amenajate pentru confortul pacientilor, sub monitorizarea permanenta a cadrelor medicale specializate. Consult de specialitate international - Gral Medical a reusit sa aduca in Romania 2 medici oncologi de renume international: Prof. Dr. Christoph Zielinski si Prof. Dr. Thomas Brodowicz din Viena. Pentru detalii si programari, apelati numarul de telefon 021 323 00 00 (02) sau vizitati site-ul oficial al centrului www.oncofort.ro pitarmos@academica-medical.ro Oncologie medical Dr. Dan Corneliu Jinga
CENTRUL MEDICAL MEDSANA

Medsana Cotroceni: Str. Nanu Muscel Nr. 12, Sector 5 - Bucureti, Medsana Primaverii: Bd. Primaverii Nr. 9, Sector 1 - Bucureti Call Center: (021) 9607, Tel: (021) 408 78 00, Fax: (021) 402 80 76 office@medsana.ro, (www.medsana.ro) Oncologie medical Prof. Dr. Blidaru Alexandru, Dr. Jinga Dan, Dr. Sarbu Ion Filimon, Dr. Ionescu Doris

CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA BNEASA CENTRUL MEDICAL SANADOR

Spital Sanador:, Strada Sevastopol , Nr. 9, Clinica Dimitrie Sergiu :Str. Dr. Dimitrie Sergiu Nr.26-28, Sector 1, Bucuresti, Clinica Decebal: Bdul. Decebal Nr. 1, Sector 3 , Bucuresti., Clinica Baneasa Park: Sos. Bucuresti Ploiesti , Nr. 42-44, Sector 1, Bucures Programari: Call Center 021-9699 frontdesk@sanador.ro www.sanador.ro Oncologie medicala Dr. Eduard Danaila medic primar medicina interna , medic specialist oncologie, competenta ecografie generala, Dr. Gheorghita Caraivan medic primar oncologie, Dr. Cristiana Oanta Ianculescu medic primar oncologie
CENTRUL MEDICAL ACADEMICA AVIATORILOR

Str. Ion Ionescu De La Brad, Nr. 5b, Sector 1, Bucureti Tel.+4 021 9268 office@reginamaria.ro Oncologie medical Sef Lucrri Dr. Dana Stanculeanu m.pr.
CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA BUCHAREST BUSINESS PARK

Sos. Bucureti-Ploiesti, Nr.1 A, Corp A, Parter, Sector 1, Bucureti Tel. +4 021 9268 office@reginamaria.ro Oncologie medical Dr. Eugenia Bistreanu m.pr., Dr. Roxana Dumitrescu m.sp., Dr. Cristian Gal m.sp.

Bd. Aviatorilor Nr. 67, Sect. 1 Bucureti, Romnia Telefon: (+4)021/222.17.84, Serviciu Clienti: 021.202.12.02 aviatorilor@academica-medical.ro Oncologie medical
CENTRUL MEDICAL ACADEMICA PITAR MOS

HIPERDIA BUCURETI - HIPERDIA & PRO LIFE RITMULUI

Str. Pitar Mos Nr. 20, Sect. 1 - Bucureti, Romnia Telefon: (+4)021/314.40.51

Str. Ritmului 24, Sector 2, Bucureti tel/fax: 021.250.67.85, 021.250.73.20 office@pro-life.to Oncologie medical Dr. Tudor Ciprut Medic primar, Dr. Elena Banos Medic primar, Dr. Mirela Debretin Rosu Medic primar, Dr. Florica Dijmrescu Medic primar, Dr. Camelia Elena Georgescu Medic specialist, Dr.

2011 - 2012

27

UNIT?{I CARE OFER? SERVICII DE ONCOLOGIE

Dana Paula Georgescu Medic specialist, Dr. Ioana Ghervasie Medic primar, Dr. Dan Cristian Hortopan Medic primar, Dr. Smarandita Ioana Lacau Medic primar, Dr. Andreea Marinescu Medic primar, Dr. Bogdan Catalin Oprisescu Medic primar, Dr. Raluca Ioana Pavelescu Medic primar, Dr. Olguta Rizea Medic primar, Dr. Minerva Teodoru Medic primar, Dr. Clara Alexandrescu Medic specialist, Dr. Emanuel Stoica Medic specialist, Dr. Nicoleta Calomfirescu Medic specialist, Dr. Vatasescu Radu medic specialist, Dr. Dana Buica Medic specialist, Dr. Mirela Guruianu Medic specialist, Dr. Mihaela Cristina Anghelescu Medic primar, Dr. Anamaria Cobzaru Medic specialist, Dr. Ayghiul Elmi Medic specialist, Dr. Amalia Ene Medic specialist, Dr. Ioana Mndrut Medic primar, Dr. Stroescu Virgiliu Medic primar Osteodensiometrie DXA: Dr. Carmen Gabriela Barbu Medic primar, Dr. Alina Carmen Roman Medic specialist, Dr. Anca Elena Srbu Medic specialist, Dr. Sorina Carmen Martin Medic specialist, Dr. Dominic Cristofor Medic specialist, Dr. Mirela Guruianu Medic specialist, Dr. Dan Cristian Hortopan Medic primar, Dr. Manuela Uta Medic primar Medicin de familie: Dr. Mdlina Nicolescu Medic specialist Neurologie Dr. Osanu Mircea Medic primar. Dr. Simona Petrescu medic specialist, Prof. Dr. Nicolae Gutulescu Medic primar Radiologie standard: Dr. Mirela Guruianu Medic specialist Neurosonologie: Dr. Bogdan Ionel Dumitriu Medic primar, Dr. Sorin Tua Medic primar, Dr. Rodica Petrea Medic specialist
MUNPOSAN

Oncologie medical Prof. Acad. Dr. Arion Constantin, Medic Primar Pediatru, Doctor n tiine
CLINICA DE DIAGNOSTIC GRAL

Str. Traian Popovici (fosta Unitii) nr. 79-91, sector 3, Bucureti Tel./Fax: 021/323.00.00 (02) Mobil: 0724.242.259 www.gralmedical.ro office@gralmedical.ro Consultaii i investigaii de specialitate Analize medicale de laborator Imagistic medical (radiologie, CT, RMN, mamografie) Radiologie dentar Abonamente de sntate Medicina muncii Spitalizare de zi (Dializ, Litotriie, Tratamentul Pintenilor Calcaneeni, Tratamentul Rnilor Deschise, Radioterapie i Chimioterapie)
MATE FIN MEDICAL

Str. Maior Ion Coravu, nr. 20, sector 2, Bucureti Tel: 021.310.16.52; 021.310.17.52; 0733.611.469 office@matefinmedical.ro www.matefinmedical.ro SCINTIGRAFIE Scintigrafie tiroid Scintigrafie renal Scintigrafie pulmonar Scintigrafie osoas Scintigrafie cu mibi Scintigrafie cu hematii marcate, hemoragii gastrointestinale, Muga Scintigrafie glande salvare Scintigrafie diverticul Meckel Scintigrafie celebral ECOGRAFIE Ecografii uzuale Ecografie mamar, pri moi, pediatric, sarcin, transvaginal
CALARASI

Bucureti, Str. Witing Nr. 10-12, Sector 1 Tele. 021-316.20.49 ; 021-316.20.50; 0744.812.330; 0744812330; 0722.288.430; spital@munposan.ro / munposan@yahoo.com, www.munposan.ro Oncologie medical Dr. Liviu Marta, Dr. Cristian Babeanu

SPITALUL DE PEDIATRIE MEDLIFE AMBULATOR PEDIATRIE

C.M.I. DR. CERCEL FELICIA MARCELA

Str. Zgazului Nr. 7-8, Sector 1, Bucureti tel: 0219646 www.spitaluldepediatrie.ro

Str.Argesului, Nr. 134, Oltenita, Calarasi TEL.0242/515080, Fax. 0723 215801 Oncologie medical
Supliment Medical Market - Oncologie

28

UNIT?{I CARE OFER? SERVICII DE ONCOLOGIE

C.M.I. DR. CORIU ADRIAN BIOSAN SRL

Str.Flacara, Bl.29, Ap.3, Calarasi, Calarasi Tel. 0729 988956 Oncologie medical
CARAS - SEVERIN
C.M.I. DR. BENGULESCU, ONCOLOGIE

Malinului Nr. 1, Constanta, Constanta Tel. 0241632655 Manager : Ples Dana Radioterapie Dr. Gache Aurelia Cora, Radioterapie
DAMBOVITA
CENTRUL DE IMAGISTICA MEDICALA TARGOVISTE

Strada Spitalului 36, Resita, Caras-Severin Oncologie medical

CLUJ
CENTRUL MEDICAL SANRADEX

Dej, Str. Regina Maria Nr.15a, Jud. Cluj Tel./ Fax : 0264.211.675 sanradex@yahoo.com ; secretariat@sanradexdej.ro, www.sanradexdej.ro Coordonator Dr. Pop Radu-Valer. Oncologie medical Dr. Brehariu Elisabeta-medic specialist oncolog
MEDISPROF S.R.L

Str. Benone Georgescu Nr. 12, Targoviste, Dambovita 0735 55 53 96; 0245 62 00 80; Fax:+40 245 620 080 imagistica@clinica-promed.ro Oncologie medical
DOLJ
AMARADIA-SERVICII CLINICE

Piata 1 Mai Nr. 3, Cluj-Napoca, Cluj Tel. 0264/439270 Oncologie medical

CONSTANTA
BIOSAN SRL

Strada Amaradia 14, Craiova, Dolj Tel. 0351808917 Oncologie medical Dr. Danciulescu Maria-Mihaela
HELIOS MEDICA

Malinului Nr. 1, Constanta, Constanta Tel. 0241632655 Manager : Ples Dana Oncologie medical Dr. Ples Dana, Oncologie
C.M.I. DR. DAVIDESCU CRISTIAN

Strada Pltini 1, Craiova, Dolj Tel. 0251418894 Oncologie medical Dr. Stancu Irina-Rodica
MEDITECH SRL

Unirii Nr. 108, Constanta, Constanta Tel. 0241544900 Manager : Davidescu Cristian Oncologie medical Dr. Davidescu Cristian, Oncologie
SAMMARINA SRL

Str. Craiovita Noua, Bl. 65a, Craiova, Dolj Tel. 0251-185.965 Oncologie medical Dr. Lungulescu Dan-Stelian-tefan
POLICLINICA CENTRALA DR.VLAESCU SRL

Calea Bucureti, 17a Tel. 0251415604 Oncologie medical Dr. Prvulescu Luiza
GORJ
C.M.I. DR. GAVANESCU MARIANA

Mamaia Nr. 77; Bl. Ls2b Nr. 77, Constanta, Constanta Tel. 0241612364 Manager : Bendescu Gabriela Oncologie medical Dr. Visinescu Calin Dan, Oncologie Dr. Lazr Monica, Oncologie
2011 - 2012

Str. Eroilor Nr.56, Tg-Jiu, Gorj Tel. 0253216676 Oncologie medical

29

UNIT?{I CARE OFER? SERVICII DE ONCOLOGIE

IASI
ARCADIA HOSPITAL

MURES
C.M.I. ONCOLOGIE DR. TOGANEL CORNELIA

Str. Cicoarei, Nr. 2, Iasi, Iasi Call Center: 0232 920, Centrala: 0232 20 2000, Secretariat: 0232 20 2001, Relatii Clienti: 0232 20 2002, Fax: 0232 20 2003 info@arcadiahospital.ro, www.arcadiahospital.ro; www.arcadiacardio.ro; www.arcadiamedical.ro; www.arcadiamami.ro;www.arcadiadermato.ro; Ec. Dan Fiterman - Director General Arcadia Hospital Oncologie medical Dr. Mihai Marinca
MARAMURES
C.M.I. DR. PUSCA MARIUS, ONCOLOGIE

Str. Gh. Marinescu Nr. 47/12 , Trgu-Mures, Mures Tel. 0265-311429 Oncologie medical Dr. Toganel Cornelia - Oncologie, Dr. Kolozsvari Paula - Oncologie
PRAHOVA
CENTRUL MEDICAL MEDIURG

Strada Clementei nr. 10, Ploiesti, Prahova Tel. 0244 962; 517965, Fax 0244 595766 office@mediurg.ro, http://www.mediurg.ro Oncologie medical
CENTRUL MEDICAL PANACEEA PLOIESTI

Str. Neptun, Nr. 2/102, Baia Mare, Maramures Tel. 0262-221482 Oncologie medical Dr. Coste Doina - Oncologie, Dr. Popa Luminita Oncologie, Dr. Pusca Eva - Oncologie
POLICLINICA JERSEY TRANSYLVANIA

Baia Mare, str. George Cobuc, nr. 5 Baia Mare, str. Victoriei 146J tel.: 0262 217203, 0788 791295, fax: 0362 421997, tel.: 0362 421991, 03711 22501, fax: 0262 212785 policlinica@jersey-transylvania.ro Director General Dr. Laura Dan Popa, Director Executiv Dr. Stefan Popa Oncologie medical Dr. Mercea Valeria
POLICLINICA SFANTA MARIA

Ploiesti, Str. Ion Maiorescu, Nr. 12, Bl. 33s1, Etaj 6, Jud. Prahova Telefon / Fax: _+40244594547; +40244514774 ; +40244514771 panaceea.ploiesti@ gmail.com, www.centrulmedicalpanaceea.com Oncologie medical
TIMIS
CENTRUL DE ONCOLOGIE ONCOHELP

Str. C. Porumbescu Nr.59, C.P. 300239, Timisoara, Timis Tel: 0256 495 403; Fax: 0256 201 041 office@oncohelp.ro, www.oncohelp.ro Conf. Dr. Negru Serban - Medic Primar Oncolog Presedinte Oncologie medical

Bd. Bucureti, Nr. 18-22, Baia Mare, Maramures Tel. 0262-274513 Oncologie medical Dr. Filip Dumitru - Oncologie, Dr. Herzal Alina Oncologie, Dr. Filip Dumitru - Oncologie
MEHEDINTI
C.M.I. DR. PLESAN CONSTANTIN, ONCOLOGIE HIPERDIA TIMIOARA

Str. Cicero 109 A,Bl 10a,Sc2,Ap.3, Drobeta Turnu Severin, Mehedinti Tel.0788/282459 Oncologie medical

Bd. Republicii 21, Timisoara, Timis Tel: 0256.295.188, 0256.295.187, 0256.295.186 e-mail: timisoara@hiperdia.ro Oncologie medical Dr. Croitoru Anca medic primar, oncologie Dr. Dema Sorin medic primar oncologie

30

Supliment Medical Market - Oncologie