Sunteți pe pagina 1din 6

CAZUL I Culegerea datelor 1. Informaii generale Nume: Bogoiu Prenume: Cornelia Mariana Domiciliu: Sat Cotofeneti, Nr.

302 Vrsta: 50 ani Sex: Feminin Naionalitate:Romn Religie: cretin-ortodox Ocupaie: salariat Condiii de via: satisfctoare Stare civil: cstorit Motivul internrii: dureri lombare intense,iradiate pe membrul inferior stang; Data internrii: 16.07.2012, ora: 10:15 Data externrii: 24.07.2012, ora:11:45 Numr de zile de spitalizare: 9 zile Spitalul Municipal Ploieti - Schuller Secia: Reumatologie 2. Informaii medicale Antecedente heredocolaterale: cardiac, coartroz Antecedente patologice: BCI, HTA (2007), colescitectomie (1982) Alergii: neag Medicaie de fond administrat: nu are Comportamente (fumat, alcool): neag fumat,alcool Diagnostic de internare: lombosciatic dreapt parestezic tip S1 Situaie clinic la internare:
1

T.A= 140/70 mmHg AV= 80 pulsaii/min R= 25 respiraii/min T= 36,5oC SPO2= 95% Inalimea: 1.70m Greutatea: 98 kg 3. Informaii fizice Examen obiectiv Stare general: mediocr Stare nutriie: satisfctoare Stare contien: pstrat CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: FACIES: necaracteristic TEGUMENTE I MUCOASE: normal colorate SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normal reprezentat SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil SISTEM OSTEO-ARTICULAR: limitare la + 30o T1 drept,defect motor APARAT RESPIRATOR - torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal,murmur vezicular prezent,fr raluri. APARAT C. VASCULAR: oc apexian in spatiul V, I.C (intercostal); zgomote pulsatile; PLMC (linia medio-claviculara) T.A. = 140/70 mm Hg.;
2

cardiace

ritmice,artere

periferice

APARAT DIGESTIV:abdomen nedureros la palpare; mobil cu respiraie ; tranzit intestinal prezent. APARAT URO-GENITAL: miciuni prezente loje renale nedureroase la palpare i percuie SISTEMUL NERVOS: orientare temporo-spaial bun reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

ISTORICUL BOLII: Pacient n vrst de 62 ani se prezint la spital cu dureri lombare imediate pe membrul pelvin drept, parestezie membrul inferior drept.

Plan de ngrijire a pacientului cu lombosciatica


NEVOIA 1.A respira si a avea o buna circulatie 2.A bea si a manca 3.A se misca si a avea o buna postura 5. A dormi si a se odihni Manifestare de independenta AV = 72 resp/min TA = 140/80mmHg Manifestare de dependenta Sursa de dificultate - scaderea capacitatii de expansiune pulmonara; - tuse persistenta - dificultate de a se deplasa - ore insuficiente de somn; - treziri frecvente; - contracturi lombare dureroase; -amorteala membrul pelvin drept - oboseala; - dispnee; - durere, anxietate; - mediu spitalicesc;

6. A se imbraca, dezbraca 7. A mentine temperatura corpului in limite normale 8. A fi curat, ingrijit

- dificultate de a se imbraca, dezbraca;

- diminuarea mobilitatii fizice; - slabiciune, oboseala; - proces infectios;

- diaforeza ;

- tegumente si mucoase normal colorate; - dentitie completa;

NEVOIA

Manifestare de independenta - gingii umede, roz; -

Manifestare de dependenta

Sursa de dificultate

9. A evita pericolele

- teama; - neliniste; - preocupare; - risc de complicatii; -

- neadaptarea la rolul de bolnav; - spitalizarea ; -mobilitatea scazuta -

10.A comunica 11.A actiona conform propriilor convingeri 12.A fi preocupat in vederea realizarii

- apreciere obiectiva a - incapacitatea de capacitatii, a trasaturilor a se ocupa de dominante prin familia sa; comparatie cu altii;

- spitalizarea;

13.A se recrea 14.A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

-neparticiparea la activitati preferate; - cerere de informatii despre boala, tratament, masurile de prevenire

- spitalizarea

- lipsa de informatii;

EPICRIZA

Pacienta Bogoiu Cornelia Mariana n vrst de 50 de ani, cu domiciliul n Sat Coofeneti, Nr. 302, cunoscuta cu HTA,BCI, in tratament la domiciliu cu betablocant IEC, se interneaza,acuzand de aproximativ 7 zile dureri lombare intense eradicate pe membrul pelvin stang,cu impotenta functionala,simptome neameliorate de AINS la domiciliu, prezentnd urmtoarele manifestri de dependen: - dureri lombare imediate pe membrul pelvin stang; - limitare anteflexie articulara + 75 o ; rotatie (-) stang - contractura a muschiului bilateral; Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos constnd n: - antibiotice: - antiinflamatoare: - analgetice: Starea pacientului s-a mbuntit,