Sunteți pe pagina 1din 40

CORONAROGRAFIA SI CATETERISMUL CARDIAC

Dr. Stanca Ionut

Cardiologie invaziva de diagnostic


cateterismul

cardiac Coronarografie si ventriculografie arteriografia periferica si viscerala studiu electrofiziologic biopsia endomiocardica angioscopie intracoronariana

Cardiologia invaziva terapeutica


angioplastia coronariana (PTCA) angioplastia periferica (PTA) Valvuloplastia ocluzia defectelor congenitale (DSA, PCA, DSV) umbrela venoasa cava pacing cardiac (cardiostimulare temporara si definitiva) resincronizarea ventriculara defibrilator implantabil

CORONAROGRAFIA

Coronarografia -generalitati

Reprezinta gold standardul pentru diagnosticarea stenozelor coronariene determinate de ateroscleroza sau embolii. Prin aceasta procedura medicul poate stabili intr-o maniera extrem de precisa numarul, localizarea si severitate leziunilor. Ofera cele mai bune informatii despre anatomia coronarelor,si indica medicilor care este tratamentul optim pentru pacient medical , angioplastie coronariana sau by pass Se realizeaza prin injectarea de substanta de contrast in aa. coronare si inregistrarea radiologica a imaginilor obtinute

Indicatiile coronarografiei in angina stabila si la pacientii asimptomatici


Clasa I Pacientii cu angina pectorala CCS III si IV sub tratament medical maximal Pacientii cu criterii de risc inalt la testele de stress Aritmii ventriculare maligne sau moartea subita resuscitata Reaparitia precoce sau tardiva a simptomelor dupa revascularizare

Indicatiile coronarografiei in angina instabila si NONSTEMI


De urgenta la pacientii cu angina refractara sau recurenta asociata cu modificari in dinamica de segment ST, insuficienta cardiaca, aritmii, cu risc vital sau instabilitate hemodinamica Precoce (in primele 72 ore) la pacientii cu risc mediu sau inalt refractari la tratamentul medical maximal Pacientii cu angina vasospastica

Indicatiile coronarografiei in infarctul miocardic acut cu supradenivelare segment ST

la toti pacientii cat mai repede

Alte indicatii ale coronarografiei


Inainte de protezarea valvulara Inainte de transplantul cardiac la adultii inainte de interventia chirurgicala pentru boli congenitale La cei cu endocardita infectiaosa la care exista dovezi de embolie coronariana prin vegetatii La pacientii ce necesita o interventie chirurgicala noncardiaca si au criterii de risc inalt la testele noninvazive pentru ischemia miocardica sau prezinata angina refractara sub tratament medical

Contraindicatiile coronarografiei

In principiu nu exista contraindicatii absolute Contraindicatii relative: - sdr. febril prelungit - infectii severe netratate - anemie severa Hb<8g/dl - anomalii electrolitice severe - sangerari active severe - HTA severa necontrolata - Toxicitate digitalica - AVC acut - Istoric de reactii alergice severe la subs. de contrast sau la iod - Insuficienta renala acuta - Insuficienta cardiaca decompensata - Coagulopatii sau tratament anticoagulant oral cu INR>2 - Endocardita activa - Abord vascular dificil

Pregatirea pacientiilor pentru coronarografie


Analize necesare: ECG de repaus, ionograma, functie renala, Hemograma, coagulare Premedicatie cu Aspirina si clopidogrel daca se are in vedere si efectuarea angioplastiei coronariene Oprirea tratamentului anticoagulant oral cu cel putin 2 zile anterior procedurii, cu un INR<2 in ziua procedurii si trecerea lor pe heparina sau enoxaparina

Sala de angiografie

Accesul vascular
Alegerea accesului depinde de experienta operatorului: femural, radial, brahial Anestezie cu xilina 1% la locul punctiei arteriale Accesul femural : a. femurala comuna , deasupra bifurcatie in AF profunda si cea superficiale, in general la 0-2cm sub ligamentul inghinal, radiologic median de capul femural (observat radioscopic) Se introduce o teaca femurala 5-7F, functie de procedura dorita

Catetere de diagnostic

Substante de contrast
Substante ionice osmolaritate mare, - nu se mai folosesc pentru reactiile adverse multiple: bradicardie, blocuri AV, depresia functie sistolice VS - Substante nonionice cu osmolaritate scazuta (<850mOsm) - bine tolerate cu reactii adverse putine: eruptii cutanate, greata, varsaturi, rareori aritmie, reactii anafilactice

Anatomia coronarelor

Anatomia coronarelor

Imagini coronara stanga

Imaginei coronara dreapta

Imagini coronara dreapta

Clasificarea leziunilor coronariene


1)

2)

3)

TIP A (succes la PCI 85%, risc scazut de complicatii): leziuni scurte <10mm, concentrice, usor accesibile, segment neangulat (<45grade), contur neted, necalcificate, non ostiale, fara prindere de ram secundar, absenta trombus, TIP B (succes la PCI 60-85%, risc moderat de complicatii: leziuni tubulare 10-20mm, excentrice, tortuozitate moderata, angulare moderata(45-90), contur neregulat, calcificari moderate, ocluzii totale< 3mm, leziuni ostiale, leziuni de bifurcatie, tromb prezent TIP C (succes la PCI <60%, risc crescut de complicatii): leziuni difuze >20mm, tortuozitate excesiva, foarte angulate (>90), ocluzii totale >3mm si vechi, grafturi venoase degenerate

Fluxul coronarian TIMI in infarctul miocardic


TIMI 3 reperfuzie completa: substanta de contrast ajunge rapid din segmentul proximal coronarian spre cel distal si opacifiaza artera pana in distalitate TIMI 2 reperfuzie partiala: substanta de contrast ajunge mai lent din segmentul proximal spre cel distal, insa opacifiaza artera pana in distalitate TIMI 1 - reperfuzie minima: substanta de contrast ajunge si mai lent din segmentul proximal spre cel distal, si nu opacifiaza artera pana in distalitate TIMI 0 fara perfuzie: fara flux complet

CATETERISMUL CARDIAC

Indicatiile cateterismului cardiac drept


IC
IMA Boli

valvulare cardiace Boli congenitale cardiace Complicatii ale transplantului miocardic HTP acuta sau cronica Complicatii mecanice

Cateterismul cardiac drept la cei cu insuficienta cardiaca


Diferentiaza socul cardiogen de cel non cardiogen Ajuta la ghidarea tratamentului medical sau invaziv Ajuta la diferentierea semnelor de tamponada cardiaca cand ecografia nu e concludenta Determina cu acuratete gradul HTP si ajuta la ghidarea terapiei
ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.

Cateterismul cardiac drept la cei cu infarct miocardic acut


Diferentiaza socul cardiogen de cel hipovolemic Ajuta la managementul socului cardiogen tratament medical si necesitatea tratamentului mecanic (balon de contrapulsatie, sisteme de asistare ventriculara) Util in complicatiile mecanice ale IM insuficieta mitrala acuta, ruptura de SIV, tamponada cardiaca Util in IMA de VD care nu raspunde la tratament

ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.

Cateterismul cardiac drept la cei cu hipertensiune pulmonara primitiva

Evalueaza cu acuratete severitatea HTP precapilara Exclude o cauza postcapilara a HTP (boala venoocluziva) Se poate testa efectul terapiei vasodilatatoare asupra HTP (responderi la tratament) Ofera date importante de hemodinamica inaintea transplantului pulmonar

Right Heart Catheterization

PCWP

Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001.

Curbe de presiune in AD, VD, PCWP

Left Heart Catheterization


Pigtail Catheter -

Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001.

Hemodynamic Parameters
Reference Values
Average Range Average Range

Right atrium a wave v wave mean Right ventricle peak systolic end diastolic Pulmonary artery peak systolic end diastolic mean

6 5 3 25 4 25 9 15

2-7 2-7 1-5 15 - 30 1-7 15-30 4-12 9-19

PCWP mean Left atrium a wave v wave mean Left ventricle peak systolic end diastolic Central aorta peak systolic end diastolic mean

9 10 12 8 130 8 130 70 85

4 - 12 4 - 16 6 - 21 2 - 12 90 - 140 5 - 12 90 - 140 60 - 90 70 -105

Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997

COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE CATETERISMULUI CARDIAC

Riscul survenirii uneiunei complicatii majore n timpul coronaroangiografiei este mai mic de 1%. Riscul complicatiilor trebuie apreciat pentru fiecare pacient n parte Demografie(virsta, sex) Anatomia cordului (CAD , AS, disfunctia VS) Manifestarile clinice (SCA, soc) Tipul procedurii efectuate(diagnostic, PCI)

COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE CATETERISMULUI CARDIAC SE POT CLASIFICA IN 3 GRUPE


Complicatii la locul de acces vascular

Complicatii cardiace

Complicatii sistemice
Hematoamele Reactiile vagale Emboliile sistemice Toxicitatea substantelor de contrast iodate Reactiile alergice la substanta de contrast

Hematoamele Fistula arteriovenoas Pseudoanevrismele arteriale Disectia arteriala Ocluzia arteriala acuta Infectiile

Disectiile ostiilor Embolia coronariana Embolizarea cu corp strain Infarctul miocardic acut Blocurile de ramuri sau blocuri atrioventriculare Perforatia cardiaca cu tamponada Fibrilatia atriala paroxistica Fibrilatia si tahicardia ventriculara sustinuta Edemul pulmonar

Complicatii frecvente

Decesul 0.1% Infarctul miocardic 0.1% Edem pulmonar 0.1% AVC 0,1% Tamponada cardiaca 0.1% Reactii la substanta de contrast 0,4% Aritmia 0.4% Fibrilatia ventriculara Tahicardie ventriculara Fibrilatia atriala Tahicardie supraventriculara Blocuri cardiace Reactii vasovagale 2-3% Complicatii vasculare 1-2% Hemoragia Pseudoanevrism Fistula arteriovenoasa Infectii Disectia coronarelor 0,1% Embolia gazoasa 0,4% Insuficienta renala 0,7% Embolia lipidica 1,4%

RISCUL MORTALITATII N URMA CATETERISMULUI CARDIAC CRESTE ODATA CU

Vrsta > de 70 de ani Stenoza avansata pe a. coronare stangi - cei cu stenoze de trunchi comun >50% Afectarea tricoronariana Insuficienta cardiaca CLS IV NYHA -cei cu FE a VS <30% Boala avansata a valvei aortice sau a valvei mitrale Boala tricoronariana Comorbiditati asociate: insuficienta renala, boala pulmonara obstructiva severa, casexia, AVC recent , diateze hemoragice

Reactiile adverse ale substantelor de contrast

Reactii alergice: - grad I: greata, varsatura, vertij - grad II: urticarie, varsaturi repetitive, febra, frisoane Toxicitate cardiovasculara: - bradicardie : sinusala, BAV - tahicardie: sinusala sau ventriculara - fibrilatie ventriculara - hipotensiune: disfunctie sistolica VS severa, vasodilatatie - insuficienta cardiaca acuta prin cresterea brusca a volumului circulator Nefrotoxicitate Hipertiroidie

Nefropatia

Disfunctia renala tranzitorie Cauze: nefropatiei de contrast embolizarea placilor de aterom medicamente nefrotoxice 7 din 1000 vor dezvolta IRA necesitand tratament specializat 5% din pacienti prezinta o crestere tranzitoriea creatininei serice(>0,5 mg/dl sau o crestere relativa de 25%) A 3 cauza comuna ce duce la insuficienta renala intraspitliceasca Apareala la 15% din populatia generala sau 50% la pacientii care au si alti factori de risc: DZ, disfunctie renala preexistenta,mielom multiplu sau terapia cu altemedicamente (ex. Gentamicina, inhibitoriienzimeide conversie, AINS) Varful cresterii creatininei la 1-2 zile si apoi revine la7

Evitarea nefropatiei de contrast


Utilizarea substantelor de contrast nonionice cu osmolaritate scazuta Scaderea volumului de contrast pana la 3ml/kg Hidratarea cu solutie salina0,45-0,9% la 1 ml/kg/h timp de 12-24 ore inainte si dupa procedura Intreruperea antiinflamatoarelor nomnsteroidiene, oprirea metforminului cel putin 48 ore Ar putea fi unele beneficii la pacientii la care s-a utilizat bicarbonat de sodiu(154 mEq/l) Administrarea cu 12 ore inainte de n-acetilcisteina 600mg pe zi, si dupa procedura la pacientii cu insuficienta renala severa Hemofiltrare la pacientii cu risc crescut de insuficienta renala Pacientii care necesita hemodializa dupa coronarografie prezinta o mortalitate ridicata (35% la un an)