Bacilul difteric infecteaz natural omul determinnd o toxiinfecie grav : difteria. Bacili difteroizi sau difterimorfi (C.

xerosis si C. pseudodiphthericum) sunt comensali ai tegumentului, nasului, naso-faringelui, conjunctivei, uretrei i determin, ocazional, la pacieni imunosupresai sau cu neutropenie infecii bacteriemice grave. Alte specii sunt patogene pentru animale.

C. diphtheriae apare cu caracterele morfo-

tinctoriale tipice numai pe frotiuri din prelevate patologice sau din culturi pe mediul Lffler: bacili de 26/0,51 m, mciucai, dispui n unghiuri i palisade, ca literele chinezeti, gram-pozitiv la limit, cu granulaii de volutin care rmn violete n coloraia Gram sau apar metacromatice n coloraii speciale.

Pe mediul Lffler cultiv mai repede dect alte bacterii; dup 1418 ore formeaz colonii mici, rotunde, bombate, opace, albe. Pe medii selective cu telurit de potasiu cultiv mai lent, dup 2448 ore la 37C formeaz colonii negre difereniate ca aspect n raport cu cele trei variante ale sale: gravis, mitis i intermedius. Aceste variante, dei numele o sugereaz, nu marcheaz grade diferite de patogenitate ale bacteriei. Spectrul de fermentare al zaharurilor i teste enzimatice difereniaz speciile de Corynebacterium i individualizeaz variantele bacilului difteric.

Bacilul difteric se remarc prin rezisten la uscciune. In fragmente de fals membran sau secreii naso-faringiene uscate i la adpost de lumin supravieuiete cteva luni. La 58C cldur umed moare dup 10 minute.

Patogenitatea C. dyphteriae presupune intervenia a doi factori: invazia i toxigenza. Invazia local : la nivelul esuturilor faringelui, presupune mai nti colonizarea i multiplicarea bacterian subsecvent. Nu se cunoate mecanismul de aderen.

Toxigenitatea: toxigeneza bacilului difteric este un fenomen de conversie lizogenic. Toxina determin moartea celulelor eukariote i esuturilor prin inhibiia sintezei proteice. Dei toxina este responsabil de moartea celulelor i de simptomatologia bolii, virulena C.dyphteriae nu poate fi pus numai pe seama toxinei, deoarece producerea acesteia este precedat de fenomenul de invazie local menionat.

Producerea toxinei este influenat de doi factori: concentraia extracelular n fier i prezena profagului la nivelul cromozomului bacterian. Gena pentru sinteza toxinei este inserat n genomul profagului dar se afl sub controlul unei proteine represor bacteriene. Represorul este activat de ctre fier. Concentraii mari de toxin sunt produse de ctre bacterii lizogene n condiiile deficitului de fier.

Toxina difteric are dou componente: un lan polipeptidic coninnd domeniul activ A i un domeniu de legare, B. Fragmentul A catalizeaz transferul ADP ribozei de la nivelul NAD-ului ctre factorul de elongaie 2 al celulei eukariote care inhib faza tardiv de sintez a proteinelor. In final are loc moartea celulei.

Poarta de intrare a difteriei este faringele, rar conjunctiva sau plgile. Toxina difteric absorbit n mucoas necrozeaz epiteliul. Bacilii difterici se multiplic n esutul necrotic, unde rmn cantonai, iar toxina difuzeaz n organism pe cale sangvin. Un exsudat fibrinos infiltrat cu leucocite polimorfonucleare i hematii cuprinde esutul necrotic formnd la suprafaa leziunii o fals membran cu aspectul unui depozit cenuiu a crui detaare este dificil i las o suprafa sngernd. Falsa membran are tendin s se extind.

Cnd cuprinde laringele aa cum se ntmpl n cazul crupului difteric se ajunge la asfixie. Ganglionii limfatici cervicali i esuturile gtului sunt edemaiate. Pe lng semne locale se asociaz semne generale: febr joas, stare toxic. Toxina difteric produce leziuni necrotice n miocard (miocardita difteric), rinichi, glandele suprarenale, nervi (polinevrita difteric). In formele hipertoxice apare un sindrom hemoragic, iar pacienii mor n 2448 ore prin miocardit difteric. Cei care supravieuiesc fac paralizii ale vlului palatin, muchilor oculari sau extremitilor. Rar, n etiologia difteriei au mai fost semnalate tulpini de C. ulcerans, care produce o toxin identic cu cea difteric.

Antitoxina difteric n concentraii peste 0.01 uniti antitoxice/ml ser asigur protecie fa de toxiinfecia difteric.

Tratamentul specific al difteriei trebuie fcut precoce cu antitoxin difteric n doz de 5000 50000 UA, n funcie de greutatea pacientuiui. Se utilizeaz curent serul hiperimun de cal purificat i concentrat. In cazurile grave administrarca antitoxinei se face intravenos. Antibioticoterapia (Penicilin sau Eritromicin) are rol secundar: oprete eliberarea toxinei din focar, neutralizeaz pacientul ca surs de infecie i elimin infecia streptococic eventual asociat.

Sursa de bacil difteric: bolnavul cu difterie i,

mai frecvent, purttorul sntos de bacili difterici. Cile de transmitere: contactul direct, calea aerogen (picturi Flugge, nuclei de picturi, pulberi contaminate), obiecte contaminate. Receptivitatea: general. Dup generalizarea vaccinrii antidifterice a copiilor, endemia s-a redus spectaculos iar izbucnirile epidemice, practic, au disprut.

Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinarea cu anatoxin difteric. In Romnia primovaccinarea copiilor de 39 luni cu trivaccin antidiftero-tetano-pertussis este generalizat. Revaccinri la intervale de 34 ani cu anatoxin difteric sau bivaccin difterotetanic ntrein imunitatea. Revaccinarea copilului mare si adultului se face selectiv pe baza i.d.r. Schick pozitive.

Pe faa anterioar a antebraului drept se inoculeaz intradermic 0.2 ml toxin Schick (toxin difteric stabilizat i diluat pentru a cornine 1 /50 DLM cobai/0,2 ml), iar la antebraul stng, n poziie simetric, se inoculeaz, ca martor, 0,2 ml toxin Schick inactivat termic.

Reacia se citete dup 48 ore urmrind intensitatea i diametrul zonei congestiv-infiltrative de la locul de inoculare a toxinei i martorului. Reacia pozitiv: zon congestiv-infiltrativ cu diametrul peste 10 mm numai ia locul de inoculare al toxinei; traduce receptivitatea la difterie. Reacie negativ : nici o modificare la locul de inoculare al toxinei; traduce imunitatea la difteric, toxina a fost neutralizat. 0 zon congestiv-infiltraliv att la locul de inoculare a toxinei, ct si a martorului traduce sensibilizarea la toxin fie a unei persoane imune, fie a uneia receptive la difterie.

Dac n 96 ore dup inoculare, congestia i infiltraia dispar la ambele antebrae, este

pseudoreace.

Dac dispar la martor, dar persist la locul de inoculare a toxinei este reacie combinat; Concluzie: persoana este receptiv la difterie i sensibilizat, trebuie vaccinat cu doze fracionate. Contacii de difterie, Schick pozitivi, trebuie chimioprofilactizai cu eritromicin i vaccinai.

Bacili difteroizi sau difterimorfi (ex.: C. xerosis si C. pseudodiphthericum) sunt comensali ai tegumentului, nasului, nasofaringelui, conjunctivei, uretrei i determin, ocazional, la pacieni imunosupresai sau cu neutropenie infecii bacteriemice grave. Alte specii sunt patogene pentru animale.

determin cazuri sporadice de faringite acute.

Frecvent afecteaz: adulii tineri; evolueaz cu disfagie, limfadenopatie cervical i, uneori, cu rash scarlatiniform. Rar se complic cu abcese periamigdaliene sau manifestrile sistemice care mimeaz o infecie cu streptococul de grup A. A mai fost izolat de la bolnavi cu ulcere cutanate cronice, rar de la cei cu celulite, osteomielite, abcese cerebrale. Tratament: eritromicin, penicilin, tetraciclin (formele medii de boal nu impun tratament cu antibiotice).

determin limfadenopatia cazeoas la oi i afecteaz pe cei expui profesional prin apariia limfadenitelor subacute sau cronice cu localizare axilar sau cervical, uneori cu manifestri sistemice. Impune tratament prelungit cu eritromicin, tetraciclin sau penicilin i eventual drenaj chirurgical.

determin eritrasma, o infecie localizat la nivelul stratului cornos (peteii la nivelul axilelor, degetelor de la nivelul membrelor inferioare sau inghinal). Vizualizarea cu lampa Wood, permite evidenierea leziunilor cu aspect tipic de coral.
Sensibil la: eritromicin

este cel mai frecvent difterimorf izolat att n Europa ct i n America de Nord. Comensal la un numr redus de indivizi sntoi, la nivelul tegumentelor i mucoaselor. Pacienii spitalizai devin frecvent colonizai, mai ales neutropenicii tratai cu antibiotice de la care a fost izolat din snge, esuturi, sau LCR, mai ales dup operaii pe cord. De regul suprainfecteaz dispozitive i.v. (canule, catetere). Mai poate suprainfecta sediul punciilor de biopsie medular i fisuri perianale, de unde poate migra bacteriemic.

Mai poate suprainfecta valve protezate (la aproximativ 2 luni de la inseria lor); determin peritonite la dializaii peritoneali sau suprainfectarea unturilor ventriculare la cei cu hidrocefalee. La imunosupresai determin abcese cardiace sau pielonefrite.
Tratament: sensibil la glicopeptide (vancominic, teichoplanin). Rezistent la penicilin, cefalosporine i aminoglicozide. In edocardite: asocierea penicilin i genta- sau vancomicin i gentamicin, au efect sinergic. SNC: gentamicin, rifampicin, cotrimoxazol.

comensal al nasofaringelui care determin rar infecii: endocardite sau infecii ale protezelor valvulare; infecii ale unturilor pentru drenajul LCR la pacienii cu boli maligne.
Sensibil la: peniciline, cefalosporine, glicopeptide. Rezistent: aminoglicozide i clindamicin.

produce o toxin identic cu cea a C diphteriae. Determin mastita bovinelor, iar la om determin cazuri sporadice de infecii la cei expui profesional (contact cu animalele sau laptele contaminat). Determin infecii cu localizare la nivelul faringelui i, ocazional, la nivelul esuturilor moi. Faringita seamn cu cea determinat de bacilul difteric, putnd evolua cu complicaii cardiace i neurologice. Antitoxina nu pare a fi eficient. Sensibil la eritromicin.

Listeria mohocytogenes L. monocytogenes este un mic bacil gram-

pozitiv, nesporulat, mobil numai n culturi la 22C. Cultiv pe medii simple la temperaturi ntre 3 i 45C (poate crete la temperatura frigiderului!). Creterea este favorizat n medii mbogite cu snge, glucoz i n atmosfer cu 10% C02 Pe agar-snge formeaz colonii mici, S, hemolitice. Diferenierea de bacilii coryneformi se face biochimic. Are mai multe serotipuri, cel mai frecvent izolate de la bolnavi fiind serotipurile la, Ib i 4b.

Foarte rezistent n mediul extern, supravieuiete 67 luni n furaje i pe sol; la 80C cldur umed este omort abia dup 5 minute. Pasteurizarea laptelui nu o distruge ntotdeauna eficient.

L. monocylogenes este o bacterie facultativ intracelular care infecteaz numeroase specii animale i omul. Omul contracteaz infecia pe cale oral (consum de legume proaspete contaminate cu sol sau fecale, lapte i derivate contaminate fecal). Transmiterea sexual este posibil. Alte pori de intrare sunt mai rar implicate.

Listerioza uman poate evolua ca angin cu mononucleoz, conjunctivit, infecii ale tractusului urinar, genitale, cutanate, iar meningitele care se pot complica cu encefalite (eventualitate rar pentru bacterii) septicemiile sunt manifestrile clinice cele mai notabile. Infecia inaparent cu L. monocytogenes este cunoscut i probabil foarte rspndit. Infecia aparent este mai frecvent urmarea unor imunodeficiene.

Aproape 1/2 din listerioza uman evolueaz ca infecie perinatal. Gravida n ultimul trimestru de sarcin face o infecie benign sau inaparent, care se transmite transplacentar produsului de concepie la care evolueaz foarte grav: avort, nou-nscut prematur cu meningoencefatit sau septicemie cu noduli necrotici, predominant n ficat.

Pentru diagnosticul listeriozei se examineaz LCR, snge, esuturi i exsudate, n raport cu localizarea infeciei. Microscopie: bacili gram-pozitiv fini, asociai reaiei inflamatorii (PMN, macrofage). In produse patologice necontaminate acest aspect morfologic orienteaz diagnosticul ctre listerioz.

Cultivare: procentul izolrii crete dac, n afara nsmnrii iniiale pe agar-snge, se nsmneaz produsele patologice i pe medii de mbogire cu bulion nutritiv, incubndu-se la 4C, cu repicri sptmnale pe agar-snge. Mediile selective pentru nsmnarea produselor normal contaminate conin antibiotice (polimixin B sau acid nalidixic).

Tratamentul n listerioz se face conform antibiogramei. Listeria este sensibil in vitro la majoritatea antibioticelor, cu excepia cefalosporinelor. Ampicilina are doar efect bacterioastatic dar asociaia ampicilin aminoglicozide a dat bune rezultate. Tratamentul de durat se impune deoarece fiind o bacterie facultativ intracelular antibioticele au un efect mai redus. Mai sunt utile penicilinele de semisintez, eritromicina, cloramfenicolul.

Bacil Gram pozitiv, asemntor listeriei (de regul mai alungit). Cultiv pe medii obinuite, aerob, prefernd atms de CO2. Imobil, nehemolitic, catalaz negativ. Produce H2S (foarte rar gram pozitivii produc H2S) Determin erizipeloidul Rosenbach: leziune inflamatorie bine definit, de culoare violet, localizat la nivelul minii. Este nsoit de prurit. Rar se complic cu septicemie, urmat de endocardite sau artrite, fr febr. Not: atenie a nu se confunda cu erizipelul!!!!

Patogenie Leziuni cutanate minore favorizeaz infecia, dup contactul cu material infectant. Incubaia: 1-4 zile Vindecare spontan: 2-3 sptmni. Rar se complic cu endocardit.

Epidemiologie Surs: mamifere, psri de curte, peti. Expunere profesional: fermieri, veterinari, persoane care manipuleaz carne n abatoare sau pete. Diagnostic Tipic: leziune fr puroi, la persoane expuse profesional, sugereaz boala. Nefiind leziune, nu se poate preleva cu tamponul. Biopsia permite diagnosticul (de la nivelul inflamaiei). Snge, pentru localizarea sistemic (septicemie, endocardit).
Control Antibiotic de elecie: penicilina. Fiind autolimitat, numai formele severe impun administrarea de antibiotic.