Sunteți pe pagina 1din 32

DIFICULTI N FOLOSIREA CONCEPTELOR DE NORMALITATE, DE SNTATE MINTAL I BOAL N

CONDIIILE MODIFICRILOR SOCIALE SEISMICE

Psihiatria constituie un document autentic al curajului, generozitii i responsabilitii de a nfrunta, descifra i asista una dintre cele mai cumplite i, n acelai timp, misterioase tragedii ale fiinei umane, numit generic

boal psihic.
Prof. Eduard Pamfil, psihopatolog i psihiatru

PSIHIATRIA XXI
Preocuparea deosebit din societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o component fundamental a sntii ci i ca o cheie de bolt a fericirii perpetue (Bruckner P) cutat de lumea occidental a extins de asemenea, cmpul de intervenie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfrit chiar sub acoperirea acestui concept extrem de mediatizat numit sntate mintal. Psihiatrul nu este un grnicer care pzete o frontier care i schimb permanent traseul transformndu-l ntrun Sisif al normalitii. O recent sintez arta c pe msur ce perspectiva soluiilor la problemele de sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice graniele tradiionale ale tulburrii psihiatrice s-au lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale s-au medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii mintale poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i sociale diferite. 3

SUFERINA O PROBLEM TEHNIC


Medicalizarea suferinei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul unei probleme tehnice. Adepii viziunilor biologice n psihiatrie nu numai c nu neag noile entiti ci gsesc modele neurochimice cu o suspect uurin creatoare. Marile companii productoare de psihotrope produc ntr-un vrtej ameitor de nnoire medicamente precis circumscrise noilor entiti. La fel de inventivi psihoterapeui de cele mai diverse orientri doctrinare gsesc soluii rapid adaptate noilor provocri. O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s-i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insisten la modelul biopsihosocial.
4

PSIHIATRIA N FAA PROVOCRILOR


Provocrile crora psihiatria postmodern va trebui s le fac fa sunt urmtoarele: ncrederea n puterea tiinei i tehnologiei de a soluiona problemele sociale i umane este n scdere, psihiatria trebuie s mearg dincolo de caracterul su modernist pentru a se corela cu propunerile guvernamentale cele mai recente i cu puterea din ce n ce mai mare a utilizatorilor de servicii, post-psihiatria accentueaz contextele sociale i culturale, pune etica naintea tehnologiei i ncearc s reduc, ct de mult posibil, controlul medical al interveniilor coercitive. Aceast direcie se dorete o cale de mijloc ntre excesele psihiatriei i orgoliile antipsihiatriei dar sunt muli aceia care arat c psihiatria poate trece fr secuse n epoca postmodern dac pregtirea medicilor i pstreaz dimensiunea antropologic i filosofic i dac psihiatria este gata s i asume responsabilitile pe care le-a avut ntotdeauna.
5

PSIHIATRUL I NORMALITATEA
Orice demers psihologic i medical va rmne sub semnul unei periculoase incertitudini n absena definirii normalitii sarcin pe ct de util pe att de ingrat. La dificultile de circumscriere ale normalului din alte domenii de studiu ale medicinii se adaug atunci cnd este vorba de sntatea mintal o serie de criterii exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i n plus face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995).
6

PSIHIATRUL I NORMALITATEA
Prelipceanu D (2000) arat c n sens general, nevoia de normalitate deriv din i exprim nevoia uman de ordine. ntr-un univers entropic, omul i, cu prioritate inteligena uman, realizeaz o funcie negentropic, ordonatoare. Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelen omul, fiin esenialmente subiectiv.
Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti.

Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind ca i restul domeniului medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru care diferena ntre normal i patologic reprezint principalul obiect de lucru.
Medicina funcioneaz conform acestui autor identificnd fenomenele patologice ca abateri de la normalitate care produc descompunerea 7 unei organizri vii.

PSIHIATRUL I NORMALITATEA
Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul. Lzrescu M subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect.
8

NORMALITATE I SNTATE
Perspectiva normalitii ca sntate este una tradiional cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Normalitatea = sntatea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.
9

NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE


Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice.
10

NORMALITATEA CA UTOPIE
n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar exemplificate prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcionalitate optim. 11

NORMALITATEA CA UTOPIE
Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea

neavnd cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o


epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. Cloutier F afirm conceptul de sntate mintal nu poate fi

neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti.


O serie de autori Schneider K, Petrilowitsch, Mezger, abordnd critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui

deficiene, dar i faptul c n cadrul analizei normalului statistic


(cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judeci de valoare.
12

NORMALITATEA CA UTOPIE
La limit Willard afirma n 1932 c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare proustian n care se intrig, n plus i valorile personale ale fiecruia. Realitatea e ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective. Paulo Coelho Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate atenia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valorile acceptate ca normale, ntre semnificaia unor fapte, credine.
13

NORMALITATEA CA UTOPIE
Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori generale acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr-un proces sincronic de toate societile care i desfoar existena la un moment dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.

"Aceast imagine nu m va face niciodat s rnesc mai muli oameni." Ric Martinez Desen lipit pe un zid din Washington Square Park, New York City, in 14 Septembrie, 2001 14

NORMALITATEA CA PROCES
Ea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (Kolle K) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalitii Normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii. Dei aceast norm este cea care ne intereseaz, este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea care este rolul funcional pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?

15

NORMALITATEA CA PROCES
A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contradiciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a confrunta cu o norm extern (Zaguri D, 1998). Pentru psihiatru anormalitatea nu este doar o variaie, o ,,ndeprtare pur cantitativ de normalitate ca medie statistic: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin creativitatea sa, rufctor prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey H, 1979) Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul unei contiine clare coninnd incontientul i dnd n acest fel posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Norma este nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinat organo-genetic este o alterare a ordinii normative de o 16 destructurare a cmpului contiinei.

1989
Fr a face aprecieri de natur politic asupra felului n care Romnia s-a desprit n mod brutal i probabil definitv de socialismul real, notm mpreun cu David B. Funderbunk, c "ce s-a ntmplat n decembrie 1989, nu se va putea uita niciodat i ceasul nu poate fi dat napoi". Fostul ambasador american la Bucureti afirma: "romnii au avut de suferit mai mult i au fost persecutai i oprimai ntr-o msur mai mare dect alte popoare din Europa de Est, sub comunism".
17

ANNUS MIRABILIS
1989 a fost un eveniment european pe ct de neateptat pe att de uimitor, att la nivel individual ct i la nivel macrosocial. Inevitabila cdere a capitalismului i apariia socialismului a fost prognozat de Marx cu trei sferturi de secol nainte ca aceasta s devin un fapt concret socio-istoric. Pentru trecerea de la socialism la societatea deschis nu exist nici o teorie coerent, acest lucru confirmnd faptul c posibilitatea unei astfel de schimbri nu mai reprezenta nici mcar o perspectiv imaginar. Opiunea pentru tematica acestei lucrri a fost generat de intuiia faptului c asistm la un fenomen social unic, ale crui efecte n plan bio-psiho-social nu au fost niciodat analizate in vivo, n timp real i n direct.
18

RUPTURA SOCIAL MAJOR


Dificultile n a gsi repere bibliografice asemntoare cu situaia pe care o descriem au fost enorme.

Mai simplu spus, nu exist nici o lucrare indexat, care s abordeze o astfel de situaie - ruptura social major.
ansa a fcut ca, la jumtatea deceniului opt, discuiile n ceea ce privete patologia de stres, tulburarea de stres posttraumatic, rolul evenimentelor sociale i aanumitele mecanisme de aprare, mecanismele de coping (adaptare) s fie principala tem de discuie n psihopatologie i nosografie, favorizndu-ne asimilarea unor concepte a cror noutate ne-a ndemnat s le verificm autenticitatea.
19

PTSD?
Stresul traumatic este un concept larg care include stresori care nu sunt deloc comparabili (ex.: accident minor de trafic comparabil cu experiena de lagr). Definiia stresorului din ICD 10 nu i permite clinicianului s fac diferena ntre tulburri care apar dup stres excesiv ca tortura, captivitate, dezastre i stresul traumatic care apare n situaii civile obinuite (accidente de trafic, atac fizic).
n opinia noastr acestea sunt nite puncte slabe ale sistemelor de clasificare. n cele mai multe situaii de stres civil, stresul funcioneaz numai ca eveniment declanator (Brown i Harris 1978), ceea ce explic relaia slab ntre simptomele imediate (acute) i evoluia ulterioar n ceea ce privete tulburrile psihiatrice. Studiile clinice sugereaz c semnificaia personal a traumei (n conformitate cu obligaiile i convingerile subiectului) determin n cele mai multe cazuri aprecierea severitii ameninrii. Diferenele n aprecieri sunt consecina variaiei evalurilor secundare (Malt i 20 Olafsen 1992).

PTSD?
Simptomele, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele nsele legate de anumite situaii de via durabile, i nu trebuie s ne ndoim de importana etiologiei sociale n prezena unor astfel de observaii. Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i 40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o bun perioad de timp (Silver i Wartman, 1980).

Evenimentele critice nu trebuie, pe de alt parte, s fie reduse la agenii destructori care demoralizeaz i atac sistemul de imunitate psihic.
21

PTSD?
Introducerea noiunii de tulburare de stres posttraumatic n DSM a reprezentat o etap important n a recunoate un mod specific de reacie n faa traumatismului. n cei 15 ani care au urmat acceptrii acestei entiti, numeroase cercetri i-au validat identitatea. i ICD 10 a acceptat existena tulburrii de stres posttraumatic, dar cercetrile privind etiologia sa complex (deoarece tulburrile nu afecteaz toat populaia expus, aa cum am artat), continu o serie de modele ncercnd s le explice.
22

PTSD?
Exist mici diferene ntre definiiile tulburare posttraumatic de stres n ICD 10 i DSM IV, chiar dac sunt totui apropiate. ICD 10 accentueaz faptul c boala izbucnete ca un rspuns ntrziat sau prelungit la un eveniment sau o situaie stresant (de scurt durat) care reprezint o "ameninare excepional" sau care este de "natur catastrofic", ceea ce pare probabil s produc o aproape oricui o tulburare semnificativ (ex.: martor la moartea violent a altor persoane, victim a torturii etc.) (OMS 1992).
Datele epidemiologice indic faptul c aproximativ un sfert din indivizii expui la evenimente traumatice dezvolt n totalitate sindromul de stare de stres posttraumatic, ceea ce dovedete c deci, acesta este excepia i nu regula, i deci constituie patologie. 23

MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL
Modelul bio-psiho-social propus de Jones i Barlow (1990, 1992) include factori etiologici de natur biologic, cognitiv i comportamental. Acetia, n numr de cinci, ar explica dezvoltarea i meninerea stresului posttraumatic. n opinia autorilor ei sunt: vulnerabilitatea biologic i psihologic a victimei precednd traumatismului, severitatea i consecinele sale implicnd ntotdeauna incontrolabilitatea i imprevizibilitatea acesteia. 24

MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL
Ulterior, o serie de autori au artat c a tri un traumatism, atunci cnd se ader cu putere la anumite concepii fundamentale ale realitii, antreneaz simptome mai patologice (Epstein, 1990, Kilpatricke, 1989). Dei cadrul nosologic al sindromului de stres posttraumatic poate s par un cadru, n care o discuie despre rolul factorilor sociali n etiologia i etiopatogenia tulburrilor psihice s fie amplu analizat i discutat, considerm c trebuie fcut un pas mai departe n studierea consecinelor pe care o schimbare social major le are asupra unor grupuri populaionale. 25

MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL
Este vorba deci, de a demonstra cum o schimbare a macrosistemului se repercuteaz la nivelul sntii mintale a individului. Raritatea unor evenimente de tipul revoluiilor i schimbrilor radicale de sistem socio-economic i axiologic, violena i rapiditatea schimbrilor le fac s ntruneasc elementele definitorii ale unor evenimente ieite din comun, pe care le bnuim a avea consecine psihologice majore.
26

UN TRAUMATISM SPECIAL
Prin izbucnirea sa neateptat, prin urmrile sale imprevizibile de amploare i de durat, afectnd toi membrii comunitii i modificnd radical structurile sociale i scalele de valori, consecinele acestui eveniment merit s fie studiate att datorit raritii unor evenimente similare n istorie, ct i pentru a ntri sau poate a contrazice similitudinea dintre fenomenele sociale de acest tip i catastrofele naturale sau produse de mna omului asupra comunitilor.
27

PATOLOGIE I FANTASM
n apariia unei patologii sociale considerm c un rol important l-a avut i prbuirea fantasmelor, care funcionau compensatoriu la tensiunea i presiunea interdiciilor generate de sistemul totalitar, care au trebuit s se confrunte ntr-un mod inedit cu realitatea, respectiv cu un context social nou, evident diferit i dezamgitor la nivel individual.
Impunerea unor noi mecanisme de constrngere social cu rol structurant n funcionarea social (economia de pia, concurena, modificarea autoritii instituiilor, creterea rolului responsabilitii individuale, importana iniiativei personale), au provocat i provoac secuse, fenomene de respingere i de negare att la nivel individual ct i la nivelul grupurilor sociale. Ni se pare firesc i exist probabilitatea ca s se poat msura durata n care mecanismele de coping i eliberare redevin eficiente 28 ca aprri de grup.

VIAA CA DEPRESIE
n studiul Gabrielei Richter asupra relaiei dintre evenimentele de via i depresie, se arat c printre factorii de vulnerabilitate i risc se numr: apartenena la grupuri marginale, omajul pe termen lung, iar pentru femei activitatea profesional cu copii sub 14 ani, ngrijirea mai multor copii sub 14 ani la domiciliu, lipsa unei relaii de ncredere cu partenerul sau soul Fr s exagerm ni se pare aproape un tablou complet al pacientelor cu tulburri afective. Este i firesc, dac ne gndim la condiiile n care au trit i au muncit aceste femei, care erau obligate prin lege s aib un numr de copii, ce l depete pe cel cu valene patogenice (din studiul citat anterior), i care s-au confruntat brusc cu realitile dure ale omajului, inflaiei i instabilitii economice.
29

NEAJUTORAREA NVAT UN SISTEM SOCIAL


Am cutat s analizm fenomenul i dintr-o perspectiv cognitivist conform modelului neajutorrii nvate, care afirm c neajutorarea apare dup dup repetate experiene ale incontrolabilitii unui stimul adversiv, traumatic, i se exteriorizeaz prin deficite motivaionale (pasivitate, retragere, evitare) i emoionale (anxietate, depresie i limitarea capacitii de nvare). Lipsa de corelaie ntre aciune i rezultatul aciunii este reprezentat cognitiv i duce la expectaia c i n viitor aciunea va fi inutil (Schmalt, 1979, Seligman, 1975, citai de J. Richter).
30

VERIFICAREA UNUI MODEL


Considerm c romnii au fost martorii i subiecii unui experiment social nainte de 1990, care le oferea toate condiiile modelului neajutorrii nvate. Aceste persoane puse n faa unor noi circumstane i a unor stresori, care ar fi putut fi mai uor evitai prin strategii cognitive, au fost candidai siguri la o patologie afectiv cu att mai mult cu ct lipsa de corelaie ntre aciunea lor i rezultatul ei a prut mai evident n perioada de tranziie. Prbuirea oricrui sistem de reguli, bune sau rele, favorabile sau defavorabile va crea probleme individului cu tulburri cognitive.
31

PATOLOGIE I SOCIETATE
n condiii de schimbare social major, cnd orizontul de ateptare i schimb perspectiva, iar indivizii i pierd reperele valorice, cu ct mai primitive cu att mai conturate, adaptarea rmne doar un deziderat, practic inaccesibil. Se creeaz condiiile suficiente pentru existena posibilitii unui episod depresiv.
Credem n probabilitatea ca ntr-un viitor mai ndeprtat aceast modificare structural s capete alt contur, deoarece cohorta respectiv de subieci va urma o diminuare biologic n conformitate cu piramida vrstelor, iar noile cohorte ajunse la aceeai vrst vor fi probabil integrate ntr-un mod diferit fa de noul sistem, care la rndul su va suferi transformri. Ni se pare ns c aceast observaie structural, tridimensional legat de vrst, sex i natura patologiei poate constitui un reper n dezvoltri ulterioare.
32