Durerile abdominale recurente

Durere abdominala (D.A.) = senzatie neplacuta, provocata de perceptia unui stimul nociv DAR = durere abdominala care afecteaza activitatea copilului si care consta in aparitia a 3 episoade dureroase in interval de 3 luni Factori care produc durerea viscerala: 1. tensiunea, distensia sau contractia viscerului, spasme sau obstructii ale sale. 2. leziuni inflamatorii 3. iritatia acida 4. compresia si deplasarea unor viscere abdominale 5. distensia capsulelor organelor parenchimatoase / organelor cavitare 6. tractiuni pe mezouri 7. anoxia (obstructia vasculara). In evaluarea durerii, un rol important il au anamneza si examenul clinic. 1. Anamneza = este etapa initiala in stabilirea diagnosticului. O anamneza corecta poate orienta diagnosticul. 1. varsta copilului si momentul de debut al durerii abdominale 2. descrierea durerii prin urmatorii parametri: a. localizare si raportare: copilul mare poate preciza exact locul durerii, in timp ce indicatiile copilului mic pot fi inselatoare. - sediul: durerea poate fi difuza (generalizata) sau localizata. - epigastru: stomac, duoden, CB, pancreas, colon transvers - hipocondru drept: CB, ficat, duoden, cap de pancreas, unghiul drept al colonului - hipocondru stang: stomac, pancreas (corp si coada), unghiul splenic al colonului, splina - fosa iliaca dreapta: apendice, ileon terminal, cec, mezenter, tract urinar drept, anexa dreapta - fosa iliaca stanga: colon descendent, rectosigmoid, anexa stanga, tract urinar - regiunea ombilicala: duoden, jejun, ileon - hipogastru: intestin subtire, stomac ptozat, colon terminal, vezica urinara. - raportarea durerii (exemple): - spre torace: stomac, duoden, VB - descendent: afectiuni renale - spre posterior: afectiuni ale colonului. b. calitatea durerii: colica / tractiune, crampa / arsura / apasare, greutate c. evolutie in timp: - durerea este intermitenta / continua? - cat dureaza (minute, ore, zile,etc)? - ritmicitate in timpul zilei (legate de actul digestiei)? - periodicitate in cursul anului? Sau doar dureri episodice? - durerea este constanta / s-a accentuat / s-a diminuat? d. intensitatea durerii: dificil de stabilit, depinde de tipul personalitatii, factori psihoemotionali. - depinde de severitatea suferintei abdominale: foarte intensa, mai putin severa (scala 1-10). e. debutul: - gradat (UGD, suferinte biliare) - brutal (colica renala, peritonita prin ruptura de organ, etc) in general debutul brutal iese din sfera durerilor abdominale recurente si intra in sfera abdomenului acut. f. evenimente care: declanseaza / accentueaza / amelioreaza durerea Exemple evenimente legate de: - orarul meselor, ingestia unor alimente (ciocolata, muraturi, condimente) - anumite medicamente, mijloace fizice - anumite pozitii - varsatura, emisia de gaze sau scaune. 3. asocierea altor simptome Digestive Extradigestive Altele - inapetenta, eructatii, greturi, varsaturi - ap urinar: disurie, polakiurie, - APP: medicale, (afectiuni GI) enuresis, intreruperea jetului chirurgicale - icter (suferinte hepatobiliare, urinar, modificari ale aspectului - AHC: ulcer duodenal pancreatice) macroscopic al urinii. in familie - tulburari de tranzit: diaree (boala - SNV: crize de paloare, crize - modul de viata: celiaca, boala inflamatorie a intestinului), sudorale, cefalee obiceiuri alimentare, constipatie (boala Hirschprung) - neurologice: HTIC, crize stress - hemoragii intestinale (boala ulceroasa, epileptice - medicatie recenta polipi intestinali) - psihologice: relatiile cu - evidentierea unei mase abdominale familia, depresie mascata, palpabile. conflicte scolare 2. Examenul clinic este obligatoriu, cel general. A. Inspectia

starea generala (modificata sau nu) faciesul: suferind? tegumente: icter, deshidratare, cicatrici pozitia bolnavului: imobilizat (diagn. dif. in caz de peritonita generalizata), agitat (colica renala) modificari ale abdomenului: marirea de volum (ascita, formatiune tumorala), peristaltism vizibil (ocluzie intestinala). B. Auscultatie - absenta completa a zgomotelor intestinale, deci atonie intestinala - accentuarea zgomotelor intestinale ce coincide cu accentuarea durerii (ocluzie intestinala) - frecaturi in hipocondru drept (perihepatica, metahepatice), in hipocondrul stang (perisplenita, infarct splenic) C. Palparea - organomegalie sau mase tumorale prezente (hepatomegalie, splenomegalie, mase tumorale) - aparare musculara - aparitia durerii (cu o anumita localizare) - hiperestezie cutanata - nu in ultimul rand tuseu rectal, tuseu vaginal, palparea orificiilor de herniere, continutului scrotal, zona lombara. D. Percutia - matitate: deplasabila = ascita - sonoritate (diagnostic diferential intre tumora solida si ansa dilatata) 3. Elemente de laborator si paraclinice - vor fi indicate in functie de etiologia suspicionata (hemoleucograma, VSH, examen de urina, examen coproparazitologic, ecografie). - etiologie: cauze organice / functionale / metabolice / psihogene / cauze rare. - durerile abdominale recurente sunt frecvente, aparand la > 10% din copiii prescolari si scolari - la copiii <2 ani sunt asociate cu o etiologie organica - DAR care nu au o cauza organica sunt numite functionale - un copil se poate folosi de acest simptom ca o cauza de a evita anumite activitati, fara a percepe durere - perceperea DAR reprezinta suma trairilor emotionale, cognitive si senzoriale - senzatia de durere poate fi influentata de centri emotionali si cognitivi. A. Cauze digestive Durerea 1. afectiunile esofagului hernia hiatala, reflux gastroesofagian, esofagita peptica, ulcer peptic esofagian, megaesofagul idiopatic (cardiospasm), stenoze, etc. 2. afectiuni gastroduodenale - cel mai frecvent UGD, gastrite acute si - sediul: epigastru cronice - raportare: posterior, toracele anterior, rebordul costal - caracteristici: ritmate de mese, deseori devine mai intensa dupa masa, istoric familial de boala ulceroasa 3. afectiuni intestinale a. intestinul subtire - sediul: periombilical - boala Chron - raportare: hipocondrul stang (determinate de jejun). Fosa iliaca - TBC intestinal dreapta (ileon) - ileita inflamatorie nespecifica/ - caracter calitativ: colica, crampa infectioasa - durata scazuta - sindrom de malabsorbtie (boala - asociaza tulburari de tranzit, greturi, varsaturi celiaca) - deficit de dizaharidoza b. intestinul gros si apendice - apendicita cronica, colon iritabil, recto-colita ulcero-hemoragica - megacolon congenital aglanglionar (b. Hirschprung): absenta celulelor ganglionare ale plexurilor Auerbach si Meissner; - caracteristici: constipatie cronica, cresterea volumului abdominal, peristaltism exagerat, vizibil; - utile: clisma baritata si biopsia rectala. sediul: retrosternal, epigastric inalt raportare: transversala, posterioara, ascendenta (mandibula) calitative (disfagie, arsura) se accentueaza in decubit asociaza: sialoree, regurgitatii acide sau alimentare

4. cauze hepatobiliare - litiaza biliara - chistul de coledoc - tumori hepatice - sediul: hipocondrul drept - raportare: posterioara (spre baza hemitoracelui drept) / ascendenta (regiunea scapulara) - debut brusc, frecvent noaptea, dupa o masa bogata in grasimi - calitativ: colica accentuata de miscarile respiratorii - asociaza greata, varsaturi, uneori chiar icter si febra episodica

5. cauze pancreatice - pancreatita cronica: durere - sediul: epigastru epigastru hipocondrul stang - raportare: hipocondrul stang, posterior in regiunea - fibroza congenitala a sfincterului lombara/subscapulara stanga Oddi - debut frecvent postprandial, crize neregulate - pseudochist de pancreas: - nu sunt calmate de alimente sau de alcaline (dicarbocalm, traumatism abdominal in bicarbonat) antecedente, amilaze crescute, - asociaza greturi, varsaturi, diaree (steatoree), scadere in masa examen ecografic - uneori poate sa apara revarsat pleural stang sau icter 6.tumori abdominale maligne, de obicei LMNH 7.parazitoze intestinale: ascaridioza, giardioza, tenioza B. Cauze extradigestive 1. cauze renourinare - infectii de tract urinar recidivante: disurii, polakiurie, pusee febrile, Dg. + = examen urina, urocultura - litiaza renourinara - obstructie tract urinar cu hidronefroza: durere in abdomenul inf sau in flancuri: dg + = urografie, cistografie mictionala, ecografie - tumori renale - uremie: PNA (pielonefrita acuta), PNC, ptoza renala 2. cauze genitale - chist ovarian (diagnostic diferential cu apendicita acuta) - hematocolposul: dureri abdominale ritmate ciclic, tumora hipogastrica, examen genital (himen imperforat, bombeaza; ecografie!) - dismenoree: dureri colicative cu sediu lombar care asociaza greturi si varsaturi si care preced sau apar concomitent cu ciclul menstrual 3. cauze matabolice a. tetania - contracturi ale musc striate - hiperexcitabilitate neuromusc - paloare, varsaturi - dg + biologic, ECG = hipocalcemie b. acidoza diabetica c. hiperlipemia idiopatica familiala tip I - hiperglicemie, - deficit de betaglicozurie lipoproteinlipaza - acidoza metabolica - varsaturi, - sindrom de hepatosplenomegalie, deshidratare xantoame cutanate - poliurie - hiperlipemie (TG - mimeaza abdomenul crescute) acut d. porfiria - constipatie - leziuni cutanate specifice, manifestari neurologice - urini rosii

4. cauze hematologice - drepanocitoza (Hb5 patologica tromboze vasculare) - microinfarcte mezenterice, intestinale, spinale 5. cauze neurologice Epilepsia abdominala: - debut brusc - sediu: periombilical, epigastru - dureaza cateva minute - insotita de tulburari de constienta - somnolenta postcritic - dg + = EEG evidentiaza modificari specifice 6. alte cauze - boli de colagen: dureri abdominale violente prin vasculite, tulburari de irigatie a tubului digestiv - intoxicatia cu Pb: dg + = plumbemie, plumburie

Durerea de cauza psihogena - durerile psihogene sunt mult mai frecvente decat durerile abdominale de cauza organica digestive sau extradigestive (doar 10%) - incidenta maxima la 5-10 ani. Apar dureri abdominale difuze sau care isi schimba sediul. - raportare bizara - declansata de situatii stresante - nu trezesc copilul din somn - examenul clinic nu evidentiaza elemente patologice, abdomenul nu este sensibil la palpare - asociaza paloare, transpiratii reci, cefalee, greata, tremuraturi ale extremitatilor - copiii prezinta tulburari de comportament: anxiosi, agresivi, timizi, cu somn agitat - anamneza este foarte importanta; releva situatii conflictuale familiale (divort, moartea unei rude, stress legat de activitatea scolara) colica de luni dimineata situatii in care parintii solicita performante ce depasesc capacitatea copilului.