Sunteți pe pagina 1din 0

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ǎ Ş I FARMACIE “GR. T. POPA” IA Ş I

FACULTATEA DE MEDICIN Ă GENERAL Ă

DIAGNOSTIC Ş I TRATAMENT ÎN CHISTUL HIDATIC HEPATIC

REZUMAT

COORDONATOR

PROF. DR. CRISTIAN DRAGOMIR

DOCTORAND

DR. SERGIU BUSUIOC

IA Ş I 2011

Obiectiv

Chistu l hidatic hepatic este o parazitoz ă produs ă prin dezvoltarea tumoral ă chistica în organism a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus. De ș i este o afec ț iune cunoscut ă ș i studiat ă de mul ț i ani, ca o boal ă beign ă , totu ș i prin evolu ț ia destul de complex ă are o gravitate deosebit ă deoarece chistul hidatic are o influen ță nefavorabil ă asupra întregului organism prin ac ț iunea toxico - alergica. Chistul hidatic hepatic, o boala deosebit de polimorf ă , r ă mâne în continuare la fel de grava, datorit ă frecven ț ei complica ț iilor. Am analizat, în lucrarea de fa ță , 254 pacien ț i, opera ț i între anii 2004 ș i 2010 în clinicile de Chirurgie ale Spitalului de Urgen ță „Sf. Ioan” ș i Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar „Sf. Spiridon” din Ia ș i. Obiectivul principal al acestei lucr ă ri este de a analiza ș i a stabili un algoritm modern de diagnostic ș i terapeutic al chistului hidatic hepatic, care sa permita chirurgului alegerea celor mai adecvate c ă i de abord ș i gesturi chirurgicale, cu cele mai mici riscuri pentru pacient ș i cu o evolu ț ie favorabila rapida.

Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic este însa departe de a fi bine codificat ș i continu ă sa fie subiectul a numeroase contradic ț ii medicale. Astfel numeroasele metode terapeutice chirurgicale cunoscute pâna în prezent, sunt aprobate sau dezaprobate de literatura de specialitate, fiind dificil de apreciat valoarea unui procedeu operator care se dovede ș te a fi eficient în anumite statistici dar care genereaza complica ț ii ș i reinterven ț ii în altele. Aceste diverge n ț e apar în principal din polimorfismul structural ș i evolutiv pe care îl dezvolt ă chistul hepatic hidatic.

  • A. PARTEA GENERAL Ă 1. INTRODUCERE

Echinococoza

la

oameni

este

o

zoonoz ă cauzat ă de forma larvar ă

(metacestode) a viermilor la ţ i din genul echino cocus, ce se g ă sesc în intestinul sub ţ ire al unor carnivore. La oameni, infec ţ ia este cauzat ă de ingestia ou ă lelor de parazit de la animalele infectate.

Dintre numeroasele boli determinate la om de parazi ţ i, hidatidoza (boala hidatic ă , echinococoza sau ch istul hidatic) face cu prec ă dere parte din acelea care au cele mai severe ş i variate implica ţ ii atât în patologie cât ş i printre problemele de s ă n ă tate public ă .

Dup ă cum se ş tie, România este o zon ă endemic ă a acestei boli. În ultimii ani s - a observat o c re ş tere a incidentei, ceea ce dovede ş te c ă respectarea normelor de igien ă sanitar ă nu este riguroas ă , precum ş i cre ş terea alarmant ă a num ă rului de câini vagabonzi. Pe lâng ă o propor ţ ie de letalitate înc ă crescut ă (2 %) boala impune o asisten ţă medical ă la borioas ă , costisitoare ş i mai ales de lung ă durat ă . Intern ă rile repetate se înso ţ esc de concedii medicale prelungite ş i destul de frecvent sunt minate de incapacitate temporar ă sau definitiv ă de munc ă . Nu trebuie apoi neglijat faptul c ă boala love ş te ş i în copii ş i determin ă în regiunile endemice cazuri de infantilism hidatic .

2. BOALA HIDATICA: ETIOPATOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE

2.1 ETIOPATOGENIE

!

Agentul etiologic al bolii, Taenia echinococcus, este un parazit mic, de 3 - 5 mm, care din punct de vedere sistemat ic apar ţ ine genului Echinococcus, care este încadrat în clasa Cestoda, subclasa Cestoidea, supraordinul Eucestode, ordinul Ciclofilide, familia Taeniidae, genul Echinococcus (Rudolphi, 1801). Acest gen cuprinde patru specii diferite:

  • 1. Echinococcus granul osus (Batsch, 1786);

  • 2. Echinococcus multilocularis (Leuckart, 1863);

  • 3. Echinococcus oligarthus (Diesing, 1863);

  • 4. Echinococcus vogeli (Rausch, 1972).

Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce î mboln ă viri la om, dar dou ă dintre ele se disting prin importan ţ a deosebit ă pe care o au în patologie: E. granulosus, care determin ă hidatidoza chistic ă sau unilocular ă , ş i E. multilocularis, responsabil de hidatidoza alveolar ă sau multilocular ă .

Sub

forma

s ă

adult ă ,

parazitul

Echinococcus

granulo sus

tr ă ie ş te

în

intestinul sub ţ ire al unor animale carnivore, care de ţ în rolul de gazde definitive ş i din care fac parte în primul rând câinele, apoi pisica, lupul, ş acalul ş i vulpea .

2.2 EPIDEMIOLOGIE

E granulosus are o distribu ţ ie global, cu o prevalen ţă maxim ă în Eurasia (în special bazinul Mediteranean - afectând ţă ri ca: Grecia, Italia, Spania, România, Federa ţ ia Rus ă ş i ţă rile limitrofe, ş i China), în nordul ş i estul Africii, Australia ş i America de Sud.

În

România,

inciden ţ a

maxim ă

este

în

Dobrogea

Ardeal

ş i

regiunile

muntoase, cu o medie na ţ ional ă de 5,6/100000 de locuitori.

3. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

Ficatul, fiind considerat o gland ă anex ă a tubului digestiv, a fost împ ă r ț it în lobi ș i lobuli, îns ă necesit ăț ile chirurgiei hepatice au i mpus reconsiderarea organiz ă rii clasice a ficatului, aceasta efectuându - se în dou ă moduri: orizontal ă ș i vertical ă .

Anatomia segmentara (func ț ionala) a ficatului este definita prin distributia ş i rela ț iile între cele trei vene hepatice ş i cei patru pedicu li glissonieni care se intrepatrund alternativ.

Segmentarea orizontal ă este condi ț ionat ă de distribu ț ia triadei portale. Ficatul este împar ț it în 2 jum ă t ăț i asimetrice: dreapt ă ș i stâng ă .

Ficatul prezint ă opt portiuni independente numite segmente. Fiecare din cele 4 sectoare este împ ă r ț it în câte 2 segmente:

sectorul paramedian stâng: lobul stâng – clasic – al ficatului, alc ă tuit din 2 segmente: segmentul III (anterior) ș i segmentul II (posterior);

!

sectorul paramedian stâng: cuprinde lobul p ă trat ș i lobul c audal al lui Spiegel; prezint ă 2 segmente: anterior – IV ș i posterior I;

!

!

sectorul paramedian drept ș i superior – por ț iunea cuprins ă între

scizura principal ă ș i cea dreapt ă ; este divizat în dou ă segmente: segmentul V (anterior) ș i segmentul VIII (posterior) ;

sectorul lateral drept ș i inferior: cuprinde 2 segmente: VI (anterior) ș i VII (posterior).

!

4. DIAGNOSTICUL CLINIC

!

Manifest ă rile clinice ale chistului hidatic necomplicât sunt, în general, minime, de aceea diagnosticul precoce al afec ţ iunii este aproape imposibil, el devenind simptomatic numai pe m ă sura apari ţ iei complica ţ iilor care intervîn în apari ţ ia sa. În acest context se disting doua faze clinice:

  • Faza asimptomatic ă sau cu simptomatologie nespecifica manifesta

prin o eventual ă

  • Faza pretumoral ă , p rezentând semne ale lui Dieulafoy, în care

diagnosticul clinic poate fi sugerat de un sindrom alergic minor, intermitent, asociat cu semne de suferin ţă biliar ă de tip diskinetic (dispepsie nespecific ă , gre ţ uri, v ă rs ă turi biliare, diaree) prezent ă dup ă unel e statistici în 80 % din cazuri.

  • Faza tumoral ă (perioada de stare) care intervine dup ă o evolu ţ ie

îndelungat ă a bolii, devine evident ă rareori înainte de 2 - 3 ani (dup ă 6 luni diametrul chistului este de 2 cm). În general tumoarea devine eviden ţ iabil ă dup ă 10 - 15 ani de dezvoltare.

5. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Diagnosticul

hidatidozei,

în

mod

analog

cu

al

altor

boli parazitare,

comport ă în general dou ă mari etape obligatorii care cuprind:

1)

o

etap ă de orientare,

c ă reia trebuie s ă

îi ad ă ug ă m ş i examenele

para clinice

2)

o etap ă biologic ă în care trebuie s ă separ ă m:

 

examene nespecifice de orientare;

examene de probabilitate;

examene de certitudine.

Aceste dou ă mari etape nu pot fi separate în diagnosticul hiadatidozei, c ă ci este imposibil s ă stabilim un diagnostic de certitudine f ă r ă a avea informa ţ ii clinice, epidemiologice, paraclinice, completate cu investiga ţ ii de laborator.

6. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Mult ă vreme, diagnosticul de laborator ş i probele biologice erau socotite singurele metode de investiga ţ ie para clinic ă . În ultimul timp, metodele de investiga ţ ie moderne ş i - au câ ş tigat un loc binemeritat în panoplia mijloacelor de diagnostic ale chistului hidatic. Cele mai folosite metode sunt:

!

Fig. 1 . Chist de dimesiune medie/mare (10,5/7,7 cm) 6.1 EXAMENUL RAD IOGRAFIC Examenul radigrafic simplu

Fig. 1 . Chist de dimesiune medie/mare (10,5/7,7 cm) 6.1 EXAMENUL RAD IOGRAFIC

Examenul radigrafic simplu apare util ş i concludent în cazul unor semne directe în hidatidele cu contrast natural (pl ă mân, os, mu ş chi, chisturile calcificate, cele cu con ţ inut hidroaeric sau chisturile fe ţ ei diafragmatice a ficatului). Alteori, im agini de calcific ă ri semilunare sau circulare în aria ficatului traduc fidel prezen ţ a chisturilor par ţ ial calcificate. Un alt semn important îl reprezint ă ridicarea cupolei diafragmatice, provocat ă de dezvoltarea chisturilor convexit ăţ ii hepatice .

  • 6.2 ECOG RAFIA

Ecografia reprezint ă o schimbare major ă în diagnosticul hidatidozei hepatice. Ast ă zi este folosit ă curent, fiind o metod ă simpl ă , neinvaziv ă , foarte exact ă , pu ţ in costisitoare ş i repetitiv ă . Ea are valoare diagnostic ă în aproape 89% din cazuri. În p rezent ecografia este prima metoda imagistic ă de diagnostic a chistului hidatic hepatic la un suspect ş i singura metod ă de screening a popula ţ iei cu risc de chist hidatic sau recidiv ă . Gharbi (1981) ș i apoi WHO - IWGE (2001) au împ ă r ț it imaginile chi ș tilor

î n 5 grupe ecografice.

  • 6.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Ă

Tomografia computerizat ă (T.C.) ş i tomodensitometria sunt metode recente, foarte utile. T.C. are avantajul inspect ă rii oric ă rui organ (pl ă mânul nu poate fi explorat ecografic), detect ă rii chisturilor mici localizate extrahepatic, localiz ă rii precise a chisturilor, ş i câteodat ă , diferen ţ ierii chisturilor prazitare de cele neparazitare. M ă surarea densit ăţ ii chistului este un instrument adi ţ ional în diferen ţ ierea chisturilor parazitare de celelalte ş i în urm ă r irea postchemoterapie.

În caz de chist hidatic hepatic complicat, la T.C. se eviden ţ iaz ă semne caracteristice de ascensiune, de comprimare a c ă ilor biliare, de compresiune pe vena port ă ş i vena cav ă , prezen ţ a unui exudat pleuretic. Rezultatele ob ţ inute pri n T.C. sunt foarte valide (90 - 95% acurate ţ e). Cu toate acestea, este o metod ă mai rar folosit ă , datorit ă costurilor relativ ridicate ş i concuren ţ ei cu metoda ecografic ă .

Dintre celelalte metode de investigare imagistic ă , RMN - ul d ă imagini de mare acurate ţ e , permite diferen ţ ierea chisturilor vii de cele moarte, dar este costisitoare ş i nu ofer ă avantaje majore care s ă o impun ă în explorarea imagistic ă a chistului hidatic hepatic, iar colangiopancreatografia prin rezonan ţă magnetic ă (MRCP), este o medod ă de v ârf în diagnosticul icterului mecanic, prezentând avantaje chiar ş i fa ţă de ERCP, prin faptul c ă e neinvaziv ă , lipsit ă de complica ţ ii ş i nu necesit ă substan ţă de contrast. Aceste metode nu au intrat în practica curent ă pentru investigarea CHH.

7. TERAPEUTI CA CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Boala este polimorf ă prin faptul c ă medicul ajunge s ă opereze într - un anumit stadiu ș i este complex ă prin diversitatea extrem ă a localiz ă rilor în grosimea parenchimului hepatic sau în diversii lobi. Repercusiunile vasculo - bili are ș i parenchimatoase ale chistului, r ă sunetul asupra c ă ilor biliare extrahepatice, asupra marilor vase ș i asupra organelor vecine difer ă mult dup ă topografia ș i faza evolu ț iv ă .

Cavitatea posthidatică, punct de plecare al tuturor complicațiilor post-operatorii, constituie problema cheie a chirurgiei chistului hidatic hepatic. Tehnica adoptată trebuie să vizeze în primul rând impiedicarea persistentei ei. Aceasta se produce în urma complicațiilor retenționale secundare refluxului bilio-hematic din interior și ineficienței evacuării lui.

În scopul tratării cavității reziduale au fost elaborate numeroase tehnici chirurgicale, care se pot grupa în două mari categorii: metode conservatoare, care lasă pe loc perichistul după extragerea parazitului și metode radicale, care au ca obiectiv principal înlătuarea, împreună cu parazitul, a țesutului fibros creat în ficat de dezvoltarea acestuia. Se consideră că indicaţie chirurgicală au C.H.H. complicate sau nu, dacă sunt corticalizate şi pacientii au o stare generală acceptabilă, fiind capabili sa suporte intervenţia chirurgicală. Chisturile mici sub 4 cm localizate profund în parenchimul hepatic, pot fi tratate medicamentos şi monitorizate (operate, aceste chisturi mici pun probleme dificile de identificare şi abord, care pot fi însă depăşite cu ajutorul ecografiei

intraoperatorii). Chisturile calcificate, asimptomatice, pot fi ţinute sub supraveghere, fară tratament, mai ales dacă examenul CT confirmă moartea parazitului.

În ultimii ani și-au făcut din ce în ce mai mult loc în arsenalul terapeutic abordul celioscopic al CHH metodele minim invazive (PAIR, REvac, radiofrecvența), cu rezultate promițătoare, pentru cazuri atent selectate.

B. PARTEA PERSONALĂ 1. DATE GENERALE

În această lucrare am făcut un studiu retrospectiv în care am analizat 254 pacienți, operați între anii 2004 și 2010 în clinicile de Chirurgie ale Spitalului de Urgență „Sf. Ioan” și Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar „Sf. Spiridon” din Iași.

Au fost incluși în lotul de studiu pacienții adulți (peste 18 ani), care prezentau chist hidatic cu localizare strict hepatica. Cei cu localizari multiple (multiorgan) sau cu localizări extrahepatice nu au fost incluși în lot.

La aceşti pacienţi s-au evaluat: vârsta, sexul, motivele internării, antecedentele personale patologice, datele imagistice, tehnica chirurgicală folosită, complicaţiile preoperatorii (comunicari bilio-chistice sau ruptură intraperitoneală, morbiditatea, durata spitalizării, recurenţa bolii şi mortalitatea.

URGEN'E( CHIR(I(( 30( 28( 23( 26( 21( 24( 21( 22( 20( 14( 16( 10( 10( 15(
URGEN'E(
CHIR(I((
30(
28(
23(
26(
21(
24(
21(
22(
20(
14(
16(
10(
10(
15(
11(
6(
7(
0(
CHIR(I((
URGEN'E(
2004( 2005( 2006(
2007(
2008(
2009(
2010(

Fig. 2 . Reparti ţ ia pacien ţ i lor opera ţ i în Clinicile Chirurgie I ş i Urgente în perioada 2004 - 2007

Pentru a nu influența rezultatele studiului am preferat să consider pacienții proveniți din cele două clinici ca un grup comun de studiu, astfel încât rezultate nu vor fi prezentate în functie de clinica unde au fost operati.

În

lotul studiat au fost

137 femei (reprezentând 54% din cazuri) ș i un

numar de 117 barba ț i (46% dintre cazuri) din totalul de 254 de pacien ț i,

SEX

FEMININ

MASCULIN

TOTAL

NUMAR

     

CAZURI

137

117

254

PROCENT

54%

46%

10 0%

Tabel nr. 1 Distributia grup ului de studiu în functie de sexe

0( ani( ani( ani( ani( ani( ani( 18!30( 71!83( 31!40( 61!70( 51!60( 41!50( 41( 10( 20(
0(
ani(
ani(
ani(
ani(
ani(
ani(
18!30(
71!83(
31!40(
61!70(
51!60(
41!50(
41(
10(
20(
30(
40(
50(
60(
Repartitia(pe(grupe(de(varsta(
35(
57(
46(
46(
29(

Fig. 3. Repartiția pe grupuri de vârstă a lotului de studiu

Se poate remarca cu ușurință din graficul de mai sus că în grupele de vârstă 41-50 ani până la 61-70 ani, distribuția pacienților este aproape egală, reprezentând între 16.14% și 18.4% din cazuri. Cele mai puține cazuri s-au înregistrat la extremele lotului și anume între 18 și 30 ani și în grupa 71-83 ani (35 și respectiv 29 pacienți – 31.7% și

11.8%).

2. DIAGNOSTIC CLINIC

Câ nd s - au studiat motivele pentru care pacien ț ii s - au prezentat la medic, s - a putut remarca c ă durerea ap ă rut ă în hipocondru l drept a fost cea mai întâlnit ă simptomatologie, de ș i au fost numero ș i pacien ț i care prezentau în acela ș i timp icter sau sindrom dispeptic .

80%( 0%( 10%( 20%( 30%( 40%( 50%( 60%( 70%( ((((211( 90%( 100%( ((((((58( (((((((10( ((120( (((67(
80%(
0%(
10%(
20%(
30%(
40%(
50%(
60%(
70%(
((((211(
90%(
100%(
((((((58(
(((((((10(
((120(
(((67(
(31(
66(
Numar de cazuri
Numar de
cazuri
80%( 0%( 10%( 20%( 30%( 40%( 50%( 60%( 70%( ((((211( 90%( 100%( ((((((58( (((((((10( ((120( (((67(

Fig. 4. Repartiția nr de cazuri în funcție de simptomatologia la intenare

3. INVESTGAȚII IMAGISTICE ȘI DE LABORATOR

În studiul de față s-au efectuat bilaț biologic complet (hemoleucograma, probe funcționale hepatice și renale, grup sanguin) și control echografic la toți pacienții operați – arătând o senzitivitate de 96.3%. CT a fost a doua metoda de investigare imagistică în ordinea frecvenței utilizării (n = 148, 46%), cu senzitivitate de 96.5%.

Cholangiografia RMN nu a fost utilizată de rutină, făcându-se la doar 24 pacienți (9.9%). Indicațiile pentru cholangiografia RMN au fost prezența icterului în timpul examinării clinice, evaluarea bilirubinei serice și fosfatazei alcaline, și alte ictere obstructive. Acestă examinare a demonstrat o senzitivitate de 98%.

Eozino:ilie( Superior( Inferior( Normal( 50%( 47%( 3%(
Eozino:ilie(
Superior(
Inferior(
Normal(
50%(
47%(
3%(

Fig. 5. Representarea grafică a cazurilor cu eozinofilie

Testul statistic t Student aplicat variabilei eozinofilie, în funcţie de metoda chirurgicală folosită (considerând doar metoda clasică şi cea laparoscopică), ne indică diferenţe semniflcative între medii după metoda chirurgicală folosită (t=3,909; p=0,043). Cu toate acestea, faptul că nivelul de semnificaţie din acest caz (0,043) este foarte apropiat de nivelul de referință (0,05), aceste diferenţe pot fi şi aleatoare, datorate numărului mai mic de bolnavi operaţi laparoscopic comparativ cu lotul operat prin metoda clasică.

O altă analiză biologică utilizată la toți pacienții a fost dozarea bilirubinei în preoperator. Aceasta s-a facut la toți pacienții imediat după internare.

BILIRUBINA TOTALĂ

NUMAR DE CAZURI

PROCENTAJ

NORMAL

211

93.1%

PESTE NORMAL

43

16.9%

TOTAL

254

100%

Tabel nr. 2. Repartiția gupului de studiu în funcție de valorea bilirubinei

Dac ă încercam s ă repartiz ă m pe segmente hepatice pacien ț ii în func ț ie de dimensiunile chi ș tilor, remarc ă m o distrubu ț ie relativ uniform ă , f ă r ă semnifica ț ie statistic ă (p=0.734)

Segment(hepatic (

 

Dimensiune(chiști (

<(6(cm (

6( 3 9(cm (

>(9(cm (

I( 3 (II (

6

26

12

III

3

22

15

IV (

5

30

14

V

2

19

17

VI

4

23

0

VII( 3 (VIII (

6 !

29 !

13 !

Tabel nr 3 Distribu ț ia ch i ș tilor per segment hepatic

Remarc ă m ca în

segmental VI

s - au

gasit

cei

mai

pu ț ini

chi ș ti

de mari

dimensiuni, în celelalte segmente, ace ș tia având distrubu ț ie aproape egal ă . Deasemeni în segmental IV au fost decelate cele mai multe cazuri cu chi ș ti de dimen siuni medii.

4. NUM Ă RUL Ș I LOCALIZAREA CHISTILOR ÎN FICAT

4.1 NUMĂRUL CHIȘTILOR

În ce priveste num ă rul de chisti per pacient, situatia lotului studiat ne arat ă o predominenta clara a chistilor unici (209 cazuri) fa ță de 45 cazuri de chisti multipli (18%). Dintre chistii multipli, majoritatea s - au gasit în lobul drept hepatic (25 cazuri), urmati ce lobul stâng hepatic (13 cazuri), iar bilateral s - au decelat 7 cazuri.

 

Num ă r cazuri

Procentaj

Chisti unici

209

82%

Chisti multipli

45

18%

Tabel nr. 4 Reparti ț i a în func ț ie de multiplicitatea chistilor

4.2 LOCALIZARE

Explorare a imagistic ă ne ajut ă s ă alegem calea de acces optim ă , prin aprecierea pozi ț iei, volumului, structurii interne a chistului, stadiul evolut iv ș i prezen ț a eventual ă a complica ț iilor. Acelea ș i explorari ne pot indica de asemeni ș i natura acestor complica ț ii, facând totodata parte din arsenalul trapeutic î mpotriva bolii hidatice.

80( V( IV( III( VI( I!II( VII!VIII( 0( 20( 40( 60( 44( 100( 120( 140( 160(
80(
V(
IV(
III(
VI(
I!II(
VII!VIII(
0(
20(
40(
60(
44(
100(
120(
140(
160(
Număr(de(pacienți/segment(hepatic(
49(
40(
38(
148(
27(

Fig. 6. Repartiția cazurilor în functie de segmentele ficatului

5. TIPURI DE ABORD CHIRURGICAL

În ceea ce privește tehnica chirurgicală folosită, în 215 dintre cazuri abordul a fost clasic prin laparotomie, celioscopia a fost folosită în cura a 26 pacienți cu CHH, înregistrîndu-se deasemeni și 12 cazuri de conversie. Într-un singur caz s-a folosit drenajul percutan.

30" Laparotomie" 25" 20" Coelioscopie" 15" 10" Conversii" 5" 0" Drenaj"minim" invaziv" 2004" 2006" 2008" 2010"
30"
Laparotomie"
25"
20"
Coelioscopie"
15"
10"
Conversii"
5"
0"
Drenaj"minim"
invaziv"
2004"
2006"
2008"
2010"

Fig. 7. Distribuția pe ani a tipurilor de tehnică utilizate

Se poate observa cu ușurintă din graficul de mai sus, tendinta exponențială de utilizare a tehnicilor laparoscopice. Pe de altă parte se remarcă și stagnarea în utilizarea tehnicilor minim invazive. Acest fenomen vine în contrast cu tendinta, la scara globala, unde aceste tehnici au o utilizare din ce în ce mai extinsă.

6. EVALUAREA CHISTULUI HIDATIC COMPLICAT

Pe perioada studiului efectuat în Clinicile de Chirurgie de la Spitalele “Sf. Ioan” ș i “Sf. Spiridon”, la cei 254 pacien ț i admi ș i în studiu, am evalu at deasemeni ș i complica ț iile a sociate bolii hidatice.

Am

împ ă r ț it

lotul

de

studiu

în

trei

grupuri

în

func ț ie

de

tipul de

complica ț ii prezentate. Astfel în

aceast ă

perioad ă

12

pacien ț i

au

pr ezentat

perfora ț ie intraperitoneal ă a CHH ( grupul I ), iar al ț i 43 pacien ț i au

fost

diagnostica ț i cu complica ț ii biliare , ace ș tia constitiund grupul II ș i în grupul III au fost introdu ș i pacien ț ii cu chist hidatic necomplicat ( 199 cazuri ).

Grup de studiu (complicații)

Număr pacienți

Grup I

12

Grup II

43

Grup III 199
Grup III
199

Tabel nr. 6 Repartiția pe grupuri de studiu în funcție de complicații

Cea mai frecventă complicație a fost ruptura chistului, în căile biliare sau intraperitoneal, urmată de reacție anafilactică și icter. Racția anafilactică a fost raportată în 1% până la 18% din cazurile cu ruptură intraperitoneală, acestea având un puternic potențial letal.

Icterul este cel mai important semn al rupturii intrabiliare, acesta variind de la 7% până la 35% din cazuri. În prezența complicațiile trebuie luat în considerație de urgență un gest chirurgical.

Procentajele de rupturi intrabiliare sau de perforații peritoneale raportate la cazurile necomplicate au fost de 21 și respectiv 6%.

Grup(III( 0( 60( 20( 80( 40( 100( 120( 140( Grup(I( Grup(II( 77( Super:icial( Profund( 19(
Grup(III(
0(
60(
20(
80(
40(
100( 120( 140(
Grup(I(
Grup(II(
77(
Super:icial(
Profund(
19(
10(
122(
24(
2(

Fig. 8. Repartizarea grupurilor de studiu în fucție de poziție

Vârsta medie (+devia ț ia standard) a pacien ț ilor cu perfora ț ie ș i ruptur ă intrabiliar ă a fost de 36.32 ± 11.86 ș i respectiv 50.26 ± 13.88. Aceasta a fost statistic diferit ă fa ță de celelalte grupuri (p=0.001).

O

treime

dintre

cei

254

pacien ț i

opera ț i

în

pentru

CHH,

au

prezentat

complica ț ii.

Când

am

comparat

vârsta,

func ț ie

de apari ț ia complica ț iilor

chistului hidatic, acest ă variabil ă s - a dovedit a fi un factor important în grupul cu perfora ț ie intraperitoneal ă a chistul ui (p=0.001).

Trauma este cel mai frecvent factor etiologic ce produce perforarea chistului. În chi ș tii situa ț i superficial ș i la cei de mari dimensiuni, lipsa ț esutului hepatic împrejurul chistului pentru a - l proteja împotriva eventualelor traume, poate fi una dintre explica ț iile pentru care ace ș tia se rup mai u ș or.

Pe lâng ă vârst ă , diametrul chistului ș i pozi ț ia acestuia (superficial sau profund), sunt de asemeni factori semnificativi din punct de vedere statistic (p=0.001, respectiv 0.017).

  • 7. TRATAMEN T CHIRURGICAL

Obiectivul major în tratarea bolii hidatice este inactivarea și îndepărtarea parazitului. Inactivarea se obtine prin injectarea în interiorul chistului a unei substanţe scolicide iar pentru evacuarea parazitului au fost inventate mai multe suluțiii terapeutice.

În studiul realizat, un procent covârșitor dintre cazuri au fost inactivate prin utilizarea de ser hiperton. De fapt, doar 5 cazuri dintre cele 254 analizate în studiul de față, reprezentând 1.96% dintre cazuri.

Procentaj(chisturi(inactivate(cu(ser(hiperton(

98.02%(
98.02%(

1.98%(

  • Ser(hiperton((

  • Alte(metode(

Fig. 9. Procentaj cazuri inactivate cu ser hiperton

7.1 TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE

R ă mâ ne

dintotdeauna

cont rovers ă

ș i

anume

dac ă

s ă

tent ă m

tratamentul

conservator

(în

aceea ș i ciuda

criticilor

privind

rata

destul

de

mare

de

recidive

ș i

morb iditatea

pe ntru chiru rgie.

postoperatorie

ridicat ă )

sau

s ă

opt ă m

per

primam

Din cei 254 pacien ț i inclu ș i în studiu, un num ă r de 215 au fost opera ț i prin laparotomie ca prim ă inten ț ie, 27 coelioscopic, iar la un num ă r de 12 pacien ț i a fost tentat ă celiosc o pia, ca pe urm ă s ă fie preferat ă co nversia la tehnicile clasice. Un singur pacient a fost trat at prin punc ț ie percutan ă .

recidive ș i morb iditatea pe ntru chiru rgie. postoperatorie ridicat ă ) sau s ă

Fig. 10 . Operculectomie început ă cu ajutorul cro ș etului electric

La to ț i pacien ț ii ce au prezentat complica ț ii ale CHH, s - a utilizat tehnici “open”. Au fost folosite t ehnici ca: perichistectomia par ț ial ă (PP) cu capitonal, PP cu omentoplastie, PP cu drenaj sau rezec ț ii hepatice.

Cea mai frecvent aleasă metodă pentru cura chirurgicală a pacienților cu CHH a fost PP cu drenaj, indiferent de grupul din care au facut parte cazurile respective.

În ordine descrescătoare au mai fost folosite următoarele procedee chirurgicale:

perichistectomia, cu un total de 26 pacienți din cele trei grupuri, PP cu omentoplstie, iar hepatectomia și PP cu capitonaj au fost utilizate cu aproximativ aceeasi frecvență.

2( 138( Grup(III( Grup(II( Grup(I( 10( 3( 1( 18( 6( 2( 9( 4( 1( 100( 120(
2(
138(
Grup(III(
Grup(II(
Grup(I(
10(
3(
1(
18(
6(
2(
9(
4(
1(
100( 120( 140(
15(
1(
22(
4(
Rezecție(hepatică(
PP(și(omentoplastie(
PP(și(capitonaj(
Perichistectomie(
PP(și(drenaj(
40(
80(
20(
60(
0(

Fig. 11. Proceduri chirurgicale utilizate

Rezecția hepatică a fost utilizată ca procedură terapeutică în cura chistului hidatic hepatic în 14 cazuri. Dintre acestea cele mai numeroase au fost din grupul pacienților fără complicații ale chistului și anume 10 pacienți (reprezentând 5,26%). din celelalte două grupuri de studiu, au fost operați optându-se pentru această metoda 3 pacienți (8,1% din pacienți) din grupul celor cu comunicare cu arborele biliar și unul care prezenta ruptura chistului în cavitatea peritoneală.

Proceduri chirurgicale adi ț ionale

Grup I
Grup I
Grup II
Grup II
Grup III
Grup III

Colecistectomie ș i drenaj pe tub Kehr

Colecistectomie ș i ERCP +sfincterotomie

Colecistectomie

Explorare c ă i biliare (Fogarty/Dormia)

Coledoco - duodeno anastomoz ă

2

29

6

1

5

2

5

9

53

2

12

6

0

3

0

Tabel nr 7 Num ă r cazuri la care s - a asociat o procedura chirugical ă complementar ă

Dintre pacien ț ii cu chist fisurat în cavita tea peritoneal ă , doar la un num ă r foarte limitat din cazuri a fost nevoie sa se recurga la p roceduri adi ț ionale, ș i anume 2 pacien ț i au avut drenaj pe tub Kehr dup ă coledocotomei prealabil ă , iar la un singur pacient s - a asociat ș i sfincterotomie .

Pentru pa cien ț ii din grupul II (fistul ă biliar ă ) situa ț ia este diferit ă . 67.4% dintre pacien ț i (29 c azuri) au suferit o colecistectomie urmat ă de drenaj pe tub Kehr ș i 10.2% (5 pacien ț i) au avut nevoie de ERCP ș i sfincterotomie .

La

cei din

grupul III, situa ț ia este asem ă n ă toare cu cei din

grupul I,

ș i

anume, din cei 199 pacien ț i cuprin ș i în grupul f ă r ă c omplica ț ii, 6 au avut drenaj

pe Kehr asociat ș i 2 sfincterotomie dup ă ERCP.

 

Acesta situa ț ie este semnificativa statistic (p<0.005) ș i demonstraz ă c ă drenajul de decompresiune este utilizat mult mai frecvent în cazurile de

complica ț ii hidatic.

biliare

în

raport

cu

c elelalte

tipuri de complica ț ii ale chistului

În toate cazurile de ruptură intrabiliară s-au efectuat colecistectomie și explorare a arborelui biliar. Resturi de chist și vezicule fiice au fost evacuate din căile biliare, pentru aceasta utilizându-se sonde Dormia sau catetere Fogarty în 12 cazuri (27.6%). Drenajul pe tub Kehr a fost utilizat la 29 (67,4%) dintre pacienți, coledoco-duodeno anastomoza a fost realizată la 3 pacienți (6.3%).

Intetrvenții

Număr paciențicu

 

chirurgicale

Procentaj

associate

complicații biliare

Colecistectomie

 
  • 43 100%

Explorate cai biliare (Dormia/Fogarty)

 
  • 12 27,6%

Drenaj Kehr

 
  • 29 67,4%

Coledoco-duodeno

   

anastomoză

3

6,3%

Tabel nr 8 Intervenții chirurgicale asociate pacienților cu fistule biliare

Fig. 12 . Imagine int raoperatorie – dup ă deschiderea chistului se observ ă veziculele fiice

Fig. 12 . Imagine int raoperatorie – dup ă deschiderea chistului se observ ă veziculele fiice ce trebuie aspirate sau evacuate cu o lingur ă

8. TRATAMENTUL MEDICAL

Încă din 1993, recomandările pentru tratamentul medicamentos al hidatidozei constă în administrarea a 10 mg/kg corp/zi, începând imediat postoperator și continuând pemtru 3 luni făra întrerupere.

Până la această dată recomandările de administrare erau de trei luni cu administrare continua timp de 20 de zile urmate de o pauză de 10 zile fără administrare. În ultimii ani insă, administrarea medicamentului se face conform schimei expuse mai sus, cu control lunar al probelor funcționale hepatice și, de asemenea, o hemoleucogramă.

În studiul de față, la schema de tratament recomandată de WHO-IWGE în postoperator, toți pacienții grupului au primit aceeași doză zilnică (de 10 mg/kg corp) timp de o saptamâna înainte de operație.

Această atitudine preoperatorie a fost utulizată de chirurgii români în scopul de a preveni o eventuală hidatidoză secundară prin contaminare intraoperatorie.

9. COMPLICAȚII

Eficiența procedurilor chirurgicale în curăţarea materialului hidatic din arborele biliar rămân controversate. Unii autori prefera drenajul cu tub în T, în schimb, alții au raportat că choledochoduodenostomy largă scade morbiditatea şi mortalitatea. În studiul nostru, ratele de complicație la pacienţii cu anastomoză bilioenterica şi tub Kehr au fost 21% şi 27%, respectiv.

Cele mai frecvente complicatii chirurgicale au fost infectarea plăgilor şi fistule biliare. Fistule biliare externe au fost dezvoltate la 15 (5,9%) pacienţi. Procedurile endoscopice au fost folosite nu numai în scopuri de diagnostic, ci de asemenea și pentru tratament.

8( Grup(III( Grup(II( Grup(I( 0( 1( 2( 3( 4( 5( 6( 7( 8( 9( 10( 5(
8(
Grup(III(
Grup(II(
Grup(I(
0(
1(
2(
3(
4(
5(
6(
7(
8(
9(
10(
5(
7(
8(
0(
0(
3(
3(
3(
10(
2( 2(
2(
2(
2(
1(
1(
4(

Fig. 13. Numărul de pacienți ce au prezentat complicații chirurgicale

Cele mai multe complicatii chirurgicale au fost infectarea plăgilor (n = 21) şi fistule biliare (n = 12), diferenţa dintre grupuri a fost semnificativă (P = 0,001). Cauza cea mai frecventă de infectare ale plăgilor, în grupul perforare peritoneala au fost

leziunile asociate, care au fost observate la 10 pacienţi. Au fost perforaţii ale intestinului subţire şi colonului în cinci cazuri, în plus, leziuni pancreatice, splenice, şi renale au fost înregistrate la câte un singur pacient.

La alți doi pacienţi a fost înregistrat apariția unui hematom retroperitoneal. 43 dintre pacienţii nu au prezentat fistule biliare externe după drenajul cu tub Kehr şi deasemenea la niciunul din cei cu anastomoza biliodigestive sau sphincteroplastie, din grupul de ruptură intrabiliară.

Tuburile Kehr au fost eliminate după cholangiografie de control, care a fost făcută după o perioadă medie de 12 zile postoperator. În cazul în care fistula nu s-a închis după tratamentul conservator, a fost efectuată sfincterotomie endoscopică după o perioadă medie de 19 zile. Au fost 5 cazuri în care resturi de chist si vezicule fiice s-au regăsit la nivelul canalului biliar distal şi în 4 cazuri pacienții au prezentat stenoză papilară.

10. RECIDIVA

Recurențele au survenit în 14 cazuri din grupul fără perforație (3,8%). În comparaţie cu ratele raportate în literature de specialitate, frecvența de reapariţie în acest studiu este scăzută. Cauza de acestui lucru poate fi utilizarea de rutină a albendazolului pentru 3 luni postoperator. Ratele de recurenţă nu au fost semnificativ mai mari în grupul cu perforare peritoneală sau în cazurile de ruptură intrabiliară, în comparatie cu cazurile noncomplicate (p = 0.132). Recidivele bolii hidatice sunt de obicei din cauza eliminarii necorespunzătoare a conţinutului chistic, scurgeri de lichid chistic intraoperator, chisturi nedetectate, leziuni satelite sau reinfestării.

185( 14( 37( 6( Număr(cazuri( RecurenLe( 9( (((3( 0( 50( 100( 150( 200( Grup(III( Grup(II( Grup(I(
185(
14(
37(
6(
Număr(cazuri(
RecurenLe(
9( (((3(
0(
50(
100(
150(
200(
Grup(III( Grup(II( Grup(I(

Fig. 14. Numărul de recurențe per grup de studiu

De remarcat, lucru oarecum de așteptat că procentajul cel mai mare de recidivă a bolii s-a înregistrat în gupul I – cazuri care au prezentat fisură intraperitoneală. Aceasta s- a înregistrat la 3 cazuri, reprezentând 25% din cazuistica grupului.

Pacienții readmiși în studiul de față, din cauza bolii recurente au revenit, în general, după o lungă perioadă de timp şi cea mai mare parte au fost din zonele rurale. O altă constatare clinică ce sugerează reinfestare este prezenţa de CHH cu acelaşi sediu. Acesta situație a fost remarcată la 4 din 14 cazurile recurente.

11. DURATA DE SPITALIZARE

Analiza zilelor de spitalizar e ne - a aratat

c ă

la nivelul întrgului lot

de

pacien ț i, 73% dintre pacien ț i au avut peste 19 zile de internare, 48% au avut peste 25 zile de internare ş i un sfert au avut peste 30 zile de internare - timpul de internare fiind a ş adar destul de ridicat.

Timpu l de internare post - operatoriu este de asemenea ridicat: trei sferturi dintre pacienti au fost internati post - operator mai mult de 10 zile, jum ă tate dintre ei - mai mult de 19 zile ş i 25% - mai mult de 24 zile.

Cu toate acestea, numai 5% dintre pacienti au fost spitaliza ţ i peste 40 de zile, dintre care 31 zile post - operator.

Jum ă tate dintre

femei au fost

internate peste 19 zile, dintre care post -

operatoriu 17 zile. ş i 53% dintre b ă rba ţ i au fost internati mai mult de 29 de zile,

dintre care post - operator 21 de zile.

25% dintre femei au fost internate mai mult de 30 de zile, la b ă rba ţ i durata fiind putin mai lung ă (36 de zile) - dintre care post - operator 26.4 zile (femei) ş i 28.5 zile (b ă rba ţ i). Nu s - a decelat o diferen ță semnificativ statistic între timpul de spitalizare ș i reparti ț ia pe sexe a pacien ț ilor (p=0.648).

În ceea ce prive ş te tipul de interven ț ie , trei sferturi dintre pacien ţ ii cu conversii au avut peste 15 zile de spitalizare - dintre care 10 post - operator, dintre cei cu coelioscopii 75% au avut p este 11,2 zile - dintre care doar 6.7 post - operator – deci semnificativ mai pu ţ ine, ş i 75% dintre cei cu interven ţ ii clasice au avut peste 21 zile între care 15 zile post - operator - deci un timp de internare mai lung.

Jum ă tate dintre pacientii cu coeliosc opii au stat în spital mai mult de 16,8 zile (12,5 zile post - operator) , iar un sfert dintre ei au stat în spital mai mult de 19,6 zile (13 zile post - operator) eviden ţ iindu - se astfel c ă interven ț iile coelioscopice au necesitat timpul de spitalizare cel mai scurt.

Evaluând aceea ș i parametric pentru interven ț iile la care s - a practicat conversia la tehnica open , jum ă tate dintre pacienti au stat în spital mai mult de 25,7 zile, dintre care 18 zile post - operator. ş i 25% dintre ace ș tia au stat în spital mai mult de 29 zile, dintre care 23,6 zile post - operator. Timpul de spitalizare cel mai lung s - a înregistrat În cazul interventiilor clasice: 50% dintre pacienti au stat in spital mai mult de 28 zile - 21 zile post - operator. ş i 25% au stat în spital mai mult de 35 zile - din care 27 zile post - operator.

Metodda (

Durata(medie(de( spitalizare (

Abatere(medie (

p (

Clasic !

28,18 !

  • 0.76 !

<0.001 !

Laparoscopic !

18.15

  • 1.35 !

Tabel nr. 9 Zilele de spitalizare în func ț ie de metoda de abord

  • 12. DISCU Ț II

Studiul

este retrospectiv

ș i

se întinde

perioad ă

ani (2004

– 2007) ș i se refer ă la 254 pacien ț i interna ț i ș i trata ț i în servicii de chirurgie din Ia ș i.

pe

o

de

7

În lotul analizat din punct de vedere demografic, precum ș i dup ă sex ș i grupe de vârst ă ,diferen ț ele în fun ț ie de sexe sunt mi ci, dar este interesant c ă dup ă mediul de provenien ță nu exist ă diferen ț e semnificative între mediul rural (cum ar fi de a ș teptat) ș i mediul urban.

Tabloul clinic (motivele intern ă rii) este dominat de durere, gre ț uri - v ă rs ă turi ș i distensia abdominal ă , mani fest ă rile alergice au fost întâlnite doar în propor ț ie de 12,3 %. Se constat ă deasemenea o diferen ță a predominen ț ei simptomelor în func ț ie de sex. S - a încearcat o corela ț ie între simptome ș i grupe de vârst ă , dar statistica nu indic ă rezultate semnificativ e.

Examenele

imagistice

de

elec ț ie

sunt ecografia (cu sensibilitate de

96,3%) ș i CT (96,5% sensibilitate). Este de remarcat ca în medie, valoarea bilirubinei s - a situat la limita superioar ă a intervalului considerat normal (cu mentiunea ca am luat în consi derare valorile normale ale laboratoarealor celor doua clinici). Media pe intregul lot studiat a fost de 1.72 cu un minim de 0.27 ș i un maxim de 24.5. Nu au existat diferente semnificative statistic, între metoda chirurgicala utilizata ș i valoarea bilirubi nei. Pe de alt ă parte s - a gasit eozinofilia crescut ă la mai pu ț in de jum ă tate din

cazuri

În privin ț a localiz ă rii în segmente hepatice, segmentele cel mai des afectate au fost VII ș i VIII. Se poate face o cerela ț ie între frecven ț a simptomelor la internare ș i localizarea chi ș tilor: durerea a fost cu atât mai frecvent întâlnit ă cu cât chi ș tii au fost localiza ț i mai anterior ș i mai spre stânga, iar prezen ț a icterului în localiz ă rile paramediane drepte ș i stângi.

Din punct de vedere al dimensiunilor ch ș tilor, p redomin ă cazurile cu chi ș ti cu diametrul de 6 - 9 cm – 136 pacien ț i (53,5%). Se poate face o corela ț ie între m ă rimea chi ș tilor ș i localizare ș i se constat ă c ă cei cu dimensiuni mici (sub 6 cm diametru) sunt localiza ț i mai frecvent în segmentele laterale în p artea stâng ă ș i postero - lateral drept, pe când chi ș tii de dimensiuni medii ș i mari au o dispozi ț ie aleatorie.

Dac ă încerc ă m s ă facem o corela ț ie între dimensiunile chi ș tilor ș i anii

de

studiu se constat ă c ă cei cu diametru mare (peste 9 cm) au o distribu ț i e inegal ă în

perioada studiat ă , în timp ce chi ș tii mici sau medii au o distribu ț ie relativ uniform ă .

Corelat ă cu mediul de provenien ță ș i sexul pacien ț ilor, univezicularitate a dovedit o inciden ță crescut ă la barba ț i ș i multivezicularitatea la femei. Din n ou o constatare interesant ă , contrar ă a ș tept ă rilor, atât timp cât ficatul la femei este mai rar afectat de scleroz ă , deci mai elastic, favorizând dezvoltarea chistului ș i deci univezicularitatea.

Dintre complica ț iile chi ș tilor la internare, s - a constat rup tura în c ă ile biliare (43 pacien ț i) ș i în peritoneu (12 pacien ț i). Nu s - a putut stabili statistic nicio corela ț ie între vreuna dintre aceste complica ț ii ș i sexul pacien ț ilor.

În schimb exist ă o corela ț ie cu vârsta: rupturile intraperitoneale sunt mai frecv ente la vârtste tinere (de cauze traumatice) iar comunic ă rile biliare la vârste mai înaintate. Pentru apari ț ia acestor complica ț ii, factori favorizan ț i au fost m ă rimea ș i pozi ț ia chistului.

Doar un procent foarte mic dintre pacien ț i au avut interven ț ii chi rurgicale în antecedente în legatur ă direct ă cu boala hidatic ă . Dintre ace ș tia, cei mai mul ț i s - au încadrat în grupul III de studiu (cel f ă r ă chist hidatic complicat).

Trauma este cel mai frecvent factor etiologic ce produce perforarea chistului. În chi ș ti i situa ț i superficial ș i la cei de mari dimensiuni, lipsa ț esutului hepatic împrejurul chistului pentru a - l proteja împotriva eventualelor traume, poate fi una dintre explica ț iile pentru care ace ș tia se rup mai u ș or.

Pe lâng ă vârst ă , diametrul chistului ș i pozi ț ia acestuia (superficial sau profund), sunt de asemeni factori semnificativi din punct de vedere statistic.

Tendința la nivel global în momentul actual, în ceea ce priveste metodele de tratament chirurgical, este spre tehnicile miniinvazive (chirurgie laparoscopică sau puncție percutană). Pe de altă parte vocile care susțin supremația metodelor radicale (perichistectomia totală sau rezențiile hepatice), sunt de părere că acestea sunt singurele în măsură să asigure vindecarea totală a bolnavilor cu chist hidatic. Aceștia din urmă au ca argument numărul mare de complicații postoperatorii apărute după tehnicile miniinvazive.

Cea mai frecvent aleasă metodă pentru cura chirurgicală a pacienților cu CHH, după metoda clasică, a fost PP cu drenaj, indiferent de grupul din care au facut parte cazurile respective.

În acest studiu, rezecţiile hepatice au fost efectuate numai în cazul în care mai multe chisturi au fost localizate într-un singur lob, amplasate periferic şi perichistectomia a fost efectuată în cazul în care chisturile au fost departe de structurile majore vasculare şi biliare ale ficatului.

Trebuie însă făcută mențiunea că rezecțiile hepatice sunt intervenții laborioase, posibil cu evoluție nefastă. Nevoia de infrastructura tehnică şi experienţa chirurgicală

insuficientă în domeniul chirurgiei hepatice, limitează aceste tratamente în centre mici, în special în ţările în curs de dezvoltare.

Chisturile subcapsulare relativ mici pot fi gestionate prin rezectie atipică, cu o margine de ţesut hepatic sănătos, dar aplicarea de rutină a prichistectomiei şi rezecţiei hepatice pot creşte complicațiile operatorii, cum ar fi hemoragiile, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie.

Recidivele bolii hidatice sunt de obicei din cauza eliminarii necorespunzătoare a conţinutului chistic, scurgeri de lichid chistic intraoperator, chisturi nedetectate, leziuni satelite sau reinfestării.

Se observă că există diferenţe mari între duratele de spitalizare în funcție de cele trei metode analizate: durata medie a intenării în cazul metodei clasice este de 26,18 zile. În cazul metodei laparoscopice este de 18,15 zile, iar în cazul conversiei de 23,24 zile. Este evident, constatare ce este în concordanță cu literature de specialitate, ca timpul de spitalizare este mult mai mic după intervențiile laparoscopice. Pentru a avea însă rezultate bune după laparoscopie este necesară o atentă selecție a cazurilor.

13. CONCLUZII

1.

Hidatidoza este o para zitoz ă frecvent întâ lnit ă , raspândita pe arii geografice

întinse , care determin ă co mplica ț ii majore în organismul uman.

 

2.

Datorit ă

polimorfismului

parazitozei,

prin

fenomenele

toxice

generate,

dezvoltarea echinococozei alveolare se transform ă într - o boala agresiv ă .

3.

Diagnosticul

prezumtiv

de

hidatidoz ă trebuie confirmat prin explorari

paraclinice.

 

4.

Hidatidoza este foarte frecvent

întilnit ă în perioada de stare

ș i

devine o

urgent ă când apar complica ț iile (perioada de debut este rar diagnosticat ă ).

5.

Cea mai frecvent ă metod ă imagistic ă ș i la îndemâna în diagnosticarea chistului

hidati c r ă mâne ecografia.

 

6.

Diagnosticul de certitudine se pune prin tehnici calitative, imunoelectroforeza,

ș i cantitative, reac ț ia imunenzimatic ă ELISA ș i reac ț ia de hemaglutinare indirect ă .

8. Dintre complica ț iile cele mai des întâlnite cit ă m: complica ț ii biliare, ruptura

chistului,

suprainfec ț ia chistic ă , aderen ț e la organele vecine .

 

9.

Se

observa

o

tendin ță

de

cre ș tere

de

la

an

la

an

a

utiliz ă rii

tehnicii

laparoscopice, astfel d ac ă în primii ani ai studiului se întalneau foarte rar

interven ț iile laparoscopice pentru chistul hidatic,

spre

sfâr ș itul

perioadei

de

studiu, aceasta începe s ă egalizeze num ă rul cazurilor operate „clasic”.

10. Riscul de perfora ţ ie peritoneal ă cre ș te cu v ârsta mai tânar ă , localizarea superficial ă , ş i dimensiunile mai mari de chi ș tilor .

11. Vârsta mai înaintat ă , chisturile multiple ş i mai mari, ş i localizarea bilobar ă sunt stabilite ca factori predispozan ţ i pentru ruptura intrabiliar ă .

12 . Cauza cea mai fre cvent ă de infectare a pl ă gilor, în cazul în care chistul este perforat în cavitatea peritoneal ă este repprezentat ă de leziunile asociate.

13 . Chirurgul trebuie sa aleag ă metoda cea mai eficient ă de tratament în func ț ie de particularitatea ș i complica ț iile chistului hidatic astfel încât complica ț iile s ă fie minime ș i rezultatele maxime (tratamentul este individualizat pentru fiecare chist hidatic).

14 . Interventiil e conservatoare sunt indicate câ nd abordul chistului este dificil , câ nd topografia pediculilor nu permite o tehnic ă radical ă , câ nd hidatitoza s - a complicat cu fistule biliare ș i când evolu ț ia postoperatorie po ate fi de multe ori nefavorabil ă .

15 . Folosi rea tratamentului laparoscopic în cazuri bine selec ț ionate duce la rezultate foarte bune în ce prive ș te suferin ț a postoperatorie a bolnavului ș i scurtare a duratei de spitalizare. Apari ț ia complica ț iilor tip fistu l ă biliar ă cre ș te durata de spi talizare care devine comparabil ă cu cea din chirurgia clasic ă .

16 . Fistulele biliare post - operatorii cu debit redus nu necesit ă tratament special, ele evoluând de regul ă favorabil. În cazul fistulelor post - operatorii cu debit biliar mare sau cu o evolutie îndelungat ă , atitudinea optim ă este efectuarea unei sfincterotomii endoscopice.

17 . Com plica ţ ii post - operatorii sunt mai ridicate ş i sejururi le de spital izare mai lungi în grupul tratat cu drenaj decât în grupul care nu a fost practicat de drenaj.

18 .

Complica ţ ii

infec ţ ioase,

pot

fi

explicate

printr - o

cre ş tere

a

infec ţ iei

nosocomiale, ca ur mare a ş ederii

 

19 .

Pentru

complica ț iile

chistului

nu a existat nici o diferenta in ratele de

recuren ţă ş i ori spitalizare

20 . Durata medie de spitalizare, rata de recuren ță a bolii ș i rata complica ț iilor fac din chistul hidatic hepatic o boala cu cost soc ial crescut prelungite spital.

!

BIBLIOGAFIE

  • 1. ABUESHY SA. Clinical characteristics, diagnosis and surgical management of hydatid cysts. West Afr J Med. 2006 AprJun;25(2):14452.

  • 2. ADAMEK B, WILCZEK K, WICZKOWSKI A. Echinococcus granulosusdiagnostics and therapy problemscase report Pol Merkur Lekarski. 2006 May;20(119):5602.

  • 3. A KHON O, KAMILO Ğ LU M. A, SOMUNCU I, U Ğ UREL M.S, CETINER S. Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long term results. AJR 1999; 172: 91-
    96.

  • 4. AKHON O, OZMAN M.N, DINCER A, JAYEK I, AYHAN G. Liver hydatid disease: long term results of percutaneous treatment. Radiology 1996; 198:259 -64.

  • 5. ANGELESCU N. Tratat de patologie chirurgicală, vol.II, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001, pag. 18401848.

  • 6. ARJHANSIRI K, CHAROENRAT P, KITSUKJIT W. Anatomic variations of the hepatic arteries in 200 patients done by angiography. J Med Assoc Thai. 2006 Sep; 89 Suppl3:1618.

  • 7. A ŞCHIE I, Tratamentul chirurgical al bolii hidatice hepatice, Editura Medicală, Bucureşti,
    2000

  • 8. BADIU GH, EXARCU TH - Fiziologie. Ed. D idacti că şi Pedagofică, Bucureşti, 1993,235 -
    262

  • 9. BÂLĂ, O. - Chistul hidatic hepatic. În “Chirurgia laparoscopică“, editia a 2 -a, sub redactia lui Duca S., ed. Paralela 45 (Cluj-Napoca), 2003, pag. 370-374. 6.

    • 10. BARDAC OD: Clasic şi modern în chistul hidatic hepatic. Editura Mira Design. Sibiu .2002.

    • 11. BARROS JL. - Hydarid disease of the liver. The Am J Surg 1977; 597— 600.

    • 12. BASKARAN, V., PATNAIK, P.K. - Feasibility and safety of laparoscopic management of hydatid disease of the liver. JSLS, 2004, 8:359. 21.

    • 13. BEZZI M, TEGGI A, DE ROSA F, CAPOZZI A, TUCCI G, BONIFACINO A, ARGELINI L. Abdominal hydatid disease: US findings during medical treatment. Radiology 1987;

162:91-95.

  • 14. BONIFACINO R, DOGLIANI E, CRAGI P.S. Albendazole treatment and serological follow- up in hydatid disease of bone. Int orthop. 1997; 21 (2): 127-132.

  • 15. BOTEA F, SARBU V, DIMA S, IUSUF T, UNC O, TOLDISAN D, PASARE R. The role of intraoperative ultrasound in the diagnosis and treatment of hydatid liver disease Chirurgia.

    • 2006 NovDec;101(6):5938.

  • 16. BOŢIANU A.M: Chistul hidatic toracic, Tipografia UMF Cluj Napoca, 1995, 911

  • 17. BOUREE P, Hydatidozis: Dynamics of Transmission, W orld J. Surg, 2001, 25, 1:4.

  • 18. BOURNUZ M - Parazitologie medicală. 1981, 101-104

  • 19. BOUZIDI, A. - Kyste hydatique du foie. Encycl. Méd. Chir. Hépatologie. Editions

Techniques (Paris), 1993. 10. 20. BRĂTUCU E, ULMEANU D, BOTA D, MAVRU M,, Opţiuni terapeutice în chisturile hepaticecentrale ale lobului drept, Chirurgia, Bucureşti, 1995, vol. XLIV,3,2941. 21. BURLUI D., ROŞCA M. Chirurgia chistului hidatic hepatic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977, pag. 810

22.

BUSIC Z, LEMAC D, STIPANCIC I, BUSIC V, CAVKA M, MARTIC K. Surgical treatment of liver echinococcosisthe role of laparoscopy Acta Chir Belg. 2006

NovDec;106(6):68891.

  • 23. BUTTENSCHOEN, K., CARLI BUTTENSCHOEN, D. - Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. Langenbecks Arch. Surg., 2003, 3 CHIRA R, MIRCEA PA, ŞUTEU M, V Ă LEAN SIMONA, ONEA DIANA, KEREKES TUNDE, OLINIC N. Hematom hepatic posttraumatic abcedat tratat prin drenaj percutan ecoghidat, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2

  • 24. CIRENEI A, BERTOLDI I: Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to to day: analysis of a personal experience. World J Surg 2001 Jan; 25(1): 8792[Medline].

  • 25. CLAVIEN PA, BARKUN J, DE OLIVEIRA MLET ALL . The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250:187–196.

  • 26. COBO F, YARNOZ C, SESMA B, FRAILE P, AIZCORBE M, TRUJILLO R, DIZA-DE- LIANO A, CIGA M.A . Albendazole plus priziquantel versus albendazole alone as a pre- operative treatment in intra-abdominal hydatidosis caused by echinococcus granulosus. Tropical Med. Parasitol 1998; 3(6): 462-466.

  • 27. CONSTANSTINESCU P, CARACAŞ TR, DlMITRIU C – Echinococoza peritoneală secundară asociată cu echinococoza pluriviscerală. Leziune operatorie a ramurii stângi a venei porte. Chir. 1963, 1, 105- 109

  • 28. COSTACHE M. Omul Perfecţiune şi perfectibilitate, esenţial de biologie umană aplicată Ed.Universităţii Lucian Blaga Sibiu 1999.

  • 29. Costache M., Seres Sturm L., Anatomia omului vol.IV, Ed. Univ. Lucian Blaga Sibiu 2001

  • 30. CRIPPA FG, BRUNO R, BRUNETI E, FILICE C Echinococcal liver cysts: treatment with ecoguided percutaneous puncture PAIR for echinococcal liver cysts, Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999 Dec; 31 (9):88492

  • 31. D.BRATU, A.D.SABĂ U, D.SABĂ U Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepaticprezentare de caz ,,Acta Medica Transilvanica”, Anul 2005 Nr. 2 p 57.

  • 32. D.BRATU, A.SABĂ U, D.SABĂ U, A.DUMITRA, A.COMAN, C.LUPU ŢIU Limitele laparoscopiei în tratamentul chistului hidatic hepatic Prezentare de caz, Sibiul Medical, vol.18, Nr.1, 2007

  • 33. D.BRATU, A.SABĂU, D.SABĂU, A.DUMITRA, D.BELEAN, A.COMAN , Chirurgia laparoscopică versus chirurgia clasică în tratamentul chistului hidatic hepatic Sibiul Medical vol 18, Nr.1, 2007, p. 70.

  • 34. D.SABĂ U, L.COCORA, O.BARDAC, A.ŞANTA, D.BRATU, M.ANTONESCU, Noţiuni actualizate de hidatologie Sibiul Medicalvol XIV,1 2003, 12

  • 35. DAVIS A, PAWLOWSKI Z.S, DIXON H. Multicenter trials of benzimidazole-carbamates in human echinococcosis. Bull World Health Org 1986; 64 : 333 -388.

  • 36. DEGER E, HOKELEK M, DEGER BA, TUTAR E, ASIL M, PAKDEMIRLI E. A new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis: percutaneous albendazole sulfoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol 2000; 95: 248-254.

  • 37. . DIMANCHE GH, PANAITESCU D - Microbiologie şi parazitologie medicală. Ed. Uranus, Bucureşti, 1994, 11 2- 11 6

  • 38. DIMATEO G, BORE A, CHIARICI S, CAPUANO L. G, DE ANTONIO E, LANZI G, CAMPANA , Hepatic echinococcus disease:our experience over 22 years. Hepato- Gastroenterology. 1996; 43: 1562-1565

  • 39. DUDEA S. Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2, pag. 75.

  • 40. DUMAS R, LE GALL P, HASTIER P, BUCKLEY MJ, CONIO M, DELMONT JP. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy. 1999;31:242–247.

  • 41. ERZURMLU K, KOKELEK M, GONLUSEN L, AMAN VERMEZ R. The effect of albendazole on the prevention of secondary hydatidosis Hepatogastrocenterology 2000; 47: 247-250.

  • 42. ERZURUMLU K, SAHIN M, SELCUK M.B, YILDIZ C, KESIM M . Intra cystic application of mebendazole solution in the treatment of liver hydatid disease. Preliminary report of two cases. Eur Surg Res1996; 28(6): 466 -470.

  • 43. FABIANI P, IANNELLI A, CHEVALLIER P, et al: Longterm outcome after laparoscopic fenestration of symptomatic simple cysts of the liver. Br J Surg 2005 May; 92(5): 5967[Medline].

  • 44. FIAMINGO P, TEDESCHI U, VEROUX M, et al: Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. Surg Endosc 2003 Apr; 17(4): 6236[Medline].

  • 45. FILIPPOU D, TSELEPIS D, FILIPPOU G: Advances in Liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec 5;[Medline].

  • 46. FLISSER A: Larval cestodes. In: Collier L, Balows A, Sussman M, eds. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections. Parasitology. Vol 5. 9th ed. New York, NY: Oxford University Press; 1998: 53960.

  • 47. FRANCHI C, DI VICO B, TEGGI A. Long-term Evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole Carbamates.Clinical infectious disease 1999; 29: 304 -309.

  • 48. FURCEA L, POP F, IANCU C, BALA O, RADU H, GRAUR F, TOMUS C, VLAD L. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid cyst at the 3rd Surgical Clinic, Cluj Napoca Chirurgia (Bucur). 2007 JanFeb;102(1):316.

  • 49. Scand J Infect Dis 1997; 29: 638-640.

  • 50. GEORGESCU, S.O., DUBEI, L., TÂRCOVEANU, E., BRADEA, C., LĂ ZESCU, D., CRUMPEI, F., STRATAN, I. - Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14:249. 16.

  • 51. GH. DIMACHE, DAN PANAITESCU. – Bacteriologie, virusologie şi parazitologie medicală. Edit. Carol Davila 2004

  • 52. GHARBI HA., HASSINE W, BRAUNER M.W, DAPUCH K. Ultrasound examination of the hydatid liver. Radiology 1981; 139: 459 -463.

  • 53. GHERMAN I, Boala hidatică, hidatidoza, echinococoza sau chistul hidatic, în Gherman I, Airinei R: Două boli parazitare grave: trichineloza şi chistul hidatic, Ed. ALL, Bucureşti, 1994, 7981

  • 54. GIL-GRANDE L.A, RODRIGUEZ-CAABERIO F, PRIETO J.G, et al. Randomised controlled trial of efficacy of albendazole in intra-abdominal hydatid disease. LANCET 1993; 342: 1269-72.

  • 55. HOUIN R: Current Situation of Echinococcosis in Europe. Symposium on Environmental Adaptation of Echinococcus. Sapporo, Hokkaido, Japan, August 1820, 1998.

  • 56. HRUBNYK, V.V., CHETVERIKOV, S.H., SABRI, A.KH. - The use of laparoscopic technique in the treatment of hepatic echinococcosis. Klin Khir., 2001, 7:19. 15.

  • 57. IONESCU V, NICOLAE Ş , Orientări în programul naţional de supraveghere, diagnostic şi combatere a perazitozoonozelor în România Revista română de parazitologie, 1995,V,1:
    3839.

  • 58. IRINEL POPESCU ( sub redacţia ) Chirurgia ficatului vol.I, Editura Universitară ,,Carol Davila” Bucureşti2004

  • 59. IWASE, K. et al.- Laparoscopic deroofingfor symptomatic liver cysts: report of a case. Surgery Today. Jpn. J. Surg., 1994, 24:641. 14

  • 60. LAGROT F, CORlAT P, CRECO J - Les conditions de la reussite dans le traitement des kystes hydatiques du foie par la resection du dome saillant. Lyon Chir. 1963, 59, 2, 303-307

  • 61. LAGROT F, CORlAT P, PINET - Deductions therapeutiques de I'etude radiologique des kystes hydatiques calcifies. Lyon Chir. 1967, 63,3, 419-422

  • 62. LAM KS, FARAJ A, MULH OLLAND R.C, FINCH R.G. Medical decompresion of vertebral hydatidosis. Spine 1997; 22 : 2050-2055.

  • 63. LEMMER ER, KRIGE JE, PRICE SK, GIRDWOOD All. Hydatid cyst in the head of the pancreas with obstructive jaundice. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 136— 8.

  • 64. LEWALL D.B, MC CROKELL SJ. Rupture of echinococcal cysts: Diagnosis, classification and clinical implications. AJR 1986; 146 (2): 391 -4.

  • 65. LUCHI S, VINCENTI A, MESSINA F, PANENTI M, SCASSO A, CAMPATELLI A. Albendazole treatment of human hydatid tissues. Scand J infect Dis 1997; 29: 165 -167.

  • 66. LUPAŞCU GH, PANAITESCU D: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii Socialiste România, Bucureşti, 1968, 4964.

  • 67. MITREA L. – Hidatidoza la om şi animale. Edit. Premier 1999

  • 68. M ONCEF GARGOURI et al. Percutaneus treatment of hydatid cystis (Echnococcus Granulosus)Cardiovascular and International Radiology, vol.13, nr. 3/may ,1990, pag.

169173.

  • 69. MORENO GONZALEZ E, MENEUDIAZ JC, MORENO ELOLA A. Echinococcal cysts: personal approach to the surgical treatment of echinococcal cysts. In: Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:10431045.

  • 70. NAKAMURA S., TSUZUKI T. Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg. Gyn. Obst., 1981; 152: 4350

  • 71. NICULESCU V., MATUSZ P., MOTOC A., ROŞU C., NICULESCU M. Variabilitatea morfologică a sistemului de ducte biliare intrahepatice, Al IXlea Simpozion de Anatomie, Craiova, 2930, 1992, vol. Simpozion, p.100

  • 72. NUTMAN T.B et aj. Harrison's priciples of internal medicine 14th edition, Mc Graw-Hill 1998; 1224-1227.

  • 73. OCHIENG- Mitula P.J, Burt D.B. The effects of ivermectin on the hydatid cyst of echinococcus granulosus after direct injection at laparatomy. J Parasitol 1996: 82 (1): 155-
    157.

  • 74. OLTEANU G. Parazitozoonoze - Probleme la sfârșitul de mileniu în România, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1999, 87

  • 75. PAPILIAN V. Ficatul, în Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureşti 1998,

151165.

  • 76. PĂ RĂ IAN I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, 1112.

  • 77. PĂŞCU Ţ Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara, 2002

  • 78. PODAR C., RADU GH., Zoonoze, Ed Tipomur, Târgu-Mureș, 1999, 124-128

  • 79. POP, F., ORĂȘTEANU, H., LEUCĂ , D., ZDREHUS, C. - Laparoscopic surgery of an hydatid cyst of the liver. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:145. 5.

  • 80. POPA F Chirurgie, vol I şi II, Editura Naţional, 2000

  • 81. POPESCU I, Actualităţi în chirurgia ficatului, Ed. Celsius, Bucureşti, 1998, pag.177192.

  • 82. POPESCU I, PIETRĂ REANU D, BRA ŞOVEANU V: Consideraţii asupra tehnicii Couinaud de rezecţie hepatică. Chirurgia ( Bucur ) 45:305310, 1996

  • 83. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KO SA, A. - Chirurgia laparoscopică a ficatului: analiza unei experiente de 36 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307. 7.

  • 84. PREKETES A. P., MORRIS D. L.: Hydatid disease. Current Practice in Surgery. March

    • 1994 ; 6,1 ,52-58

  • 85. PRIŞCU A - Chirurgie, voI. II, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994, 152-170

  • 86. PROCA E - Tratat de patologie chirurgicală, vol. VIII, Ed. Med. Bucureşti , 1984

  • 87. PAPILIAN V. Ficatul, în Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureşti 1998,

151165.

  • 88. PĂ RĂ IAN I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, 1112.

  • 89. PĂŞCU Ţ Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara, 2002

  • 90. PODAR C., RADU GH., Zoonoze, Ed Tipomur, Târgu-Mureș, 1999, 124-128

  • 91. POP, F., ORĂȘTEANU, H., LEUCĂ , D., ZDREHUS, C. - Laparoscopic surgery of an hydatid cyst of the liver. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:145. 5.

  • 92. POPA F Chirurgie, vol I şi II, Editura Naţional, 2000

  • 93. POPESCU I, Actualităţi în chirurgia ficatului, Ed. Celsius, Bucureşti, 1998, pag.177192.

  • 94. POPESCU I, PIETRĂ REANU D, BRA ŞOVEANU V: Consideraţii asupra tehnicii Couinaud de rezecţie hepatică. Chirurgia ( Bucur ) 45:305310, 1996

  • 95. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KO SA, A. - Chirurgia laparoscopică a ficatului: analiza unei experiente de 36 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307. 7.

  • 96. PREKETES A. P., MORRIS D. L.: Hydatid disease. Current Practice in Surgery. March

    • 1994 ; 6,1 ,52-58

  • 97. PRIŞCU A - Chirurgie, voI. II, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994, 152-170

  • 98. PROCA E - Tratat de patologie chirurgicală, vol. VIII, Ed. Med. Bucureşti , 1984

  • 99. ROUX M, CASAUBON A - Kystes hydatiques fistulises dans les voies biliaires. Sem. Hop. Paris 1974, 50,41 ,2544-2547

    • 100. RUNGE VM, WELLS JW, WILLIAMS NN . Hepatic abscesses: magnetic resonance imaging finding using Gadolinium BOPTA, Investigative Radiology, 1996, 31 -12, 781

    • 101. SABĂ U D, ŞANTA A, BRATU D, ANTONESCU M Diagnostic şi tratament al chistului hidatic hepatic, Acta Medica Transilvanica 2003

  • 102. SABĂ UD, DRĂ GHINESCU M, IUGULESCU M, AVGHERINO S, MATEI C,

STADNICOV O, STOICA T - Hepatic hydatid cyst in minimally invasive surgery. Chirurgia, 92(1):59-65,1997

  • 103. SAEED I, KAPEL C, SAIDA L.A, WILLINGHAM L, NANSEN P: Epidemiology of Echinoccocus granulosus in Arbil province, northen Iraq, 19901998, J. Helminthol 2000

Mar, 74(1):838.

  • 104. SAKAGUCHI H et al. Cystic echinococcosis in immigrant from Peru: first case treated with percutaneous treatment in Japan. Parasitol Int. 2007 Sep;56(3):20710. Epub 2007 Mar

1.

  • 105. SAKHRI J, BEN ALI A, LETAIEF R, DERBEL F, DAHMANE Y, BEN HADJ

HAMIDA R - Hydatid cysts of the Iiver ruptured iota the thorax: which app roach should be

first choice? Annale s de Chirurgie, 50(3):284, 1996

  • 106. SAKHRI J, LEFAIEF R, BEN ALI A, DERB EL F, SNENE M - Les fistu les bilio-

bronchiques d' origine hydatique. Apropos de 14 cas. Lyon Chir 90:442-6, 1994

  • 107. SALAMA H, FARID ABDEL-WAHAB M, STRICKLAND GT – Diagnosis and

tratment of hepatic hydatid cysts with the aid of echo -guided percutaneous cyst puncture

Clinical Infectious Diseases, Egypt, 2 1(6):1372-6, 1995 Dec

  • 108. SETLACEK D - Actualităţi în patologia şi chirurgia ficatului. Ed. Med. Suc,

1983,184·198

  • 109. SETLACEK D, NICULIU GH, STANCESCU N, POPA GH Obstrucţia coledociană

după interventiile pentru chist hedatic hepatic. Chir. Buc 1967,2, 105III

  • 110. SEVEN R, BERBER E, MERCAN S, et al: Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 2000 Jul; 128(1): 3640

  • 111. SEVER M, SKAPIN S - Laparoscopie pericystectomy of Jiver hydatid cyst. Surgical Endoscopy 9(10):1125-6, 1995 Oct

  • 112. SHAMBESH, M.A, CRAIG, P,S., MacPHERSON, C.N , ROGAN. M.T., GUSBI. AM,

Echtuish, E.F.: An extensive ultrasound and serologie study to investigate the prevalence of human cistic echinococcosis in northcm Libya. Am J Trop Med Hyg 1999 Mar .60(3): 462-8

  • 113. SHIMSONY, A.; Epidemiology of Emerging Zoonoses in Israel, Emerging Infectious

Diseases, April-June 1997,3,2,229-239

  • 114. SILES-LUCA S, M., GOTTSTEIN, B.: Molecular tools for the diagnosis of cystic and

alveolar echinococcosis Tropical Medecine and International Health, 2001, 6,463 -475.

  • 115. SIMICI P, RA ŢIU O, ANGELESCU N, PĂ UNESCU V, POPA FL, CIRIC GH Valoarea anastomozelor perichisto-digestive in tratamentul chistului hidatichepatic. Conferinţa inter

judeţeană de chirurgie cu tema:" Probleme ale chistului hidatic". Constanta. 5-6 oct 1979

  • 116. SIMONETTI G; PROFILI S; ORLACCHIO A: Percutaneous treatment of hepatic cysts

by aspiration and sclerotherapy. Cardio vasc-Intervent-Radlol. 1993; 16(2):81-4

  • 117. TAGLIA COZZO S, DANIELE GM - La papillootomie complemetaire dans le traitement

chirurgical des kystes hydatique du foie. Buletin de la Societe Internationale de Chir. 1974.

5-6

  • 118. TAN A, YAKUT M, KA YMAKCIOGLU N, OZERHAN IH, CETINER S, AKDENIZ

A - The results of surgical treatment and percutaneous drainage of hepatic hydatid disease.lntemational Surgery, 83(4):314-6, 1998 Oct-Dec

  • 119. TÂRCOVEANU, E. - Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic. În “Elemente

de chirurgie laparoscopicĂ“, vol. II, sub redactia lui Târcoveanu E., Ed. Polirom (Iasi), 1998, 14-16. 4.

  • 120. TARHAN, N.C., AGILDERE, A.M., GUR, G., BOYACIOGLU, S. , HASTE MRCP and MRI findings in alveolar echinococcosis of the liver. Australasian Radiology, 2001, 45,496-

500

  • 121. TASEV V - Hepatic echinococcosis the complicated forms. The clinical picture,

diagnosis and treatment. Khirurgiia, 50(6):329,

  • 122. TASEV V - Sclerosing cholangitis afier the surgical treatment of hepatic echinococcosls. [Review] [35 refs] Khirurgiia, 51(1):47·5 0, 1998

  • 123. TASEV V, IO NKOV A - Intraoperative echography in the diagnos is and treatment of

minor intraparenchymal cysts in multiple hepatic echinococcosis a report on 3 cases. Khirurgiia, 51(3):25·7, 1998

  • 124. TASEV V, POLEGANOVA - The Nd YAG laser in the treatment of hepatic

echinococcosis. Khirurgiia (Sofia), 51(1):22-4, 1998

  • 125. When. H., Craig P.S.: Immunoglobul in G subclass responses in human cisticand alveolar

echinococcosis. American Joumal of Tropical Medicine and Hygiene, 1994, 5 1: 74 1 -748.

  • 126. WHO In formal w orking group on echinococcosis. WHOclassification of ultrasound

images incystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings-

Echinonet.1997

  • 127. WU X, XIN W, ZHAO SY - 37 patients with hepatic hydatid cyst rupturing into

choledochus. Chung -Hua wai Ko Tsa Chih [Chinese Joumal of Surgery], 35(5):279-80, 1997

  • 128. YAHYA AI, PRZYBYLSKI J, FOUD A - Anaphylactic shoc k in a pat ient with

ruptured hydatid Iiver cyst owing to trivial abdominal trauma. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 42(6):423-4, 1997

  • 129. YAMASHITA K, FUR UYA K, NAMIENO T, SATO N, SHIM AMURA T, UNE Y, UCHINO J - Intraperitoneal disseminat ion probably caused by needle biopsy ofalveolar echinococcosis ofthe liver: experimental study. World J of Surg, 21(8):856 -9,1997