Sunteți pe pagina 1din 16

1

Diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii intraabdominale i sindromul de
compartiment abdominal
Ioana Grinescu
1,2
, Raluca Ungureanu
1,2
, Liliana Mirea
1,2
,
Ioana Grigora
3,4
, Florin Iordache
5,2
Introducere
Hipertensiunea intraabdominal (HIA) i sindromul de compartiment ab-
dominal (SCA) sunt recunoscute ca find entiti patologice cu prevalena
ridicat la pacientul critic, crescnd semnifcativ morbiditatea i mortali-
tatea n aceste circumstane clinice. n ultima perioad, datorita eforturilor
de standardizare a diagnosticului i tratamentului HIA i respectiv SCA, s-au
obinut rezultate favorabile n ceea ce privete supravieuirea acestor paci-
enti(1, 2).
Defniii i clasifcare
Cavitatea abdominal poate f considerat ca un spaiu nchis, cu perei
parial rigizi (coloana vertebral, pelvisul, arcurile costale) sau parial fexi-
bili (perete abdominal i diafragm), ce se supune legilor hidrostatice, avnd
o complian limitat. Presiunea intraabdominala (PIA) este determinat de
elasticitatea peretelui intraabdominal precum i de continutul abdominal la
un moment dat.
PIA este defnit ca presiunea din interiorul cavitii abdominale (3). Dato-
rit mai multor factori fziologici precum: micarile diafragmului sau cutiei
toracice, tonusul bazal sau contraciile musculaturii peretelui abdominal,

1
Clinica de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
3
Clinica de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Sfntul Spiridon Iai
4
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
5
Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
obezitatea, variabilitatea n coninutul intestinal (aer, fuid, materii feca-
le), valoarea presiunii intraabdominale are fuctuaii importante. Ea variaz
cu micarile respiratorii, crete n inspir datorit contraciei diafragmului i
scade in expir. PIA trebuie exprimat n mmHg i ntotdeauna masurat la
sfritul expirului, n pozitia complet orizontala (supine) (4).
n mod normal, valoarea PIA este zero sau subatmosferic. Anumite condiii
fziologice precum obezitatea sau sarcina asociaz o cretere cronic a PIA la
valori de 10-15 mmHg. n schimb, la copii, valoarea PIA are valori mult mai
sczute faa de adult. Semnifcaia clinic a msurarii PIA trebuie apreciat
n raport cu valoarea de baz a acesteia, caracteristic pentru fecare individ
in parte. Dintre tehnicile de masurare indirecte a presiunii intraabdomina-
le, cea mai utilizat datorit simplicitii i costurilor sczute este metoda
transvezical.
Prin analogie cu conceptul de presiune de perfuzie cerebral, a aprut
noiunea de presiune de perfuzie abdominal (PPA) ca find un factor de
predicie mai potrivit pentru aprecierea bunei funcionalitti a organelor
abdominale. n general, cele mai multe din organe sunt capabile s-i asi-
gure un fux sangvin relativ constant, n ciuda unor variaii importante a
presiunii de perfuzie. Efciena acestui mecanism difer nsa de la un organ
la altul, find maxim pentru creier i rinichi. Aadar, toate organele au ca-
pacitatea de autoreglare, n cele mai multe cazuri meninndu-se un fux
sangvin efcient la variaii ale tensiunii arteriale medii (TAM) ntre 60 i 160
mmHg. Numeroase studii au ncercat s defneasc valoarea optim a PPA,
existnd deja multe dovezi care susin c valoarea PPA peste 60 mmHg se
coreleaz cu creterea supravieuirii pacienilor cu HIA i SCA (5,6).
Orice modifcare de volum a unui compartiment intraabdominal are im-
pact asupra celorlalte, cu modifcri ale presiunii de perfuzie abdominale i
a presiunii intraabdominale. Relaia matematic ntre aceste mrimi este
urmtoarea:
PPA = TAM PIA
In acest compartiment, variaiile iniiale de volum sunt compensate, astfel
nct presiunea intraabdominal rmne cvasiconstant pn la un anumit
punct, considerat critic. Dac acest volum critic este depsit, atunci presiu-
nea intraabdominal va crete exponenial, cu dezvoltarea HIA i SCA.
La pacientul critic, PIA are frecvent valori ridicate faa de normal datorit
patologiei asociate: chirurgia abdominala recent, sepsisul, disfuncia
multipl de organe, ventilaia mecanica, etc.. Astfel, valoarea normala a PIA
la acetia este de 5-7 mmHg.
Valorile patologice ale PIA variaz de la creteri minore fr efecte se-
cundare semnifcative clinic pn la creteri majore ale PIA cu consecine
3
severe i disfuncie multipl de organe. n urma consensului de experi din
2006, hipertensiunea intraabdominala este defnita ca valori ale PIA peste
12 mmHg, obtinute n urma a dou msurtori la interval de 1-6 ore.
Clasifcarea HIA
Pentru a stratifca riscul i pentru a ghida terapia au fost propuse nc
din 1996 de ctre Burch et al. (initial exprimate n cmH
2
0; 1 cmH
2
O = 0,74
mmHg) urmtoarele grade de severitate ale hipertensiunii intraabdominale
(1,7) :
Grad I: PIA 12-15 mmHg
Grad II: PIA 16-20 mmHg
} tratament conservator
Grad III: PIA 21-25 mmHg
Grad IV: PIA > 25 mmHg
} tratament chirurgical
n general, se recomand tratamentul conservator pentrul gradul I i II al HIA,
i luarea in considerare pentru gradul III si IV a tratamentului chirurgical.
O alt clasifcare HIA se poate face n funcie de durata simptomelor n:
Hiperacut: creteri ale PIA de ordinul secundelor-minutelor ce apare n
anumite situaii: rs, tuse, strnut, defecaie sau alte activiti fzice
Acut: HIA cu durat de cateva ore, la pacientul chirurgical cu traum
sau hemoragie intraabdominal; acest entitate poate avea evoluie
fulminant n cteva ore spre SCA
Subacut: HIA ce apare progresiv n zile, exemplul tipic find pacienii
cu patologie medical internai in Secia de Terapie Intensiv (n context
de resuscitare masiv la pacientul cu arsuri severe, sindrom de leakage
capilar asociat sepsisului, etc)
Cronic: HIA ce se dezvolt progresiv n luni, ani n context de: sarcin,
obezitate morbid, dializ peritoneal, ciroz hepatic cu ascit, tumori
intraabdominale masive); aceti pacieni au risc de a dezvolta HIA acut
n situaia unei boli critice.
HIA i SCA sunt noiuni diferite, care nu se suprapun, dar care reprezint
etape evolutive ale aceluiai proces fziopatologic. Dei de-a lungul anilor
au fost propuse diverse defniii pentru SCA, cea mai acceptat este aa nu-
mita triad a sindromului de compartiment caracterizat prin (8,9):
1. stare patologic produs de o cretere acut a PIA peste 20 25 mmHg
(27,2 34 cmH
2
O)
2. afectarea funciei organelor i sistemelor cu apariia complicaiilor se-
vere lezionale; cerc vicios creat de sindromul de ischemie-reperfuzie
3. decomprimarea abdominal chirurgical are rezultate favorabile
4
Ca urmare a consensului din 2006 i n urma rezultatelor ultimelor studii
s-a propus urmatoare defniie (1):
SCA reprezinta creterea sustinut a PIA peste 20 mmHg (care se nsoete
sau nu cu PPA>60 mmHg) ce se asociaz cu apariia unei noi disfuncii/
insufciene de organ. Evaluarea disfunciei de organ se face pe baza sco-
rului SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), find necesar un scor de
insufciena de organ 3.
Clasifcarea SCA
SCA era considerat iniial o patologie asociat doar pacientului cu injurie
traumatic sever. Actualmente, se apreciaz c aceast entitate reprezint
o patologie cu morbiditate i mortalitate semnifcativ crescut caracteristic
tuturor pacienilor critici. Datorit multitudinii de factori predispozani ce
pot duce la acest sindrom, s-a considerat util clasifcarea SCA n funcie de
durat i etiologie n urmtoarele categorii (10):
SCA primar (terminologie veche: chirurgical/postoperator/abdominal)
- se caracterizeaza prin creterea acut/subacut a PIA n anumite cir-
cumstane: trauma abdominal, disecie de anevrism abdominal, hemo-
peritoneu, pancreatita acut, peritonita secundar, hemoragie retrope-
ritoneal, transplant hepatic; necesita frecvent intervenie chirurgical
precoce sau terapie intervenional radiologic.
SCA secundar (terminologie veche: medical/extraabdominal) - se carac-
terizeaz prin creterea subacut/cronic a PIA ce apare secundar unei
cauze extraabdominale: sepsis, leakage capilar, arsuri severe sau alte
condiii ce necesit resuscitare masiv
SCA recurent (terminologie veche: teriar) reprezint reapariia SCA
dup rezoluia unui episod anterior de SCA primar sau secundar; se aso-
ciaz cu HIA acut la un pacient afat n perioada de refacere dup
un SCA/HIA, find echivalent cu un second-hit, avnd morbiditate i
mortalitate semnifcativ crescute.
Recomandri terapeutice n HIA/SCA
Medicina bazat pe dovezi trebuie sa reprezinte standardul de aur n abor-
darea modern a tratamentului HIA i SCA. Msurarea presiunii intraabdo-
minale este cheia n diagnosticul HIA i SCA. Totui, pn nu de mult nu
existau protocoale standard de defniie i terapie. Societatea Mondiala a
Sindromului de Compartiment Abdominal (WSACS, www.wsacs.org) a ela-
borat de curnd un consens de defniii i un ghid de diagnostic, terapie i
prevenire a HIA i SCA bazat pe cele mai bune evidene clinice i pe seama
recomandrilor experilor (1, 2).

Metodologie
Pentru simplifcarea aplicrii clinice a acestui recomandri, s-a utilizat
sistemul modifcat GRADE de clasifcare astfel: recomandare puternic (grad
1) si slab (grad 2) n cooncordana cu balana risc-benefciu. Calitatea evi-
denei este clasifcat n: nalt (grad A), medie (grad B) sau slab (grad C)
n conformitate cu calitatea i design-ul studiilor, consistena i claritatea
rezultatelor. Astfel, o recomandare puternic este cea cu grad IA, iar reco-
mandarea slab are grad 2C. De menionat c datorita lipsei pn nu de-
mult a unor defniii clare i uniforme pentru SCA/ HIA, a severitaii acestei
patologii, a lipsei consimamantului informat sunt foarte greu de obinut
trialuri clinice prospective randomizate de buna calitate i deci recomandari
de nivel ridicat. n consecin, recomandrile actuale se bazeaz pe studii
observaionale, retrospective, raportri de caz i opinia experilor.
Evaluarea factorilor de risc pentru HIA/SCA
Actualmente, se recunoate apartenena acestei entitai unei populaii
largi de pacieni, nu doar asociat pacientului traumatic. n decursul timpului
au fost propui o serie de factori de risc pentru apariia HIA/SCA. Studiul lui
Malbrain (11), a identifcat urmtorii factorii de risc pentru HIA: chirurgia
abdominal, resuscitarea volemica masiv, ileusul, disfuncia respiratorie,
renal sau hepatic. Ivatury et al. (12) subliniaz rolul severitaii traumei
abdominale, nivelul de lactat seric i utilizarea unei metode de nchidere
temporar a abdomenului ca factori de predicie a supravieuirii la pacienii
cu traum abdominal penetrant i SCA. De asemenea, n studiul lui Balogh
et al. (13) pe pacieni cu traum abdominal nepenetranta s-au identifcat si
ali factori de risc pentru apariia SCA: hipotermia, acidoza, anemia, oliguria,
resuscitarea volemica masiv cu cristaloizi. O sistematizare fziopatologica a
factorilor de risc asociai HIA/SCA este prezentat n continuare:
1. Diminuarea complianei peretelui abdominal:
insufciena respiratorie acut, asociat cu creterea presiunii intratora-
cice
chirurgia abdominal cu inchiderea fascial per-primam
trauma multipl / arsurile
pozitia pron
2. Creterea coninutului intraluminal
gastropareza
ileus
pseudo-obstrucia colonic
6
3. Creterea coninutului intraabdominal
hemo/pneumo-peritoneu
ascita/ disfunctia hepatic
7. Sindrom de leakage capilar / resuscitare volemic
acidoza (pH<7,2)
hipotensiune
hipotermie (<33
o
C)
transfuzia masiv
coagulopatie
resuscitare volemica masiv
oligurie
sepsis
trauma multipl / arsurile
laparotomia tip damage-control
Figura 1. Algoritm de evaluare a hipertensiunii intraabdominale
7
n consecinta, pe baza datelor existente se recomand ca pacienii sa fe
evaluai pentru factorii de risc asociai HIA/SCA la admisia in Terapie In-
tensiva i in condiiiile apariiei unei noi disfuncii de organ sau a agravrii
uneia preexistente (grad 1B).
Msurarea presiunii intraabdominale
Monitorizarea PIA crescute pe baza doar a examenului clinic are o sensibili-
tate foarte mic (40-60%). Astfel, s-a dovedit necesar utilizarea unor metode
obiective standardizate de msurare a PIA. Pe baza proflului risc-benefciu
favorabil al monitorizarii PIA i datorita morbiditatii si mortalitatii semnifca-
tive asociate HIA /SCA se pot face urmatoarele recomandari (14, 15):
daca sunt prezeni cel puin doi factori de risc asociai HIA/SCA, trebuie
masurat PIA intial (grad 1B)
dac este prezent HIA, atunci PIA trebuie monitorizat sistematic pe
perioada evoluiei bolii critice (grad 1C)
Metoda de elecie pentru monitorizarea PIA este msurarea presiunii
intravezicale, metod relativ simpl, minim invaziv, uor accesibil i re-
productibil la pacientul din terapie intensiv, acesta avnd n mod uzual
inserat o sond urinar tip Foley. Vezica urinar acioneaz ca un diafragm,
atunci cnd volumul ei este ntre 50-100 ml. n vezica goal se introduc n-
tre 50 ml. ap steril sau soluie salin, iar punga colectoare este clampat.
Ulterior, se introduce un ac de 18 G n sonda Foley (n poriunea de drenaj
a acesteia) i acesta este conectat la un manometru cu ap sau la un trans-
ductor de presiune. Ca alternativ, se poate utiliza un sistem de robinei cu
trei ci ntre sond, sistemul de umplere, transducer i punga colectoare.
Punctul de referin zero este situat la nivelul linia axilar medie cu pacien-
tul n decubit dorsal. Dup echilibrarea presiunii, se msoar coloana de ap
ce reprezint PIA (n cmH
2
O, find necesar conversia ulterioar n mmHg),
sau se citete valoarea acesteia pe monitorul conectat la transductorul de
presiune integrat n circuit.
La ora actual dispunem de kituri de monitorizare a presiunii intraabdo-
minale n circuit nchis, care se monteaz la sonda Foley. Celula de presiune
(transducerul integrat in montaj) se ataeaza cablului i monitorului hemo-
dinamic, care va afa valoarea i curba de presiune pe ecran. O data montat
sistemul rmne n aceai poziie att timp ct este necesara monitorizarea
acestei valori.
Avantajele sistemului sunt numeroase: trusa conine toate materialele
necesare procedurii, este o evaluare standardizate care elimin erorile, este
reproductibil, simpl, usor de folosit, prin care obii rezultatele n 30 sec,
este un sistem inchis, care elimin riscul de contaminare.
8
Exist i contraindicaii privind utilizarea acestei metode: trauma vezicii
urinare, compresia vezicii urinare, infecii urinare.
Modalitatea de utilizare a datelor obinute prin monitorizarea este ilus-
trat n Figura 1.
Managementul terapeutic al HIA/SCA
Datorita diversitii populaiei de pacieni afai la risc de HIA/SCA n aso-
ciaie cu varietatea mare a patologiei de baza este difcil elaborarea unui
protocol terapeutic standard. Totusi, au fost enunate cteva concepte de
management fundamentale. Chiar dac interventia chirurgical ramane de
baz n terapia SCA, n ultima perioad se acord un rol important terapiei
medicale nechirurgicale n prevenirea i tratamentul disfunciei/insufcien-
ei de organ ce se asociaz cu PIA crescut (16, 17, 18).
Adordarea terapeutic a HIA/SCA se bazeaz pe urmtoarele patru prin-
cipii:
monitorizarea seriat a PIA
optimizarea hemodinamic i a perfuziei tisulare
instituirea de msuri terapeutice specifce nechirurgicale de scdere a
PIA i a consecinelor negative a HIA/SCA pe organe
intervenie chirurgicala prompt in situaia HIA refractare
Meninerea presiunii de perfuzie abdominale
Valoarea critic a presiunii intraabdominale ce induce disfuncia de or-
gane are variabilitate inter-individual, n funcie de diferenele fziologice
i bolile asociate. Astfel, este difcil a f enunat o valoare prag a PIA peste
care este necesar intervenia terapeutic. Prin analogie cu presiunea de
perfuzie cerebral, a fost acceptat un nou concept al calcului presiunii de
perfuzie abdominala (PPA): PPA=MAP-PIA. Acest nou parametru, ca marker
al unei bune resuscitri a fost evaluat n numeroase studii, find demonstrate
diferene semnifcative ntre supravieuitori i non-supravietuitori. n stu-
diul retrospectiv a lui Cheatham et al. pe pacieni chirurgicali i traumatici
cu HIA s-a observat c meninerea unei PPA peste 50 mmHg se asociaz cu
creterea supravieuirii (19). Ulterior, i alte studii au artat c meninerea
PPA peste 60 mmHg reprezint un obiectiv adecvat al unei resuscitari vole-
mice optime (20, 21).
innd cont de avantajele semnifcative i riscurile minime, se recomand
ca PPA s fe meninut ntre 50-60 mmHg la pacienii cu HIA/SCA (grad
1C).
Algoritmul de resuscitare HIA/SCA este ilustrat n Figura 2.
0
Terapia de resuscitare volemic
Resuscitarea volemic rmne o treapt terapeutic esenial n comba-
terea hipovolemiei i a evitrii apariiei disfunciei de organ. Chiar i la pa-
cienii cu HIA/SCA, se aplic conceptul de resuscitare early-goal directed
therapy. Meninerea unui volum intravascular adecvat, mai ales la pacienii
ventilai mecanic are drept consecin agravarea efectelor fziopatologice
ale PIA crescute. Astfel, resuscitarea excesiv trebuie evitat, tiind asocierea
acesteia cu HIA/SCA, mai ales cu SCA secundar. Impactul resuscitarii volemi-
ce reprezinta obiectul a numeroase studii, cu rezultate mult controversate.
Rezultatele studiul retrospectiv a lui Balogh et al. ce compar dou stra-
tegii diferite de resuscitare la pacienii traumatici, demonstreaz o cretere
Figura 2. Algoritm de resuscitare pentru HIA-PIA
10
semnifcativ a incidenei HIA/SCA, a disfunciei de organ i mortalitaii n
grupul pacienilor cu resuscitare supranormal (26). Analiza retrospectiv
facut de McNelis et al. pe pacienii chirurgicali non-traumatici, subliniaz
rolul balanei hidrice pe 24 ore ca factor de risc independent pentru apariia
SCA (27). De asemenea, tipul de soluie de resuscitare utilizat infueneaz
dezvoltarea HIA/SCA. n studiul lui Oda et al. (28) pe pacienii cu arsuri se-
vere, se arat c resuscitarea cu soluii cristaloide hipertone se asociaz
cu necesar volemic mai mic, cu presiuni inspiratorii mai sczute i cu PPA
semnifcativ mai mare spre deosebire de resuscitarea cu soluii cristaloide
izotone care s-a asociat cu creterea de 3,5 ori a riscului de apariie a HIA.
n studiul prospectiv a lui OMara et al. (29) ce evalueaz regimuri diferite
de resuscitare la pacientul ars (soluii cristaloide vs. coloide), s-a observat c
pacienii din grupul cristaloizilor au avut nevoie de volume de fuide semni-
fcativ mai mare pentru meninerea unui debit urinar adecvat i au dezvoltat
PIA semnifcativ mai mari.
Pe baza acestor evidene clinica se recomand urmtoarele:
resuscitarea volemica trebuie atent monitorizat pentru evitarea re-
suscitrii excesive (supra-resuscitare) la pacienii cu risc de a dezvolta
HIA/SCA (grad 1B)
resuscitarea cu soluii cristaloide hipertone i coloidale trebuie luat
n considerare la pacienii cu HIA instalat, pentru a evita apariia SCA
secundar (grad 1C)
Terapia diuretic i hemofltrarea / ultrafltrarea veno-venoas
Datorit naturii bolii i a leziunilor asociate SCA, aceti pacieni au reten-
ie masiv de ap i sodiu, ceea ce duce la agravarea edemelor, HIA i SCA.
n fazele precoce, terapia diuretic nu este o soluie datorit preexistentei
unui defcit intravascular prin leakage capilar asociat raspunsului infamator
sistemic. Astfel, n acesta etap se utilizeaz volume mari de fuide pentru o
resuscitarea adecvat.
n cazul pacienilor cu HIA ce dezvolt oligo-anurie n pofda resuscitrii
adecvate, se impune iniierea terapiei de substituie renal asociat cu eli-
minarea de fuide. Acest atitudine pare mai raional dect continuarea
ncrcrii volemice ce poate promova apariia SCA secundar.
Terapia diuretic asociat soluiilor coloidale reprezint o opiune de a
nltura lichidele din spaiul trei la pacienii stabili hemodinamici.
Nici una din aceste terapii nu a fost subiectul studilor clinice, astfel c nu
poate f facut nici o recomandare.
Sedarea i analgezia
11
Se tie c la creterea PIA contribuie semnifcativ durerea, agitaia, asin-
cronismul cu ventilaia mecanic, utilizarea musculaturii respiratorii acce-
sorii (10,11). Sedarea i o bun analgezie scade tonusul muscular, crete
confortul pacientului i astfel duce la scdere PIA la valori mai puin nocive.
Datorit lipsei unui trial prospectiv de evaluare a rolului sedrii i analgeziei
la pacientii cu HIA/SCA, momentan nu poate f facut nici o recomandare
n acest sens.
Blocantele neuromusculare
Scderea complianei peretelui abdominal secundar durerii, acumularii de
lichide n spatiul trei, suturi prea strnse ale plgii pot duce la creterea PIA.
Exist cteva raportri ale rolului utilizarii blocantelor neuromusculare n
controlul PIA crescute (HIA grad I-II). Recent, au fost publicate rezultatele
studiului prospectiv a lui De Waele et al. privind utilizarea blocantelor ne-
uromusculare, astfel la nou din zece pacieni s-a obinut scderea semni-
fcativ a PIA dup administarea de curar (cisatracurium) (22). Benefciul
scderii PIA prin utilizarea curarelor trebuie pus n balana cu riscurile aso-
ciate unei paralizii musculare prelungite.
Datele preliminare sugereaz ca utilizarea blocantelor neuromusculare pe
durat scurt poate f utilizat pentru controlul HIA uoare-moderate, con-
comitent cu alte msuri terapeutice specifce (grad 2C).
Poziia pacientului
Monitorizarea clasic a PIA se face cu pacientul n decubit dorsal, la ori-
zontal (poziia supin). Studii recente arat c meninerea ridicat a capu-
lui reduce riscul de pneumonie de aspiraie. Aceasta poziie duce la creterea
semnifcativa PIA, lucru demonstrat i de rezultatele studiul lui Cheatham et
al. (23), dar pentru a caracteriza complet impactul poziiei corpului asupra
msurarii PIA sunt necesare studii viitoare. De asemenea, poziia pron se
asociaz cu creterea semnifcativ a PIA. Totui, se sugereaz a f luat n
considerare infuena poziiei corpului asupra creterii PIA, mai ales la paci-
enii cu HIA sever (grad 2C).
Decompresia nasogastric / colonic, agenii prokinetici
Ileusul paralitic este frecvent asociat pacienilor operai pe abdomen,
peritonitei, traumei multiple, resuscitrii volemice importante, tulburrilor
electrolitice, unii din aceti factori find i factori de risc pentru HIA/SCA.
Creterea continutului lichidian sau aeric n organele cavitare crete PIA i
poate duce la HIA/SCA. Pentru tratamentul HIA uoare-moderate se utilizea-
za metode diverse precum drenajul nasogastric sau clisma evacuatorie (24).
12
n plus, medicamentele prokinetice precum eritromicina, metoclopramidul
sau neostigmina ar putea avea impact pe evacuarea coninutului intestinal
i implicit la scderea PIA (25).
Totui, datorit lipsei de trialuri clinice prospective care s confrme efecte-
le benefce ale acestor terapii, nu se pot face recomandri n acest sens.
Decompresia percutan pe cateter
Lund n considerare morbiditatea asociat chirurgiei de decompresie ab-
dominala deschisa, utilizarea de metode mai puin invazive de scdere a PIA
ar prea promiatoare. Decompresia percutan pe cateter (ghidat ecografc
sau computer tomografc) poate f folosit ca metoda de scdere a HIA i
de minimizare a apariiei disfunciei de organ n caz de ascit masiv, aer,
abcese sau snge intraadbominal. Exist n literatura studii care au subliniat
efciena acestei metode, att la pacienii ari (30) ct si la pacientele cu
ascit de origine ovarian (31).
Avnd n vedere benefciile poteniale ale evitrii complicaiilor asociate
decompresiei abdominale clasice, se sugereaz utilizarea decompresiei per-
cutane pe cateter la pacienii cu lichid intraabdominal, abces sau sange care
prezint simptome de HIA sau SCA (grad 2C).
Decompresia abdominal chirurgical
Decompresia chirurgical reprezint terapia standard la pacienii care
dezvolt SCA, find o terapie salvatoare n caz de HIA refractar la terapia
medical i n condiiile apariiei de disfuncie/insufcien de organ. Am-
narea decompresiei abdomenului n caz de SCA se asociaz cu creterea
exponential a mortalitii.
Decompresia precoce i pstrarea deschis a abdomenului la pacientii chi-
rurgicali afai la risc, reduce semnifcativ apariia HIA/SCA i imbunatateste
supravieuirea acestora (32). n plus, Cheatham et al. arat o recuperare
fzic si mental foarte bun pe termen lung a pacienilor ce au necesitat
decompresie chirurgical (33).
Pe baza datelor din literatur, a morbiditii i mortalitaii excesive n caz
de SCA netratat se recomand urmatoarele:
decompresia chirurgical trebuie facut la pacienii cu SCA refractar la
terapiile medicale (grad 1B)
decompresia precoce trebuie luat n considerare la pacienii cu factori
de risc multiplii pentru HIA/SCA nc din momentul laparotomiei iniiale
(grad 1C)
13
nchiderea defnitiva a abdomenului
Urmatoarea treapt terapeutic dupa decompresia chirurgical i rezo-
luia SCA este nchiderea defnitiv a abdomenului. Pacienii la care s-a
practicat precoce n evoluia HIA decompresia chirurgical, pot tolera bine
nchiderea per-primam a fasciei dupa 5-7 zile. Majoritatea pacienilor care
au o evoluie ndelungat a fazei critice, asociaz pierderea de domiciliu
pentru organele abdominale find necesar adesea utilizarea de tehnici ar-
tifciale de acoperire a defectului de perete abdominal. Numeroase studii
observationale au descris succesul diferitelor tehnicii de refacere a peretelui
abdominal cu impact pe termen lung (34). Totui, lipsesc studiile prospective
care sa evalueze metoda optim de tratament, astfel c nu pot f fcute
recomandri n acest sens.
Concluzii
n ultimul deceniu au fost fcute progrese semnifcative n nelegerea
etiologiei i fziopatologiei HIA/SCA. Absena de consens n ceea ce privete
defniiile precum i ghidurilor de terapie au dus la confuzii privind att pre-
valena HIA i a SCA ct i tratamentul optim al acestor pacieni. ntalnirea
comitetului de experi din 2004 a pus bazele elaborrii consensului privind
defniiile i managementul terapeutic al HIA/SCA bazat pe dovezi (1,2).
Algoritmul pentru diagnosticul si tratamentul HIA/SCA este prezentat n
Figura 3.
14
Figura 3. Algoritm de diagnostic i tratament al HIA-SCA
BIBLIOGRAFIE
1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera
C, Ivatury R, DAmours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2006) Results from
the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart-
ment Syndrome. I. Defnitions. Intensive Care Med 32:17221732
2. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera
C, Ivatury R, DAmours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2007) Results from
the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compart-
ment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med
3. Malbrain ML (2001) Intra-abdominal pressure in the intensive care unit: Clinical tool or toy? In: Vincent
JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp
547585
4. Malbrain M, Jones F (2006) Intraabdominal pressure measurement techniques. In: Ivatury R, Cheatham
1
M, Malbrain M, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, pp
1968
5. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a
superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621626
6. Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertensi-
on. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg
New York, pp 792814
7. Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose R (1996) The abdominal compartment syndrome. Surg Clin
North Am 6:833842
8. Eddy V, Nunn C, Morris JA Jr (1997) Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience. Surg
Clin North Am 77:801812
9. Eddy VA, Key SP, Morris JA Jr (1994) Abdominal compartment syndrome: etiology, detection, and mana-
gement. J Tenn Med Assoc 87:5557
10. Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain ML, Sugrue M (2006) Abdominal compartment syndrome. Landes
Bioscience, Georgetown
11. Malbrain ML et al. (2005) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed populati-
on of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 33:315322
12. Ivatury RR et al (1998) Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal tra-
uma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal pH and abdominal compartment
syndrome. J Trauma 44:10161021
13. Balogh Z et al. (2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted
early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848859
14. DeWaele J et al. (2006) Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is
enough. Intensive Care Med 32:455459
15. Fusco MA et al. (2001) Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement:
validity and methodology. J Trauma 50:297302
16. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Holcomb JB, Ware DN, Moore FA (2002) Secondary
abdominal compartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shock resuscitation.
Am J Surg 184:538543
17. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, Miller CC, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Ware DN, Moore FA
(2003) Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are
harbingers of multiple organ failure. J Trauma 54:848859
18. Kirkpatrick AW, Balogh Z, Ball CG, Ahmed N, Chun R, McBeth P, Kirby A, Zygun DA (2006) The seconda-
ry abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 202:668679
19. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a
superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621626
20. Malbrain ML (2002) Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hyperten-
sion. In: Vincent JL (ed) Yearbook of intensive care and emergency medicine. Springer, Berlin Heidelberg
New York, pp 792814
21. Cheatham ML, Malbrain MLNG (2006) Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury RR, Cheatham ML,
Malbrain MLNG, Sugrue M (eds) Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown,
pp 6981
22. De Waele J, Delaet I, Hoste E, Verholen E, Blot S (2006) The effect of neuromuscular blockers on intra-
abdominal pressure. Crit Care Med 34:A70
23. Cheatham ML et al. (2009) The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a
multicenter analysis. Crit Care Med 37(7):2187-90
24. Madl C, Druml W (2003) Gastrointestinal disorders of the critically ill. Systemic consequences of ileus.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 17:445456
25. van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Stoutenbeek CP, Bosman RJ, Zandstra DF (2001) Neostig-
mine resolves critical illnessrelated colonic ileus in intensive care patients with multiple organ failure-A
prospective, double-blind, placebocontrolled trial. Intensive Care Med 27:822827
26. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Sailors RM, Moore FA (2003) Supranormal
trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg 138:637642
27. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A Fields S, Caplin D, Stein D, Ritter G, Nathan I, Simms HH (2002) Pre-
dictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical
intensive care unit. Arch Surg 137:133136
28. Oda J, Ueyama M, Yamashita K, Inoue T, Noborio M, Ode Y, Aoki Y, Sugimoto H (2006) Hypertonic
lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal compartment syndrome in severely burned
patients. J Trauma 60:6471
29. OMara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF (2005) A prospective, randomized evaluation of intra-
16
abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 58:10111018
30. Latenser BA, Kowal-Vern A, Kimball D, Chakrin A, Dujovny N (2002) A pilot study comparing percuta-
neous decompression with decompressive laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in
thermal injury. J Burn Care Rehabil 23:190195
31. Gotlieb WH, Feldman B, Feldman-Moran O, Zmira N, Kreizer D, Segal Y, Elran E, Ben-Baruch G (1998)
Intraperitoneal pressures and clinical parameters of total paracentesis for palliation of symptomatic
ascites in ovarian cancer. Gynecol Oncol 71:381385
32. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF (2000) Abdominal perfusion pressure: a
superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 49:621626
33. Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE, Block EFJ (2004) Longterm physical, mental, and
functional consequences of abdominal decompression. J Trauma 56:237242
34. Balogh Z, Moore FA, Goettler CE, Rotondo MF, Schwab CW, Kaplan MJ (2006) Surgical management
of abdominal compartment syndrome. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M (eds)
Abdominal compartment syndrome. Landes Biomedical, Georgetown, pp 266296