Sunteți pe pagina 1din 59

Moartea cardiac subit.

Resuscitarea cardiac

P R E Z E N TAT D E : LIVIU GRIB D O C T O R H A B I L I TAT P R O F E S O R U N I V E R S I TA R

Moartea cardiac subit(MCS)

este o moarte de origine cardiac, caracterizat prin pierderea brusc a strii de contiin survenit n maxim o or de la debutul simptomelor acute.

Elementele cheie n stabilirea diagnosticului:

caracterul natural (netraumatic) 2. rapid (maxim 1 or) 3. neateptat (subit)


1.

Boala cardiac subiacent poate s fie sau nu cunoscut

n stabilirea diagnosticului de MSC

trebuie luate n considerare 4 evenimente ce se succed la animite intervale de timp: prodroamele, debutul evenimentului final stopul cardiac moartea biologic.

Cazuri etichetate drept morti subite cardiace

Prodroame

Debutul Stopul evenimentului cardiac terminal


-pierderea

Moartea biologic
-eecul

-durere toracic -aritmie

-dispnee -palpitaii -fatigabilitate -lipotemii

-dureri toracice -hipotensiune -tulburri de vedere -presincop -dispnee

circulaiei efective -pierderea strii de contiin

resuscitrii -absena activitii mecanice/ electrice a cordului/ a SNC dup resuscitare (>15-20 min, >ore,zile)

(zile,

sptmni)

(instantaneu pina (0-15 min) la o or)

Moartea reprezint

oprirea ireversibil a tuturor

funciilor biologice.
Stop cardiac - oprirea

brusc a funciei de pomp, rareori reversibil spontan, care conduce rapid la moarte n absena interveniei prompte. Colapsul cardiovascular reprezint pierderea brusc a fluxului sangvin efectiv datorit factorilor cardiaci sau vasculari periferici, care poate fi reversibil spontan (sincop cardioinhibitorie sau vasovagal) sau doar prin intervenia prompt (stop cardiac).

EPIDEMIOLOGIE

prevalena MSC pe grupe de vrst:

n perioada de nou nscut

n populaia vrstnic (75-85 de ani). MSC se ntlnete mai frecvent la brbai, n ultimii ani nregistrndu-se o cretere progresiv a femeilor care decedeaz subit. n SUA se estimeaz un numr de 300000350000 de MSC/an (inciden de 0,1-0,2% pe an)

Repartiia pe grupe de vrsta i sex apacienilor cu MS

ETIOLOGIE
1.Boala coronarian (80%)- apariia aritmiilor ventriculare maligne i a morii subite cardiace n context de boal cardiac ischemic. 2.Cardiomiopatiile - Dilatativ - Hipertrofic - Aritmogen de VD 3. Dereglri de ritm - Sindromul de QT lung - Sindromul Brugada - Tahicardie polimorf catecolaminergic

ETIOLOGIE
4.Boli cardiace mecanice - Stenoz aortic - Prolapsul de valv mitral 5.Alte cauze - Miocardite - Anomalii congenitale ale coronarelor - Boli cardiace congenitale - Punile miocardice

Factorii de risc

Cardiopatia ischemic Vrsta Hipertensiunea arterial Hipertrofia VS Fumatul Obezitatea Sedentarismul Factori psihosociali Diabetul zaharat Istoric de IM Stresul Consumul exagerat de alcool

Locul in care a survenit moartea subita cardiaca

Fiziopatologie
Mecanismele prin care leziunile aterosclerotice

coronariene determin
Instabilitate electric Tahiaritmii ventriculare maligne

MSC sunt:

1.plac aterosclerotic stabil plac activ instabil


ischemie acut sau subacut cu producerea de anomalii electrice, mecanice i biochimice la nivelul miocardului tahiaritmii ventriculare maligne MSC 2. Creterea consumului de oxigen n prezena unor stenoze coronariene semnificative tahiaritmii ventriculare maligne dependente de efort MSC

Fiziopatologie

3. Prezena cicatricelor postinfarct miocardic la apariia unor circuite de reintrare tahiaritmii ventriculare maligne MSC 4. Remodelarea ventricular din boala cardiac ischemic cu disfunciei ventricular stng progresiv cu activarea cilor neuro-hormonale din insuficiena cardiac tahiaritmii ventriculare maligne MSC.

Morfopatologie
Leziunile coronariene active constau din: plci de aterom fisurate agregate plachetare trombi neocluzivi/ocluzivi La nivel miocardic se pot identifica zone cicatriciale, marca

infarctelor vechi. Hipertrofia ventricular stng este frecvent ntlnit la pacienii cu boal coronarian ischemnic i MSC n cardiomiopatia dilatativ - fibroz interstiial i degenerare miocitar. n cardiomiopatia hipertrofic - diverse tipuri de hipertrofie (concetric, asimetric, apical) cu fibroz interstiial, microcicatrici i dezorganizare miocitar extensiv.

Tromboza arterei coronare

Infarct miocardic

Tablou clinic
o Sindroame prodromale:
- Durere toracic
- Dispnee - Fatigabilitate - Palpitaii - Sincop - Tuse

o Debutul evenimentului final este reprezentat de perioada de o or care precede instalarea stopului cardiac, caracterizat de modificri acute n statusul clinic. o Schimbrile care se produc:

Accelerarea ritmului Ectopie ventricular Insuficiena circulatorie acut Sindrom de debit cardiac acut Fenomene mecanice cardiace

Mai rar simptomele ce preced stopul cardiac pot fi determinate de un sindrom de debit cardiac redus, context n care evenimentul final va debuta prin insuficien circulatorie i stopul cardiac se va produce, mai frecvent, prin bradiaritmie sau asistolie.

Hinkle a separat bolnavii cu MSC in 3 clase:


Clasa 1 moartea subita aritmogena II. Clasa 2 moartea subita cu insuficienta circulatorie III. Clasa 3 moarte subita fara precizarea cauzei
I.

Simptomele sunt cele legate de instalarea unui episod ischemic acut (cel mai frecvent) cu modificri dinamice n activitatea electric a cordului: creterea frecvenei cardiace apariia de ectopii ventriculare ce favorizeaz apariia: aritmiilor ventriculare maligne instalarea stopului cardiac

oDatele

clinice ale MSC:

Pierderea cunostinei Oprirea gradat a respiraiei -semnul

oglinzii Absena pulsului la vasele mari(carotide) Midriaz (2-3 minute)

o In primele 4 - 5 minute de la debut se constituie

moartea clinic, cand suferina cerebral este reversibil prin msuri de reanimare. o Dupa aceasta apare moartea biologic, datorit leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos. o Clinic, nu se poate diferenia fibrilatia ventricular de oprirea inimii.

Moartea subit cardiac la copii


Cauze:
Cardiace Boli congenitale de cord Miocardita Sindrom WPW Bloc AV congenital Fibrilatie ventricular idiopatic Sindrom QT congenital Necardiace * Afeciuni ale SN * Bronhopneumonii * Acces de astm bronsic * Intoxicaii * Traumatisme * Hemoragii

Identificarea pacientilor cu risc de MCS Metodele de evaluare A. Neinvazive Examenul clinic ECG EcoCG-Dopler Monitorizarea Holter Test de efort Radiografia cordului CT cordului Scintigrafia cu radionuclizi Signal-averaged (medierea semnalelor)

Electrocardiograma
MODIFICRI ISCHEMICE HIPERTROFIE VENTRICULAR STNG

ANOMALII CONGENITALE ELECTRICE:

SINDROM DE QT LUNG SINDROM BRIGADA

MODIFICRI ASOCIATE CU ANOMALII ALE

ELECTROLIILOR SERICI.

ALUNGIREA QRS >120 MS


I ANOMALIILE DE REPOLARIZARE SUNT PREDICTORI INDEPENDENI DE MSC

La pacienii cu boal cardiac structural btile ventriculare premature i TVNS sunt factori de risc de MSC

Ecocardiografia
Fracia de ejecie < de 30-35% cardiomiopatii:

hipertrofic dilatativ aritmogen de VD boala cardiac ischemic (sechele post infarct), valvulopatii boli congenitale

Monitorizare Holter ECG


util n evaluarea aritmiilor ventriculare (tahi- si bradiaritmii) la pacienii cu boli cardiace cu risc dovedit de MSC. Se apreciaza: - Prezena creterii ritmului - Prezena blocurilor AV si intraventriculare - Prezena undei Q si subdenivelrilor segmentului ST - Negativarea undei T - Dispersia intrevalului Q-T si preexcitatiile A-V - Durata intervalului Q-T

Testul ECG de efort


poate identifica pacienii cu risc crescut de MSC prin

tahicardie ventricular polimorf catecolaminergic. Un rspuns anormal al tensiunii arteriale la efort (scderea valorilor tensionale la efort) poate identifica pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic cu risc crescut de MSC.

Stimularea electrofiziologica
se efectuiaz la bolnavii cu:

Cardiopatie ischemic Sincope Tahicardii ventriculare Care au supraveuit dup moarte subit

Markerii biologici

peptidul natriuretic (BNP) a artat n cteva

studii corelaii semnificative cu evenimentele aritmogene. BNP-ul este un marker al insuficienei cardiace progresive care la rndul su poate duce la creterea riscului aritmic.

INVESTIGAII PARACLINICE LA SUPRAVEUITORII UNEI MORI SUBITE CARDIACE

EKG poate evidenia modificri sugestive patologiei

cardiac care a determinat MSC sau markeri riscului crescut de recuren a MSC. Pacienii cu tabloul clinic sugestiv pentru infarct miocardic acut anterior, cu unde Q pe electrocardiogramele postresuscitare, prezint un risc sczut de recuren a MSC. Modificrile ischemice nespecifice asociate cu interval crescut ale enzimelor necrozei miocardice indic risc crescut de recuren a MSC.

Ecocardiografia
poate releva modificri structurale cardiace care s explice

apariia MSC Funcia ventricular stng la supraveuitorii unei MSC este de obicei alterat, cu ameliorarea severitii disfunciei ventriculare stngi n primele 24 de ore dup resuscitare. Absena mbuntirii funciei VS este un semn de prognostic rezervat pe termen scurt i lung

Evaluarea coronarografic
Este o investigaie ce se impune dup un stop cardiac resuscitat, avnd n vedere c afectarea aterosclerotic coronarian reprezint cea mai frecvent cauz de MSC. Angiografia Leziuni coronariene active, difuze au fost identificate angiografic la majoritatea supraveuitorilor unei MSC. Muli dintre acetia prezint stenoze semnificative la nivelul a cel puin 2 coronare epicardice.

Testele de laborator
se pot identifica hipopotasemie nivele reduse ale calciului ionizat acidoz metabolic (creterea lactatului seric) ca urmare a resuscitrii epicardice. creterea enzimelor de necroz miocardic, de regul ntlnit postresuscitare, n acest context, va fi interpretat ca marker de sindrom coronarian acut. nivele crescute de troponin sau CK-MB dup 12 ore de la resuscitare sugereaz prezena infarctului miocardic acut.

B. Invazive

Teste elecrofiziologice Stimulare programat Cateterism cardiac. Coronarografia

TRATAMENTUL MORII SUBITE CARDIACE. RESUSCITAREA CARDIAC


Tratamentul MSC const n aplicarea manevrelor de

resuscitare cardiac. Cu ct mai rapid este iniiat resuscitarea cu att sunt mai mari sunt ansele de supraveuire. Resuscitarea cardiac const ntr-o serie de manevre care asigur: suportul bazal vital al pacienului(BSL- basic life support) suportul avansat al vieii (ALS advanced life support).

Suportul bazal al vieii (BLS) include recunoaterea semnelor de MSC, nceperea manevrelor de resuscitare cardiopulmonar (PRC) i folosirea unui defibrilator extern automat. Protocolul pentru BLS const ntr-o serie de aciuni i evaluri succesive standardizate: 1. Victima va fi mutat doar dac se afl n pericol n acel mediu (dac este absolut necesar). 2. Se verific starea de contien a victimei prin cutarea rspunsului la stimuli verbali. n absena rspunsului se va anuna serviciul medical de urgen . 3. Victima se plaseaz n decubit dorsal pe o suprafa dur. Eliberarea cilor aeriene se va realiza prin hiperextensia capului i ridicarea mandibulei (etapa ,,airway,,). 4. Urmeaz verificarea respiraiei (timp de maxim 10 secunde) cu aplicarea a 2 respiraii gur la gur dac nu exist alte dispozitive specifice disponibile (etapa ,,breathing,,).

5.

Utilizarea dispozitivelor de tip tub Combi sau masc laringeal pot constitui o alternativ atunci cnd intubarea nu este posibil sau fezabil. n timpul resuscitrii un raport adecvat ventilaieperfuzie se poate menine printr-un volum respirator curent redus i o frecven respiratorie mai mic dect cea normal. Mai mult, este important a se evita hiperventilaia care prin creterea presiunii intratoracice determin scderea ntoarcerii venoase, scderea debitului cardiac i cerebral. Se recomand un raport de 2 ventilaii la 30 de compresii, cnd se utilizeaz respiraia gur la gur sau o frecven de 8-10 ventilaii/minut fr sincronizare cu compresiile atunci cnd se utilizeaz sisteme de ventilare.

6. Verificarea pulsului va fi fcut doar de personalul cu


pregtire medical (maxim 10 secunde) (etapa ,, circulation,,). Salvatorii fr pregtire medical vor ncepe fr ntrziere masajul cardiac extern. Compresiile eficiente, susinute (fr pauz) i decopresiile complete sunt eseniale pentru reuita resuscitrii. Se recomand compresii cu o frecven de 100/min, n jumtatea inferioar a sternului, care s deprime sternul cu 4-5 cm, cu timp egal pentru compresie i decompresie. 7. Aplicarea ocului electric n primele 2 minute de la instalarea stopului se nsoete de obinerea unui ritm cu perfuzie eficient n 80% din cazuri, pentru ca dup 10 minute de la instalarea stopului i n absena oricrei manevre de resuscitare rata de succes a defibrilrii s fie <5%.

Algoritmul pentru resuscitarea care asigura suportul bazal vital


Victima nu raspunde la stimuli
Telefon la serviciul de urgen Deschiderea cilor respiratorii. Verificarea respiraiei 2 respiraii cu ridicarea vizibil a toracelui (opional) RCP(2 min)-cicluri de 30 com compresii :2 ventilatii sau 100 compresii/min si 8-10 ventil/min Verificarea pulsului (doar de ctre personalul medical) (prezent) 8-10 ventilaii/minut i verificare puls la 2 min

Stop cardiac <5 minute, cu martori, defibrilator extern automat disponibil

Algoritmul pentru resuscitarea care asigur suportul avansat al vieii (ALS) n stopul cardiac produs prin FV sau TV Suportul bazal vital: * RCP (cicluri de 30 compresii:2 ventilaii sau 100 compresii/min i 8-10 ventilaii/min), * oxigen (cnd este posibil) * ataare defibrilator verificare ritm FV/TV SEE (200J/360J) monofazic Reluare RCP imediat(2 min/5 cicluri RCP) verificare puls FV/TV SEE (200J/360J) monofazic Reluare RCP imediat(2 min/5 cicluri RCP) Administrare de vasopresoare, Adrenalin 1 mg iv/kg, repetat la 3-5 min sau Vasopresin 40 U iv/kg (o singur doz) ulterior adrenalin verificare puls FV/TV SEE (200 J bazic/360 J monofazic) Reluare RCP imediat (2 min/5 cicluri RCP) Administrare de antiaritmice: Amiodarom 300mg iv bolus, apoi repetat 150mg Lidocain 1- 1,5mg/kgc, apoi repetat 0,5-0,75 kgc, Suflat de Mg 1-2g i/v (n torsada vrfurilor)

Medicamentele utilizate n protocoalele de resuscitare


Adrenalin 1 mg iv repetat la 3-5 minute (dozele mai mari nu au

dovedit o creterea a supraveuirii). Vasopresina 40 U iv, o singur administrare (poate nlocui prima sau a doua doz de Adrenalin), Atropina 1 mg iv repetat la 3-5 min (maxim 3 mg) n caz de asistol sau activitate alectric fr puls, Amiodaron 300mg, urmat de 150 mg iv n caz de FV sau TV fr puls care nu rspunde la administrarea de ocuri electrice i msuri de RCP, Lidocain 1-1,5 mg/kgc bolus iv, repetat 0,5-0,75 mg/kgc la 5-10 minute (maxim 3 mg/kgc) alternativ sau amiodaron, Suflat de Mg 1-2 g n 5-20 minute n torsada vrfului.

Algoritmul pentru ALS n stopul cardiac produs prin asistol sau activitate electric fr puls
BLS: RCP (cicluri de 30 compresii, 2 ventilaii sau 100 compresii/min i 18-10 ventilaii/min):oxigen (cnd este posibil) sau ataare defibrilator

Asistol/activitate electric fr puls

Reluare RCP imediat (2min/5 cicluri RCP)

Administrare de vasopresatoare (nainte/dup oc);Adrenalin 1 mg iv/io, repetat la 3-5 min sau Vasopresin 40 U iv/oi (o singur doz) ulterior adrenalin . De considerat administrare de atropin 1mg iv/io repetat la 3-5min (maxim 3mg)

Reluare RCP imediat (2min/5 cicluri RCP)

Asistol/activitate electric fr puls

Reluare RCP imediat (2min/5 cicluri RCP)


Identificarea si tratarea urmatoarelor cauze Hipovolemie * Pneumotorax Toxice * Acidoza Hipoxie * Hipo/hipertensiune Tamponada * Tromboza coronariana

PREVENTIA MORTII SUBITE CARDIACE


PREVENIA SECUNDAR Studiile clinice prospective, randomizate (AVID, CIDS, CASH) au dovedit eficacitatea cert a defibrilatorului implantabil n reducerea mortalitii la pacienii cu stop cardiac resuscitat sau TVS documentat survenite n prezena bolii coronariene aterosclerotice. Pacienii cu cardiomiopatii sau anomalii electrice cardiace cunoscute, cu sincope i TV documentate vor beneficia de asemenea de implantarea unui defibrilator Indicaiile de defibrilator implantabil n scopul preveniei secundare a MSC sunt sintetizate n tabelul urmtor.

CLASA 1

CLASA 2
* pacienii cu CMD,

CLASA 3

*pacienii cu disfuncie deVS boal cardiac unui stop cardiac structural prin FV/TV, dup semnificativ i sincop neexplicat avansat sau excluderea unei * pacienii cu sindrom de sincop de cauz cauze reversibile nedecelabil * pacienii cu boal QT lung i sincop/TV sub betablocante cardiac structural i TVS * pacienii cu sindrom Brugada i sincop/TV spontan *pacienii cu TV * pacienii cu sincop i FV/TVS polimorf catecolaminergic cu sincop/ TV sub indus la studiul beta-blocante electrofiziologic

* supraveuitorii

Revascularizarea miocardic

intervenional/chirurgical: mbuntete supraveuirea reduce MSC pe termen lung la pacienii cu boal cardiac ischemic. reduse riscul de MSC la pacienii cu stop cardiac prin FV/TV resuscitat, aprut n context de ischemie acut sau infarct miocardic acut.

PREVENIA PRIMAR

I. Nefarmacologic. Modificarea stilului de via Controlul riguros al factorilor de risc ai aterosclerozei determin reducerea riscului de MSC legat de boala coronarian aterosclerotic Efortul fizic susinut sportul de performan sunt contraindicate la pacienii cu risc crescut de MSC.

PREVENIA PRIMAR II. Farmacologic: Inhibitori enzimei de conversie a angiotensinei au redus riscul de MSC la pacienii postinfarct miocardic i/sau cu insuficien cardiac. Blocanii receptorilor de aldosteron au redus riscul de MSC la pacienii postinfarct miocardic cu disfuncie ventricular stng asociat. Statine reduc MSC la pacienii cu boal coronarian ischemic. Beta-blocante reduc MSC la pacienii cu IC congestiv i la cei cu disfuncie ventricular stng. Sunt indicai n tratamentul fundamental al MSC la pacienii postinfarct miocardic. Amiodaron - studiile recente au artat un rol redus sau chiar absent n reducerea mortalitii cardiace Sotalolul ca i amiodarona, s-a dovedit eficient n supresia aritmiilor ventricuale, ns fr efect benefic dovedit de mortalitate i cu efecte secundare proaritmice importante.

III. Intervenional.
La pacienii cu risc crescut de MSC defibrilatorul implantabil s-a dovedit superior tratamentului farmacologic n reducerea mortalitii. Numeroase trialuri (MADIT 1, MASTT, MADIT II) au demonstrat superioritatea defibrilatorului implantabil tratamentului convenional antiaritmic (amiodarona) la pacienii postinfarct cu disfuncie sever de VS (FE <35%). Exist, ns, 2 subcategorii de pacieni postinfarct la care defibrilatorul implantabil nu a mbuntit supraveuirea: dup by-pass aortocoronorian (studiul CABG-Patch) imediat dup un infarct miocardic acut (studiul DINAMIT).

Indicaii de implantare de defibrilator n scopul preveniei primare a MCS


CLASA I CLASA IIa CLASA IIb

*pacienii la cel puin 40 de zile postinfarct, cu FE <35% i clas NYHA II-III *pacienii cu infarct n antecedente, cu FE <40% TVNS i FV/TV la studiul electrofiziologic *pacienii cu CMD, FE <35% i clas NYHA II-III

*pacienii la cel puin *pacienii cu CMD, 40 de zile postinfarct, FE <35% cu FE <35% i clas NYHA I i clas NYHA I *pacienii cu sindrom *pacienii cu CMH de QT lung i factori cu cel puin un factor de risc pentru MSC de risc pentru MSC *pacienii cu *pacienii cu displazie cardiomiopatii aritmogen de VD familiale asociate cu cu cel puin un factor MSC de risc pentru MSC

Ablaia prin cateter


a focarelor responsabile de apariia tahiaritmiilor maligne pot constitui o terapie adjuvant (rareori curativ) pentru o anumit categorie de pacieni cu TV incesante TV refractare. TV monomorfe aprute pe cord ischemic. n anumite situaii se poate tenta:

ablaia FV TV polimorfe.

Metod chirugical.
Pacienii cu anevrism de VS i TV monomorfe induse la studiul electrofiziologic pot beneficia de tratament chirurgical: rezecia miocardului ventricular aritmogen adjuvant implatrii de defibrilator. Pacienii cu TV recurente, refractare la: tratament medicamentos implantare de defibrilator ablaie prin cateter pot beneficia de rezecia chirurgical a centrului aritmogen.

V MULUMESC!