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Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad: Un abordaje focalizado en los esquemas Jeffrey. E. Young 1

Introduccin

Los trastornos de personalidad son probablemente uno de los problemas clnicos ms resistentes a la terapia, por lo que uno de los desafos a los que se ve enfrentada la terapia cognitiva actual es el desarrollo de tratamientos y estrategias efectivas para el tratamiento de los pacientes con estos trastornos. Desde hace escaso tiempo los terapeutas cognitivos y cognitivos-conductuales (Freeman, Fleming, Young, Beck etc.) empezaron a concebir y plantear un enfoque de tratamiento cognitivo-conductual para este tipo especfico de patologas. En el presente trabajo se analiza especficamente el trabajo de Jeffrey Young. Este autor ha desarrollado (1994) un tipo de terapia que recibe el nombre de Terapia cognitiva centrada en los esquemas (TCE) como estrategia de tratamiento para los trastornos de personalidad en general. Es una adaptacin de la terapia cognitiva de Beck y sus tcnicas han sido utilizadas tambin en la prevencin de recadas en el tratamiento de la depresin, los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y en el tratamiento del abuso fsico y psicolgico as como trastornos de la alimentacin y dolor crnico. El modelo de Young es pionero en la integracin del abordaje cognitivo-conductual con abordajes gestlticos y psicoanalticos. Va mas all de la terapia cognitivo-comportamental convencional, dndole mayor nfasis a la relacin teraputica, a la experiencia afectiva y a la discusin de las experiencias ms tempranas. En la primera parte de este trabajo se describen las 7 caractersticas que J. Young considera que deben tener los pacientes para ser susceptibles de ser tratados con xito en la terapia cognitiva breve (TCB). Cuando este autor habla de terapia cognitiva breve se refiere a tratamientos cuya duracin es de 16 a 20 sesiones originalmente desarrollados por Beck y sus colegas en 1979 para la depresin. En esta parte del trabajo se discute cmo y por qu J. Young considera que los pacientes con trastornos de personalidad no cumplen o violan algunas de las 7 caractersticas bsicas de la terapia cognitiva breve.

Young, Jeffrey E. Cognitive Therapy for Personality Disorders: A schema Focused Approach. Third Edition. Professional Resource Press, USA. Traducido por Soledad Cordero.

Asunciones bsicas en la terapia cognitiva breve

Segn Young la terapia cognitiva breve (TCB) asume que los pacientes presentaran las 7 caractersticas que se describen a continuacin:

1. Que los pacientes tendrn, luego de un entrenamiento breve, acceso a sus sentimientos. Se asume que con un corto entrenamiento se puede ensear a los pacientes a reportar cuando se sienten ansiosos, angustiados, culpables u sienten cualquier otra emocin. Sin embargo, segn Young en una variedad de pacientes con trastornos de larga data, esa habilidad no aparece. Muchos pacientes estn bloqueados y son incapaces de expresar y describir lo que sienten, para esos pacientes es que Young considera que se ha de modificar el esquema de la TCB.

2. Que el paciente tendr acceso a sus pensamientos e imgenes tras un breve entrenamiento. Muchos pacientes con trastornos de personalidad no pueden reportar a los terapeutas cules son sus pensamientos automticos y dicen no tener imgenes. Para esos pacientes Young ha desarrollado nuevas estrategias que no estn disponibles en la TCB.

3. Se presume que los pacientes tendrn problemas fcilmente identificables en los que focalizar la terapia. Algunos pacientes difciles tienen problemas vagos o difciles de definir, prevaleciendo un malestar general y una incapacidad para identificar los desencadenantes especficos del mismo. En estos casos tambin hay que modificar la TCB para poder trabajar.

4. La TCB asume que los pacientes tendrn la suficiente motivacin para realizar las tareas que se les prescriben y para aprender estrategias de autocontrol. Sin embargo muchos de ellos no estn capacitados para realizar las tareas que se les asignan y muestran una gran resistencia a la hora de aprender estrategias de autocontrol. Estos pacientes muchas veces parecen estar ms motivados para obtener apoyo de parte del terapeuta que para aprender estrategias para autoayudarse.

5. Se asume que el paciente podr establecer una relacin de colaboracin con el terapeuta en unas pocas sesiones; sin embargo para muchos pacientes esto es casi imposible, volvindose en cambio la relacin con el terapeuta muy problemtica.

6. Que las dificultades en la relacin teraputica no son un problema mayor en el que focalizarse. Sin embargo, en muchos pacientes con trastornos de personalidad, si se asume esto es probable que se deje sin afrontar el problema real. En la mayora de los pacientes con trastornos de personalidad uno de los problemas ms importantes es a nivel interpersonal y una de las mejores reas para observarlos y tratarlos es, segn Young, en la relacin teraputica. Con estos pacientes, la lucha contra los problemas en la relacin teraputica es uno de los focos ms importantes de la terapia y segn Young la TCB tiene poco que decir de cmo enfrentar estos problemas.

7. Que todos los patrones cognitivos y conductuales pueden cambiar a travs de un anlisis emprico, con una discusin lgica, con prctica y pasos graduales. Con muchos pacientes de este tipo, las cogniciones y autodefensas son patrones extremadamente resistentes a la modificacin a travs de la TCB. Estos pacientes van a repetir continuamente que ellos entienden intelectualmente lo que su terapeuta le plantea, pero que sus emociones, conductas y creencias siguen sin cambiar, incluso despus de meses de trabajo cognitivo. Estos pacientes muestran una gran desesperanza al respecto e informan que esas creencias han sido una parte fundamental de si mismos hasta ese momento.

Trastornos de personalidad y terapia cognitiva

Rigidez: La terapia cognitiva breve asume que los pacientes tendrn cierta cuota de flexibilidad y esa asuncin no aparece como cierta en gran parte de los trastornos de personalidad. Tpicamente los terapeutas cognitivos utilizan una variedad de estrategias para ayudar a sus pacientes a ver lo inadecuado o desadaptativo de sus esquemas. El terapeuta asume que el paciente podr modificar sus patrones cognitivos y conductuales si tiene suficiente practica y ensaya lo suficiente. Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV uno de los sellos que caracterizan a los trastornos de personalidad es la presencia de patrones persistentes e inflexibles. T. Millon (1981) refuerza este punto de vista especificando que dos de los criterios importantes para realizar un diagnstico de trastorno de personalidad es la inflexibilidad y la presencia de crculos viciosos, y dice al respecto que son estrategias que la persona usa para relacionarse con los otros, para alcanzar sus metas y para luchar contra el estrs que no son suficientes en nmero apareciendo ms bien como rgidas.

Evitacin: segn Young la TCB asume que los pacientes tienen cierto acceso a lo que piensan o sienten, pero sin embargo, en muchos casos de trastornos de personalidad, los sentimientos y pensamientos frecuentemente son evitados o bloqueados debido a su carcter doloroso. Esta evitacin cognitiva y afectiva puede ser explicada, de acuerdo al autor en cuestin, como

resultado de conductas aversivas: la ansiedad y la depresin se asocian con algunos recuerdos y emociones que el paciente quiere evitar. Esto se transforma en una estrategia crnica que no puede ser tratada a travs de la TCB. Es entonces muy importante desarrollar estrategias para luchar contra esta evitacin.

Dificultades interpersonales: el tercer sello que tienen los trastornos de personalidad es su patrn disfuncional de relacionarse. En los hechos en la mayora de las definiciones que se dan en el DSM-IV acerca de los diferentes tipos de trastornos de personalidad se subrayan las dificultades de relacionamiento.

En resumen estas tres caractersticas (rigidez, evitacin y dificultades interpersonales) hacen difciles la aplicacin de la TCB. La teora de Young pretende tener en cuenta estos tres aspectos.

TEORA DE LOS ESQUEMAS DE YOU G

Para lograr una conceptualizacin ms amplia y completa y un tratamiento ms eficaz de los trastornos de personalidad Young plantea agregarle cuatro conceptos bsicos a los propuestos tradicionalmente por Beck y sus colegas. Uno de ellos se refiere a los esquemas tempranos desadaptativos (ETDs) y 3 de ellos a los procesos que operan sobre ellos para sostenerlos en su lugar.

Estos 4 constructos son: 1. Esquemas tempranos desadaptativos (ETDs) 2. Mantenimiento de los esquemas 3. Evitacin de los esquemas 4. Compensacin de los esquemas

A continuacin veremos ms detenidamente estos conceptos:

Esquemas tempranos desadaptativos (ETDs)

La terapia cognitiva breve se focaliza primariamente en tres niveles del fenmeno cognitivo: 1. Pensamientos automticos 2. Distorsiones cognitivas 3. Supuestos subyacentes

Una vez trabajados estos niveles se da paso al trabajo sobre las creencias bsicas o esquemas. Young, por el contrario, propone enfatizar primariamente el trabajo en un nivel ms profundo de la cognicin: en los esquemas tempranos desadaptativos (ETDs).

Los ETDs se refieren a temas extremadamente estables y duraderos que se desarrollan durante la infancia y se siguen elaborando a lo largo de toda la vida del individuo. Estos esquemas sirven como plantillas para el procesamiento de las experiencias posteriores. Algunas caractersticas bsicas de los mismos son:

1. La mayora de ellos son creencias incondicionales acerca de uno mismo en relacin con el entorno. Los esquemas son las verdades a priori y se dan por supuestos. Young plantea para comprender mejor a los ETDs compararlos con los supuestos subyacentes. Mientras estos encierran la posibilidad de cambio y son condicionales (por ejemplo Si puedo ser

perfecto, o bueno con todo el mundo, ser valioso), los esquemas son usualmente incondicionales y ms rgidos. Un ejemplo de estas caractersticas de los esquemas puede verse en la siguiente frase: o importa que haga porque soy incompetente, poco querible y ser abandonado. Cuando un esquema se activa los individuos creen que pueden, como mucho, retrasar o esconder el rechazo y castigo que ser de todas formas inevitable.

2. Los ETDs se autoperpetan y, por consiguiente, son muy resistentes al cambio. Debido a que se desarrollan tempranamente en la vida, a menudo forman parte del ncleo del autoconcepto del individuo y su concepto del entorno. Estos esquemas son cmodos y familiares y cuando se cuestionan, el individuo distorsiona la informacin para mantener su validez. La amenaza de cambio del esquema es disruptiva para la organizacin cognitiva bsica, por lo que el individuo apela a una serie de estrategias para mantenerlos intactos.

3. Los ETDs, por definicin, tienen que ser disfuncionales de alguna forma recurrente y significativa.

4. Se activan normalmente por acontecimientos del entorno que son relevantes al esquema en particular.

5. Estn asociados a elevados niveles de afecto.

6. Los ETDs parecen ser el resultado de experiencias disfuncionales con padres, hermanos o iguales durante los primeros aos de vida del individuo. En vez de provenir de sucesos traumticos aislados, la mayora de ellos estn probablemente causados por pautas continuas de experiencias cotidianas negativas con los miembros de la familia y los iguales, lo que hace que se fortalezcan los esquemas de manera acumulativa.

Young ha identificado 18 esquemas tempranos desadaptativos. La mayora de los pacientes tiene ms de uno. Por otra parte los esquemas pueden tener muchas variaciones sobre un mismo tema. Se agrupan en cinco reas o dominios relacionados con las cinco necesidades elementales que Young hipotetiza no fueron satisfechas en el nio.

LISTA DE ESQUEMAS TEMPRA OS DESADAPTATIVOS

AREAS DE DOMI IO 1. ABA DO O Y RECHAZO 2. 3. 4. 5. 6. POBRE AUTO OMA Y COMPETE CIA 7. 8. 9. LIMITES I SUFICIE TES

VARIACIO ES Abandono / Inestabilidad Desconfianza / Abuso Deprivacin emocional Vergenza / Defectuosidad Exclusin social / Alienacin Dependencia / Incompetencia Vulnerabilidad al dao y la enfermedad Dependencia Fracaso

10. Autograndiosidad 11. Insuficiente autocontrol / autodisciplina 12. Subyugacin

FOCALIZACIO E LOS OTROS

13. Autosacrificio 14. Bsqueda de aceptacin y de reconocimiento 15. Negativismo / Pesimismo

HIPERVIGILA CIA E I HIBICI

16. Inhibicin emocional 17. Estndares inexorables / hipercriticismo 18. Castigo

DESCRIPCI DE LOS ESQUEMAS TEMPRA OS DESADAPTATIVOS ABA DO O Y RECHAZO Se relaciona con la no satisfaccin de las expectativas previstas de seguridad, estabilidad, cuidado, empata, de compartir sentimientos, aceptacin y respeto. Tpicamente la familia de origen es imparcial, fra, rechazante, negadora, poco permisiva, aislada, explosiva, imprevisible o abusadora. 1. Abandono / Inestabilidad se percibe el apoyo como inestable y poco confiable. Envuelve el sentimiento de que las personas significativas no estn capacitadas para mantener el apoyo emocional, o la proteccin, que son emocionalmente impredecibles (por ejemplo son hostiles) o errticos, ya sea porque morirn inminentemente o porque le abandonaran por alguien mejor. 2. Desconfianza / Abuso se refiere a la expectativa de que los otros son abusadores, humillan, manipulan o sacan ventaja. Usualmente envuelve la percepcin de que el dao es intencional o el resultado de la negligencia extrema e injustificada. Incluye un sentimiento de que se termina siendo siempre trampeado por los otros. 3. Deprivacin emocional se refiere a la expectativa de que el apoyo emocional normal esperado de parte de los otros no ser encontrado. Hay tres tipos importantes de deprivacin: a. Deprivacin de cuidado: ausencia de atencin, afecto, calidez o compaa. b. Deprivacin de empata: ausencia de escucha, o de compartir los sentimientos con el otro. c. Deprivacin de proteccin: de la gua por parte de los otros. 4. Vergenza / Defectuosidad se refiere al sentimiento de que se es defectuoso, malo, indeseable, inferior o invalido en aspectos importantes, o de que si se expone a los otros ser rechazado. Envuelve una hipersensibilidad a la crtica, al rechazo y la culpa, una autoconciencia dura, una actitud de compararse, un sentimiento de inseguridad acerca de los otros, as como de vergenza. El sentimiento de ser defectuoso puede referirse a aspectos privados (por ejemplo deseos sexuales no aceptados, impulsos de ira) o pblicos (por ejemplo apariencia fsica indeseable, fracaso social).

5. Exclusin social / Alienacin se refiere al sentimiento de que se est aislado del resto del mundo, de que se es diferente a las otras personas y de que no se es parte de ningn grupo o comunidad. POBRE AUTO OMIA Y COMPETE CIA Se refiere a la expectativa que tiene la persona acerca de si mismo o del ambiente que interfiere con la capacidad para separarse, funcionar en forma independiente o actuar con xito. Tpicamente la familia de origen es desvalorizadora de la confianza del chico, sobreprotectora, o fracasa en el reforzamiento del nio acerca de su competencia fuera del ncleo familiar. 6. Dependencia / Incompetencia se refiere a la creencia de que se es incapaz de hacer frente a las responsabilidades diarias de una forma competente, sin la ayuda considerable de los otros. 7. Vulnerabilidad al dao y la enfermedad hay un temor exagerado de que una catstrofe suceda en cualquier momento y una creencia de que se ser incapaz de prevenirla. El temor se centra en uno o ms de los siguientes temas: a) Catstrofes mdicas (por ejemplo un ataque al corazn) b) Catstrofes emocionales (por ejemplo volverse loco) c) Catstrofes externas (por ejemplo ser vctima de un crimen, desastre natural etc.) 8. Dependencia Compromiso emocional e intimidad excesiva con uno o ms de las personas significativas (frecuentemente padres), a expensas del desarrollo individual o social normal. Usualmente implica la creencia de que no se puede vivir o ser feliz sin el apoyo constante de otro. Incluye sentimientos de ser contenido, o de estar fusionado con otros o una identidad individual insuficiente. Frecuentemente experimentan sentimientos de vaco y de estar en dificultades, sin direccin o en los casos extremos se cuestionan acerca de la propia existencia. 9. Fracaso se refiere a la creencia de que se ha fracasado o que se fracasara inevitablemente, de que se es bsicamente inadecuado en relacin a los pares o en reas de realizacin personal. Frecuentemente incluye la creencia de que se es estpido, inepto, poco talentoso, ignorante, de menor status, menos exitoso que los otros y otras de este tipo.

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LIMITES I SUFICIE TES Se refiere a la deficiencia en los lmites internos, en la responsabilidad hacia los otros, o en la orientacin hacia metas a largo plazo. Se relaciona con la dificultad para respetar y tener en cuenta los derechos de los dems, cooperar y asumir compromisos o tener metas personales realistas. Tpicamente las familias de origen se caracterizan por ser muy permisivas, indulgentes, con poca direccin o con un sentimiento de superioridad, en vez de una adecuada confrontacin, disciplina y limites en relacin al tema de la responsabilidad, la cooperacin en forma recproca o las metas. En algunos casos los nios no fueron preparados suficientemente para tolerar niveles normales de frustracin o no fueron adecuadamente guiados y supervisados. 10. Autograndiosidad se refiere a la creencia de que se es superior en relacin a los dems, esperando tener derechos y privilegios especiales, o a no tener en cuenta las reglas de reciprocidad que guan la interaccin social normal. Frecuentemente incluye la idea de que se debe poder tener todo lo que desea, sin reparar en la realidad, en que lo que otros consideren razonable, en el costo que supone para otros o exagerando la focalizacin en la superioridad (por ejemplo sentirse el ms exitoso, ms famoso etc.). Estas conductas incluyen la aseveracin sobre el propio poder, el forzar el punto de vista personal o el controlar la conducta de los otros segn los propios deseos sin empata o consideracin acerca de los sentimientos o necesidad ajenas. Estas conductas estn dirigidas a obtener o sentir un poder y control sobre los otros (en otras palabras a no ser dominado por los otros) 11. Insuficiente autocontrol / autodisciplina se refiere a la dificultad persistente en trminos de autocontrol y tolerancia a la frustracin, o la dificultad para restringir la expresin excesiva de las emociones e impulsos. En su forma ms suave se presenta como un nfasis exagerado en la evitacin del disconfort: evitacin del dolor, del conflicto, de la confrontacin, de las responsabilidades a expensas de la propia realizacin, compromiso o integridad personal.

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FOCALIZACI E LOS OTROS Se refiere a la excesiva focalizacin en las necesidades, sentimientos y respuestas de los otros, a expensas de las propias necesidades en orden a ganar el cario y la aprobacin externa, o evitar rechazos. Usualmente estas personas suprimen cualquier tipo de enojo o ira as como cualquier inclinacin natural. Tpicamente las familias de origen estn basadas en una aceptacin condicional: los nios deben suprimir importantes aspectos de s mismos en orden a ganar el amor, atencin y aprobacin. En muchas de estas familias las necesidades y deseos de los padres o su aceptacin social y status son ms importantes que las necesidades y sentimientos del nio. 12. Subyugacin se refiere a la excesiva subordinacin a los otros porque se sienten controlados o para evitar el enojo, abandono o represalias. Las dos formas importantes de subyugacin son: a. Subyugacin de las necesidades: supresin de las preferencias, decisiones y deseos personales. b. Subyugacin de las emociones: supresin de la expresin emocional, especialmente enojo. Usualmente incluye la percepcin de que los propios deseos, opiniones y sentimientos no son vlidos o importantes para los otros. Frecuentemente presentan una excesiva sumisin, combinada con hipersensibilidad a sentirse emocionalmente engaados. Generalmente conduce a una acumulacin de ira, manifestado a travs de sentimientos desadaptativos (por ejemplo una conducta pasivo-agresiva, explosiones incontrolables de enojo, sntomas psicosomticos, actingout, abuso de sustancias) 13. Autosacrificio se refiere a la excesiva focalizacin en buscar satisfacer voluntariamente las necesidades de los otros en las situaciones diarias, a expensas de las propias. La razn ms frecuente es prevenir causar dolor a otros, evitar la culpa de sentirse egosta, o para mantener la relacin con las personas percibidas como importantes. Frecuentemente es resultado de una acusada sensibilidad al dolor de los otros. A veces conduce a un sentimiento de que las propias necesidades no son adecuadamente satisfechas y al resentimiento hacia aquellos a quienes se cuida (se superpone con el concepto de codependencia). 14. Bsqueda de aceptacin y de reconocimiento se refiere al nfasis excesivo en buscar ganar la aprobacin, reconocimiento o atencin de otras personas, a expensas del desarrollo de un sentimiento seguro y verdadero de s mismo. La persona depende ms de la reaccin de los otros que de sus propias inclinaciones naturales. A veces incluye un nfasis excesivo

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en el status, apariencia, aceptacin social, dinero o xito, como una forma de ganar aprobacin, admiracin o atencin (no primariamente poder o control). Frecuentemente conduce a que la toma de decisiones importantes sea poco autntica o poco satisfactoria o a una hipersensibilidad al rechazo.

HIPERVIGILA CIA E I HIBICI Se refiere a una excesivo nfasis en la supresin de los propios sentimientos espontneos, impulsos o elecciones o en una rigidez excesiva, internalizacin de reglas y expectativas acerca de la conducta tica y el performance, frecuentemente a expensas de la felicidad, la autoexpresin, la tranquilidad, las relaciones intimas o de la propia salud. Tpicamente las familias de origen son sobrias, demandantes, y a veces castigadoras: el performance, el deber, perfeccionismo, ciertas reglas y la evitacin de errores predominan sobre el placer, juego y el relax. Usualmente son pesimistas y se preocupan en exceso, cosas estas que llevan a que tengan una conducta vigilante y cuidadosa todo el tiempo.

15. Negativismo / Pesimismo se refiere a la focalizacin persistente en los aspectos negativos de la vida (dolor, muerte, prdidas, desilusiones, conflictos, culpa, resentimiento, problemas sin resolver, errores potenciales, etc.), mientras se minimizan o niegan los aspectos positivos o optimistas. Usualmente envuelve un miedo a cometer errores que puedan terminar en un colapso financiero, en perdidas, humillaciones o en verse atrapado en situaciones negativas. Debido a que el potencial negativo de las cosas es exagerado, estos pacientes frecuentemente se caracterizan por tener una preocupacin, vigilancia, queja o indecisin crnica. 16. Inhibicin emocional se refiere a la excesiva inhibicin de acciones, sentimientos o de la comunicacin espontnea, usualmente para evitar la desaprobacin de otros, para evitar sentir vergenza o perder el control sobre sus impulsos. Las reas ms comnmente inhibidas son: (a) inhibicin de la ira (b) inhibicin de los impulsos positivos (por ejemplo juego, afectos, excitacin sexual); (c) dificultad para expresar las debilidades o comunicar libremente los propios sentimientos, necesidades etc. o (d) excesivo nfasis en la racionalidad. 17. Estndares inexorables/ hipercriticismo se refiere a la creencia subyacente de que se debe luchar por alcanzar estndares internos muy altos de conductas y performance, usualmente para evitar la critica. Tpicamente esto desemboca en sentimientos de presin, y una hipercrtica hacia s mismo y los dems. Debe incluir prejuicios para el placer, el relax, la salud, la autoestima, la sensacin de autorealizacin, o la satisfaccin en las relaciones

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interpersonales. Estos estndares tpicamente se presentan como: (a) perfeccionismo, excesiva atencin a los detalles (b) reglas rgidas y deberas en muchas reas de la vida, incluido una moral rgida, una tica poco realista o una religiosidad importante; o (c) la preocupacin por el tiempo y la eficiencia. 18. Castigo se refiere a la creencia de que la gente debe ser fuertemente castigada por sus errores. Envuelve la tendencia a ser hostil, intolerante y castigador, as como impaciente con otras personas (incluido consigo mismo) que no cumplen con sus expectativas.

Usualmente incluye la dificultad para perdonar los propios errores o los de los dems, la dificultad para aceptar las debilidades e imperfecciones humanas as como la dificultad para empatizar con los sentimientos.

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El ORIGE DE LOS ESQUEMAS

En relacin al origen de los esquemas, Young seala que de acuerdo a su observacin hay cinco reas primarias de desarrollo que los nios deben negociar con el ambiente en orden a desarrollarse adecuadamente. Young afirma que cuando cualquiera de esas cinco reas no son satisfechas, la persona desarrollara dificultades en su funcionamiento en uno o ms de los cinco esquemas dominantes:

1) abandono y rechazo 2) pobre autonoma y competencia 3) limites inadecuados 4) focalizacin en los otros 5) hipervigilancia e inhibicin

Cuando los esquemas se desarrollan en la infancia bloquean al nio en uno o ms reas de dominio.

Young seala que en el origen de los esquemas juega un rol importante la biologa y el temperamento. Por ejemplo un nio que es especialmente ansioso por naturaleza tendr ms dificultades para transitar el proceso de dependencia a autonoma. Similarmente, un nio que es tmido estar ms predispuesto a desarrollar un esquema de aislamiento. La capacidad del nio para negociar cada uno de esas reas ser en parte determinada por su temperamento innato, en combinacin con los estilos parentales y las influencias sociales a las que este expuesto.

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PROCESOS del esquema

Young describe tres procesos que considera son los ms importantes: Mantenimiento del esquema Evitacin del esquema Compensacin del esquema

Estos procesos explican cmo los esquemas funcionan dentro de cada individuo, cmo se mantienen y cmo son evitados, y cmo los pacientes a veces adaptan sus esquemas con una sobrecompensacin. Estos procesos pueden manifestarse a travs del rea cognitiva, afectiva y conductual.

Mantenimiento del esquema

Como decamos anteriormente para muchos pacientes los esquemas tempranos desadaptativos son parte del concepto de s mismos. Los ETDs son una parte central de la organizacin de la personalidad. El mantenimiento de los esquemas se refiere a los procesos mediante los que se refuerza a los ETDs. Estos procesos son apoyados cognitiva y conductualmente e incluyen la utilizacin habitual de distorsiones cognitivas y de conductas autoderrotistas. El proceso de mantenimiento del esquema explica la rigidez que es tan caracterstica de los trastornos de personalidad. A nivel cognitivo, el mantenimiento de los esquemas normalmente se produce resaltando o exagerando la informacin que confirma los esquemas y negando, minimizando o descontando la informacin que contradice dichos esquemas. Muchos de estos esquemas de mantenimiento fueron descritos por Beck como distorsiones cognitivas. Algunas de las distorsiones ms importantes son magnificacin, minimizacin, abstraccin selectiva, y generalizacin. Cuando el terapeuta comienza a cuestionar o buscar cambiar estos esquemas, usualmente encuentra una enorme resistencia. El paciente frecuentemente busca demostrar al terapeuta que el esquema es verdadero. La informacin se distorsiona para mantener el esquema intacto. A nivel conductual, el proceso de mantenimiento del esquema se consigue por medio de patrones de conductas autoderrotistas. Estos patrones de conducta dirigidos por los esquemas pueden haber sido adaptativos y funcionales en el temprano ambiente familiar del nio. En pocas posteriores de la vida, fuera del ambiente familiar original, estas conductas son a menudo autoderrotistas y desadaptativas, y en ltimo trmino, sirven par reforzar los esquemas del paciente. Por ejemplo una seora con un esquema de subyugacin buscara repetidamente

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hombres que la dominen. De esta forma, adoptara un rol subordinado con el que se siente familiarizada, mientras refuerza su punto de vista de si misma como subyugada. La seleccin inadecuada de la pareja es uno de los ms comunes mecanismos con los que los esquemas se mantienen. El mantenimiento de los esquemas conduce a los pacientes a sentirse desesperanzados acerca del posible cambio de los mismos, incluso despus de que aprenden a reconocerlos y monitorearlos. El hecho de que sean vistos como partes importantes del autoconcepto hace que los pacientes los sientan como imposibles de cambiar, sin importar cuan motivados estn para ello.

Resumiendo, los filtros cognitivos y las conductas autoderrotistas son mecanismos primarios de mantenimiento del esquema y juntas sirven para perpetuarlo, hacindolo cada vez ms inflexible.

Evitacin del esquema La importancia de la evitacin como caracterstica de los desordenes de personalidad ha sido ya enfatizada. Para reiterarlo, cuando los esquemas tempranos desadaptativos son desencadenados, el individuo con un trastorno de personalidad usualmente experimenta un elevado nivel de afecto, como ira, ansiedad, tristeza o culpa intensa. Estas emociones y su intensidad son a menudo desagradables, por lo que el individuo desarrolla procedimientos tanto conscientes como automticos para evitar la activacin del esquema y la experimentacin del afecto conectado con el mismo. Este proceso puede ser explicado como un condicionamiento aversivo.

Young ha observado diversos tipos de evitacin del esquema. Algunos de estos procesos envuelven una evitacin cognitiva. La evitacin cognitiva se refiere a intentos conscientes y automticos de bloquear pensamientos o imgenes que puedan activar el esquema. Por ejemplo, cuando a algunos pacientes se les pide que recuerden eventos que activan esquemas, dirn que no quieren pensar en ello o que lo han olvidado y si se le pide que visualicen la situacin podrn cerrar sus ojos y decir que no ven nada.

Algunos de estos procedimientos de evitacin del esquema pueden asemejarse al concepto psicoanaltico de mecanismos de defensa. Ejemplos de ellos incluyen la represin, supresin y negacin. Otras estrategias de evitacin cognitiva son la despersonalizacin, como procedimiento a travs del cual el paciente quita su persona psicolgica de la situacin que activa el esquema. Las conductas compulsivas pueden tener tambin esta misma funcin de

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distraer al paciente de la focalizacin en pensamientos que son potencialmente activadores de esquemas.

Un segundo tipo de evitacin del esquema es la evitacin afectiva, la cual se refiere al intento consciente o automtico de bloquear sentimientos que pueden activar esquemas. Por ejemplo, algunos pacientes borderline informan que se cortan las muecas para insensibilizarse ante el dolor insoportable desencadenado por los esquemas tempranos (evitacin del esquema).

Ms frecuentemente se observa que los pacientes aprenden estrategias automticas para suprimir la experiencia emocional. Estos pacientes raramente experimentan sentimientos fuertes de hostilidad, enojo, angustia o ansiedad, incluso en situaciones que seguramente activan esas emociones en la mayora de las personas. Esta evitacin afectiva puede tener lugar incluso cuando no hay ninguna evitacin cognitiva. En otras palabras, enfrentando algunos eventos difciles hay pacientes que pueden reportar sobre sus cogniciones, pero niegan las emociones que normalmente acompaan a este tipo de pensamientos. El resultado de esta evitacin afectiva conduce en muchos casos a la presencia de sntomas psicosomticos, los cuales estn ms presentes en los pacientes evitativos que en los no evitativos, quienes en comparacin experimentan emociones ms intensas, que se suceden rpidamente, seguidas de un nimo normal.

El tipo final de evitacin del esquema es la evitacin conductual, que se refiere a la tendencia de muchos pacientes a evitar situaciones de la vida real que puedan activar sus esquemas dolorosos. En su extremo mayor, la evitacin conductual puede ser demostrada a travs de un aislamiento social, agorafobia, o fracaso en el intento de cualquier tipo de carrera profesional productiva o responsabilidad familiar.

Como ejemplo de un tipo menos extremos de evitacin conductual se puede considerar el caso de un paciente con un esquema de fracaso. Este paciente asuma a priori que iba a fracasar en todo lo que hiciera. Basndose en esa premisa el evitaba comprometerse en las demandas de su trabajo y no buscaba mejorar. Esto es un ejemplo de una conducta dirigida por los esquemas. No buscando cambiar evitaba el dolor que anticipaba iba a sentir si fracasaba, sin embargo se mantena en la misma situacin laboral, reforzando as su visin de si mismo como incompetente. Esto, la evitacin conductual del esquema, protege al individuo de la posibilidad de verse inmerso en situaciones activadores de esquemas tempranos, pero al mismo tiempo la validez del esquema sigue intacta.

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En resumen hay tres tipos importantes de evitacin del esquema: 1. evitacin cognitiva 2. evitacin afectiva 3. evitacin conductual A travs de ellas el paciente se escapa del dolor asociado a los esquemas tempranos desadapativos. Sin embargo el precio que debe pagar por esa evitacin es: a) el esquema nunca tendr posibilidad de ser cuestionado o salir a luz b) se evitan experiencias de vida que podran cuestionar la validez de estos esquemas.

Compensacin de los esquemas

Se refiere a los procesos que compensan en exceso los esquemas tempranos desadaptativos. Muchos pacientes pueden adoptar estilos cognitivos/conductuales que son el opuesto de lo que se predecira cuando el terapeuta llega a comprender o tener conocimiento de los ETDs del paciente. La compensacin de los esquemas es funcional en cierta medida. Los impulsos antifbicos pueden ser ventajosos. Pero la compensacin de los esquemas se entiende mejor como un intento potencialmente satisfactorio de cuestionar el esquema original, que casi siempre conlleva un fracaso para reconocer la vulnerabilidad subyacente y, por consiguiente, no prepara al paciente para el fuerte dolor emocional que se producira si la compensacin del esquema fracasa y el esquema emerge. Adems, puede que las conductas reguladas por el esquema que compensan en exceso infrinjan injustamente los derechos de los dems y produzcan consecuencias negativas en la vida real.

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ETAPAS DEL TRATAMIE TO

En lneas generales la terapia focalizada en los esquemas se divide en dos etapas: 1. Conceptualizacin del caso 2. Cambio del esquema

Conceptualizacin del caso Requiere ocho pasos bsicos: 1. Identificar los sntomas y problemas presentes a travs de una anamnesis adecuada durante la sesin inicial de evaluacin. Obtener una historia de vida breve y lo ms completa posible. 2. Administrar el inventario multimodal de eventos de vida de Lazarus2 y el cuestionario de esquemas tempranos (YSQ3). 3. Educar al paciente acerca de sus esquemas y discutir el YSQ. 4. Activar esquemas en la sesin y fuera de la misma a travs de imgenes, discutiendo eventos molestos del pasado y del presente, examinar la relacin teraputica, recomendar libros y pelculas relevantes, revisar sueos y asignar tareas. 5. Confrontar la evitacin del esquema, si es necesario. 6. Identificar las conductas dirigidas por esquemas: proceso de mantenimiento, de evitacin y de compensacin de los esquemas. Administrar el inventario de evitacin (YRAI4) y el inventario de compensacin (YCI5). 7. Integrar toda la informacin precedente dentro de una conceptualizacin coherente del paciente. Administrar el inventario sobre padres (YPI6). Relacionar los EMPs con los problemas presentes, experiencias de la niez, los patrones conductuales de la adolescencia y la adultez, las emociones y la relacin teraputica. Completar el formato de conceptualizacin del esquema. Obtener informacin del paciente acerca de la conceptualizacin.

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Lazarus, A., & Lazarus, C. (1991). Multimodal Life History Inventory (2nd ed.). Champaign, IL: Research Press. Young Schema Questionnaire (Long Form, Second Edition, 1990). Desarrollado por J. Young, PhD y Gary Brown, Med. Centro de Terapia Cognitiva, New York. 4 Young Rygh Avoidance Inventory (J. Young & Rygh, 1994) 5 Young Compensation Inventory (J. Young, 1995) 6 Young Parenting Inventory (J. Young, 1994)

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8. Distinguir entre esquemas primarios, secundarios y esquemas relacionados. Elegir uno o dos de los ms importantes como objetivos para el proceso de cambio.

La evaluacin y el uso de cuestionarios

El primer paso en la identificacin de los esquemas es la sesin de evaluacin, durante la cual, el terapeuta trata de identificar los sntomas y problemas presentes. El terapeuta comienza a hacer conexiones entre las emociones, sntomas, problemas y esquemas. Durante el proceso de identificacin sobre los eventos de vida y los sentimientos se comienza a hacer hiptesis acerca del desarrollo de los problemas. Aspectos de los 5 esquemas ms importantes deben ser explorados para observar si el paciente tiene problemas en alguna de esas reas. La segunda etapa del proceso de identificacin es la administracin del Life History Multimodal de Lazarus y el YSQ, que son usualmente asignados como tareas durante la 2 y la 4 sesin.

Educando al paciente acerca de los esquemas

El tercer paso en el proceso de identificacin es la educacin de los pacientes acerca de la naturaleza de los esquemas. El terapeuta le explica al paciente los siguientes aspectos: Que los esquemas son temas extremadamente fuertes relacionados con si mismo y los dems que han sido aprendidos desde la niez. Que las creencias y sentimientos son tan fuertes que los pacientes simplemente asumen que estas son verdad. El terapeuta seala que los esquemas son diferentes de otro tipo de pensamientos ya que estn asociados a fuertes emociones, situaciones de vida, recuerdos y constantemente vuelven de nuevo. Que los esquemas son frecuentemente una parte central de la imagen de si mismo y de la visin del mundo. Que los esquemas luchan fuertemente por sobrevivir. Puede ser confortable y hasta reasegurante para el paciente volver al esquema, a pesar de sus consecuencias negativas. Se compara a veces el esquema con un zapato viejo cmodo que no puede ser usado mucho ms pero que es sentido por la persona como muy cmodo.

Se le explica al paciente que se anticipa que ellos distorsionaran la informacin para mantener el esquema, por lo que no deben sentirse desilusionados por la lentitud del cambio. Se trata de preparar al paciente para lo que el proceso de cambio de esquemas supondr. Se usa la metfora

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de la guerra y se enfatiza que en forma conjunta se llevaran a cabo sucesivas batallas contra el esquema.

Se le sugiere al paciente que lea el libro titulado Reinterpretando tu vida (Young y Klosko, 1994), un libro de autoayuda basado en la visin de la terapia de focalizacin en el esquema. Tambin se le sugiere que lean la gua de la terapia focalizada en los esquemas, desarrollada por Young.

Despus de explicarle al paciente la naturaleza de los esquemas, el terapeuta revisa el inventario de esquemas tempranos en detalle con el paciente. El terapeuta presenta especial atencin a los tems en los que el paciente obtuvo puntajes altos (5 o 6) y se le pide al paciente ejemplos para ampliar y clarificar las respuestas dadas. Cuando es posible el terapeuta intenta relacionar el YSQ con problemas presentes o con el inventario multimodal de eventos de vida con el objetivo de demostrar al paciente la relevancia de los esquemas en su vida.

Activando esquemas Hasta este momento el proceso de identificacin de los esquemas ha sido bsicamente cognitivo e intelectual. El siguiente paso supone la activacin por parte del terapeuta de los esquemas del paciente en una forma afectiva durante la sesin y fuera de la misma. Utilizando tcnicas experimentales para activarlos, el terapeuta puede testear cada uno de los esquemas hipotetizados durante los primeros cuatro pasos del proceso. Se puede saber cuando el esquema ha sido activado cuando se observa un alto nivel de afecto. Cuando ms alto es el nivel de afecto asociado, ms primario es el esquema. Los esquemas secundarios estn generalmente asociados a un menor nivel de afecto y no sern activados totalmente durante esta fase.

Hay una variedad de estrategias para activar los esquemas: Imaginacin: esta tcnica es extremadamente til y consiste en pedir al paciente que cierre sus ojos y que describa todas las imgenes que vienen a su cabeza espontneamente. Una variacin de esta tcnica es pedirle al paciente que imagine una escena especial que el terapeuta crea, de acuerdo a los datos obtenidos previamente, que pueda activar el esquema. Esto por ejemplo puede ser una escena con la pareja. Eventos actuales e importantes: la segunda tcnica utilizada para activar esquemas es la de discutir eventos que han tenido lugar en la vida del paciente. El terapeuta puede obtener informacin adicional acerca de los esquemas pidindole al paciente que discuta acerca de estos

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eventos estresantes o que activan fuertes sentimientos y que piense acerca del significado de los mismos. Recuerdos pasados: la tercera tcnica para elicitar esquemas es invitar al paciente a discutir sobre sus recuerdos y experiencias estresantes del pasado. El recordar imgenes y experiencias de la niez generalmente provoca altos niveles de afecto. Se presume que estas experiencias del pasado han sido las que han iniciado el esquema. Se le pide al paciente que complete el YPI, un inventario que incluye conductas de la madre y el padre que se hipotetizan son los orgenes de cada esquema. Tambin sirve discutir los tems de este inventario con el paciente para poder explorar el origen de los esquemas. Relacin teraputica: otra estrategia para activar esquemas es la discusin acerca de la relacin teraputica- lo que en el campo analtico se denomina transferencia. En la terapia focalizada en los esquemas el terapeuta presta mucha atencin a la relacin teraputica, buscando eventos que puedan activar los esquemas durante la sesin. Cuando estos eventos se alcanzan, el terapeuta se toma un tiempo para discutir los aspectos difciles de la relacin teraputica con el paciente. Libros y pelculas: los esquemas tambin pueden ser activados por libros y pelculas que se le pide al paciente que vea o lea, y que son relevantes en relacin a sus esquemas. Este sistema ha probado ser una forma muy poderosa de activar esquemas, los que pueden ser discutidos en sesiones siguientes. Terapia de grupo: la terapia de grupo es una excelente forma de activar esquemas que estn en la naturaleza interpersonal. Sueos: los sueos son otra tcnica muy til de elicitar esquemas. Tareas: la estrategia final para desencadenar esquemas es pedirle al paciente como tarea que escriba acerca de ciertos temas relacionados con el esquema o que lleve un diario sobre sus esquemas.

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Confrontando la evitacin del esquema Muchos de los pacientes con trastornos de personalidad evidencian cierto nivel de evitacin del esquema. Esta evitacin es usualmente una forma que tiene el paciente de evitar sentir las emociones intensas y displacenteras que se experimentan cuando el esquema aparece.

Es importante estar capacitado para reconocer y diferenciar cuando el paciente presenta sntomas que son parte de un esquema y cuando estos sntomas son bsicamente producto de la evitacin del esquema.

Dos caractersticas diferencian a la evitacin del esquema de la activacin propiamente dicha del esquema son:

cuando un paciente experimenta sntomas o emociones pero no puede identificar el contenido relacionado con las mismas, se trata tpicamente del proceso de evitacin del esquema.

cuando aparecen sntomas somticos como fatiga, despersonalizacin, en vez de emociones primarias como enojo, miedo, angustia o culpa. Los sntomas somticos son frecuentemente indicadores de la evitacin del esquema.

Cuando el terapeuta reconoce que la evitacin del esquema esta teniendo lugar, debe incitar al paciente a confrontar los pensamientos, imgenes y emociones que estn conectadas con el esquema y a no escapar de ellas (esto puede no ser posible con pacientes muy frgiles), lo que puede llevarse a cabo discutiendo los pros y contras de esos temas.

Habitualmente el paciente es capaz, luego de la confrontacin, de refocalizarse en el esquema y comenzar una vez mas a discutir el contenido relacionado con el mismo. El terapeuta debe ayudar al paciente a ver que esta experiencia de dolor a corto plazo provocada por la activacin del esquema dar lugar a beneficios a largo plazo dado que permitir conocer mejor los esquemas y trabajar sobre como cambiarlos.

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Identificando las conductas dirigidas por esquemas El sexto paso es reconocer cuales son las conductas dirigidas por los esquemas. Como fue explicado anteriormente uno de los motivos por los cuales los esquemas se mantienen es que los pacientes desarrollan conductas defensivas los refuerzan. Estas conductas son formas de enfrentar y adaptarse al ambiente, basadas en la autopercepcin generada por el esquema. Cada conducta defensiva puede ser clasificada como forma de mantener el esquema, de evitarlo o de compensarlo, dependiendo de su funcin.

Estas conductas simultneamente mantienen el esquema intacto, le permite al paciente evitar su activacin o le permite funcionar en el mundo con el mnimo de estrs posible. Estas conductas sin embargo suponen un difcil equilibrio para el paciente.

Desde el punto de vista positivo, el paciente puede evitar el afecto doloroso conectado con el esquema y usualmente le permite funcionar ms adecuadamente en su mundo. Desde el punto de vista negativo, el esquema nunca cambiara, por lo que el paciente ser siempre vulnerable a activar eventos que pueden romper ese difcil equilibrio entre luchar y no luchar. Por otra parte estas conductas por lo general incluyen la evitacin de aspectos importantes de la vida, como relaciones cercanas o cambios a nivel profesional.

Identificar estas conductas supone un anlisis cuidadoso de las conductas actuales del paciente en reas especficas. Una vez que las mismas han sido confirmadas el terapeuta le presenta al paciente las mismas y busca feedback.

Es importante hacer notar que ms de un esquema puede estar asociado a cada rea de la vida. Adems los esquemas pueden ser activados en un rea y no en otra.

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Ejemplo que ilustra la relacin entre las reas problemticas, los esquemas y las conductas dirigidas por esquemas

reas problemticas

Esquemas

Conductas dirigidas por los esquemas

Relaciones romnticas

Abandono/inestabilidad Vergenza/Defectuosidad

Evita a los hombres la mayor parte del tiempo. Termina las relaciones ni bien empiezan a volverse mas cercanas (evitacin del esquema)

Rendimiento acadmico

Subyugacin, estndares Implacables/hipercriticismo

Estudia constantemente. No tiene tiempo para actividades placenteras. Hace todo lo que cada profesor espera ( mantenimiento del esquema)

Relaciones familiares

Todos sus esquemas

Constantemente trata de cumplir con las expectativas de sus padres. Suprime sus propias emociones y necesidades (mantenimiento del esquema)

Relacin teraputica

Abandono/inestabilidad deprivacin emocional Vergenza/Defectuosidad Subyugacin (de sus emociones)

Constantemente trata de complacer al terapeuta, agradecindole y disculpndose por no ser un buen paciente. Mantiene la cabeza baja durante las sesiones, tratando de suprimir el enojo y el llanto durante las sesiones. Se preocupa por la posibilidad de que el terapeuta le abandone, especialmente cuando se va de vacaciones (mantenimiento del esquema)

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Conceptualizando al paciente en trminos de esquemas Los pasos nmero siete y ocho envuelven la conceptualizacin del paciente en trminos de sus esquemas. Primero, el terapeuta debe unir el material obtenido a travs del proceso descrito anteriormente y demostrar la conexin entre los esquemas, las emociones, los eventos desencadenantes, la relacin teraputica y los orgenes pasados del problema.

Una vez que el terapeuta esta capacitado para identificar los esquemas y para ver como se manifestaron en el pasado y se manifiestan en el presente, entonces el terapeuta resume las conclusiones para el paciente y le pide feedback.

El paso final es que el terapeuta distinga entre los esquemas primarios, secundarios y relacionados. Para hacer esto el terapeuta debe entender como todos los esquemas relevantes se interrelacionan. Los pasos a seguir son los siguientes:

1) Identificar cules son los esquemas ms importantes, o sea los esquemas primarios; esto generalmente sirve como objetivo inicial para el cambio descrito en la prxima seccin. Estos esquemas fuertes pueden ser aislados prestando mucha atencin a los eventos desencadenantes de un intenso afecto, a los problemas y eventos ms problemticos y al origen primero del problema emocional del paciente.

Los esquemas primarios se identifican a travs de tres criterios: usualmente desencadenan los niveles emocionales ms intensos. casi siempre estn fuertemente relacionados con los eventos ms estresantes, persistentes y duraderos experimentados por el paciente. usualmente estn cercanos a los problemas ms serios desarrollados en la relacin del paciente con sus padres, hermanos y pares durante los primeros aos de su vida.

2) Buscar cules esquemas estn relacionados con cada uno de los esquemas primarios. Un esquema relacionado es aquel que puede ser mejor explicado relacionndolo con el esquema primario. Por ejemplo, el esquema de subyugacin puede relacionarse con el esquema de abandono: si se fracasa en el intento de satisfacer todos los deseos de los dems entonces se ser abandonado.

3) Despus de delimitar los esquemas primarios y los esquemas relacionados se procede a identificar los esquemas secundarios. Estos esquemas son relativamente independientes de

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los esquemas primarios y tienen menor prioridad. Estos esquemas sern secundarios dentro de los objetivos de cambio del tratamiento.

CO CLUSIO ES La terapia focalizada en los esquemas difiere de la terapia cognitiva breve en los siguientes aspectos: 1. Es menos guiada y ms confrontativa 2. Utiliza ms la relacin teraputica como vehculo para el cambio. 3. Es ms larga. 4. Incluye un nivel de afecto ms intenso durante la sesin. 5. El terapeuta est ms concentrado en identificar y superar la evitacin cognitiva, afectiva y conductual. 6. Le presta mucho ms atencin y tiempo al trabajo sobre los orgenes infantiles de los esquemas y en el uso de tcnicas emocionales acerca de esos temas.

Al mismo tiempo la terapia focalizada en los esquemas conserva muchos de los elementos ms importantes desarrollados en la terapia cognitiva estndar de Beck que la diferencian de los tratamientos psicoanalticos tradicionales o de las terapias centradas en el cliente:

1. El terapeuta es mucho mas activo 2. Las tcnicas de cambio son mucho mas sistemticas 3. Se pone un fuerte nfasis en la realizacin de tareas 4. La relacin teraputica es mas colaborativa que neutral 5. Es ms rpida y efectiva que la psicoterapia convencional 6. El terapeuta utiliza los datos empricos as como el anlisis de las evidencias para lograr el cambio de los esquemas.

La terapia cognitiva focalizada en los esquemas puede ser vista como entonces como una extensin de la terapia cognitiva tradicional que integra adems tcnicas de otros enfoques teraputicos.