DEMANDE DE VISA!

ATTENTION! Veuillez remplir en majuscules par le stylo balle ou taper

Je dclare que les donnes dans la demande sont completes et correctes. Je suis avis que tous les faux renseignments peuvent tre la raison de refus d`octroyer le visa ou de l`annulation de visa aussi que d`autres actions prevues par la lgislation de la Russie. A la reception de visa j`accepte l`obligation de quitter le territoire de la Russie pendant la priode de la validit de visa. Je suis avis que le visa ne donne pas le droit d`entre en Russie sans conditions. En cas de refus d`octroyer le visa je n`aurais aucunes demande de compensation des pertes.
1. Citoyennet(Si vous avez eu la citoyennet de l`URSS ou de la Russie quand et pourquoi vous
l`avez perdue)

7. Objet de voyage

8. Type et sorte de visa 2. Nom (comme dans le passport) 9. Nombre d`entres 1 3. Prnom, autres noms, patronymique (comme dans le passport) 10. Date d`entre en Russie (jj/mm/aa) 4. Date de naissance (jj/mm/aa) 6. Passport # 5. Sexe M 12. Combien de fois vous avez t en Russie? Dates de votre dernier voyage (jj/mm/aa) 2 Multiples

11. Date de dpart de la Russie (jj/mm/aa)

Date de dlivrance Date d`expiration de passport de (jj/mm/aa) (jj/mm/aa) 13. Companie (tablissement) visiter? (Pour les tourists nom et # de rfrence de la companie touristique, pour les visa d`affaires nom de la companie et la ville o elle est situe, fPour les visa privs nom et l`adresse de la personne invitante)

14. Itinraire (points de destination)

15. Avez-vous assurance mdicale valable en Russie? oui Quel document? non non oui

16. Enfants de moins de 16 ans qui vous accompagnent: Nom, prnom, date de naissance (jj/mm/aa), adresse rsidentielle

17. Autres noms utiliss (de jeune fille, pseudonyme, religieux) 18. Adresse de rsidence permanente, numro de tlphone, tlcopier, courriel

L`espace pour photo 19. Lieu de naissance (si vous tes n en Russie indiquez quand et o vous avez migr)

20. Lieu de travail ou des tudes au pays de residence permanente (nom de companie, adresse,
numro de tlphone, tlcopier, courriel) J`accepte que mes donnes personnelles soient traites et envoyes en format electronique pour prendre la dcision

Date (jj/mm/aa), signature de requrant

21.Avez vous prsentement des proches en Russie? (nom en complet, lien de parent, date de naissance, adresse rsidentielle)