Sunteți pe pagina 1din 36

Sindromul de artera cerebrala

anterioara
Anatomia arterei cerebrale anterioare
– Porţiune
bazală/precomunicantă
– Artera comunicantă
anterioară – la nivelul
genunchiului corpului
calos
– Porţiune cudată (arc cu
convexitatea
anterioară)
– Artera pericaloasă
(mulată pe corpul
calos, în fundul scizurii
interemisferice
Anatomia arterei cerebrale anterioare
• Teritoriu de vascularizaţie:
– Teritoriul cortico-subcortical:
• faţa internă a lobului frontal şi parietal, marginea superioară şi o bandă subţire
a feţei externe a emisferelor,
• partea internă a feţei inferioare a lobului frontal,
• 4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului,
comisura albă anterioară

– Teritoriul profund
(prin artere centrale
scurte şi artere
centrale lungi – artera
lui Heubner):
• capul nucleului
caudat,
• partea anterioară a
nucleului lenticular,
• jumătatea inferioară
a braţului anterior al
capsulei interne,
• hipotalamusul
anterior
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare
• Infarctul teritoriului superficial
– Hemiplegie predominând la membrul inferior (sau monoplegie),
– hemihipoestezie cu aceeaşi distribuţie,
– mutism iniţial urmat de afazie motorie (dacă leziunea este
stângă) cu tulburări ale funcţiilor superioare,
– tulburări de comportament şi ale funcţiilor instinctuale,
– reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilaterală stângă
• Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner
şi ramurilor striate anterioare:
– hemipareză controlaterală brahiofacială asociată cu un deficit al
vălului şi al limbii,
– dizartrie,
– tulburări dismetabolice şi vegetative
• Infarctele izolate – mai rare; frecvent etiologie embolică
• Bilaterale în 10% din cazuri (o singură ACA poate iriga şi
teritoriul controlateral)
– mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale şi
emotive),
– incontinenţă urinară,
– reflex de prehensiune bilateral,
– uneori paraplegie
Sindromul de artera cerebrala
mijlocie
Artera cerebrală mijlocie
• Calibru de 4-5 mm • Teritoriul cortico-subcortical al ACM
– Cea mai mare parte a feţelor
• Traiect bazal, transversal, spre externe ale emisferelor, cu excepţia
înafară → pliul de pasaj fronto- extremităţii anterioare şi a marginii
temporal → valea sylviană → superioare (ACA), polului posterior
artera plicii curbe (parieto- şi a circomvoluţiilor temporale 3,4 şi
occipitală) 5
– Partea externă a feţei inferioare a
lobului frontal
– Insula
– Substanţa albă subjacentă şi o
parte dintre radiaţiile optice
• Teritoriul profund
– Cea mai mare parte a nucleilor
cenusii (putamen, partea externă a
palidumului, capul şi corpul
nucleului caudat)
– Capsula internă (partea superioară
a braţului anterior şi posterior)
– Capsula externă şi antezidul
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii
• Infarctul sylvian superficial total
– Hemiplegie cu predominanţă facio-brahială (aria motorie primară),
– hemihipoestezie, uneori discretă, limitată la o extincţie senzitivă şi
o astereognozie;
– Hemianopsie homonimă laterală (şi agnozie spaţială unilaterală în
caz de interesare a emisferului minor),
– anosognozie sau hemiasomatognozie (leziunea emisferului minor,
– afazie Broca sau afazie totală,
– apraxie ideomotorie în leziunea emisferului major
• Infarctul anterior (al ramurilor ascendente)
– Hemiplegie controlaterală cu predominanţă facio-brahială
– tulburări senzitive controlaterale (tactilă, mioartrokinetică,
discriminativă) cu aceeaşi topografie (aria senzitivă primară);
– paralizia mişcărilor conjugate ale ochilor spre partea opusă
(cortexul frontal extern),
– afazie predominant motorie (Broca) în leziunea emisferică stângă
(piciorul F3)
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii

• Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)


– Hemianopsie laterală homonimă controlaterală (radiaţiile optice
în profunzimea T2)
– Leziunea emisferului dominant:
• afazie senzorială (Wernicke),
• apraxie ideomotorie, apraxie constructivă, sd. Gerstmann (alexie-
agrafie, acalculie, agnozie digitală, indistincţie dreapta-stânga)
(cortexul temporal posterior şi plica curbă)
– Leziunea emisferului minor:
• anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaţiului stâng,
• apraxie de îmbrăcare, apraxie constructivă (cortex temporoparietal
posterior şi plica curbă)
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii
• Infarctul sylvian profund
– Obstrucţie în amonte de arterele perforate (aa. Striate externe şi
interne). Prezervarea teritoriului superficial este în funcţie de
circulaţia de supleanţă
– Hemiplegie controlaterală masivă şi proporţională (capsula
internă);
– uneori hemianopsie homonimă laterală, tulburări senzitive
discrete; dacă leziunea este în emisferul major, tulburări de
expresie orală cu elemente dizartrice
• Infarctul sylvian total
– Frecvent
– Hemiplegie masivă controlaterală; hemianestezie; hemianopsie
omonimă laterală; anosognozie/afazie globală; deviaţia globilor
oculari spre leziune
– Tulburări precoce de conştienţă
– Evoluţie mortală prin angajare, hernie temporală
Artera comunicantă posterioară
– Reuneşte ACI cu ACP
– Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea
infundibulo.tuberiană), braţul posterior al capsulei interne,
regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

Artera choroidiană anterioară


• Lungă, calibru mic
• Se îndreaptă înapoi şi înconjură pedunculul cerebral,
urmând bandeleta optică până la corpul geniculat extern
• Infarcte în teritoriul arterei coroidiene anterioare
– Hemiplegie controlaterală masivă (braţul posterior al capsulei
interne),
– hemihipoestezie,
– hemianopsie homonimă laterală (bandeleta optică sau fibrele
geniculo-calcarine)
Sindromul de artera cerebrala
posterioara
Artera cerebrală posterioară

• Bifurcarea trunchiului bazilar → ACP înconjoară piciorul


şi faţa externă a pedunculului cerebral →faţa inferioară a
lobului occipito-temporal → posterior spre scizura
calcarină → arteră calcarină
• Ramuri colaterale:
– pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere
cvadrigeminale, artere choroidiene posterioare
– Irigă mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior
• Ramuri terminale:
– irigă faţa internă a lobului occipital, spleniusul corpului calos,
parţial corpul geniculat extern, circumvoluţiile temporale 3,4,5
Infarctele în teritoriul arterei cerebrale
posterioare
• Infarctul total de ACP
– Atât teritoriul superficial, cât şi cel profund (1/3 posterioară a
feţelor internă şi inferioară a emisferelor cerebrale, porţiunea
înaltă a pedunculului cerebral (cu nucleul roş, locus niger, nucleii
oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior şi inferior, corpul
lui Luys, radiaţiile optice, partea posterioară a corpului calos
(spleniumul), glanda pineală

• Hemiplegie cu hemianopsie,
• hemianestezie masivă,
• tulburări cerebeloase şi
• afazie senzorială (emisfera dominantă)
Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare
• Infarctul superficial unilateral de ACP
– Hemianopsie laterală omonimă, adesea în cadran superior şi
cu cruţarea vederii maculare (cortex striat şi radiaţiile optice
vecine), izolată sau asociată cu tulburări complexe ca alexie,
agnozie vizuală
• Infarctul superficial bilateral de ACP
– Origine comună a ACP!
– Cecitate corticală sau hemianopsia dublă cu păstrarea vederii
maculare.
• Reflexul fotomotor păstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc
reflexul vizual de clipire, reflexele de direcţie şi nistagmusul
optokinetic.
– Cecitatea corticală se întâlneşte rar în stare pură, fiind frecvent
asociată cu halucinaţii vizuale elementare, agnozii vizuale,
dezorientare în timp şi spaţiu, dificultate sau imposibilitate în
reprezentarea vizuală a culorilor, formelor geometrice,
obiectelor; tulburări psihice, apatie.
Infarct în teritoriul ACP
Hemoragia cerebrala
Boli vasculare hemoragice

• Hemoragii intraparenchimatoase
– Hemoragia intraparenchimatoasă propriuzisă –
infiltrează şi dilacerează parenchimul cerebral
– Hematomul intracerebral – colecţie sanguină
circumscrisă – sângele dizlocă şi comprimă ţesutul
cerebral
• Hemoragii meningiene
Hemoragia intraparenchimatoasă -
etiopatogenie
• Hipertensiunea arterială
– Arterioloscleroză segmentară: necroză fibrinoidă, hialinoză,
scleroza mediei = lipohialinoză
• Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)
– Microanevrisme – artere cu diametrul între 0,3 şi 1 mm
• Păstrează tunica medie
• Afectează artere intraparenchimatoase

– În special arterele perforante, în vecinătatea marilor trunchiuri


arteriale:
• artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar,
ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare
→ Explică localizarea preferenţială la nivelul nucleilor cenuşii centrali,
capsulei interne, talamusului, punţii şi cerebelului
Hemoragia intraparenchimatoasă -
etiopatogenie
• Malformaţiile vasculare
– Anevrisme arteriale sacciforme
• Topografie lobară, cu sediul spre convexitate sau valea sylviană
– Malformaţiile arterio-venoase
• Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar
sau profund (nc. caudat)
– Mici malformaţii vasculare
• Cavernoame, telangiectazii
– Anevrisme micotice
• Angiopatia amiloidă
– Depunere de amiloid în media şi adventicea arterelor mici şi
mijlocii
– Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate
cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale
– Tendinţă la recidivă
Hemoragia intraparenchimatoasă -
etiopatogenie
• Hemopatii
• Tratamentele anticoagulante
– Vârsta peste 65 ani, HTA severă şi prost controlată, tratament
prelungit, peste 1 an
• Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie,
drepanocitoza, sau ciroză hepatică, trombocitopenii
severe, CID
• Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice,
sarcina, tromboflebitele cerebrale

• Mai frecvent sexul masculin, la vârsta de 55±5 ani, obezi,


pletorici, în plină activitate, după efort fizic, consum de
alcool, masă copioasă
Manifestari clinice

• Hemoragia cerebrală supraacută.


– Comă inaugurală (poate fi precedată cu câteva secunde de
cefalee violentă, vărsături, deficit motor).
– Fenomene neurovegetative grave: tulburări respiratorii,
bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice şi
areactive, tensiune arterială crescută, rezoluţie musculară
generalizată, incontinenţă sfincteriană.
– Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilităţii, reflexelor
osteotendinoase, semn Babinski bilateral.
– Semne de focar dificil de evidenţiat datorită comei:
• Semnul “cortului” sau al “fumătorului de pipă”, capul şi ochii deviaţi
spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimasă doar pe partea
sănătoasă, membrele paralizate cad mai repede, pot exista convulsii
pe partea paralizată, eventual semn Babinski unilateral.
Manifestari clinice

• Semne de inundaţie ventriculară


– La câteva ore de la instalarea comei
– Agravarea fenomenelor vegetative (respiraţie Cheine Stokes cu
perioade de apnee din ce în ce mai lungi, tahicardie, hipertermie,
cianoză, transpiraţii profuze
– Crize de contractură în extensie a celor patru membre şi gâtului –
rigiditate prin decerebrare
– Bilateralizarea semnului Babinski

– Semne asemănătoare pot apare în hemoragiile masive cu


suferinţa trunchiului cerebral prin angajare temporală → exitus în
câteva ore
Forme clinice

• Forma acută
– Semne prodromale: cefalee cu câteva minute înaintea comei,
comă mai puţin profundă, cu semne vegetative mai puţin grave,
semne neurologice manifeste
• Forma subacută
– Debut prin cefalee, vertij, parestezii
– Hemipareză progresivă şi comă superficială
– Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfârşit letal
– Cel mai frecvent se ameliorează → sechele mai mult sau mai
puţin importante
Hemoragiile nucleilor bazali

• masive (nucleii cenusii,


capsula internă, insula,
ventricolul III),
• medii
– forme laterale – striate
externe.
– forme intermediare –
capsulo-lenticulare, centrate
pe capsula internă şi
nucleul lenticular.
– forme interne – talamice,
mai rare, pot fuza spre
mezencefal şi capsula
internă.
Hemoragii intraparenchimatoase profunde
• Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminală
– Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonimă
laterală, afazie sau anosognozie
Hemoragii intraparenchimatoase profunde
• Hemoragia talamică – rară
– Comă iniţială sau pierdere de
conştienţă iniţială
– Hemihipoestezie, suferinţa
mezencefalului (prognostic grav)
– Sindrom talamic cu hemipareză
regresivă
• Hemoragia intraventriculară pură
– Cel mai frecvent prin ruperea unei
malformaţii vasculare
– Comă convulsivă cu tulburări
vegetative importante
– Sindrom meningeal, prezenţa
sângelui în LCR
Hemoragiile substanţei albe

• Hemoragiile lobare – mai frecvente la pacienţi


nehipertensivi; cu predilecţie în substanţa albă a lobilor
frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.
– Mai frecvent localizate – “hematom intracerebral.”

• Forma benignă – semne neurologice de focar în raport


cu localizarea procesului hemoragic:
• Forma progresivă – pseudotumorală
• Forma clasică – în doi timpi
Hemoragiile
substanţei albe
• Cea mai frecventă localizare a
hemoragiei substanţei albe o
reprezintă raspantia parieto-
temporo-occipitala
– Hemiplegie cu tulburări senzitive,
hemianopsie laterală homonimă şi
afazie/anosognozie

– Lobul frontal – hemiplegie predominant brahială, adesea cu crize comiţiale


– Lobul parietal – tulburări de sensibilitate, eventual sindrom Anton-Babinski
(anosognozie şi asomatognozie)
– Lobul temporal – hemianopsie omonimă laterală în cadran superior, cu
sau fără afazie
– Lobul occipital – hemianopsie laterală homonimă totală cu alexie sau
agnozie vizuală
Hemoragii la nivelul trunchiului cerebral

• În trunchiul cerebral
– Primare: localizare pontină (pot invada mezencefalul), foarte rar
bulbar
– Secundare: calota pontomezencefalică, datorate creşterii rapide
a presiunii intracraniene prin tumori, hemoragii supratentoriale
• Hemoragii mezencefalice primitive
– Excepţionale
– Focare hemoragice mici în piciorul pedunculului - Sd. Weber
– Leziuni mici în calota mezencefalică – tulburări de somn,
hiperdomnie, halucinoză vesperală, discretă hemipareză, minime
tulburări de semnsibilitate, hemisindrom cerebelos, pareză
disociată de nerv oculomotor comun
• Hemoragia bulbară – extrem de rară, rapid exitus
Hemoragii pontine
• în special calota pontină
– Comă cu rigiditate prin
decerebrare, pupile
punctiforme, reflex
fotomotor abolit
– Exitus dacă hemoragia
depăşeşte 1 cm
– Sindrom “locked in” –
pacientul este total
paralizat şi nu poate
comunica decât prin
mişcările globilor oculari,
fiind totuşi conştient
– Hemoragii mai mici –
sindroame localizate –
Millard Gubler, Fovwille
pontin
Hemoragii cerebeloase
• În partea centrală a emisferelor, în regiunea nucleilor dinţaţi
• Hemoragii cerebeloase
– Cefalee posterioară sau nucală, greţuri şi vărsături, tulburări de
echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea
primară a conştienţei
– Suferinţa trunchiului cerebral – paralizie facială, atingere
oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive
Forme:
– Supraacută – comă gravă inaugurală, deces în câteva ore
– Acute – evoluează în 24 de ore spre comă cu fenomene de
decerebrare, tulburări respiratorii grave. Intervenţia chirurgicală de
urgenţă!
– Fruste – cele mai frecvente; imposibil de diferenţiat clinic de
ischemiile cerebeloase
Evoluţie şi prognostic

• Prognostic sever:
– vârstă înaintată, tulburări precoce ale vigilenţei, febra, semne de
angajare, (anizocorie, respiraţie Cheyne-Stokes, decerebrare),
efect de masă la TDM, inundaţia ventriculară
• Primele 10 zile – hipertensiune intracraniană în raport cu
volumul hemoragiei şi a edemului accentuat
• Ulterior: escare, complicaţii pulmonare, flebite ale
membrelor inferioare, infecţii urinare
Tratament

• Profilactic – tratarea HTA, chirurgia anevrismelor şi


malformaţiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant
corect condus
• Curativ medical:
– Măsuri generale: căi aeriene, complicaţii de decubit, echilibru
hidroelectrolitic şi caloric
– Tratamentul complicaţiilor infecţioase, crizelor comiţiale,
– HTA – tratată cu prudenţă pentru a evita scăderea perfuziei
cerebrale
– Edem cerebral – soluţii hiperosmolare, diuretice de ansă
• Chirurgical – indicat în hemoragiile lobare (hematomul
intracerebral), hematomul cerebelos
• Recuperator