Sunteți pe pagina 1din 109

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris CZU 616.36-004-002:616.831-002

CONDRACHI Ludmila Modificrile clinico-metabolice i corecia lor la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic

14.00.05 Boli interne (hepatologie)

Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific: doctor habilitat n medicin, profesor universitar Consultant tiinific: doctor habilitat n medicin, profesor universitar Autor:

_______________ Valeriu Istrati

_______________ Vlada-Tatiana Dumbrava _______________ Ludmila Condrachi

Chiinu

2009

CUPRINS
Introducere Capitolul I. Encefalopatia n ciroza hepatic 1.1. Particularitile epidemiologice i clinico-evolutive ale encefalopatiei n ciroza hepatic viral C 1.2. Rolul i metabolismul aminoacizilor la pacienii cu ciroz hepatic viral C cu i fr encefalopatie hepatic 1.3. Tratamentul encefalopatiei n ciroza hepatic viral C Capitolul II. Material i metode de studiu 2.1. Caracteristica lotului de studiu 2.2. Determinarea concentraiei aminoacizilor serici, evaluarea rezultatelor electroencefalografiei i administrarea tratamentului 2.3. Prelucrarea matematico-statistic a materialului biochimic i a rezultatelor electroencefalografiei Capitolul III. Modificrile clinice la pacienii cu encefalopatie de gradul II n ciroza hepatic viral C i tratamentul acestora 3.1. Caracteristica clinico-biochimic a pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C 3.2. Dereglrile statutului neuropsihic, a traseului electroencefalogramei i concentraia aminoacizilor ramificai i aromatici la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C 3.3. Eficiena tratamentului cu Aminoplasmal Hepa i BioR a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C, comparativ cu tratamentul cu hepatoprotectoare i vitamine 3.3.1. Eficiena tratamentului cu Aminoplasmal Hepa a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C 3.3.2. Eficiena tratamentului cu BioR a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C 3.3.3. Eficiena tratamentului cu hepatoprotectoare i vitamine a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C 3.3.4. Analiza comparativ a eficienei tratamentului cu Aminoplasmal Hepa, BioR i a celui cu hepatoprotectoare i vitamine a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C Capitolul IV. Sinteza rezultatelor obinute Concluzii Recomandri practice Bibliografie Lista abrevierilor Adnotare Summary 3 7 7 17 19 24 24 29 31 33 33 38 44 44 51 58 65 75 90 91 92 105 106 107 108

Introducere
Actualitatea temei. Ciroza hepatic (CH) definete stadiul final comun al diverselor leziuni hepatice cronice i progresive, care se caracterizeaz prin fibroz difuz cu necroze celulare, persistena nodulilor de regenerare cu dezorganizarea arhitecturii normale a parenchimului hepatic, distrugerea i redistribuirea circulaiei [32, 86, 106]. n gastroenterologie, dup neoplasme, CH este cea mai frecvent cauz de deces [134, 170]. CH este o patologie cu rspndire larg i n Republica Moldova. Conform datelor statisticii oficiale, morbiditatea i mortalitatea prin CH este n permanent ascensiune. Prevalena CH virale crete de la 38,6 cazuri, n anul 1999, pn la 85,5 cazuri, la 100.000 de locuitori, n anul 2006, iar incidena, respectiv, de la 6,3 pn la 18,2 cazuri. Mortalitatea prin CH i hepatite virale crete de la 79,4 cazuri, n anul 1999, pn la 97,2 cazuri la 100.000 populaie, n anul 2006. Encefalopatia hepatic (EH) i hemoragiile digestive sunt cele mai severe complicaii ale CH, constituind i cauzele principale de deces la aceti pacieni. EH reprezint un sindrom neuropsihic, de origine multipl, care se poate instala progresiv sau brusc, ca urmare a pierderii totale sau pariale a funciilor hepatice principale: sintez, inactivare, excreie n absena unei cauze neurologice directe. Circa 90% din totalitatea episoadelor de EH survin la bolnavii cu CH [81]. Encefalopatia se manifest clinic la circa 70% din pacienii cu CH, tratai conservativ [10, 29, 72, 82, 143]. Aceast complicaie are ca substrat perturbarea difuz a metabolismului cerebral n rezultatul metabolizrii insuficiente (insuficien hepatic) sau ocolirii ficatului (unturi porto-sistemice) a produilor toxici azotai de origine intestinal [39, 86, 125, 170]. Neurotoxinele endogene i aminoacizii aromatici traverseaz n cantiti sporite bariera hematoencefalic, ceea ce contribuie la dereglarea funcional a astrocitelor cu apariia tabloului clinic de EH [30, 50, 134, 156]. Principala substan endogen cu aciune neurotoxic este amoniacul. n CH hiperamoniemia apare n rezultatul insuficienei sintezei ureei i glutaminei n ficat i untului porto-sistemic. Printre neurotoxinele endogene sunt mercaptanele, acizii grai cu lan scurt i fenolii [126, 127, 155]. Prezena circulaiei colaterale n CH contribuie la disbalana de aminoacizi: creterea nivelului de aminoacizi aromatici (triptofan, tirozin, fenilalanin) i reducerea nivelului de aminoacizi cu lan lateral ramificat (leucin, izoleucin, valin) cu sinteza excesiv a falilor neurotransmitori [138, 160, 161, 171]. Indicele Fisher (raportul dintre aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizii aromatici, norma 3-4,5) se reduce n EH pn la 1,0 sau mai puin [127,

4 134, 155, 156]. ns, pentru Republica Moldova acest indice este sczut, norma regional constituind 2,820,35 [128, 129]. EH este condiionat i de modificarea neurotransmiterii normale cu creterea proceselor de neuroinhibiie [30, 127, 134, 155]. Lund n considerare prevalena i incidena nalt a CH n Republica Moldova, tratamentul complicaiilor, n particular al EH, a devenit o problem actual a tiinei medicale i medicinii practice. Implicaiile terapeutice n EH prezint unele dificulti, legate ntr-o msur mare att de gradul dereglrilor funcionale ale ficatului [26, 139], de necesitatea administrrii permanente a unor remedii eficiente i inofensive, de selectarea dozei minime, ct i de reducerea costului tratamentului. Multiple studii au demonstrat eficiena preparatelor, ce includ aminoacizi cu lan lateral ramificat, n tratamentul EH, constatndu-se ameliorarea funciei ficatului, a performanelor intelectuale i a tabloului clinic la majoritatea pacienilor [3, 25, 60, 164, 178]. ns, combinrile tradiionale de preparate frecvent nu au aciune specific i posed o eficien redus [26, 139]. Posibil, n evoluia i agravarea EH un rol important l are i micorarea concentraiei acidului glutamic si a concentraiei de zinc n serul sangvin [160]. Aciunea complex a remediilor ce conin aminoacizi cu lan lateral ramificat, acid glutamic i zinc n corecia modificrilor clinico-metabolice la pacienii cu EH n CH viral C este studiat insuficient. Evaluarea eficienei acestor preparate este actual i de perspectiv pentru valorificarea arsenalului de remedii necesare la corecia patologiilor hepatice. Spirulina este o microplant marin, bogat n proteine, ce conine aminoacizi eseniali, carnozin, microelemente cu coninut nalt de zinc i vitamine. Se asimileaz foarte uor, normalizeaz microflora intestinului i micoreaz coninutul de toxine, rezultate din schimbul de substane din muchi, limf i creier. Cercetrile asupra beneficiilor terapeutice manifestate de biomasa de spirulin i unele extracte din aceasta prezint constatri ale diverselor efecte pozitive, n special ale celor antivirale, anticancerigene, imunomodulative. n plus, spirulina posed o aciune benefic n ameliorarea encefalopatiei la pacienii cu CH [90]. Concentratul de spirulin, zinc i acid glutamic sunt pri componente ale unui hepatoprotector nou autohton BioR, preparat cu spectru larg de aciune: citoprotector, regenerant, antiinflamator, antivirotic [90]. antioxidant, hipolipemiant, antiaterogen, hepatoprotector, imunomodulator,

5 Scopul lucrrii: evaluarea modificrilor clinice, metabolice i electroencefalografice la pacienii cu encefalopatie hepatic n ciroza hepatic viral C i corecia acestora prin administrarea preparatelor ce conin aminoacizi cu lan lateral ramificat i a preparatului autohton BioR. Obiectivele de explorare: 1. Studierea particularitilor clinice i a statutului neuropsihic la pacienii cu encefalopatie de gradul II n ciroza hepatic viral C. 2. Evidenierea corelaiei dintre particularitile clinico-metabolice i modificrile electroencefalogramei la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C. 3. Remedierea dereglrilor clinico-metabolice la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C Child-Pugh B prin administrarea preparatelor care au n componen aminoacizi cu lan lateral ramificat. 4. Aprecierea eficienei tratamentului cu BioR la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C. 5. Studierea particularitilor aciunii preparatelor Aminoplasmal Hepa i BioR la diferite etape ale patogenezei cu scopul ameliorrii modificrilor clinico-metabolice la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C. Inovaia tiinific a rezultatelor obinute. n scopul concretizrii unor mecanisme de declanare a encefalopatiei s-a efectuat un studiu complex, clinic i de laborator, cu evaluarea strii funcionale hepatice, a statutului neuropsihic, a spectrului de aminoacizi eseniali i neeseniali, a datelor electroencefalografiei la pacienii cu EH de gradul II n CH viral C. S-au constatat urmtoarele particulariti ale evoluiei clinice: stare general grav sau extrem de grav a pacienilor, tablou clinic accentuat (la debutul studiului absentau ideile delirante, hiperprosexia, hipermnezia, iluziile i halucinaiile, abulia), reducerea concentraiei aminoacizilor cu lan lateral ramificat i creterea concentraiei de aminoacizi aromatici cu reducerea Indexului Fisher pn la 1,1. Aceasta a necesitat perfecionarea metodelor de tratament. S-a demonstrat eficiena hepatoprotectorului nou autohton BioR (preparat ce se obine prin tehnologii originale de sintez orientat, extragere succesiv, fracionare i purificare a principiilor bioactive din biomasa algei cianofite Spirulina platensis (Nordst) Geitl, mbogit cu Zn i acid glutamic) i a preparatului ce conine aminoacizi cu lan lateral ramificat (Aminoplasmal Hepa) n tratamentul encefalopatiei n CH viral C. Semnificaia aplicativ a studiului. Lucrarea dat se nscrie n cadrul preocuprilor i strategiei de cercetare a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Chiinu, Republica Moldova. Rezultatele studiului tiinific au o valoare practic i aplicativ n

6 argumentarea necesitii perfecionrii i optimizrii activitilor de tratament a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C. Implementarea. Rezultatele studiului sunt utilizate n cadrul prelegerilor colaboratorilor de la Catedra de Medicin Intern a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n procesele didactice i informaionale ale Societii Internitilor din Republica Moldova. Aprobarea lucrrii. Rezultatele studiului au fost prezentate i discutate n cadrul urmtoarelor reuniuni tiinifice: conferinele tiinifice anuale ale colaboratorilor i ale studenilor consacrate zilelor Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu (2005, 2006, 2007); conferinele clinico-tiinifice ale Spitalului Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail, Chiinu (2005, 2006); Congresul II de Gastroenterologie i Hepatologie cu participare internaional, Chiinu, 22-23 mai, 2008. Teza de doctor n medicin a fost discutat i recomandat spre susinere n: edina Catedrei de Medicin Intern-semiologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu (proces-verbal nr. 10 din 08.04.2008), n edina Seminarului tiinific de profil Medicin Intern (proces-verbal nr. 6 din 30.06.2008). Publicaii. Au fost publicate 25 lucrri tiinifice (7 n reviste recenzate, 7 fr coautori), inclusiv 14 articole, 9 teze, 1 lucrare metodico-didactic i un brevet de invenie. Structura i volumul tezei. Lucrarea a fost elaborat la Catedra de Medicin Internsemiologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n baza Seciei de gastroenterologie a Spitalului Clinic Municipal Sfntul Arhanghel Mihail din Chiinu. Teza este expus pe 109 pagini tehnoredactate, include 11 tabele, 25 figuri i const din introducere, 4 capitole, concluzii, recomandri practice, bibliografia cu 174 surse, rezumat n limbile romn, englez, rus i cuvinte-cheie ale tezei.

Capitolul I. Encefalopatia n ciroza hepatic 1.1. Particularitile epidemiologice i clinico-evolutive ale encefalopatiei n ciroza hepatic viral C
CH definete stadiul final comun al diverselor leziuni hepatice cronice i progresive, care din punct de vedere morfologic se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului cu formarea nodulilor de regenerare [11, 32, 86]. n rile industrializate din Europa si America de Nord, CH este a asea cauz principal de deces [5], reprezint cea mai frecvent cauz de deces non-neoplazic din sfera digestiv [6, 30, 39, 106], iar pentru grupa de vrst 45-65 de ani constituie a treia cauz de deces, dup bolile cardiovasculare si cancer [106]. n aria geografic a rilor n dezvoltare creterea morbiditii prin CH se datoreaz incidenei deosebite a hepatitelor virale C i consumului de alcool. Infeciile duble i adugarea consumului important de alcool sunt factori agravani majori. n rile dezvoltate, creterea frecvenei cirozelor se datoreaz factorului toxic, n special alcoolic, i virusului C [32, 168, 169]. n Republica Moldova situaia este, de asemenea, grav. Conform datelor statisticii oficiale a Republicii Moldova (Centrul tiinifico-Practic de Sntate Public i Management Sanitar) morbiditatea i mortalitatea prin CH este n permanent ascensiune. Mortalitatea prin CH i hepatitele virale se situeaz pe locul 3 printre cauzele de deces dup afeciunile cardiovasculare i neoplasme i crete de la 79,4 cazuri, n anul 1999, pn la 97,2 cazuri la 100.000 populaie, n anul 2006. Cele mai importante cauze care conduc la CH sunt hepatitele virale cronice B, C, i D (25% cazuri) i afeciunea alcoolic a ficatului (15-25% cazuri) [5, 32, 111, 122, 139, 145]. Aceste dou cauze explic peste 60% din CH [39]. Se apreciaz c pe glob exist peste 300 milioane de oameni infectai cu virusul hepatitei B i peste 170 de milioane cu virusul hepatitei C [111]. Prevalena infeciei cronice cu virusul hepatitei C variaz de la 0,5-1% n Europa de Nord i Belgia pn la 4-14% n Africa, Orientul Apropiat, Europa de Est i Asia [154]. ntruct cronicizarea i evoluia spre ciroz este mai evident pentru virusul hepatitei C, predomin ca numr pacienii cirotici cu aceast etiologie [111, 120]: circa 10% din hepatitele cronice virale B [106] i circa 20-30% [106, 154] din cele virale C si etilice evolueaz spre CH. Perioada de formare i de decompensare a CH sunt factori responsabili de supravieuirea pacientului [124].

8 Printre cauzele rare (sub 10% cazuri) se numr hepatita autoimun [30, 39, 146, 170], ciroza biliar primitiv [30, 39, 170], steatohepatita nonalcoolic [30, 39, 170], aciunea medicamentelor i substanelor chimice toxice [30, 121, 170]. Ponderea bolilor metabolice, afeciunilor vasculare i factorilor nutriionali n geneza CH este mic (sub 1% din cazuri) [30, 170]. Cauza CH nu poate fi stabilit n aproximativ 10-40% cazuri [30, 111, 139, 146]. n ultimele decenii, proporia de CH criptogenetice a sczut de la 20-30% spre 5-10% din toate cirozele [39]. Boala manifestat clinic este descoperit aproximativ n 60% din cazuri [16]. n circa 40% din cazuri bolnavii cu CH compensat nu prezint acuze i nu se adreseaz la medic [30, 39, 170, 174]. Afeciunea poate fi descoperit ocazional (20% din cazuri) n timpul examenului clinic, paraclinic, n timpul interveniei chirurgicale abdominale sau la necropsie (10% din cazuri) [30, 39, 170]. Decompensarea n CH este parenchimatoas (metabolic) i vascular (hipertensiune portal), care realizeaz tablouri clinice, uneori deosebit de severe [39, 111]. Decompensarea parenchimatoas (insuficiena hepatocelular), consecin a reducerii masei de celule hepatice (disprute prin necroz) i a diminurii funciei parenchimului hepatic viabil, se manifest prin denutriie, icter, febr, stelue vasculare i feminizare, sindrom hemoragipar etc. [39, 111]. Decompensarea vascular (portal) este determinat de obstrucia intrahepatic n calea circulaiei portale i se traduce prin apariia revrsatului ascitic, splenomegaliei i circulaiei colaterale [16, 39, 80, 111]. CH evolueaz continuu i progresiv, pn la deces. Pronosticul evoluiei strii pacienilor cu CH este variabil, n funcie de etiologie, capacitatea pacientului de a sista folosirea alcoolului, de rezerva funcional hepatic i de complicaiile care apar [49, 89]. Ciroza compensat poate persista timp de 20-30 de ani [30, 39, 106]. n CH compensat probabilitatea de supravieuire la 1 an a fost de 94,3% [37], la 2 ani de 82,5% [37], la 5 ani de 51,5% [37] i la 10 ani de 47% [6, 30, 146]. Totodat, se constat un ritm de decompensare care este n medie de 8-10% din cazuri/an [6, 30, 39, 106]. Decompensarea este declanat de apariia unei complicaii [12, 21, 78, 84]. Complicaiile care cel mai frecvent provoac decesul sunt: encefalopatia, peritonita bacterian spontan i hemoragia [46, 162, 163]. n CH decompensat doar 16-21% din bolnavi supravieuiesc 5-6 ani [30, 39, 146], iar peste 75% decedeaz n acest interval [30, 39]. Bolnavii care asociaz denutriie, icter i ascit refractar decedeaz n decurs de trei-patru ani [39]. Decesul se produce prin complicaiile CH - n 30% din cazuri prin hemoragiile din varice esofagiene, n 25% din cazuri prin com hepatic, iar restul, prin alte complicaii: peritonita

9 bacterian spontan, sindromele hepatorenal, hepatopulmonar i de coagulare intravascular diseminat, carcinomul hepatocelular [6, 8, 12, 17, 39, 83, 91, 92, 136]. Au fost propuse diverse scoruri care permit pronosticul de scurt durat n CH. EH, unul din cei mai importani indicatori de pronostic, este inclus n diverse clasificri pentru determinarea evoluiei CH. n prezent, cel mai frecvent, se utilizeaz scorul Child-Pugh [11, 86, 30, 170]. Se utilizeaz starea de nutriie, ascita, encefalopatia, bilirubina i indicele de protrombin, clasificnd cirozele n trei stadii evolutive A, B, C [20]. Severitatea CH dup scorul Child-Pugh coreleaz cu indicii de supravieuire a bolnavilor: conform datelor unor autori durata supravieuirii pentru clasa A n mediu este de 6-7 ani, pentru clasa C - 2-3 luni [30]. 55% pacieni din clasa Child C vor deceda ntr-un an [39]. Ali autori susin c mortalitatea pentru pacienii din clasa Child-Pugh A este de 0%, din clasa Child-Pugh B 1,1% i din clasa Child-Pugh C 10,5% [98]. Aadar, cea mai important complicaie a CH este EH. Acest sindrom influeneaz esenial CH, contribuie la progresarea bolii i creterea nivelului de mortalitate a pacienilor. EH definete dezordinea metabolic cerebral complex ce survine n cadrul bolilor severe de ficat ca o consecin a acestora, n afara unor cauze neurologice directe, de origine multifactorial, sumndu-se numeroase toxice pentru a induce disfuncia cerebral i care se traduce pe plan clinic prin grade variate de alterare a comportamentului, personalitii i/sau contiinei [48, 55, 114, 139]. Corelaia dintre encefalopatie i gradul insuficienei hepatice a impus n ultimele decenii denumirea de EH [16, 34, 75]. EH este un sindrom neuropsihic complex, care se poate instala progresiv sau brusc, ce cuprinde ntreg spectrul de tulburri neuropsihice, potenial reversibile, aprute ca urmare a pierderii totale sau pariale a celor trei funcii hepatice principale - sintez, inactivare (detoxifiere), excreie - i perturbrii difuze a metabolismului cerebral de ctre produii toxici azotai de origine intestinal, care sunt metabolizai insuficient sau care au ocolit ficatul [39, 127, 125, 126, 167]. EH se caracterizeaz prin modificri ale strii de contiin, ale comportamentului, ale personalitii, semne neurologice fluctuante, asterixis (flapping tremor) i modificri electroencefalografice distincte [10, 44, 45, 158, 164]. n funcie de mecanismul de producere, se recunoate existena mai multor variante de EH [34, 75, 114]: encefalopatie asociat cu insuficien hepatic acut (tipul A); encefalopatie asociat cu bypassul porto-sistemic i fr boal hepatic intrinsec (tipul B); encefalopatie asociat cu ciroz i, implicit, cu hipertensiune portal (tipul C) [102, 111]. EH se prezint sub trei forme clinice distincte [39]:

10 EH fulminant - se instaleaz brusc i survine pe un ficat normal, prin leziuni preexistente ca urmare a unei necroze hepatocitare extinse sau totale, realizndu-se o hepatectomie virtual. EH cronic - survine la pacienii cu ciroz hepatic preexistent, se instaleaz lent, are o evoluie ondulant i se pot identifica factori endogeni i exogeni care induc coma. Degenerarea hepatocerebral (pseudosindrom Wilson) const n simptome neurologice preexistente i evolutive cu tulburri psihice minore [39]. Expresivitatea sindromului de EH nu este suficient de bine precizat, dar n 90% [81] 98% [10, 29, 121] din totalitatea episoadelor de EH cauza este CH. La 70% din pacienii cu CH este prezent EH cu grad divers de manifestare [10, 29, 82, 121]. Conform diferitor autori, EH latent este prezent la 50-70% [29, 64, 126, 132, 149], iar EH minim la 30-84% din bolnavii de CH [22, 27, 80]. Circa 30% din pacienii cu CH decedeaz prin EH sever [10, 32, 158, 170]. Cauza specific a EH nu este pe deplin cunoscut. Cei mai importani factori n patogenez sunt disfuncia sever hepatocelular (EH endogen), untarea intrahepatic i extrahepatic a sngelui venos portal ctre circulaia sistemic, astfel nct ficatul este ocolit ntr-o proporie foarte important (EH exogen) i/sau combinarea acestor factori (EH mixt). Ca urmare a acestor procese, diferitele substane toxice absorbite din intestin nu sunt detoxifiate de ctre ficat i produc alterri metabolice distincte la nivelul sistemului nervos central [114, 130, 158]. Toi factorii patogenici au drept consecin tulburarea profund a funciei cerebrale prin interferarea metabolismului energetic al creierului, modificarea profund a neurotransmiterii intracerebrale i crearea unei susceptibiliti crescute la noxe [39, 158]. Interferarea metabolismului energetic este dovedit prin scderea consumului de oxigen n creierul pacienilor cu EH. Scderea consumului de oxigen este rezultatul aciunii amoniacului, mercaptanelor i acizilor grai cu lan scurt [39]. Tulburarea neurotransmiterii intracerebrale reprezint fenomenul fiziopatologic care determin n mare msur simptomatologia psihic i comportamental din EH. Tulburarea neurotransmiterii cerebrale const n dezechilibrul dintre neurotransmitorii excitatori i cei inhibitori. n EH se produce creterea activitii neurotransmitorilor inhibitori i diminuarea pn la depleie a neurotransmitorilor excitatori [39, 114]. Dei mecanismele moleculare care stau la baza modificrilor fiziopatologice din EH nu sunt cunoscute suficient, se ncearc explicarea acestora prin urmtoarele concepte, care incrimineaz diverse substane [15, 86, 127, 130, 172]: 1. Neurotoxinele (amoniacul, mercaptanele, acizii grai cu lan scurt, fenolii) sunt produse la nivelul tractului gastrointestinal, sub aciunea florei bacteriene asupra unor substane exogene [50, 148, 153]. Conceptul intoxicaiei amoniacale este ipoteza cea mai veche susinut de

11 concentraiile crescute de amoniac din sngele arterial la 90% din bolnavii cu EH [1, 48, 59, 66, 96, 159]. Corelaia dintre amoniacul arterial total i severitatea EH este ns variabil. 2. Exist opinia c neuromediatorii fali (serotonina, feniletanolamina, octopamina), alturi de conceptul intoxicaiei amoniacale, reprezint o teorie dominant n explicarea producerii EH. Din cauza creterii catabolismului hepatic, se produce un dezechilibru ntre aminoacizi. Se acumuleaz aminoacizii aromatici (fenilalanina, triptofanul, tirozina) i scade concentraia aminoacizilor cu lan lateral ramificat (leucina, izoleucina, valina). Prin dezechilibrul dintre cele doua tipuri de aminoacizi, care concureaz pentru acelai sistem de transport la nivel cerebral, se produce o cretere a transportului cerebral de aminoacizi aromatici, o scdere a sintezei de neurotransmitori adevrai (dopamin, norepinefrin) cu sinteza de alte amine, fali neurotransmitori (tiramin, octopamin, betafeniletanolamin), i inhibarea transmiterii dopaminergice [30, 35, 55, 114, 167]. 3. n patogeneza EH particip i creterea benzodiazepinelor endogene i a receptorilor benzodiazepinici, tulburarea neurotransmiterii normale. Ca rezultat, se dezvolt neuroinhibiia care explic, n parte, manifestrile clinice ale EH [30, 51, 127, 134, 167]. 4. n ultimul timp a aprut un nou concept legat de rolul astrocitelor n encefalopatia hepatic. Astrocitele i mresc volumul, determinnd astfel edemul cerebral i creterea tensiunii intracraniene, are loc proliferarea mitocondriilor astrocitare i o uoar expansiune citoplasmatic, expresie a creterii metabolismului celular. n acest fel se apreciaz c mrirea de volum a astrocitelor reprezint evenimentul patogenic precoce care determin apariia simptomelor EH prin alterarea comunicaiilor glio-neuronale [50]. 5. Zincul este necesar pentru creterea, reproducerea i funcionarea sistemului imun, este unul din cofactorii multor fermeni, i particip n sinteza ureei. n creier zincul este n concentraie mare n neuronii glutamatergici. Dificitului de zinc, adesea observat la cirotici, i se atribuie un rol precipitant n declanarea CH prin dezordinile pe care le antreneaz n enzimele ciclului ureei [9, 16, 160]. Suplimentarea de zinc contribuie la normalizarea metabolizrii amoniacului i se manifest prin scderea coninutului seric i sporirea activitii ornitintranscarbomilazei n ficat. Acestea au condus la administrarea preparatelor de zinc n tratamentul complex al EH. 6. Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic (hipokaliemia, dereglrile funciei renale). S-au adus argumente c depunerea manganului n creier este responsabil de o parte din simptomele neuropsihice care se ntlnesc la pacienii cu EH [16, 39]. Prin urmare, EH este rezultatul aciunii complexe i amplificrii reciproce a urmtorilor factori: neurotoxinele endogene, printre care rolul principal i se atribuie amoniacului, disbalana de aminoacizi i modificarea funciei neurotransmiterilor i a receptorilor acestora.

12 Factorii declanatori/precipitani pentru EH sunt prezeni foarte des i joac rolul de factori etiologici adiaceni, avnd variate mecanisme de aciune patogenetic [27, 80, 130, 156]: hemoragia gastrointestinal (19-26%) [6, 16, 155], infeciile, inclusiv peritonita bacterian spontan (9-15%) [6, 16, 155], administrarea preparatelor sedative i tranchilizante (6-14%) [6, 16, 155], consumul de alcool (5-11%) [6, 16, 155], tratamentul diuretic agresiv (4-8%) [6, 16, 155], dezordinile electrolitice i aportul alimentar exagerat de proteine (3-7%) [6, 16, 155], realizarea chirurgical a unui unt porto-caval (6-8%) [155], interveniile chirurgicale la alte maladii (2-6%) [6, 155], paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic n cantiti mari (2-5%) [6, 16, 155]. Modificrile structurale ale encefalului depind de durata i severitatea EH. n stadiile iniiale nu exist anomalii morfologice specifice. Edemul cerebral nsoete, mai ales, necroza hepatic masiv i coma hepatic avansat i/sau prelungit. Edemul cerebral poate fi cauza unor decese din cadrul EH, care survin mai frecvent n EH a tinerilor i la cei care au fcut perfuzii endovenoase. Este o form de edem rezistent la tratamentul uzual al edemului cerebral [16]. Tabloul clinic al EH este determinat de severitatea CH, de expresivitatea hipertensiunii portale i de funcia hepatic [10, 12]. Simptomele neuropsihice din cadrul EH sunt nespecifice, fiind regsite n numeroase perturbri metabolice [6, 30], dar apariia lor la pacienii care sufer de CH este suficient pentru stabilirea diagnosticului [39]. Simptomele pacienilor se grupeaz n semne neurologice, alterarea strii de contiin i foetor hepaticus [39]. Tulburrile discrete de contiin i asterixisul preced, cu mult timp nainte, o stare grav de com [16]. n absena hemoragiei digestive ca factor precipitant, tulburrile de contiin i de personalitate se instaleaz n general insidios. Iniial, tulburrile de contiin constau n somnolen, care progreseaz spre inversarea ritmului de somn [16, 39, 62, 127, 158]. Dac encefalopatia nu regreseaz, se instaleaz coma profund, pacientul nu mai rspunde la stimuli, nu mai controleaz sfincterele [39, 62, 127, 158]. Pacientul i modific comportamentul obinuit, devenind o fire dezordonat, nsoit de iritabilitate, instabilitate fizic, uneori euforia alternnd cu apatia, alteori bolnavul fiind cuprins de o stare de agitaie nejustificat, mai mult sau mai puin agresiv. Modificrile personalitii se caracterizeaz printr-un comportament pueril, iritabilitate, pierderea interesului pentru familie, impudicitate i frapeaz anturajul prin schimbrile fundamentale ale felului lui de a fi [16, 39, 62, 127, 158]. Tulburrile intelectuale sunt complexe i progresive. La nceput pacientul nu mai poate face operaii aritmetice simple, cum ar fi adunri, scderi etc. Ulterior prezint tulburri de scris i nu reuete s deseneze figuri simple [62, 70, 71, 127, 134].

13 Apraxia, care evideniaz incapacitatea de a reproduce figuri simple cu ajutorul beelor de chibrit, al cuburilor sau al desenului, este un alt element al EH. Pentru a evalua progresia sindromului se practic testul Reitan [16, 39] - un test psihometric simplu care const n aezarea n ordine a unor cifre aranjate disparat, n norm fiind efectuat n 60 sec. Uneori acest test este pozitiv nainte de apariia oricror altor semne neuropsihice i constituie manifestarea principal a EH subclinice [39, 62]. Tulburrile de vorbire se instaleaz lent i progresiv, dar pot fi reversibile [39, 62, 127, 134, 158]. Anomalia neurologic cea mai caracteristic n EH este asterixisul (flapping tremor) [16, 62, 127, 134, 158], semnul neurologic major prezent n peste 90% din cazurile de EH, n absena cruia diagnosticul clinic este dificil [16]. Foarte multe tulburri psihice apar concomitent cu cele neurologice, dar la aproximativ 30% din pacienii cu EH ele pot preceda simptomatologia neurologic i rmn simptome dominante [39]. Criteriul de baz pentru aprecierea stadiului EH este starea de contiin, iar celelalte semne au valoare secundar. Din punct de vedere clinic i pentru definirea metodelor terapeutice este necesar stadializarea clinic (gravitatea) EH, care se bazeaz pe criteriile de evaluare stabilite de Asociaia Internaional n studierea maladiilor hepatice, 1992 (de la gradul I - EH uoar, pn la gradul IV com profund) [6, 30]. Stadiul subclinic al EH poate fi diagnosticat numai prin teste psihometrice i eventual prin analiza computerizat a EEG [22, 56, 57, 94, 114]. Aplicarea n combinare a testelor psihometrice i EEG este mult mai sensibil pentru diagnosticul EH subclinice [4, 39, 42, 87]. Printre toate testele utilizate, depistarea doar a modificrilor EEG se asociaz semnificativ cu dezvoltarea encefalopatiei manifestate [94]. Prin metode matematice s-a confirmat i valoarea pronostic al testelor psihometrice n supravieuirea pacienilor cu EH subclinic [4]. Prin aceste teste stadiul subclinic este diagnosticat la 70% dintre pacienii cu EH cu comportament normal, dac rezultatele se coreleaz cu vrsta [39]. EH latent are o mare importan clinic, deoarece se constat frecvent (30-70%) la pacienii cu CH compensat [127, 140, 155, 158]. Evaluarea nivelului de contiin se poate efectua i prin utilizarea scalei Glasgow, care apreciaz gradul de inhibare a cunotinei. n scala comei de la Glasgow pentru stadiile III i IV se adaug parametrii clinici noi, de tipul deschiderii ochilor, celui mai bun rspuns motor i celui mai bun rspuns verbal [10, 170]. Pentru stabilirea diagnosticului de EH - diagnostic de excludere [155] - se va evidenia:

14 Existena CH cunoscut, frecvent cu icter, ascit sau circulaie colateral, prezena factorilor declanatori sau a EH n anamnestic [10, 86, 170]. Prezena manifestrilor insuficienei hepatice - simptome informative, dar non-specifice. Prezena semnelor de hipertensiune portal. Status neuropsihic afectat [52, 111]: modificarea strii de cunotin; dereglri ale activitii neuromusculare (asterixis, spasticitate, hiperreflexie, clonus, semn Babinski, semne extrapiramidale i cerebeloase (dizartrie, tremor, rigiditate) [52], semne parkinsoniene (ataxie, micri involuntare), semne spinale (spasticitate, paraplegie), n stadiu de coma - diminuarea i apoi absena reflexelor, pierderea tonusului motor; scderea performanelor intelectuale (scderea ateniei, a capacitii de concentrare cu evoluie spre dificulti ale calculului numeric, de memorare sau de scriere); dereglri de comportament. Testele biochimice care vizeaz alterarea funciei de sintez (reducerea indicelui protrombinic, a fibrinogenului, hipoalbuminemie) [10, 62, 86, 114] i reducerea funciei de dezintoxicare (hiperbilirubinemie, prob cu bromsulfalein) [62, 86, 170, 114]. Aprecierea amoniemiei [77, 127, 134, 155]. Hiperamoniemia reprezint markerul biochimic al EH i se gsete pn la 90% din cazuri [10, 39], totodat nu se determin corelarea evident a concentraiei de amoniac cu stadiul EH [10, 39, 62, 127, 134], iar depistarea concentraiei normale de amoniac nu exclude diagnosticul [10, 39, 127, 134]. Testarea psihometric - metod util pentru depistarea stadiilor precoce ale EH (subclinic sau latent) [22, 52, 70, 71, 76, 166]. Testele pot fi divizate n dou grupuri: I aprecierea vitezei de cunoatere obiectiv (testul de apreciere a legturii ntre numere i testul numr-simbol) i II - aprecierea tulburrilor de motoric fin (conturarea figurilor punctate). n practic se utilizeaz testul Reitan al interconexiunii numerice A i B cu factori de corecie, care in cont de vrst i de gradul de instruire a pacientului. Testul de unire a cifrelor reprezint o metod sensibil de apreciere a gradului de EH, ns nu este unul specific, deoarece poate fi influenat de alte patologii ale sistemului nervos central si somatice [15]. Traseul EEG [10, 16, 86, 170] se coreleaz bine cu gravitatea EH. Modificrile EEG survin foarte precoce n dezvoltarea EH, chiar nainte de instalarea tabloului clinic bine conturat [32]. Prezena lor sugereaz diagnosticul EH, dar nu sunt ntru totul specifice, Rezultatele investigaiilor paraclinice:

15 ntruct pot fi regsite n uremie, hipercapnie, deficitul de vitamin B12 i hipoglicemie [16, 127, 134]. EEG evideniaz n primele stadii ale EH o scdere sincronic, bilateral a frecvenei undelor i o cretere a amplitudinii, cu tendin la supresia undelor alfa normale [10, 16, 62, 86, 127, 134, 170, 155]. n stadiile avansate ale EH se depisteaz ncetinirea activitii ritmului alfa de diferit intensitate, generalizarea undelor teta i apariia ritmului delta. Sensibilitatea EEG pentru depistarea EH latente nu depete 30% [16, 127]. De altfel, evaluarea EEG nu este suficient pentru diagnosticul de EH, dar poate fi util cnd traseele EEG sunt urmrite n dinamic [16]. EEG cuantificat, realizat cu ajutorul computerelor, execut analiza spectral a amplitudinii diferitelor ritmuri electrice cerebrale cu determinarea prezenei EH subclinice [39]. Computer tomografia cerebral n EH evideniaz ntotdeauna un edem cerebral generalizat sau localizat, un grad de atrofie cerebral, chiar n condiiile unei ciroze bine compensate. Rezonana magnetic nuclear este superioar computer tomografiei cerebrale pentru evidenierea edemului cerebral i pentru evaluarea coninutului n ap a substanei cerebrale. Spectroscopia cu rezonan magnetic este o metod foarte sensibil n depistarea EH latente i util pentru aprecierea stadiului de EH: creterea intensitii semnalului T, a ganglionilor bazali i a substanei albe din encefal, reducerea raportului mioinozitol/creatin i sporirea picului de glutamin n substana alb i cea cenuie [16, 39, 114, 155, 185]. Aceste metode sunt sensibile i pentru EH subclinic sau minimal [53, 73, 76, 97, 104]. Aprecierea nivelului crescut al ribonucleazelor serice i al raportului dintre formele acide/alcaline ale acestor enzime [27]. Indicele Fisher (raportul dintre suma aminoacizilor cu lan lateral ramificat i suma aminoacizilor aromatici, norma 3-4,5) se reduce n EH pn la 1,0 sau mai puin [127, 134, 156, 155]. Cu toate c nivelul aminoacizilor liberi la persoanele cu trai permanent n Republica Moldova este n limitele normelor generale, indicele Fisher este puin sczut (norma regional constituie 2,820,35), comparativ cu cel cunoscut n literatura de specialitate. Acest fapt, probabil, poate fi explicat prin particularitile ecologice ale regiunii (alimentaia, coninutul mineral al apei, nitraii, etc.) ce acioneaz asupra activitii biochimice a hepatocitelor [128, 129]. Aadar, diagnosticul pozitiv de EH se bazeaz pe asocierea unui context sugestiv de factori declanatori, existena unui tablou clinic de encefalopatie (tulburri psihice i tulburri neurologice), la care examenul clinic obiectiv i investigaiile minimale permit stabilirea diagnosticului de ciroz sau atest existena unturilor porto-sistemice. Pn n prezent nu exist semne

16 clinice i de laborator specifice pentru EH. Diagnosticul final trebuie acceptat numai n urma unui diagnostic diferenial minuios, care va elimina alte cauze de come - metabolice, endocrine, neurologice [10, 30, 32, 44, 45, 170]. Prognosticul general al EH depinde de patru factori: gradul insuficienei hepatice, n stadiul Child C prognosticul fiind foarte sever [16, 158, 170]; expresia clinic a EH, forma cronic i recidivant avnd un prognostic mai sever [16]; stadiul EH, aceasta fiind reversibil numai pn la stadiul III [16]; tratament: dac tratamentul se ncepe imediat, n stadiul precomatos, i este corespunztor, se mresc ansele de supravieuire. De asemenea, prognosticul este mai favorabil dac se identific factorii precipitani i acetia sunt nlturai [16]. Supravieuirea pacienilor cu EH n stadiul III-IV fr transplantare hepatic constituie 20%, iar n stadiul I-II 65% [127].

17

1.2. Rolul i metabolismul aminoacizilor la pacienii cu ciroz hepatic viral C cu i fr encefalopatie hepatic
Una din funciile principale ale ficatului este transaminarea i dezaminarea aminoacizilor. n mod normal, aminoacizii cu lan lateral ramificat, reprezentai n special de leucin, isoleucin i valin, sunt absorbii la nivelul intestinului subire i pe calea venei porte ajung n ficat, pe care l traverseaz fr a fi metabolizai. Din ficat trec n circulaia general i sunt metabolizai la nivelul muchilor striai. Catabolismul lor se face sub influena insulinei. Aminoacizii aromatici (triptofanul, fenilalanina, tirozina) sunt absorbii n intestinul subire i ajung n ficat tot pe calea venei porte. Ei sunt n parte transformai, n parte catabolizai la nivelul ficatului. Acest comportament diferit al aminoacizilor aromatici i aminoacizilor cu lan lateral ramificat face ca nivelul seric al aminoacizilor cu lan lateral ramificat s fie de trei ori mai mare dect al celor aromatici (3:1) [39]. Insulina secretat de celulele beta din pancreasul endocrin este i ea catabolizat n proporie de 40% la prima trecere prin ficat [39]. n ciroza hepatic ntregul catabolism al aminoacizilor cu lan lateral ramificat, aminoacizilor aromatici i al insulinei este modificat. Astfel, datorit unturilor portosistemice insulina rmne nedegradat i ajunge n cantitate mare n circulaia general, contribuind la un catabolism exagerat al aminoacizilor cu lan lateral ramificat la nivelul musculaturii striate. Consecina este scderea marcat a nivelului seric al aminoacizilor cu lan lateral ramificat. Aminoacizii aromatici, ns, unteaz ficatul i ajung n cantitate mare n circulaia general. Din cauza insuficienei hepatocitare nici cantitatea mic de aminoacizi aromatici care ajunge la ficat nu poate fi catabolizat [39]. Concentraia seric a aminoacizilor aromatici va fi foarte mare n timp ce consumul crescut de aminoacizi cu lan lateral ramificat la nivelul musculaturii striate prin insulin n exces va duce la scderea concentraiei acestora. Raportul aminoacizi cu lan lateral ramificat/aminoacizi aromatici se inverseaz ajungnd la 1:2 [39]. Astfel, la pacienii cu insuficien hepatic cronic se produce un dezechilibru ntre aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizii aromatici. Prin creterea catabolismului hepatic indus de glucagon, se acumuleaz aminoacizi aromatici (fenilalanina, triptofanul, tirozina). n paralel, prin metabolizarea periferic indus de insulin, scade concentraia aminoacizilor cu lan lateral ramificat (leucina, izoleucina, valina) [16, 30, 35, 55, 127, 134, 167].

18 Pentru prima dat disbalana dintre aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizii aromatici n afeciunile hepatice a fost descris de Fischer J.E. i Baldessarini R.J. Studiile acestor savani au stat la baza unei teorii de dezvoltare a EH teoria falilor neurotransmitori [35]. Prin dezechilibrul dintre cele dou tipuri de aminoacizi, care concureaz pentru acelai sistem de transport la nivelul sistemului nervos central n schimb pentru glutamin, se ajunge la o cretere a concentraiei de fenilalanin n creier, care inhib tirozin 3 hidroxilaza, enzima cheie din lanul de sintez a catecolaminelor, scade concentraia de dopamin, crete eliberarea de prolactin (normal, dopamina inhib descrcarea de prolactin). Tot din tirozin, prin ci biochimice anormale, se sintetizeaz tiramina, octopamina, feniletanolamina i ali compui care intr n competiie cu catecolaminele, la nivelul receptorilor [30, 35, 127, 134, 167]. Rolul dezechilibrului de aminoacizi n patogeneza EH este confirmat de creterea concentraiei de octopamin n sngele i urina pacienilor cu encefalopatie n CH, fapt care patogenetic a argumentat administrarea enteral sau parenteral a aminoacizilor cu lan lateral ramificat n tratamentul complex al EH. Aadar, creterea transportului cerebral de aminoacizi aromatici n combinare cu hiperamoniemia, scade sinteza de neurotransmitori adevrai (dopamin, norepinefrin), crete sinteza de alte amine, fali neurotransmitori (tiramin, octopamin, betafeniletanolamin) cu inhibarea transmiterii dopaminergice, deprimarea sistemului nervos, extenuarea funciei creierului i apariia manifestrilor EH [30, 35, 55,127, 134, 167]. Este bine cunoscut, c EH reprezint o complicaie multifactorial. n pofida faptului, c conceptul neurotransmiterii false a devenit teoria dominant n explicarea EH, exist i contraargumente la aceast teorie: la necropsia decedailor prin EH nu s-a decelat reducerea catecolaminelor cerebrale. Injectarea de octopamin la animalele de laborator determin scderea sever a catecolaminelor cerebrale, dar fr apariia tulburrilor de vigilen [67, 88]. n plus, nu s-a constatat o corelaie bun ntre aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizii aromatici, pe de o parte, i gradul de manifestare a EH, pe de alt parte. Pe lng aminoacizii studiai, n dezvoltarea EH un rol important l ocup L-carnozina (alanina--histidina) un dipeptid histidinic, hidrosolubil, ce se formeaz n rezultatul degradrii acizilor nucleinici i cofermenilor acestora. L-carnozina este un antioxidant, care, prin protecia lipidelor membranei celulare de oxidare i intensificarea efectului antioxidanilor liposolubili, contribuie la stabilizarea i meninerea funciilor membranelor celulare. n experimente, efectuate pe obolani, L-carnozina induce somnul, normalizeaz respiraia, micoreaz hiperactivitatea, avnd efecte antiinflamator i antistres. Aadar, studiul aminoacizilor a constatat modificri care confirm dereglrile cilor metabolice principale n metabolismul proteic la pacienii cu CH.

19

1.3. Tratamentul encefalopatiei n ciroza hepatic viral C


Tratamentul CH virale C vizeaz nlturarea factorilor etiologici, tratament patogenic n funcie de gradul de activitate al procesului inflamator n ficat (ncetinirea progresiei procesului cirogen, meninerea capacitii funcionale a parenchimului restant (masuri de cruare), prevenirea decompensrii), prevenirea si tratamentul prompt si corect al complicaiilor (acestea diminund amenintor rezerva funcional hepatica) [5, 6, 11, 16, 30, 86, 106, 121, 133]. Tratamentul EH n diferite forme etiologice de CH prevede terapie curativ i profilactic i are ca scop eliminarea i tratarea factorilor declanatori i scderea nivelului amoniacului sanguin (i ale altor toxine) prin reducerea absorbiei proteinelor i produilor azotai din intestin [44, 45]. Principiile de tratament ale EH din CH viral C nu sunt specifice, deriv din ipotezele propuse spre a lmuri patogenia acestei tulburri: identificarea i nlturarea factorilor provocatori, diet corespunztoare i tratament medicamentos [7, 30, 86, 140, 170]. Msurile terapeutice n EH care reies din ipoteza aciunii toxice a amoniacului presupun urmtoarele [55, 86, 111, 126, 155, 167]: I. Reducerea coninutului de amoniac: Reducerea aportului de proteine alimentare [55, 88, 127, 156]. n cadrul msurilor terapeutice generale n EH alimentaiei i revine un rol deosebit. Este foarte important ca proteinele, ingerate cu hrana, s posede un coninut ct mai complet de aminoacizi eseniali, n proporii optime pentru sinteza proteinelor proprii organismului. Din raia bolnavilor cu EH se exclud sursele proteice animaliere, tolerate ru de pacieni, produsele cu coninut proteic de amoniac (salamul, unca, costia, brnzeturile fermentate) i se administreaz produse vegetale, lactate, brnzeturi. ns, excluderea complet a fenilalaninei i metioninei din alimentaie nu este justificat, deoarece absena acestora provoac hipotirozinemie i hipocistinemie. L-tironin se sintetizeaz din L-tirozin; lipsa metioninei provoac steatoz hepatic i frnarea creterii celulelor. Conform altor studii, restricia dietetic de proteine nu este o necesitate n ameliorarea EH [28, 38, 47]. Unii clinicieni recomand utilizarea n alimentaie a produselor nutritive cu coninut crescut de aminoacizi cu lan lateral ramificat. n unele situaii, meninerea balanei azotate se asigur prin suplimentarea dietei cu soluii orale de aminoacizi cu lan lateral ramificat [44, 45, 134, 158] cu efecte favorabile n tratamentul EH [16]. Suplimentele nutriionale cu aminoacizi cu lan lateral ramificat este o problem, care a provocat dezbateri considerabile n ultimele dou decenii. Eficiena administrrii

20 aminoacizilor cu lan lateral ramificat n tratamentul CH este contradictorie. Potrivit unor studii, aportul de aminoacizi cu lan lateral ramificat nu este eficient n tratamentul CH [6, 39, 69]. Rezultatele a dou trialuri controlate i randomizate de amploare [19] i a altor studii [69] confirm eficiena suplimentrii tratamentului CH cu aminoacizi cu lan lateral ramificat prin reducerea frecvenei complicaiilor i ameliorarea statutului nutriional al pacienilor [19]. Trialurile recente de amploare au constatat, c suplimentarea de durat cu aminoacizi cu lan lateral ramificat poate contribui la prevenirea progresrii insuficienei hepatice i ameliorarea funciei ficatului la unii pacieni [69]. ns efect mai evident poate fi obinut la administrarea parenteral a aminoacizilor cu lan lateral ramificat (Aminosteril Hepa, Hepasol Neo). Aceste remedii sunt indicate pacienilor cu raportul aminoacizi cu lan lateral ramificat/aminoacizi aromatici sub 2. Aportul azotat se stabilete minuios, inndu-se cont de asigurarea nutriiei azotate adecvate, gradul EH, valorile aminoacizilor aromatici i aminoacizilor cu lan lateral ramificat. Posibil, efectul pozitiv al infuziilor de aminoacizi cu lan lateral ramificat este determinat de reducerea catabolismului proteic n ficat i muchi, ct i de ameliorarea proceselor metabolice n creier [126]. Referitor la ali aminoacizi (n primul rnd, acidul glutamic, arginina, ornitina, metionina) n literatura de specialitate sunt cu mult mai puine publicaii [14, 24, 65, 109, 119], efectuate pe un numr mic de persoane practic sntoase (716 persoane) cu analiza unui spectru incomplet de aminoacizi (14-18 aminoacizi). Combaterea constipaiei i asigurarea unui tranzit intestinal normal [114, 127, 158, 156]. II. ncetinirea procesului de sintez a amoniacului: Inhibarea activitii florei bacteriene productoare de amoniac prin administrarea orala de neomicin (3-6 g/24 ore timp de 2-3 zile, apoi 1-2 g/24 ore nc 7-8 zile) sau metronidazol 0,25 g la fiecare 8 ore) sau ampicilin 1500 mg/zi [55, 63, 74, 79, 113, 116]. Dizaharidele sintetice (lactuloza, lactitolul) prin degradarea lor n colon scad pH-ul fecal de la 7 la 5, inhibnd bacteriile amoniogene i producnd acizi grai cu lan scurt care suprim absorbia amoniacului neionizat [150, 152]. De asemenea, graie aciunii laxative osmotice, dizaharidele sintetice scad timpul de tranzit intestinal, micornd astfel timpul disponibil pentru producerea i absorbia amoniacului [63, 79, 108, 112, 149]. Este justificat asocierea dizaharidelor sintetice cu neomicina [7, 88, 114, 156]. III. Transformarea amoniacului n forme mai puin toxice: Administrarea amoniofixatoarelor (acidul glutamic, acidul aspartic, combinaii argininaglutamat, ornitin-alfa-cetoglutarat, ornitin-aspartat). Acidul glutamic contribuie la dezintegrarea i eliminarea amoniacului din snge, crete rezistena la hipoxie, servete ca

21 neuromediator i stimuleaz transmiterea excitaiei n sinapsele sistemului nervos central. Glutamina are un rol principal n metabolismul azotului, reglnd sinteza i dezintegrarea proteinelor, este material plastic i energetic pentru celule [7, 30, 55, 88, 114]. n CH se produce o depleie de zinc datorit pierderilor excesive prin urin [39]. Srurile de zinc (acetat de zinc) sunt utilizate, avnd la baz evidenierea unui deficit de zinc n CH [55, 115, 132, 147] i n EH [39, 43, 55, 88, 115] i faptul c zincul intr n compoziia a peste 300 de enzime [55], inclusiv dou din cinci enzime din ciclul care genereaz conversia amoniacului n uree [39, 55, 88, 115, 155]. Suplimentarea raiei alimentare cu 600 mg zinc/24 ore la pacienii cu CH i EH micoreaz gravitatea simptomelor neurologice i a parametrilor metabolici [43, 68, 88], scade amoniemia concomitent cu restabilirea nivelului seric al zincului [39, 68, 88] i amplific aciunea alfa-interferonei umane. Totodat, unele studii randomizate privind administrarea de durat a preparatelor de zinc ca supliment la tratamentul de baz al pacienilor cu CH i EH nu au constatat diferene semnificative, comparativ cu grupul-martor (placebo) [13, 155, 156]. IV. Administrarea remediilor care modific raportul neuromediatorilor: Prin utilizarea soluiilor de aminoacizi cu lan lateral ramificat (Aminosteril Hepa, etc.) i suplimentarea raiei alimentare se determin echilibrarea balanei de aminoacizi n organism cu efecte favorabile n tratamentul EH [7, 30, 93, 103, 127, 134, 158, 173]. S-a constatat eficiena att a preparatelor de aminoacizi cu lan lateral ramificat, administrate parenteral, ct i a celor administrate enteral [19, 93, 165]. Administrarea antagonitilor benzodiazepinici (flumazenil, cte 1 mg intravenos n bolus fiecare 2-4 ore) scade tonusul acidului gamma aminobutiric-ergic, acidul gamma aminobutiric fiind principalul neurotransmitor inhibitor implicat n patogeneza EH [7, 10, 55, 88, 114127, 134, 158]. V. Tratament de susinere (tratamentul infeciilor, corecia anemiei, hipoxiei i dereglrilor electrolitice). Strategia terapeutic este variabil, n funcie de tipul evolutiv - acut sau cronic - de EH. Administrarea preparatului L-ornitin L-aspartat, remediu care regleaz metabolismul amoniacului prin normalizarea ciclului de sintez a ureei, n tratamentul complex al pacienilor cu CH i EH de gradul 0-III, amelioreaz starea clinic a pacienilor cu regresarea encefalopatiei, reducerea gradului de hiperamoniemie, creterea toleranei la proteine, reducerea gradului de CH conform criteriilor Child-Pugh [60, 61, 62, 131, 142, 157]. n funcie de perioada de tratament a EH, stadiul 0-II, ameliorarea clinic s-a constatat la 90-100% pacieni [123, 135]: 90% - reducerea extenurii [123], 70-80% - ameliorarea somnului [123, 135], 80% - diminuarea cefaleei [123], 60-

22 100% - creterea toleranei la efort fizic [123, 135]. Preparatul L-ornitin L-aspartat este mai eficient la pacienii cu encefalopatie compensat i CH Child-Pugh B [159]. ns, dup suspendarea administrrii preparatului la muli bolnavi apar sau se agraveaz manifestrile EH [137]. n EH clinic accentuat este raional administrarea intravenoas a preparatului L-ornitin L-aspartat. Efecte adverse se constat rar i nu necesit anularea preparatului [157]. Combinarea remediilor L-ornitin L-aspartat i Lactuloz, cu aciune diferit de neutralizare a amoniacului, este optimal n tratamentul pacienilor cu CH (clasa A i B, Child-Pugh) i EH (gradul 0-II) [142, 143, 144]. Au fost evaluate rezultatele administrrii antagonistului benzodiazepinic cerebral flumazenil versus placebo n 13 trialuri randomizate dublu-oarbe cu 805 pacieni cu EH. Flumazenil posed un efect benefic de scurt durat la pacienii cu EH (5 minute 3 zile), fr efecte n reparare i supravieuire. Acest preparat poate fi considerat remediu pentru pacienii cu afeciuni cronice hepatice i EH, dar nu poate fi recomandat pentru utilizare clinic cotidian [2, 40]. Un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, controlat placebo a constatat efectul benefic i inofensiv n tratamentul EH subclinice i minimale cu Flumazenil n infuzii 1 mg/or [33]. Utilizarea hepatoprotectoarelor contemporane (Esseniale, Ademetionin, Citrat de betain bofur, Silimarin) contribuie la ameliorarea semnificativ a indicatorilor biochimici i a manifestrilor clinice ale insuficienei hepatice la pacienii cu EH [141]. Preparatul Heptral, ndeosebi administrat parenteral, are efect rapid i pozitiv la marea majoritate de pacieni asupra dereglrilor cognitive, contribuie la regresarea semnificativ a sindromului depresiv i la normalizarea somnului [141]. Preparatele Esseniale i Citrat de betain bofur reduc dereglrile nevrotice, iar tulburrile depresive i cognitive sunt rezistente la aceste preparate [141]. Utilizarea blocatorului histaminei H1 Hydroxyzine 25 mg la pacienii cu CH i encefalopatie minimal amelioreaz somnul att subiectiv, ct i prin metode obiective [99]. Efect benefic n ameliorarea EH s-a determinat la administrarea antibioticului Rifaximin [63] i a dizaharidelor, remedii care suprim absorbia amoniacului neionizat [108, 112, 149]. Studiul nostru a fost motivat de necesitatea de a nelege mai bine corelaia dintre gravitatea EH, modificrile clinico-metabolice i dereglrile EEG pn i dup tratamentul cu remedii cu coninut mrit de aminoacizi ramificai (Aminoplasmal Hepa) i preparatul autohton BioR (preparat ce se obine prin tehnologii originale de sintez orientat, extragere succesiv, fracionare i purificare a principiilor bioactive din biomasa algei cianofite Spirulina platensis (Nordst) Geitl, mbogit cu Zn i acid glutamic). Spirulina, alg cianofit microscopic cu filamente helicale, este definit de ctre Organizaia Mondial a Sntii i Congresul al III-lea Internaional al tiinei i Tehnologiei

23 Alimentare sursa principal nonconvenional a circa 49 de substane bioactive, care asigur derularea normal a proceselor vitale n organismul uman i animal, printre care se fac prezente fitobiliproteinele (C-ficocianina, aloficocianina), polizaharidele sulfate, carotenoizii (n special carotenul), vitaminele (a-tocoferolul, acidul ascorbic), unii aminoacizi, fosfatidil inozitolul, acidul gama-linolenic, substanele fenolice, enzimele, cum ar fi superoxiddismutaza, peroxidaza, catalaza i unele microelemente. n plus, studii tiinifice, destinate evalurii eficienei concentratului de spirulin, zinc i acid glutamic n stimularea proceselor regenerative i corecia dereglrilor metabolice n afeciunile hepatice nu au fost efectuate. Soluionarea acestor probleme prezint perspective n elaborarea i implementarea remediilor noi i eficiente n corecia dereglrilor hepatice.

24

CAPITOLUL II. MATERIAL I METODE DE STUDIU 2.1. Caracteristica lotului de studiu


n scopul evalurii modificrilor clinico-metabolice i a eficienei preparatelor ce conin aminoacizi cu lan lateral ramificat (Aminoplasmal Hepa) i preparatul ce se obine prin tehnologii originale de sintez orientat, extragere succesiv, fracionare i purificare a principiilor bioactive din biomasa algei cianofite Spirulina platensis (Nordst) Geitl, mbogit cu Zn i acid glutamic (BioR) la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C, am aplicat mai multe metode de cercetare: anchetarea, examenul clinic i paraclinic pn i dup tratament, preluarea datelor din documentaia medical i metodele de prelucrare statistic a informaiilor. Pacienii au fost supui examenului clinic i paraclinic (scanarea ultrasonografic a ficatului i splinei, scintigrafia ficatului cu radionuclizi, investigaii de laborator, determinarea aminoacizilor n serul sangvin, investigaii instrumentale i radiologice). n scopul determinrii eficienei tratamentului cu Aminoplasmal Hepa i BioR a pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C, a fost elaborat o fi de examinare, care includea: date de paaport, anamneza, istoricul bolii, tabloul clinic, rezultatele investigaiilor de laborator, coninutul de aminoacizi n serul sangvin i datele electroencefalografiei pn i dup tratament. n studiu au fost incluse trei loturi de pacieni cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C i un lot-martor de persoane practic sntoase, similare din punctul de vedere al vrstei i strii sociale (P>0,05). Lotul I cuprinde 33 de brbai tratai cu Aminoplasmal Hepa n vrst de 52,11,0 ani (de la 39 la 61 de ani), lotul II 33 de brbai tratai cu BioR n vrst de 54,11,3 ani (de la 40 la 64 de ani), lotul III 33 de brbai tratai cu hepatoprotectoare i vitamine n vrst de 52,81,3 ani (de la 34 la 65 de ani) i lotul-martor 20 persoane practic sntoase n vrst de 49,51,3 ani (de la 41 la 59 de ani). n confirmarea diagnosticului encefalopatie de gradul II n ciroza hepatic viral C au fost utilizate: 1) Anamneza. 2) Examenul clinic. 3) Rezultatele investigaiilor de laborator (analiza general a sngelui, trombocitele, ALAT, ASAT, bilirubina, -GTP, FA, proba Timol, albumina, protrombina, fetoproteina, K, Na, zinc).

25 99 brbai cu encefalopatie de gradul II n ciroza hepatic viral C i 20 pacieni practic sntoi

Lotul I - 33 pacieni cu encefalopatie de gradul II n CH viral C tratai cu Aminoplasmal Hepa

Lotul II - 33 pacieni cu encefalopatie de gradul II n CH viral C tratai cu BioR

Lotul III - 33 pacieni cu encefalopatie de gradul II n CH viral C tratai cu hepatoprotectoare i vitamine

Lotul IV - 20 pacieni practic sntoi

Studiul manifestrilor clinico-metabolice, a statutului neuropsihic, a concentraiei de aminoacizi i a rezultatelor electroencefalogramei

Studiul concentraiei de aminoacizi i a rezultatelor electroencefalogramei

Evaluarea comparativ a eficienei preparatelor Aminoplasmal Hepa, BioR i a tratamentului cu hepatoprotectoare i vitamine, administrate pacienilor cu encefalopatie de gradul II n ciroza hepatic viral C

Figura 1. Designul studiului 4) Evaluarea coninutului de aminoacizi n serul sangvin. 5) Rezultatele electroencefalografiei. 6) Examenul paraclinic: ultrasonografia ficatului i a splinei, scintigrafia ficatului cu radionuclizi, investigaii instrumentale i radiologice (fibroesofagogastroduodenoscopia). n loturile de studiu I, II, III s-au analizat, la debutul studiului i dup tratament: Manifestrile clinico-metabolice. Statutul neuropsihic, inclusiv testul Reitan - test psihometric simplu care const n unirea n ordine a unor cifre aranjate disparat, n mod normal fiind efectuat n 60 sec. Testul este pozitiv nainte de apariia oricror altor semne neuropsihice i constituie manifestarea principal a EH subclinice.

26 Rezultatele electroencefalogramei. Concentraia de aminoacizi i indicele Fisher: raportul dintre aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizii aromatici (norma pentru Republica Moldova - 2,5-3,5). majori [44, 45]: (1) afeciuni hepatocelulare acute sau cronice i/sau unturi extensive colaterale portosistemice; (2) alterri ale strii de contiin i ale activitilor mentale, care pot progresa pn la stupor i n final com; (3) combinaii schimbtoare de semne neurologice, incluznd asterixis, rigiditate, hiperreflexie, rspuns extensor plantar i, rar, convulsii; (4) un aspect caracteristic (dar nespecific) al EEG, cu unde simetrice de voltaj nalt, lente (0,3-7,5 cicli pe secund) [44, 45]. Pentru clasificarea CH am utilizat scorul Child-Pugh [11, 30, 86, 170], cel mai aplicat scor n prezent n practica medical. Sistemul clasic, descris de ctre Child i Turcotte n anul 1964, utilizeaz starea de nutriie, ascita, encefalopatia, bilirubina i indicele de protrombin, clasificnd cirozele n trei stadii evolutive A, B, C [20]. Pentru a ridica gradul de precizie al aprecierii, n anul 1973 Pugh a modificat clasificarea Child, introducnd aprecierea numeric a parametrilor care permit ncadrarea stadial: A, B i C [30, 85] (tabelul 1). Pentru determinarea gradului de EH am utilizat criteriile internaionale (Asociaia Internaional n studierea maladiilor hepatice, 1992) (tabelul 2). Stadiul I este caracterizat de tulburri psihice minore dar fr flapping i modificri EEG [39]. Stadiul II este dominat de tulburrile psihice dar semnele neurologice ("flapping") i modificrile EEG sunt prezente. Tulburrile psihice sunt dominate de dezorientarea n timp. Stadiul III de precom se deosebete de stadiul IV prin faptul c pacientul rspunde la stimulii externi i se difereniaz de stadiul II prin faptul c nu pstreaz controlul sfincterelor. Stadiul IV este coma Ionii de zinc i L-carnozina. Concentraia de aminoacizi i indicele Fisher (raportul dintre suma aminoacizilor cu lan lateral ramificat i suma aminoacizilor aromatici). Rezultatele electroencefalogramei. Ionii de zinc i L-carnozina. n lotul de studiu 4 s-au analizat doar la debutul studiului:

Diagnosticul de encefalopatie hepatic l confirmm atunci cnd sunt prezeni patru factori

27 Tabelul 1 Clasificarea cirozei hepatice CHILD-PUGH Parametru / scor numeric 1 punct Ascita Encefalopatie Albuminemie (g/l) Bilirubinemie (mmol/l) Protrombin (%) Scorul Pugh 5-6 7-9 10 absent absent > 35 < 35 > 50 Clasa Child A B C Numrul de puncte 2 puncte moderat stadiul I sau II 28-35 35-50 40-50 3 puncte sever stadiul III - com <28 >50 <40

Tabelul 2 Criterii internaionale de evaluare a gradului de EH (Asociaia Internaional n studierea maladiilor hepatice, 1992) Stadiul Subclinic Statut psihic La un examen obinuit nu se depisteaz. Sunt posibile unele dificulti la executarea lucrului cotidian, la conducerea automobilului. Uoar confuzie, apatie sau euforie, agitaie, anxietate, insomnie nocturn, somnolen diurn. Somnolen, letargie, dezorientare, comportament neadecvat. Sopor, dezorientare, vorbire nearticulat. Com Tulburrile motorii Testele psihomotorii standardizate i testele clinice (testul liniilor i al numerelor) uor alterate. Tremur uor, asterixis. coordonare lent,

I II III IV

Dizartrie, reflexe primitive. Hiperreflexie, reflexe patologice, mioclonie, hiperventilaie. Postur decerebrat, fenomene oculocefalice, dispariia rspunsului la excitanii dureroi.

propriu-zis n care pacientul nu rspunde la stimuli. n momentul n care activitatea electric cerebral dispare, coma este ireversibil i bolnavul poate fi meninut numai prin suport artificial. Supravegherea clinic a bolnavilor trebuie s fie continu, deoarece simptomatologia neuropsihic este fluctuant, evolund fie spre agravare, fie spre ameliorare.

28 Diferene statistic semnificative privind masa corporal a pacienilor din grupurile de studiu de baz nu s-au constatat (P>0,05). Astfel, masa corporal constituia 78,61,5 kg la pacienii din lotul I, 77,20,9 kg la pacienii din lotul II i 75,21,1 kg la pacienii din lotul III. n grupul martor masa corporal era statistic semnificativ mai mare, comparativ cu grupul de pacieni din lotul I (84,351,2 kg i 78,61,5 kg; (P<0,05), cu grupul de pacienii din lotul II (84,351,2 kg i 77,20,9 kg; P<0,01) i cu grupul de pacienii din lotul III (84,351,2 kg i 75,21,1 kg; P<0,001). Tabagismul era statistic semnificativ mai frecvent la pacienii din lotul II, comparativ cu pacienii din lotul I (66,7% i 30,3%; P<0,01) i pacienii din lotul III (66,7% i 39,4%; P<0,05) (figura 1). n lotul-martor fumau statistic semnificativ mai puine persoane, comparativ cu pacieni din lotul I (30,3% i 15,0%; P<0,001). Nu s-au constatat diferene statistice privind frecvena fumatului ntre lotul-martor i pacieni din lotul I (30,3% i 15,0%; P>0,05), lotul-martor i pacienii din lotul III (39,4% i 15,0%; P>0,05). Grupurile de studiu nu se deosebeau n funcie de utilizarea buturilor alcoolice, att conform datelor chestionrii subiective (consum alcool 0% pacieni din lotul I, 12,1% pacieni din lotul II, 3,0% pacieni din lotul III i 0% pacieni din lotul martor), ct i conform chestionarului Cage (nici unul din pacieni nu consum alcool) (figura 1).

%
80 60 40 20 0

66,7 39,4 30,3 0


Tratai cu Aminoplasmal Hepa Tratai cu Bior

12,1 3
Tratai tradiional

15 0
Lotul martor

Fumat

Consum de alcool

Figura 1. Repartizarea pacienilor din loturile de studiu n funcie de noxe


Durata de timp, de cnd pacientul se consider bolnav hepatic, de asemenea, era similar n toate trei grupuri de studiu: 6,41,1 ani la pacienii din lotul I, 6,01,2 ani la pacienii din lotul II i 4,90,8 ani la pacienii din lotul III.

29

2.2. Determinarea concentraiei aminoacizilor serici, evaluarea rezultatelor electroencefalografiei i administrarea tratamentului
Studiul aminoacizilor n serul sangvin s-a efectuat pn i dup tratament la toi pacienii inclui n studiu, avnd la baz normele regionale, determinate n Laboratorul Cromatografiei Lichidelor al Centrului de Metrologie i Metodelor de cercetare analitic al AM. La analizatorul de aminoacizi AAA-339M prin metoda cromatografiei [128] au fost determinai: aminoacizii eseniali (Valina, Leucina, Izoleucina, Fenilalanina, Triptofanul, Arginina, Histidina, Metionina), aminoacizii neeseniali (Tirozina, Acidul glutamic, Acidul aspartic, Alanina) i compuii ciclului ornitinic (Ornitina, Arginina, Acidul aspartic, Citrulina). S-au calculat i s-au analizat indicele Fisher i aminoacizii din componena sistemului de transport I (Valina, Leucina, Izoleucina, Fenilalanina, Tirozina, Triptofanul, Alanina, Histidina, Metionina). EEG s-a efectuat n prima zi de internare, n prezena tabloului clinic pronunat de EH, i n ultima zi de tratament la electroencefalograful EEG - 165 cu 16 canale (Medicor, Ungaria). Pe un grafic EEG se descriu unde sinusoidale caracterizate prin frecven, amplitudine, morfologie, regularitate, sincronism, localizare topografic, grupare, reactivitate la diferii stimuli. Ritmul "alfa" - frecvena 8-13 cicli/sec (mediu 10 cicli/sec) sunt unde sinusoidale, grupate n fusuri cu durata de 0,5-3 sec; simetrice, sincronice, bilaterale n aceleai regiuni omologe i simetrice (occipital, parietal, temporal - posterior), care se ntinde n zona ariilor vizuale. Amplitudinea - 10-100 V (medie 50-100 V). Diminuarea amplitudinii sau dispariia ritmului "alfa", poate fi cauzat de stimuli vizuali (deschiderea ochilor). Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de "reacie de blocare" (H. Berger). O reacie similar poate fi ntlnit i la urmtorii stimuli: auditivi (continui sau discontinui) i psihosenzoriali (atenie, emoii, calcul mental). Durata reaciei de blocare este mai lung la stimulii luminoi, dect la cei auditivi. Folosirea repetat a aceluiai stimul de aceeai intensitate duce la fenomenul de obinuin (lipsa de blocare a ritmului "alfa" i a reapariiei lui). La blocarea continu a ritmului "alfa", deschiderea i nchiderea repetat a ochilor, face ca el s reapar n momentul nchiderii ochilor. Acest fenomen poarta denumirea de "off effect" i se mai poate observa n hipocapnia hiperventilatoare, hipnoz i relaxarea psihoemoional n psihoterapie. Ritmul "alfa" este un ritm de repaus, dar nerespectarea acestor condiii (lumin, zgomote n camer, frmntri i preocupri interioare, agitaia bolnavului) duc la dispariia lui [13, 14, 15].

30 Ritmul "teta" - unde lente, ritm sinusoidal cu amplitudinea 40-70 V (apropiat cu cea a ritmului "alfa"), cu frecvena de 4-7,5 cicli/sec, avnd ca durat 10-15% din lungimea total a traseului EEG, cu localizare n regiunea mijlocie, parietal i temporal a creierului. Ritmul "teta" se nregistreaz izolat, fr a fi grupat n bufee sau paroxisme. Nu se blocheaz la stimuli vizuali, iar strile emoionale i frustrrile determin exacerbarea lui [13, 14, 15]. Ritmul "delta" - unde lente, cu amplitudine ntre 20 i peste 150 V, frecvena - 0,3-3,5 cicli/sec, morfologie sinusoidal sau polimorf. Este ntlnit ca ritm fiziologic la sugari n stare de veghe, iar la aduli n stare de somn profund. n afara condiiilor fiziologice expuse, acest ritm este considerat un ritm patologic [13, 14, 15]. Pacienilor din lotul I s-a administrat zilnic cte 250 ml de Aminoplasmal Hepa intravenos pe parcursul a 10 zile. Pacienilor din lotul II s-a administrat zilnic cte 1 ml de soluie de BioR 0,5% intramuscular pe parcursul a 10 zile. Concomitent, pacienilor din loturile I i II s-au administrat diuretice, preparate de potasiu (prevenirea tulburrilor electrolitice). Pacienilor din lotul III s-au administrat hepatoprotectoare, H2-blocatori, beta-blocante i vitamine. Metodele de completare a fiei de examinare, investigaiile de laborator i instrumentale au fost standardizate.

31

2.3. Prelucrarea matematico-statistic a materialului biochimic i a rezultatelor electroencefalografiei


Prelucrarea datelor primare a fost efectuat cu ajutorul programului Statistical Package for the Social Science la calculatorul personal. Pentru analizarea comparativ a valorilor indicatorilor n aceeai perioad de timp sau n perioade diferite am aplicat tehnici matematico-statistice (indicii seriei dinamice, indicii de proporie, valori medii etc.). Pentru prelucrarea statistic am aplicat un set de operaii efectuate prin procedee i tehnici de lucru specifice: sistematizarea materialului am realizat-o prin procedee de centralizare i de grupare statistic, dup parametri i niveluri, obinnd valorile indicatorilor primari i seriile de date statistice; calcularea valorilor indicatorilor derivai n funcie de forma repartizrii: indicatorii intensivi i extensivi, valorile medii, coeficientul Student; Media aritmetic simpl: _ xi Xa = -----n

M - valoarea medie aritmetic a indicilor studiai xi - valoarea fiecrui indice - simbolul sumrii n - numrul total de investigaii Devierea standard: d2 f = ------------n

- devierea standard d - diferena dintre v" i M": d = v - M f - frecvena n - numrul de cazuri. Eroarea valorilor medii aritmetice : ES = ----------n

32

ES - devierea valorii medii aritmetice - devierea standard n - numrul total de cazuri (investigaii). _ _ X1-X2 t= ------------------ ES12+ ES22

t - criteriul Student: t - criteriul Student

_ _ X1 i X2 - valorile medii aritmetice ale totalitilor comparate ES1 i ES2 - erorile mediilor aritmetice ale totalitilor comparate. pentru compararea variabilelor discrete am utilizat metoda cu corecia lui Yates sau metoda exact a lui Fisher; diferena valorilor medii dintre grupuri am realizat-o prin utilizarea testului t pentru eantioanele independente (n cazul variabilelor cu scal de interval i cu distribuie normal a valorilor) sau a testelor statisticii neparametrice (pentru variabile cu scal ordinar sau cu scal de interval i cu distribuie anormal a valorilor); aprecierea gradului de intensitate a legitilor statistice am efectuat-o folosind procedeul corelaiei; estimarea parametrilor i verificarea ipotezelor statistice le-am efectuat folosind procedee interfereniale; prezentarea datelor statistice am realizat-o prin procedee tabelare i grafice; statistic semnificative am considerat diferenele n cazurile n care valoarea bilateral P<0,05.

33

Capitolul III. Modificrile clinice la pacienii cu encefalopatie de gradul II n ciroza hepatic viral C i tratamentul acestora 3.1. Caracteristica clinico-biochimic a pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C
La toi pacienii din lotul II s-a constatat la internare stare general grav. La pacienii din lotul I stare grav s-a constatat la 31 (93,9%) i stare extrem de grav la 2 (6,1%) pacieni, i, respectiv, la 32 (97,0%) pacieni i 1 (3,0%) pacient din lotul III. Sindromul astenovegetativ i sindromul de hipertensiune portal s-au constatat la toi pacienii din toate trei grupuri de studiu. Sindromul dispeptic s-a constatat la 93,9% pacieni din lotul I, 100,0% pacieni din lotul II i 100,0% pacieni din lotul III (figura 2). Respectiv, sindromul algic s-a constatat la 78,8%, 78,8% i 75,8%, sindromul icteric - la 75,0%, 84,8% i 72,7%, sindromul hemoragic - la 69,7%, 84,8% i 66,7%, sindromul hepatosplenomegalic - la 100,0%, 97,0% i 100,0%, sindromul de hipersplenism - la 93,9%, 87,9% i 100,0%, Loturile de studiu erau similare i n funcie de unele teste biochimice: ALAT, ASAT, bilirubina, -GTP, proba cu timol, trombocite, albumina, potasiu, sodiu i L-carnozina (figura 3, 4). ALAT constituia la pacienii din lotul I 57,39,0 mmol/l, la pacienii din lotul II 49,95,2 mmol/l i la pacienii din lotul III 47,95,6 mmol/l (P>0,05).
%

100 80 60 40 20 0

100 100 93,9 78,8 69,7 75

100 100 100 100 93,9

97 87,9

100

100

100

100 100 75,8 72,7 66,7

84,8 78,8 84,8

Lotul I

Lotul II
Sindrom HTP Sindrom icteric Sindrom hipersplenism

Lotul III
Sindrom dispeptic Sindrom hemoragic

Sindrom astenovegetativ Sindrom algic Sindrom hepatosplenomegalic

Figura 2. Repartizarea pacienilor din loturile de studiu n funcie de tabloul clinic

34 Respectiv, ASAT reprezenta 85,111,8mmol/l, 60,16,1 mmol/l i 71,07,6 mmol/l (P>0,05), bilirubina - 67,216,7 mmol/l, 42,34,7 mmol/l i 47,37,2 mmol/l (P>0,05), -GTP 97,617,6 Un/l, 78,711,7 Un/l i 91,117,8 Un/l (P>0,05), proba cu timol -11,80,7 Un, 13,20,8 Un i 12,20,5 Un (P>0,05), trombocitele - 132,57,2 mln, 149,65,2 mln i 143,15,0 mln (P>0,05), albumina - 26,20,7 g/l, 27,40,7 g/l i 28,10,4 g/l (P>0,05), potasiul - 4,20,1 mmol/l,

400 320 240 160


85,1 97,6 67,2 60,1 49,9 42,3 11,8 78,7 47,9 13,2 71 47,3 12,2 132,5 149,6 91,1 34,6 12,9 143,1

382,7

80 0

57,3

26,6

24,3

2,67

Lotul I
ALAT ASAT

Lotul II
Bilirubina -GTP

Lotul III

Lotul martor
Trombocitele

Proba cu Timol

Figura 3. Repartizarea pacienilor din loturile de studiu n funcie de unele teste biochimice

318

320 280 240 200 160 120 80 40 0


26,2 4,2 12,4 8 56,2 27,4 4 140,6 97,2

306,6 287,7 283,7

173,2 140,3 142,5 100,2 63,2 57,7 28,1 9,9 8,3 4,3 9,7 8,9 41,2 4,5 4,7 13,6 147,2

97,5

88,5

Lotul I
Albumina Potasiul Sodiul

Lotul II
L-carnozina

Lotul III
FA Protrombina

Lotul martor
-fetoproteina Zn

Figura 4. Repartizarea pacienilor din loturile de studiu n funcie de unele teste biochimice

35

4,00,08 mmol/l i 4,30,1 mmol/l (P>0,05), sodiul - 140,61,0 mmol/l, 140,31,0 mmol/l i 142,51,0 mmol/l (P>0,05), L-carnozina - 97,22,2 mol/l, 97,51,9 mol/l i 100,23,2 mol/l (P>0,05). Protrombina mai mic s-a constatat statistic semnificativ mai frecvent la pacienii din lotul II, comparativ cu pacienii din lotul III (57,71,1% i 63,21,5%, respectiv; P<0,01) i la pacienii din lotul I, comparativ cu pacienii din lotul III (56,21,2% i 63,21,5%, respectiv; P<0,01). Concentraia zincului seric era statistic semnificativ mai mic la pacienii din lotul I, comparativ cu pacienii din lotul III (8,00,1 mol/l i 8,90,3 mol/l, respectiv; P<0,01). La pacienii din lotul II zincul constituia 8,30,2 mol/l. Aadar, grupurile de pacieni, incluse n studiu, erau similare dup vrst, mas corporal, starea social, utilizarea buturilor alcoolice, durata bolii hepatice, tabloul clinic i unele teste biochimice (ALAT, ASAT, bilirubin, -GTP, proba cu timol, trombocite, albumin, potasiu, sodiu i L-carnozin). Tabagismul s-a constatat statistic semnificativ mai frecvent la pacienii din lotul II i nivelul de FA era statistic semnificativ mai mare la pacienii din lotul I. Marea majoritate a pacienilor au fost internai n stare grav. Analiza comparativ a dinamicii indicilor examinai anterior, comparativ cu grupul-martor, a constatat urmtoarele. Nivelul ALAT era statistic semnificativ mai nalt la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (respectiv, 57,39,0 mmol/l i 26,61,8 mmol/l; P<0,001), la pacienii din lotul II (corespunztor, 49,95,2 mmol/l i 26,61,8 mmol/l; P<0,001) i la pacienii din lotul III (47,95,6 mmol/l i 26,61,8 mmol/l; P<0,001). Nivelul ASAT era statistic semnificativ mai nalt la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (85,111,8 mmol/l i 24,31,7 mmol/l; P<0,001), la pacienii din lotul II (60,16,1 mmol/l i 24,31,7 mmol/l; P<0,05) i la pacienii din lotul III (71,07,6 mmol/l i 24,31,7 mmol/l; P<0,01). Valoarea medie a bilirubinei era statistic semnificativ mai mare la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (67,216,7 mmol/l i 12,90,7 mmol/l; P<0,001), la pacienii din lotul II (42,34,7 mmol/l i 12,90,7 mmol/l; P<0,001) i la pacienii din lotul III (47,37,2 mmol/l i 12,90,7 mmol/l; P<0,001). Valoarea medie a -GTP era statistic semnificativ mai mare la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (97,617,6 mmol/l i 34,68,6 mmol/l; P<0,001), la pacienii din lotul II (78,711,7 mmol/l i 34,68,6 mmol/l; P<0,001) i la pacienii din lotul III (91,117,8 mmol/l i 34,68,6 mmol/l; P<0,001).

36 Proba cu Timol era statistic semnificativ mai mare la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (11,80,7 Un i 2,670,2 Un; P<0,001), la pacienii din lotul II (13,20,8 Un i 2,670,2 Un; P<0,001) i la pacienii din lotul III (12,20,7 mmol/l i 2,670,2 Un; P<0,001). -fetoproteina era statistic semnificativ mai mare la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (12,42,2 Un i 4,71,5 Un; P<0,001), la pacienii din lotul II (9,91,6 Un i 4,71,5 Un; P<0,001) i la pacienii din lotul III (9,72,1 mmol/l i 4,71,5 Un; P<0,001). Nivelul FA era statistic semnificativ mai mare la pacienii cu EH din lotul I, comparativ cu grupul martor (318,014,0 mmol/l i 283,713,6 mmol/l; P<0,001). Valoarea medie a trombocitelor, dimpotriv, era statistic semnificativ mai mic la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (132,57,2 mln i 382,7101,9 mln; P<0,001), la pacienii din lotul II (149,65,2 mln i 382,7101,9 mln; P<0,001) i la pacienii din lotul III (143,15,0 mln i 382,7101,9 mln; P<0,001). Albumina era statistic semnificativ mai mic la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (26,20,7 g/l i 41,22,1 g/l; P<0,001), la pacienii din lotul II (27,40,7 g/l i 41,22,1 g/l; P<0,001) i la pacienii din lotul III (28,10,4 g/l i 41,22,1 g/l; P<0,001). Protrombina era statistic semnificativ mai mic la pacienii cu EH, comparativ cu grupul-martor: la pacienii din lotul I (56,21,2% i 88,50,6%; P<0,001), la pacienii din lotul II (57,71,1% i 88,50,6%; P<0,001) i la pacienii din lotul III (63,21,5% i 88,50,6%; P<0,001). Concentraia zincului seric era statistic semnificativ mai mic la pacienii cu EH, comparativ cu grupul martor: la pacienii din lotul I (8,00,1 mol/l i 13,60,3 mol/l; P<0,001), la pacienii din lotul II (8,30,2 mol/l i 13,60,3 mol/l; P<0,001) i la pacienii din lotul III (8,90,3 mol/l i 13,60,3 mol/l; P<0,001). L-carnozina era statistic semnificativ mai mic la pacienii cu EH, comparativ cu grupul-martor: la pacienii din lotul I (97,22,2 mol/l i 173,20,3 mol/l; P<0,001), la pacienii din lotul II (97,51,9 mol/l i 173,20,3 mol/l; P<0,001) i la pacienii din lotul III (100,23,2 mol/l i 173,20,3 mol/l; P<0,001). Nivelul sodiului era statistic semnificativ mai mic la pacienii cu EH, comparativ cu grupul-martor: la pacienii din lotul I (140,31,0 mmol/l i 147,21,2 mmol/l; P<0,001) i la pacienii din lotul II (140,61,0 mmol/l i 147,21,2 mmol/l; P<0,001).

37 Nivelul mediu de potasiu era mai mic la pacienii din lotul II, comparativ cu grupul-martor (4,00,08 mmol/l i 4,50,1 mmol/l; P<0,01). Aadar, nivelul ALAT, ASAT, bilirubina, -GTP, proba cu Timol i -fetoproteina era statistic semnificativ mai mare, iar valorile medii ale sodiului, potasiului, trombocitelor, albuminei, protrombinei, zincului seric i L-carnozinei erau statistic semnificativ mai mici la pacienii cu EH, comparativ cu grupul-martor.

38

3.2. Dereglrile statutului neuropsihic, a traseului electroencefalogramei i concentraia aminoacizilor ramificai i aromatici la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C
Semnele neurologice (asterixisul), tulburrile de gndire, de vitez (absena accelerrii gndirii), tulburrile de contiin (dezorientarea n timp i n spaiu), tulburrile intelectuale (ncetinirea efecturii operaiilor de adunare/scdere), tulburrile de scris (scris seismic), tulburrile de atenie (atenie sczut), tulburrile de memorie (hipomnezia) erau caracteristice pentru toi pacienii din toate trei grupuri de studiu (tabelul 1). Exagerarea reflexelor tendinoase (simptom neurologic), accelerarea gndirii (tulburri de gndire), ideile delirante, hipermnezia (tulburare de memorie), iluziile i halucinaiile (tulburri de percepie), abulia (tulburare de instinct alimentar) nu s-au constatat nici la un pacient. n toate trei grupuri s-a constatat tremor la 100,0% pacieni. La 30 (90,9%) pacieni din lotul I, la 29 (87,9%) pacieni din lotul II i la 26 (78,8%) pacieni din lotul III a fost determinat foetorul hepatic. ncetinirea gndirii s-a determinat la 33 (100,0%) pacieni din lotul I, la 32 (97,0%) pacieni din lotul II i la 33 (100,0%) pacieni din lotul III. Dezorientarea n propria persoan s-a determinat doar la 1 (3,0%) pacient din lotul II, iar la pacienii din lotul I i din lotul III acest simptom absenta. Testul Reitan n loturile I, II i III nu difer semnificativ (P>0,05) (respectiv, 202,89,7 secunde, 204,18,1 secunde i 182,98,6 secunde. Tulburri de vorbire (bradilalia) s-au constatat la 24 (72,7%) pacieni din lotul I, la 29 (87,9%) pacieni din lotul II i la 30 (90,9%) pacieni din lotul III, iar dizartria doar la 2 (6,1%) pacieni din lotul III. Tulburri de dispoziie i de instinct alimentar erau frecvente la toi pacienii inclui n studiu. Astfel, disforia s-a determinat la 15 (45,5%) pacieni din lotul I, la 11 (33,3%) pacieni din lotul II i la 15 (45,5%) pacieni din lotul III. Respectiv, slbiciune emoional s-a constatat la 32 (97,0%), 33 (100,0%) i 33 (100,0%), euforia - la 0 (0%), 1 (3,0%) i 1 (3,0%), anxietatea - la 1 (3,0%), 0 (0%) i 0 (0%), depresia - la 30 (90,9%), 26 (78,8%) i 28 (84,8%), apatia - la 1 (3,0%), 2 (6,1%) i 3 (9,1%), labilitatea afectiv - la 32 (97,0%), 32 (97,0%) i 33 (100,0%) pacieni.

39 Tabelul 1 Frecvena simptomelor (%) la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C, n funcie de lotul de studiu pn la tratament
Simptomele Asterixis Semne neurologice Foetor hepatic Accelerarea gndirii Tulburri de gndire ncetinirea gndirii Dezorientare n timp Tulburri de contiin Dezorientare n spaiu Dezorientare n propria persoan Idei delirante Tulburri intelectuale ncetinirea efecturii operaiilor de adunare/scdere Testul Reitan pozitiv (mai mult de 60 secunde) Tulburri de scris Tulburri de vorbire Dizartrie Hipoprosexie (atenie sczut) Tulburri de atenie Hiperprosexie (atenie mrit) Disforie Slbiciune emoional Tulburri de dispoziie Euforie Anxietate Depresie Apatie Labilitate afectiv 0 45,5 97,0 0 0 90,9 3,0 97,0 0 33,3 100,0 3,0 3,0 78,8 6,1 97,0 0 45,5 100,0 3,0 0 84,8 9,1 100,0 0 100,0 0 100,0 6,1 100,0 Scris seismic Bradilalie 100,0 100,0 100,0 0 0 100,0 100,0 100,0 72,7 97,0 100,0 100,0 3,0 0 100,0 100,0 100,0 87,9 100,0 100,0 100,0 0 0 100,0 100,0 100,0 90,9 Tremor Lotul I 100,0 100,0 90,9 0 Lotul II 100,0 100,0 87,9 0 Lotul III 100,0 100,0 78,8 0

40 continuarea tabelului 1
Hipomnezie Tulburri de memorie Tulburri de percepie Hipermnezie Iluzii, halucinaii Bulemie Tulburri de instinct alimentar Apetit sczut Anorexie Inversia ritmului de somn Somn prelungit Tulburri de somn Somn superficial Treziri frecvente Treziri matinale Somn fr simul somnului Tulburri de comportament Impudicitate 100,0 0 0 33,3 36,4 0 93,9 3,0 63,6 60,6 75,8 72,7 3,0 100,0 0 0 27,3 63,6 0 100,0 3,0 45,5 63,6 54,5 78,8 3,0 100,0 0 0 27,3 60,6 0 100,0 6,1 51,5 66,7 75,8 75,8 0

Polifagia era caracteristic pentru 11 (33,3%) pacieni din lotul I, 9 (27,3%) pacieni din lotul II i 9 (27,3%) pacieni din lotul III. Apetit sczut s-a constatat la 12 (36,4%) pacieni din lotul I, 21 (63,6%) pacieni din lotul II i 20 (60,6%) pacieni din lotul III. Tulburrile de somn, de asemenea, erau frecvente la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C. Inversia ritmului de somn o acuzau 31 (93,9%) pacieni din lotul I, 33 (100,0%) pacieni din lotul II i 33 (100,0%) pacieni din lotul III. Somn prelungit s-a constatat la 1 (3,0%) pacient din lotul I, 1 (3,0%) pacient din lotul II i 2 (6,1%) pacieni din lotul III, iar somn superficial la 21 (63,6%) pacieni din lotul I, 15 (45,5%) pacieni din lotul II i 17 (51,5%) pacieni din lotul III. Treziri frecvente acuzau 20 (60,6%) pacieni din lotul I, 21 (63,6%) pacieni din lotul II i 22 (66,7%) pacieni din lotul III, iar treziri matinale - 25 (75,8%) pacieni din lotul I, 18 (54,5%) pacieni din lotul II i 25 (75,8%) pacieni din lotul III. Somn fr simul somnului s-a determinat la 24 (72,7%) pacieni din lotul I, 26 (78,8%) pacieni din lotul II i 25 (75,8%) pacieni din lotul III. Tulburri de comportament (impudicitate) s-au constatat la 1 (3,0%) pacient din lotul I, 1 (3,0%) pacient din lotul II i nu s-au constatat la pacienii din lotul III. Aadar, tabloul clinic la pacienii inclui n studiu era practic similar n toate grupurile examinate.

41 Valorile de aminoacizi n grupurile de studiu (tabelul 2) s-au determinat n Laboratorul Cromatografiei Lichidelor al Centrului de Metrologie i Metodelor de cercetare analitic al AM [128]. Nivelul acidului aspartic, acidului glutamic, alaninei, valinei, izoleucinei, leucinei, ornitinei, histidinei, argininei, ureei, aminoacizilor neeseniali, aminoacizilor eseniali, aminoacizilor proteinogeni n total, indicelui Fisher, sistemului de transport I n loturile I, II i III era statistic semnificativ mai mic, iar nivelul tirozinei i amoniacului era statistic semnificativ mai mare, comparativ cu lotul martor. Nu s-a determinat diferen statistic n toate grupele a valorii medii a metioninei. Citrulina era statistic mai mic la pacienii cu EH din grupele II i III comparativ cu pacienii din grupul I i grupul martor. Nivelul fenilalaninei nu a determinat diferen statistic ntre loturile I i lotul martor, dar s-a determinat diferen ntre loturile II i III cu lotul martor. Triptofanul a determinat diferen statistic ntre lotul II i lotul martor. Analiza valorilor medii ale rezultatelor EEG n funcie de grupul de studiu a constatat niveluri similare ale frecvenei undei alfa (8,250,1 cicli/sec la pacienii din lotul I, 8,620,1 cicli/sec la pacienii din lotul II i 8,730,1 cicli/sec la pacienii din lotul III, comparativ mai mici dect n lotul martor 9,880,1 cicli/sec) i undei delta (2,420,09 cicli/sec la pacienii din lotul I, comparativ mai mici dect n lotul martor 3,00,2 cicli/sec) (tabelul 3), ale traseului nregistrrii undei alfa (1,430,1 plusuri la pacienii din lotul I, 1,420,1 plusuri la pacienii din lotul II i 1,450,09 plusuri la pacienii din lotul III, comparativ mai scurt dect n lotul-martor 4,20,09 plusuri) i traseului nregistrrii undei teta (3,60,1 plusuri la pacienii din lotul I, 3,210,1 plusuri la pacienii din lotul II i 3,150,1 plusuri la pacienii din lotul III, comparativ mai lung dect n lotul martor 1,00,09 plusuri). La debutul studiului s-au constatat diferene statistic semnificative n loturile de studiu privind traseul nregistrrii undei delta. Traseul nregistrrii undei delta era mai lung statistic semnificativ la pacienii cu EH, comparativ cu lotul martor la pacienii din lotul I (2,600,01 cicli/sec i 0,10,007 cicli/sec; P<0,01), la pacienii din lotul II (2,20,09 cicli/sec i 0,10,07 cicli/sec; P<0,01) i la pacienii din lotul III (1,910,1 cicli/sec i 0,10,07 cicli/sec; P<0,01). Aadar, valorile medii ale frecvenei undelor EEG erau practic similare n toate trei grupuri de studiu de baz. n grupul martor frecvena i traseul nregistrrii undei alfa erau statistic semnificativ mai mari, iar frecvena i traseul nregistrrii undei teta i undei delta erau statistic semnificativ mult mai mici, comparativ cu toate cele trei grupuri de studiu de baz.

42 Tabelul 2 Nivelul aminoacizilor (mkM/100ml) la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn la tratament n funcie de lotul de studiu
Aminoacizii Pacieni din lotul I Pacieni din lotul II Pacieni din lotul III Pacieni din lotul martor P

Aminoacizii proteinogeni (aminoacizii eseniali i aminoacizii neeseniali) Aminoacizii eseniali Valina Metionina Izoleucina Leucina Fenilalanina Histidina Triptofanul 8,990,3 1,510,04 3,380,2 6,950,2 5,540,2 5,890,2 2,490,08 8,700,3 1,310,5 2,850,1 5,950,3 6,420,2 5,720,2 2,190,08 8,750,3 1,630,05 3,280,1 5,690,2 6,160,2 5,520,2 2,230,09 17,850,5 1,620,05 7,630,3 12,380,3 5,560,2 22,370,8 2,490,1 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-2 , 2-4 , 3-4 1-2 *, 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 , 2-4 **, 3-4 * 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 , 2-4 *, 3-4 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 ** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 ***

Arginina Aminoacizii eseniali (total) Acidul aspartic Acidul glutamic Alanina Tirozina Aminoacizii neeseniali (total) Aminoacizii proteinogeni (total) Sistemul de transport I Indicele Fisher

4,640,2 57,81,4

4,070,2 55,50,9

4,760,2 56,41,0

8,570,4 110,661,3

Aminoacizii neeseniali 2,540,1 11,900,4 14,060,5 7,960,3 121,32,5 174,82,3 118,81,6 1,240,04 2,430,1 10,790,3 16,070,7 8,610,4 119,41,9 179,13,6 124,53,1 1,030,04 2,830,1 9,830,3 16,230,4 7,780,2 116,62,0 173,02,6 118,51,9 1,100,03 4,160,2 19,220,4 26,600,8 6,090,2 153,782,0 264,442,4 175,211,8 2,690,05

43 continuarea tabelului 2
Compuii ciclului ornitinic Ornitina Arginina Citrulina Acidul aspartic Ureea Amoniacul 6,150,2 4,640,2 1,740,08 2,540,1 232,88,0 89,62,4 5,350,2 4,070,2 1,370,06 2,430,1 192,28,04 95,22,8 5,660,2 4,760,2 1,420,06 2,830,1 171,25,4 98,52,7 9,270,3 8,570,4 1,930,08 4,160,2 522,1624,1 23,091,0 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 ***

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P >0,05

Tabelul 3 Modificrile electroencefalogramei la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn la tratament
Undele electroencefalogramei Unda alfa (cicli/sec) Unda alfa (plus) Unda teta (cicli/sec) Unda teta (plus) Unda delta (cicli/sec) Unda delta (plus) Lotul I Lotul II Lotul III Lotul IV P

8,250,1 1,430,1 5,530,1 3,600,1 2,420,1 2,600,1

8,620,1 1,420,09 6,220,2 3,210,1 2,620,09 2,200,09

8,730,1 1,450,09 6,440,2 3,150,1 2,610,1 1,910,1

9,880,1 4,200,09 6,000,1 1,000,09 3,00,2 0,10,07

1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 ** 1-4 **, 2-4 , 3-4 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 *** 1-4 **, 2-4 , 3-4 1-4 ***, 2-4 ***, 3-4 ***

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P >0,05

44

3.3. Eficiena tratamentului cu Aminoplasmal Hepa i BioR a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C, comparativ cu tratamentul cu hepatoprotectoare i vitamine 3.3.1. Eficiena tratamentului cu Aminoplasmal Hepa a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C
Evaluarea eficienei tratamentului pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C cu Aminoplasmal Hepa a constatat ameliorarea tabloului clinic (figura 5, 6, 7). Au disprut anxietatea, apatia, hiperbulia, somnul prelungit, tulburrile de comportament (impudicitate).

100 80

100 90,9

100

100

100

100

100 90,9

100

61,8

60 40 20 0
9,1 30,3

45,5 24,2 6,1 3


Dezorientare n spa iu Tulburri intelectuale Tulburri de scris Testul Reitan

18,2

3
Foetor hepatic Tremor ncetinirea gndirii

Asterixis

Dezorientare n timp

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 5. Dinamica tulburrilor (%) neurologice, de gndire, de contiin, intelectuale i de scris la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu Aminoplasmal Hepa S-a redus semnificativ frecvena semnelor neurologice (asterixisul s-a micorat de la 100,0% la 9,1%, tremorul - de la 100,0% la 30,3%), foetorului hepatic - de la 90,9% la 3,0%, tulburrilor de gndire (ncetinirea gndirii s-a micorat de la 100,0% la 24,2%), tulburrilor de contiin (dezorientarea n timp s-a micorat de la 100,0% la 6,1%, dezorientarea n spaiu - de la 100,0% la 3,0%), tulburrilor intelectuale (ncetinirea efecturii operaiilor de adunare/scdere s-a micorat de la 100,0% la 45,5%, tulburrilor de scris (scris seismic) - de la 100,0% la 18,2%, tulburrile de vorbire (bradilalia) - de la 72,7% la 21,2%, tulburrile de atenie (hipoprosexia) - de

45

100 80 60
72,7

100

97 90,9

97

100

45,5 39,4 36,4 27,3 12,1 3 0


Labilitate afectiv Hipomnezie

40
21,2

36,4 27,3

20 0

Bradilalie

Hipoprosexie

Disforie

Slbiciune emoional

Depresie

Apatie

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 6. Dinamica tulburrilor (%) de vorbire, de atenie, de dispoziie i de memorie la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu Aminoplasmal Hepa

100 80

93,9 75,8 63,6 60,6

72,7

60 40 20
0 3
Apetit sczut Inversia somnului

33,3

36,4 24,2 12,1 3 0 3 3 0 18,2 18,2

Bulemie

Somn prelungit Somn superficial Treziri frecvente

Treziri matinale Somn f r sim ul Comportament somnului impudic

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 7. Dinamica tulburrilor (%) de instinct alimentar, de somn i de comportament la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu Aminoplasmal Hepa

46 la 100,0% la 39,4%, tulburrile de dispoziie (de la 97,0% la 36,4%), tulburrile de memorie (hipomnezia s-a micorat de la 100,0% la 27,3%), tulburrile de instinct alimentar (apetit sczut s-a micorat de la 36,4% la 3,0%), tulburrile de somn (inversia ritmului de somn s-a micorat de la 93,9% la 24,2%, somnul superficial - de la 63,6% la 12,1%, trezirile frecvente - de la 60,6% la 18,2%, trezirile matinale - de la 75,8% la 18,2%, somnul fr simul somnului - de la 72,7% la 3,0%). Nici la debutul i nici la finele studiului nu s-au constatat accelerarea gndirii, dezorientarea asupra propriei persoane, idei delirante, dizartrie, hiperprosexie, euforie, hipermnezie, iluzii i halucinaii, anorexie. Statistic semnificativ s-au redus valorile medii ale testului Reitan (de la 202,89,7 mmol/l la debutul studiului pn la 77,53,7 mmol/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), s-au redus valorile medii ale unor teste biochimice (figura 8): ALAT (de la 57,39,0 mmol/l la debutul studiului pn la 40,34,5 mmol/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), ASAT (de la 85,111,8 mmol/l la debutul studiului pn la 50,56,0 mmol/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), bilirubina (de la 67,216,7 mmol/l la debutul studiului pn la 33,67,4 mmol/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), -GTP (de la 97,617,6 Un/l la debutul studiului pn la 41,54,5 Un/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), proba cu timol (de la

360 300 240 180 120 60 0


85,1 57,3 40,3 50,5 67,2 33,6 97,6 41,5 11,8 11,2

318

281,2

ALAT

ASAT

Bilirubina

-GTP

Proba cu Timol

FA

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 8. Dinamica modificrilor unor teste biochimice la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa

47 11,80,7 Un la debutul studiului pn la 11,20,6 Un dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,05), FA (de la 318,014,0 Un/l la debutul studiului pn la 281,28,1 Un/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001). Valorile medii ale urmtoarelor teste biochimice, dimpotriv, statistic semnificativ s-au majorat (figura 9): trombocitele (de la 132,57,2 mln. la debutul studiului pn la 143,35,3 mln. dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,05), albumina (de la 26,20,7 g/l la debutul studiului pn la 31,00,6 g/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), potasiul (de la 4,2 0,1 mmol/l la debutul studiului pn la 4,40,08 mmol/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,05); L-carnozina (de la 97,22,2 mol/l la debutul studiului pn la 131,33,8 mol/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), protrombina (de la 56,21,2% la debutul studiului pn la 62,91,2% dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001), concentraia zincului n serul sangvin (de la 8,00,1 mol/l la debutul studiului pn la 8,80,1 mol/l dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001).

160
132,5

143,3 131,3

120 80

97,2

56,2

62,9

40 0

31 26,2 4,2 4,4


Trombocite Albumina L-carnozina Potasiul Protrombina

8
Zincul

8,8

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 9. Dinamica modificrilor numrului de trombocite i a unor teste biochimice la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa

48 Analiza comparativ cu valorile normale (lotul-martor) a stabilit normalizarea valorilor medii ale ALAT, FA i potasiu. Nivelul ASAT, -GTP, probei cu timol i bilirubinei s-a redus, dar nu s-a normalizat i era statistic semnificativ mai mare, comparativ cu lotul martor. Valorile medii ale trombocitelor, albuminei, protrombinei, L-carnozinei, zincului, dimpotriv, s-au majorat statistic semnificativ, dar au rmas autentic mai mici, comparativ cu norma. Aadar, tratamentul pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C cu Aminoplasmal Hepa este eficient: s-a constatat ameliorarea semnificativ a tabloului clinic i a rezultatelor testelor biochimice. n grupul de pacieni, tratai cu Aminoplasmal Hepa, s-au ameliorat semnificativ coninutul de aminoacizi n serul sangvin. S-au normalizat valorile medii ale citrulinei, metioninei, fenilalaninei, ornitinei, triptofanului. S-a redus simitor, dar nu a atins valorile normei (adic era statistic semnificativ mai mare, comparativ cu lotul martor) (tabelul 4), amoniacul. Au crescut semnificativ, dar nu au atins valorile normei (adic erau statistic semnificativ mai mici, comparativ cu lotul martor) alanina, valina, izoleucina, leucina, histidina, arginina, ureea, aminoacizii neeseniali, aminoacizii eseniali, aminoacizii proteinogeni (total), indicelui Fisher, sistemul de transport I. Au crescut statistic semnificativ i erau autentic mai mari, comparativ cu lotul martor, acidul glutamic, tirozina. Modificri semnificative la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C s-au constatat dup tratament i pe electroencefalogram (tabelul 5). Aa, pe traseul electroencefalogramei a crescut frecvena undei alfa (de la 8,250,1 cicli/sec la debutul studiului pn la 9,040,1 cicli/sec dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P>0,05), dar nu a atins valorile normale; s-a majorat unda teta (de la 5,530,2 cicli/sec la debutul studiului pn la 6,420,2 cicli/sec dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001) i s-a majorat unda delta (de la 2,420,09 cicli/sec la debutul studiului pn la 2,960,1 cicli/sec dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P>0,05). S-a alungit traseul nregistrrii undei alfa, care nu a atins valorile normale (de la 1,430,09 plusuri la debutul studiului pn la 3,670,2 plusuri dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001). S-a scurtat semnificativ, fr a atinge valorile normale, traseul nregistrrii undei teta (de la 3,600,1 plusuri la debutul studiului pn la 1,430,1 plusuri dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001) i undei delta (de la 2,600,09 plusuri la debutul studiului pn la 1,100,1 plusuri dup tratament cu Aminoplasmal Hepa; P<0,001) (tabelul 5).

49

Tabelul 4 Nivelul aminoacizilor (mkM/100ml) la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn i dup tratament cu Aminoplasmal Hepa
Aminoacizii La debutul studiului Dup tratament Lotul-martor P

Aminoacizii proteinogeni (aminoacizii eseniali i aminoacizii neeseniali) Aminoacizii eseniali Valina Metionina Izoleucina Leucina Fenilalanina Histidina Triptofanul Arginina Aminoacizii eseniali (total) Acidul aspartic Acidul glutamic Alanina Tirozina Aminoacizii neeseniali (total) Aminoacizii proteinogeni (total) Sistemul de transport I Indexul Fisher 8,990,3 1,510,04 3,380,2 6,950,2 5,540,2 5,890,2 2,490,08 4,640,2 57,81,4 14,500,4 1,700,04 5,390,2 10,810,3 6,340,2 7,040,3 2,670,07 6,910,2 76,41,8 Aminoacizii neeseniali 3,960,2 23,10,9 22,80,7 8,810,3 134,12,2 210,63,7 135,92,9 1,750,05 17,850,5 1,620,05 7,630,3 12,380,3 5,560,2 22,370,8 2,490,1 8,570,4 110,661,3 1-2***, 2-3*** 1-2**, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2**, 2-3** 1-2**, 2-3*** 1-2, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3***

2,540,1 11,900,4 14,060,5 7,960,3 121,32,5 179,13,6 124,53,1 1,240,04

4,160,2 19,220,4 26,600,8 6,090,2 153,782,0 264,442,4 175,211,8 2,690,05

1-2***, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2*, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2**, 2-3*** 1-2***, 2-3***

Compuii ciclului ornitinic Ornitina Arginina Citrulina Acidul aspartic Ureea Amoniacul 6,150,2 4,640,2 1,740,08 2,540,1 232,88,0 89,62,4 9,240,4 6,910,2 2,130,1 3,960,2 316,811,1 36,51,6 9,270,3 8,570,4 1,930,08 4,160,2 522,1624,1 23,091,0 1-2***, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2**, 2-3 1-2***, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3***

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P>0,05

50

Tabelul 5 Parametrii electroencefalogramei la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn i dup tratament cu Aminoplasmal Hepa
Undele electroencefalogramei Unda alfa (cicli/sec) Unda alfa (plus) Unda teta (cicli/sec) Unda teta (plus) Unda delta (cicli/sec) Unda delta (plus) La debutul studiului 8,250,1 1,430,09 5,530,2 3,600,1 2,420,09 2,600,09 Dup tratament 9,040,1 3,670,2 6,420,2 1,430,1 2,960,1 1,100,1 Lotul martor P

9,880,1 4,200,09 6,000,1 1,000,09 3,00,2 0,10,07

1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3* 1-2**, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3 1-2***, 2-3***

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P>0,05

Aadar, tratamentul pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C cu Aminoplasmal Hepa contribuie la modificri favorabile n nivelul de aminoacizi i rezultatele electroencefalogramei. S-au majorat semnificativ marea majoritate de aminoacizi i Carnozina. Nesemnificativ s-a majorat zincul. S-a redus substanial amoniacul. S-a ameliorat frecvena undelor traseului electroencefalogramei.

51

3.3.2. Eficiena tratamentului cu BioR a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C


Evaluarea eficienei tratamentului pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C cu BioR a constatat, de asemenea, ameliorarea tabloului clinic (figura 10, 11, 12). Au disprut dezorientarea n propria persoan, euforia, somnul prelungit, tulburrile de comportament (impudici).

100 80

100 87,9

100

97

100

100

100

100

100

63,9

60 40 20 0
12,1 36,4 42,4 33,3 21,2 6,1
Foetor hepatic Tremor ncetinirea gndirii

9,1 3
Dezorientare n timp Dezorientare n spa iu Tulburri intelectuale Tulburri de scris Testul Reitan

Asterixis

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 10. Dinamica tulburrilor (%) neurologice, de gndire, de contiin, intelectuale i de scris la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu BioR
S-a redus semnificativ frecvena semnelor neurologice (asterixisul s-a micorat de la 100,0% la 12,1%, tremorul - de la 100,0% la 36,4%), foetorului hepatic - de la 87,9% la 6,1%, tulburrilor de gndire (ncetinirea gndirii s-a micorat de la 97,0% la 33,3%), tulburrilor de contiin (dezorientarea n timp s-a micorat de la 100,0% la 9,1%, dezorientarea n spaiu - de la 100,0% la 3,0%), tulburrilor intelectuale (ncetinirea efecturii operaiilor de adunare/scdere s-a micorat de la 100,0% la 42,4%, tulburrilor de scris (scris seismic) - de la 100,0% la 21,2%, tulburrilor de vorbire (bradilalia) - de la 87,9% la 24,2%, tulburrilor de atenie (hipoprosexia) - de la 100,0% la 45,5%, tulburrilor de dispoziie (disforia s-a micorat de la 33,3% la 6,1%, slbiciunea emoional - de la 100,0% la 39,4%, depresia - de la 78,8% la 24,2%, apatia - de la

52

100 80 60 40 20

100 87,9

100

97 78,8

100

45,5 39,4 33,3 24,2 24,2 39,4 30,3

6,1

3
Slbiciune emo ional Euforie

3 0
Anxietate Depresie

6,1
Apatie

3
Labilitate afectiv Hipomnezie

Bradilalie

Hipoprosexie

Disforie

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 11. Dinamica tulburrilor (%) de vorbire, de atenie, de dispoziie i de memorie la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu BioR

100

100 80
63,6 63,6 54,5 45,5 78,8

60 40 20
3 27,3 9,1 3
Apetit sczut Inversia somnului

33,3 18,2 12,1 0

27,3 18,2 3 0

Bulemie

Somn prelungit Somn superficial Treziri frecvente

Treziri matinale Somn f r sim ul Comportament somnului impudic

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 12. Dinamica tulburrilor (%) de instinct alimentar, de somn i de comportament la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu BioR

53

6,1% la 3,0%, labilitatea afectiv - de la 97,0% la 39,4%), tulburrilor de memorie (hipomnezia s-a micorat de la 100,0% la 30,3%), tulburrilor de instinct alimentar (bulemia s-a micorat de la 27,3% la 3,0%, apetit sczut - de la 63,6% la 9,1%), tulburrilor de somn (inversia ritmului de somn s-a micorat de la 100,0% la 33,3%, somnul superficial - de la 45,5% la 12,1%, trezirile frecvente de la 63,6% la 18,2%, trezirile matinale - de la 54,5% la 27,3%, somnul fr simul somnului - de la 78,8% la 18,2%). Nici la debutul i nici la finele studiului nu s-au constatat accelerarea gndirii, idei delirante, dizartrie, hiperprosexie, hipermnezie, iluzii i halucinaii, anorexie. Statistic semnificativ s-au redus valorile medii ale testului Reitan (de la 204,18,1 mmol/l la debutul studiului pn la 73,72,6 mmol/l dup tratament cu BioR; P<0,001). S-au redus valorile medii ale unor teste biochimice (figura 13): ALAT (de la 49,95,2 mmol/l la debutul studiului pn la 37,83,1 mmol/l dup tratament cu BioR; P<0,001), ASAT (de la 60,16,1 mmol/l la debutul studiului pn la 43,73,2 mmol/l dup tratament cu BioR; P<0,001), bilirubina (de la 42,34,7 mmol/l la debutul studiului pn la 22,62,8 mmol/l dup tratament cu BioR; P<0,001), -GTP (de la 78,711,7 Un/l la debutul studiului pn la 56,08,9 Un/l dup tratament cu BioR; P<0,001), proba cu timol (de la 13,20,8 Un la debutul studiului pn la 12,30,7 Un dup tratament cu BioR;

300 240 180 120 60 0


49,9 37,8 60,1 43,7 42,3 22,6 78,7 56 13,2 12,3

287,7

261,9

ALAT

ASAT

Bilirubina

-GTP

Proba cu Timol

FA

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 13. Dinamica modificrilor unor teste biochimice la pacienii tratai cu BioR

54 P<0,001), FA (de la 287,714,5 Un/l la debutul studiului pn la 261,911,0 Un/l dup tratament cu BioR; P<0,001). Valorile medii ale urmtoarelor teste biochimice, dimpotriv, statistic semnificativ s-au majorat (figura 14): trombocitele (de la 149,65,2 mln. la debutul studiului pn la 155,74,8 mln. dup tratament cu BioR; P<0,01), albumina (de la 27,40,7 g/l la debutul studiului pn la

160 120 80 40 0

149,6

155,7 143,3

97,5

57,7 31,8 27,4 4


Trombocite Albumina L-carnozina

61,8

4,5
Protrombina

8,3
Zincul

11,1

Potasiul

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 14. Dinamica modificrilor numrului de trombocite i a unor teste biochimice la pacienii tratai cu BioR
31,80,8 g/l dup tratament cu BioR; P<0,001), potasiul (de la 4,00,08 mmol/l la debutul studiului pn la 4,50,07 mmol/l dup tratament cu BioR; P<0,001), protrombina (de la 57,71,1% la debutul studiului pn 61,81,1% dup tratament cu BioR; P<0,001). L-carnozina a crescut statistic semnificativ de la 97,51,9 mol/l la debutul studiului pn 143,33,4 mol/l dup tratament cu BioR (P<0,001), iar concentraia zincului n serul sangvin - de la 8,30,2 mol/l la debutul studiului pn la 11,10,2 mol/l dup tratament cu BioR (P<0,001). Analiza comparativ cu valorile normale (lotul martor) a constatat normalizarea n toate trei grupuri a valorilor medii ale ALAT, ASAT, bilirubinei, -GTP, FA, potasiului i sodiului. Proba cu timol s-a redus, dar nu s-a normalizat i era statistic semnificativ mai mare n toate loturile de studiu de baz. Valorile medii ale trombocitelor, albuminei, protrombinei, L-carnozinei, zincului, dimpotriv, s-au majorat statistic semnificativ, dar au rmas mai mici, comparativ cu norma.

55 Aadar, tratamentul pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C cu BioR este eficient: s-a constatat ameliorarea semnificativ a tabloului clinic i a rezultatelor testelor biochimice. Ameliorarea acestor parametri este practic similar cu cea a pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu Aminoplasmal Hepa. n grupul de pacieni, tratai cu BioR, s-a ameliorat semnificativ coninutul de aminoacizi n serul sanguin (tabelul 6). S-au normalizat valorile medii ale acidului aspartic, acidului glutamic, citrulinei, metioninei, triptofanului. Amoniacul s-a redus semnificativ, dar nu a atins valorile normei (adic era statistic mai mare, comparativ cu lotul martor). Au crescut semnificativ, dar nu au atins valori normale (adic erau statistic semnificativ mai mici, comparativ cu lotul martor) alanina, valina, izoleucina, leucina, ornitina, histidina, arginina, ureea, aminoacizii neeseniali, aminoacizii eseniali, aminoacizii proteinogeni (total), indexul Fisher, sistemul de transport I. A crescut statistic acidul glutamic. Tirozina practic nu s-a modificat, rmnnd nalt, comparativ cu lotul martor i dup tratament. S-au majorat metionina i citrulina, i dup tratament nu se determin diferen statistic comparativ cu lotul martor. Modificri semnificative la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C s-au constatat dup tratament i pe electroencefalogram (tabelul 7). Astfel, pe traseul electroencefalogramei a crescut frecvena undei alfa (de la 8,620,1 cicli/sec la debutul studiului pn la 9,100,2 cicli/sec dup tratament cu BioR; P<0,001), dar nu a atins valoarea normal. S-a majorat unda teta (de la 6,220,1 cicli/sec la debutul studiului pn la 6,580,1 cicli/sec dup tratament cu BioR; P<0,001) i unda delta (de la 2,620,1 cicli/sec la debutul studiului pn la 2,920,1 cicli/sec dup tratament cu BioR; P>0,05). S-a alungit traseul nregistrrii undei alfa (de la 1,420,1 plusuri la debutul studiului pn la 3,300,1 plusuri dup tratament cu BioR; P<0,001), dar nu a atins valoarea normal. S-a scurtat semnificativ traseul nregistrrii undei teta (de la 3,210,1 plusuri la debutul studiului pn la 1,580,1 plusuri dup tratament cu BioR; P<0,001) i undei delta (de la 2,210,1 plusuri la debutul studiului pn la 1,000,1 plusuri dup tratament cu BioR; P<0,001), ns nu au atins valorile normei (tabelul 7).

56

Tabelul 6 Nivelul aminoacizilor (mkM/100ml) la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn i dup tratament cu BioR

Aminoacizii

La debutul studiului

Dup tratament

Lotul martor

Aminoacizii proteinogeni (aminoacizii eseniali i aminoacizii neeseniali) Aminoacizii eseniali Valina Metionina Izoleucina Leucina Fenilalanina Histidina Triptofanul Arginina Aminoacizii eseniali (total) Acidul aspartic Acidul glutamic Alanina Tirozina Aminoacizii neeseniali (total) Aminoacizii proteinogeni (total) Sistemul de transport I Indexul Fisher Ornitina Arginina Citrulina Acidul aspartic Ureea Amoniacul 8,700,3 1,310,5 2,850,1 5,950,3 6,420,2 5,720,2 2,190,08 4,070,2 55,50,9 12,540,5 1,590,07 3,930,2 8,070,4 6,530,2 6,380,3 2,310,08 5,690,3 67,41,2 17,850,5 1,620,05 7,630,3 12,380,3 5,560,2 22,370,8 2,490,1 8,570,4 110,661,3 1-2***, 2-3*** 1-2, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2, 2-3** 1- 2, 2-3*** 1-2, 2-3 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3***

Aminoacizii neeseniali 2,430,1 10,790,3 16,070,7 8,610,4 119,41,9 174,82,3 118,81,6 1,030,04 5,350,2 4,070,2 1,370,06 2,430,1 192,28,04 95,22,8 3,530,2 17,60,5 20,90,8 8,560,4 142,22,2 209,62,9 136,42,0 1,430,05 7,390,2 5,690,3 1,740,08 3,530,2 257,210,3 60,92,3 4,160,2 19,220,4 26,600,8 6,090,2 153,782,0 264,442,4 175,211,8 2,690,05 9,270,3 8,570,4 1,930,08 4,160,2 522,1624,1 23,091,0 1-2***, 2-3* 1-2***, 2-3* 1-2***, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3 1-2***, 2-3* 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3***

Compuii ciclului ornitinic

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P>0,05

57

Tabelul 7 Parametrii electroencefalogramei la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn i dup tratament cu BioR
Undele electroencefalogramei Unda alfa (cicli/sec) Unda alfa (plus) Unda teta (cicli/sec) Unda teta (plus) Unda delta (cicli/sec) Unda delta (plus) La debutul studiului 8,620,1 1,420,1 6,220,1 3,210,1 2,620,1 2,210,1 Dup tratament Lotul martor

9,100,2 3,300,1 6,580,1 1,580,1 2,920,1 1,000,1

9,880,1 4,200,09 6,000,1 1,000,0 3,00,2 0,10,07

1-2*, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2*, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2*, 2-3 1-2***, 2-3***

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P>0,05

Aadar, tratamentul pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C cu BioR contribuie la modificri favorabile n nivelul de aminoacizi i rezultatele electroencefalogramei. Sau majorat semnificativ marea majoritate de aminoacizi, zincul, L-carnozina. S-a redus important amoniacul i, practic, nu s-au modificat tirozina i fenilalanina. S-a ameliorat frecvena undelor traseului EEG.

58

3.3.3. Eficiena tratamentului cu hepatoprotectoare i vitamine a pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C
Evaluarea eficienei tratamentului cu hepatoprotectoare i vitamine la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C, de asemenea, a nregistrat ameliorarea tabloului clinic (figura 15, 16, 17). Au disprut euforia - de la 3,0% la 0%, somnul prelungit - de la 6,1% la 0%.

100 80 60 40 20 0

100 78,8

100

100

100

100

100

100

100

75,8 69,7 57,6 55,1

27,3

24,2

24,2 6,1 0 3
Tulburri intelectuale

33,3

Asterixis

Foetor hepatic

Tremor

ncetinirea gndirii

Dezorientare n Dezorientare n timp spa iu

Idei dilerante

Tulburri de scris

Testul Reitan

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 15. Dinamica tulburrilor (%) neurologice, de gndire, de contiin, intelectuale i de scris la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu hepatoprotectoare i vitamine
S-au redus semnificativ frecvena semnelor neurologice (asterixisul s-a micorat de la 100,0% la 27,3%, tremorul - de la 100,0% la 75,8%), foetorului hepatic - de la 78,8% la 24,2%, tulburrilor de gndire (ncetinirea gndirii s-a micorat de la 100,0% la 57,6%), tulburrilor de contiin (dezorientarea n timp s-a micorat de la 100,0% la 24,2%, dezorientarea n spaiu - de la 100,0% la 6,1%), tulburrilor intelectuale (ncetinirea efecturii operaiilor de adunare/scdere s-a micorat de la 100,0% la 69,7%, tulburrilor de scris (scris seismic) - de la 100,0% la 33,3%, tulburrilor de vorbire (bradilalia - de la 90,9% la 39,4%, dizartria - de la 6,1% la 3,0%), tulburrilor de atenie (hipoprosexia) - de la 100,0% la 57,6%, tulburrilor de dispoziie (disforia s-a micorat de la 45,5% la 18,2%, slbiciunea emoional - de la 100,0% la 63,6%, depresia - de la

59

100

100 84,8

100 80

100

100

90,9

63,6

63,6 45,5 51,5

60
39,4 45,5 45,5

40 20
6,1 3
Hipoprosexie

18,2 0 3
Disforie Slbiciune emoional

3
Euforie

0
Depresie

9,1 6,1
Apatie Labilitate afectiv Hipomnezie

Bradilalie

Dizartrie

Hiperprosexie

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 16. Dinamica tulburrilor (%) de vorbire, de atenie, de dispoziie i de memorie la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu hepatoprotectoare i vitamine

100

100 80
60,6 75,8 66,7 57,6 51,5 48,5 30,3 18,2 21,2 6,1
Apetit sc zut Inv ersia somnului

75,8

60 40 20 0
27,3 9,1

30,3

0
Somn superficial Treziri frecv ente Treziri matinale Somn f r simul somnului

Bulemie

Somn prelungit

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 17. Dinamica tulburrilor (%) de instinct alimentar, de somn i de comportament la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II

60 84,8% la 45,5%,n ciroza hepatic viral C tratai cu hepatoprotectoare i vitamine apatia - de la 9,1% la 6,1%, labilitatea afectiv - de la 100,0% la 63,6%), tulburrilor de memorie (hipomnezia sa micorat de la 100,0% la 51,5%), tulburrilor de instinct alimentar (bulemia s-a micorat de la 27,3% la 9,1%, apetit sczut - de la 60,6% la 18,2%), tulburrilor de somn (inversia ritmului de somn s-a micorat de la 100,0% la 57,6%, somnul superficial - de la 51,5% la 21,2%, trezirile frecvente - de la 66,7% la 30,3%, trezirile matinale - de la 75,8% la 48,5%, somnul fr simul somnului - de la 75,8% la 30,3%). n grupul de pacieni cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C, tratai cu hepatoprotectoare i vitamine, au aprut idei delirante (de la 0% la 3,0%). Statistic semnificativ s-au redus valorile medii ale rezultatelor testului Reitan (de la 182,98,6 mmol/l la debutul studiului pn la 82,12,7 mmol/l dup tratament n acest grup; P<0,001). S-au redus valorile medii ale unor teste biochimice (figura 18): ALAT (de la 47,95,6 mmol/l la debutul studiului pn la 40,95,1 mmol/l dup tratament; P<0,01), ASAT (de la 71,07,6 mmol/l la debutul studiului pn la 59,86,5 mmol/l dup tratament; P<0,01), bilirubina (de la 47,37,2 mmol/l la debutul studiului pn la 24,52,9 mmol/l dup tratament; P<0,001), -GTP (de la 91,117,8 Un/l la debutul studiului pn la 59,37,5 Un/l dup tratament; P<0,001), FA (de la 306,622,9 Un/l la debutul studiului pn la 276,59,1 Un/l dup tratament; P<0,01).

360 300 240 180 120 60 0


47,9 40,9 71 59,8 91,1 47,3 24,5 59,3 12,2 11,8

306,6

276,5

ALAT

ASAT

Bilirubina

-GTP

Proba cu Timol

FA

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 18. Dinamica modificrilor unor teste biochimice la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine

61 Valorile medii ale urmtoarelor teste biochimice, dimpotriv, statistic semnificativ s-au majorat (figura 19): trombocitele (de la 143,15,0 mln la debutul studiului pn la 148,74,5 mln dup tratament; P<0,01), albumina (de la 28,10,4 g/l la debutul studiului pn la 28,70,5 g/l dup tratament; P<0,001), potasiul (de la 4,30,1 mmol/l la debutul studiului pn la 4,90,07 mmol/l dup tratament; P<0,001), L-carnozina (de la 100,23,2 mol/l la debutul studiului pn la 107,33,2 mol/l dup tratament; P<0,001), concentraia zincului n serul sangvin (de la 8,90,3 mol/l la debutul studiului pn la 9,10,3 mol/l dup tratament; P<0,01).

160 120 80 40 0

143,1

148,7

100,2

107,3

63,2 28,7 4,3 4,9


Trombocite Albumina L-carnizina Potasiul

64,6

28,1

8,9
Protrombina Zincul

9,1

Pn la tratament

Dup tratament

Figura 19. Dinamica modificrilor numrului de trombocite i a unor teste biochimice la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine
Practic, nu s-au modificat proba cu timol (de la 12,20,5 Un la debutul studiului pn la 11,80,4 Un dup tratament; P>0,05) i protrombina (de la 63,21,5% la debutul studiului pn la 64,61,4% dup tratament; P<0,05). Analiza comparativ cu valorile normale (lotul-martor) a constatat normalizarea nivelelor de ALAT, FA, bilirubin i sodiu. Nivelul ASAT, -GTP, proba cu timol i potasiul s-au redus, dar nu s-au normalizat i erau statistic semnificativ mai mari, comparativ cu norma. Valorile medii ale trombocitelor, albuminei, protrombinei, L-carnozinei, zincului, dimpotriv, s-au majorat statistic semnificativ, dar au rmas autentic mai mici, comparativ cu norma.

62 Aadar, tratamentul cu hepatoprotectoare i vitamine al pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C, de asemenea, este eficient: s-a constatat ameliorarea tabloului clinic i a rezultatelor testelor biochimice. Gradul de ameliorare a acestor parametri, ns, este mult mai mic, comparativ cu cea a pacienilor cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu BioR sau cu Aminoplasmal Hepa. S-au majorat statistic semnificativ valina (tabelul 8), izoleucina, leucina, acidul aspartic, acidul glutamic, alanina, metionina, ornitina, ureea, aminoacizii eseniali, aminoacizii proteinogeni (total), indicele Fisher. S-a redus statistic amoniacul (tabelul 8). Totodat, n grupul de pacieni tratai cu hepatoprotectoare i vitamine practic nu s-au modificat citrulina, fenilalanina, triptofanul, arginina, aminoacizii neeseniali, sistemul de transport I, tirozina, histidina, alanina, aminoacizi proteinogeni. S-a redus, dar nu a atins valorile normei (adic era statistic semnificativ mai mare, comparativ cu lotul-martor) tirozina. i electroencefalograma (tabelul 9) a nregistrat modificri semnificative la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C. Astfel, pe traseul electroencefalogramei nu s-a determinat diferen statistic a frecvenei undei alfa (de la 8,730,1 cicli/sec la debutul studiului pn la 8,970,1 cicli/sec dup tratament; P>0,05), dar nu a atins valoarea normal. Practic nu s-au schimbat undele teta (de la 6,440,2 cicli/sec la debutul studiului pn la 6,570,1 cicli/sec dup tratament; P>0,05) i delta (de la 2,610,1 cicli/sec la debutul studiului pn la 2,700,1 cicli/sec dup tratament; P>0,05), care erau statistic semnificativ mai mari, comparativ cu lotul martor. S-a alungit traseul nregistrrii undei alfa (de la 1,450,09 plusuri la debutul studiului pn la 2,240,1 plusuri dup tratament; P<0,001), dar nu a atins valoarea normal. S-a scurtat semnificativ traseul nregistrrii undei teta (de la 3,150,1 plusuri la debutul studiului pn la 2,050,1 plusuri dup tratament; P<0,001) i cel al undei delta (de la 1,910,1 plusuri la debutul studiului pn la 1,600,1 plusuri dup tratament; P<0,05) (tabelul 9), dar nu au atins valorile normei.

63 Tabelul 8 Nivelul aminoacizilor (mkM/100ml) la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn i dup tratament cu hepatoprotectoare i vitamine
Aminoacizii La debutul studiului Dup tratament Lotul-martor P

Aminoacizii proteinogeni (aminoacizii eseniali i aminoacizii neeseniali) Aminoacizii eseniali Valina Metionina Izoleucina Leucina Fenilalanina Histidina Triptofanul Arginina Aminoacizii eseniali (total) Acidul aspartic Acidul glutamic Alanina Tirozina Aminoacizii neeseniali (total) Aminoacizii proteinogeni (total) Sistemul de transport I Indicele Fisher 8,750,3 1,630,05 3,280,1 5,690,2 6,160,2 5,520,2 2,230,09 4,760,2 56,41,0 9,980,4 1,850,07 3,870,1 6,430,2 6,220,2 5,340,2 2,270,09 4,970,2 59,10,9 17,850,5 1,620,05 7,630,3 12,380,3 5,560,2 22,370,8 2,490,1 8,570,4 110,661,3 1-2***, 2-3*** 1-2*, 2-3** 1-2***, 2-3*** 1-2*, 2-3*** 1-2, 2-3* 1-2, 2-3*** 1-2, 2-3 1-2 , 2-3*** 1-2*, 2-3***

Aminoacizii neeseniali 2,830,1 9,830,3 16,230,4 7,780,2 116,62,0 173,02,6 118,51,9 1,100,03 3,190,1 11,40,3 17,30,4 7,660,2 117,61,9 176,72,5 119,11,9 1,260,04 4,160,2 19,220,4 26,600,8 6,090,2 153,782,0 264,442,4 175,211,8 2,690,05 1-2*, 2-3** 1-2***, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2**, 2-3***

Compuii ciclului ornitinic Ornitina Arginina Citrulina Acidul aspartic Ureea Amoniacul 5,660,2 4,760,2 1,420,06 2,830,1 171,25,4 98,52,7 6,240,2 4,970,2 1,480,06 3,190,1 210,06,5 76,62,0 9,270,3 8,570,4 1,930,08 4,160,2 522,1624,1 23,091,0 1-2*, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2, 2-3** 1-2*, 2-3** 1-2***, 2-3*** 1-2***, 2-3***

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P>0,05

64

Tabelul 9 Parametrii electroencefalogramei la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn i dup tratament cu hepatoprotectoare i vitamine
Undele electroencefalogramei Unda alfa (cicli/sec) Unda alfa (plus) Unda teta (cicli/sec) Unda teta (plus) Unda delta (cicli/sec) Unda delta (plus) La debutul studiului 8,730,1 1,450,09 6,440,2 3,150,1 2,610,1 1,910,1 Dup tratament 8,970,1 2,240,1 6,570,1 2,050,1 2,700,1 1,600,1 Lotul-martor 9,880,1 4,200,09 6,000,1 1,000,0 3,00,2 0,10,07 P 1-2, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2, 2-3*** 1-2***, 2-3*** 1-2, 2-3 1-2*, 2-3***

Legend: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,001; - P>0,05


Aadar, tratamentul cu hepatoprotectoare i vitamine al pacienilor cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C contribuie, de asemenea, la modificri favorabile n nivelul de aminoacizi i ale electroencefalogramei. ns aceste modificri erau de un grad mai mic i la un numr mai mic de aminoacizi, comparativ cu grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa i tratai cu BioR. Astfel, s-au majorat semnificativ acidul aspartic, acidul glutamic, alanina, valina, metionina, izoleucina, leucina, ornitina, ureea, aminoacizii eseniali, aminoacizii proteinogeni (total) i indexul Fisher. S-au redus statistic semnificativ tirozina, histidina i amoniacul. Aminoacizii care practic nu s-au modificat sunt citrulina, fenilalanina, triptofanul, arginina, aminoacizii neeseniali total i sistemul de transport I.

65

3.3.4. Analiza comparativ a eficienei tratamentului cu Aminoplasmal Hepa, BioR i a celui cu hepatoprotectoare i vitamine la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic viral C
Dup tratament se determin o regresiune semnificativ a simptomelor clinice n EH la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i BioR, comparativ cu pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine (figura 20, 21, 22). S-au redus semnele neurologice: asterixisul - cu 90,9% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 87,9% la pacienii tratai cu BioR i cu 72,7% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Foetorul hepatic a disprut la 96,7% pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 93,1% pacieni tratai cu BioR i la 69,3% pacieni tratai cu hepatoprotectoare i vitamine.

100 80 60

90,9 87,9 72,7

96,793,1 75,8 63,6 63,7

93,9 90,9 75,8

97 97 94,9

69,3

69,7

42,4

40
24,2

20 0
Asterixis Foetor hepatic Trem or Tulburarile de gindire Dezorientare Dezorientare n tim p n spa iu

Trata i cu Aminoplasmal Hepa Trata i cu hepatoprotectoare i vitamine

Trata i cu BioR

Figura 20. Dinamica ameliorrii tulburrilor (%) neurologice, de gndire, i de contiin dup tratamentul pacienilor cu encefalopatie de gradul II n ciroza hepatic viral C
Tremorul a disprut la 69,7% pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 63,6% pacieni tratai cu BioR i la 24,2% pacieni tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Tulburrile de gndire s-au redus prin accelerarea gndirii ncetinite cu 75,8% la pacienii cu Aminoplasmal Hepa, cu 63,7% la pacienii tratai cu BioR i cu 42,4% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine.

66

100 80 60 54,5 40 20 0
T ulbur ri intelectuale T ulbur ri de scris T estul Reitan Bradilalie Hipoprosexie Disforie Slbiciune emoional Depresie

100 81,8 78,8 57,6 63,9 66,7 61,8 70,8 72,5 55,1 60,6 56,7 54,5 42,4 30,3 36,4 73,4 60 62,5 60,6 81,7 70 69,9 50,8 37

46,3

Apatie

Trata i cu Aminoplasmal Hepa Trata i cu hepatoprotectoare i vitamine

Trata i cu BioR

Figura 21. Dinamica ameliorrii tulburrilor (%) intelectuale, de scris, de vorbire, de atenie i de dispoziie la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C

100 80 72,7 69,7 60 40 20 0


48,5

100 89 91,8 85,7 70 74,2 66,7

100100 100 81 73,4 58,8 49,9 42,4 36 76

96 76,9 60

33,3

Hipomnezie

Bulemie

Apetit sczut

Inversia somnului

Somn prelungit

Somn superficial

Treziri matinale Somn f r sim ul somnului

Trata i cu Aminoplasmal Hepa Trata i cu hepatoprotectoare i vitamine

Trata i cu BioR

Figura 22. Dinamica ameliorrii tulburrilor (%) de memorie, de instinct alimentar i de somn la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C

67 Tulburrile de contiin s-au ameliorat evident prin dispariia dezorientrii n timp la 93,9% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 90,9% din pacienii tratai cu BioR i la 75,8% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; dispariia dezorientrii n spaiu la 97,0% pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 97% pacieni tratai cu BioR i la 94,9% pacieni tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Pn la tratament dezorientarea n privina propriei persoane s-a constatat n un caz n lotul de pacieni tratai cu BioR, care a disprut dup tratament. Tulburrile intelectuale, caracterizate prin ncetinirea operaiunilor de adunare i scdere, s-au redus la 54,5% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 57,6% pacieni tratai cu BioR i la 30,3% pacieni tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. S-a ameliorat calitatea scrisului: a devenit mai cite, mai caligrafic la 81,8% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 78,8% din pacienii tratai cu BioR i la 66,7% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Testul Reitan s-a ameliorat la 61,8% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 63,9% din pacienii tratai cu BioR i la 55,1% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Tulburrile de vorbire s-au micorat prin regresiunea bradilaliei la 70,8% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 72,5% din pacienii tratai cu BioR i la 56,7% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Majorarea ateniei s-a constatat la 60,6% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 54,5% din pacienii tratai cu BioR i la 42,4% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Semnificativ s-au redus tulburrile de dispoziie: disforia s-a redus la 73,4% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 81,7% din pacienii tratai cu BioR i la 60,0% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; slbiciunea emoional a regresat la 62,5% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 60,6% din pacienii tratai cu BioR i la 36,4% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; euforia s-a redus la toi pacienii tratai cu BioR i tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Depresia a cedat la 70,0% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 69,9% din pacienii tratai cu BioR i la 46,3% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Apatia a disprut la toi pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 50,8% din pacienii tratai cu BioR i la 37,0% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. S-a constatat ameliorarea memoriei la 72,7% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 69,7% din pacienii tratai cu BioR i la 48,5% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Tulburrile de instinct alimentar s-au ameliorat prin regresiunea bulemiei la toi pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 89% din pacienii tratai cu BioR i la 33,3% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine i prin majorarea apetitului sczut la 91,8% din pacienii tratai cu

68 Aminoplasmal Hepa, la 85,7% din pacienii tratai cu BioR i la 70% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Tulburrile de somn au cedat prin: regresiunea inversiei ritmului de somn la 74,2% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 66,7% din pacienii tratai cu BioR i la 42,4% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; dispariia somnului prelungit la toi pacienii din toate grupurile de studiu. Somnul superficial a devenit mai adnc la 81,0% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 73,4% din pacienii tratai cu BioR i la 58,8% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Trezirile matinale s-au redus la 76,0% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 49,9% din pacienii tratai cu BioR i la 36,0% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Somnul a devenit revigorant la 96,0% din pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, la 76,9% din pacienii tratai cu BioR i la 60% din pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Tulburrile de comportament, manifestate la internare prin comportament impudic, au regresat la toi pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i BioR. Analiza valorilor medii ale aminoacizilor a constatat o cretere mai important a valorilor la pacienii tratai cu soluii de Aminoplasmal Hepa i BioR, comparativ cu pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. S-a determinat majorarea aminoacizilor ramificai (tabelul 10): valina a crescut cu 61,2% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 44,1% la pacienii tratai cu BioR i cu 14,1% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; leucina - cu 55,6% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 35,6% la pacienii tratai cu BioR i cu 12,9% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; izoleucina - cu 59,2% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 37,7% la pacienii tratai cu BioR i cu 18,0% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. S-a determinat o cretere semnificativ a acidului glutamic, respectiv, cu 94,3% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 63,4% la pacienii tratai cu BioR i cu 16,1% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; a prolinei cu 84,9% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 35,8% la pacienii tratai cu BioR i cu 2,7% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; a alaninei - cu 62,1% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 30,3% la pacienii tratai cu BioR i cu 6,7% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Valoarea medie a ornitinei s-a majorat cu 50,2% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 38,1% la pacienii tratai cu BioR i cu 10,1% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; a acidului aspartic - cu 55,9% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 42,9% la pacienii tratai cu BioR i cu 12,5% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; a argininei

69 Tabelul 10 Dinamica nivelului aminoacizilor (%) la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C dup tratament
Pacieni Pacieni tratai Pacieni tratai cu tratai cu cu BioR hepatoprotecAminoplasmal toare i vitamine Hepa Aminoacizii proteinogeni (aminoacizii eseniali i aminoacizii neeseniali) Aminoacizii Aminoacizii eseniali Valina Metionina Izoleucina Leucina Fenilalanina Histidina Triptofanul Arginina Aminoacizii eseniali (total) Acidul aspartic Acidul glutamic Alanina Tirozina Aminoacizii neeseniali (total) Aminoacizii proteinogeni (total) Sistemul de transport I Indicele Fisher Ornitina Arginina Citrulina Acidul aspartic Ureea Amoniacul +61,2 +12,5 +59,2 +55,6 +14,6 +19,5 +7,1 +48,7 +32,3 Aminoacizii neeseniali +55,9 +94,3 +62,1 +10,7 +10,6 +17,6 +9,2 +41,5 Compuii ciclului ornitinic +50,2 +48,7 +22,3 +55,9 +36,1 -59,3 +38,1 +40,0 +27,8 +42,9 +33,8 -36,0 +10,1 +4,4 +4,1 +12,5 +22,7 -22,2 +42,9 +63,4 +30,3 -0,7 +19,0 +19,8 +14,8 +38,3 +12,5 +16,1 +6,7 -1,5 +0,9 +2,2 +0,5 +14,5 +44,1 +20,9 +37,7 +35,6 +1,8 +11,6 +5,4 +40,0 +21,5 +14,1 +13,9 +18,0 +12,9 +1,0 -3,3 +1,6 +4,4 +4,8

70 - cu 48,7% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 40,0% la pacienii tratai cu BioR i cu 4,4% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Metionina a crescut cu 20,9% la pacienii tratai cu BioR, cu 13,9% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine i cu 12,5% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa. Citrulina s-a majorat cu 27,8% la pacienii tratai cu BioR, cu 22,3% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i cu 4,1% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Avnd n vedere, c preparatele Aminoplasmal Hepa i BioR au n componena lor att aminoacizi ramificai, ct i o cantitate mic de aminoacizi aromatici (mai mult n Aminoplasmal Hepa), la pacienii tratai cu aceste medicamente s-a majorat puin i nivelul aminoacizilor aromatici, comparativ cu pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Astfel, triptofanul a crescut cu 7,1% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 5,4% la pacienii tratai cu BioR i cu 1,6% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Respectiv, fenilalanina s-a majorat cu 14,6% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 1,8% la pacienii tratai cu BioR i cu 1,0% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Valoarea medie a tirozinei a crescut cu 10,7% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, ns s-a redus cu 0,7% la pacienii tratai cu BioR i cu 1,5% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Ca rezultat s-a determinat creterea indicelui Fischer cu 41,5% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 38,3% la pacienii tratai cu BioR i doar cu 14,5% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Concentraia de uree s-a majorat cu 36,1% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 33,8% la pacienii tratai cu BioR i cu 22,7% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine, iar nivelul de amoniac s-a redus cu 59,3% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 36,0% la pacienii tratai cu BioR i cu 22,2% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Concentraia de histidin a crescut cu 19,9% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 11,6% la pacienii tratai cu BioR i s-a micorat cu 3,3% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. S-a determinat majorarea: aminoacizilor din I sistem de transport cu 9,2% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 14,8% la pacienii tratai cu BioR i cu 0,5% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine; sumei aminoacizilor proteinogeni (total) cu 17,6% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 19,8% la pacienii tratai cu BioR i cu 2,2% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Suma aminoacizilor neeseniali s-a majorat cu 10,6% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 19,0% la pacienii tratai cu BioR i cu 0,9% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i

71 vitamine. Suma aminoacizilor eseniali a crescut cu 32,3% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 21,5% la pacienii tratai cu BioR i cu 4,8% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. n plus, s-a constatat o majorare a nivelului de albumin (cu 16% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 15% la pacienii tratai cu BioR i cu 2,4% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine) (figura 23), a cantitii de trombocite (cu 7,5% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 3,9% la pacienii tratai cu BioR i cu 3,8% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine), a nivelului de protrombin (cu 10,7% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 6,6% la pacienii tratai cu BioR i cu 2,3% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine), zincului (cu 9,1% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 25,2% la pacienii tratai cu BioR i cu 3,3% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine) i a L-carnozinei (cu 26,0% la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 32,0% la pacienii tratai cu BioR i cu 6,6% la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine.

40
32

30 20 10 0
7,5 3,9 3,8 2,4 16 15

26

25,2

10,7 6,6 6,6 2,3


L-carnozina Protrombina

9,1 3,3

Trombocite

Albumina

Zincul

Trata i cu Aminoplasmal Hepa Trata i cu hepatoprotectoare i vitamine

Trata i cu BioR

Figura 23. Dinamica (creterea) valorilor unor teste biochimice (%) la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, BioR i cu hepatoprotectoare i vitamine
Aadar, n toate cele trei grupuri de pacieni a fost determinat o cretere statistic semnificativ a concentraiei de acid aspartic, acid glutamic, alanin, valin, metionin, izoleucin, leucin, uree, sumei aminoacizilor eseniali i indicelui Fischer. Concomitent cu ameliorarea nivelului aminoacizilor s-a majorat semnificativ nivelul albuminei, protrombinei, trombocitelor,

72 zincului, L-carnozinei. Totodat, aceste modificri erau mult mai importante n grupurile de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa i cu BioR, comparativ cu pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Analiza valorilor medii ale frecvenei undelor EEG n funcie de grupul de studiu a constatat niveluri similare ale traseului nregistrrii undei teta (1,430,1 plusuri la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i 1,580,1 plusuri la pacienii tratai cu BioR). S-au nregistrat niveluri diferite ale mediei traseului undei teta plus n grupul de pacieni tratai cu hepatoprotectoare i vitamine, comparativ cu lotul I i lotul II (respectiv, 2,050,1 plusuri, 1,430,1 plusuri i 1,580,1 plusuri; P<0,05) (tabelul 11). Corespunztor s-au nregistrat niveluri similare ale traseului undei delta n loturile I i II (1,100,1 plusuri i 1,000,1 plusuri) i niveluri diferite ale traseului undei delta plus n loturile III, I i II (1,610,1 plusuri, 1,100,1 plusuri i 1,000,1 plusuri).

Tabelul 11 Parametrii electroencefalogramei la pacienii cu encefalopatie hepatic de gradul II n ciroza hepatic viral C pn i dup tratament
Undele electroencefalogramei Tratament cu Aminoplasmal Hepa La debutul studiului 8,250,1 Dup tratament 9,040,1 Tratament cu BioR Tratament cu hepatoprotectoare i vitamine La debutul Dup studiului tratament 8,730,1 P> 0,05 1,450,09 2,240,1 P< 0,001 6,440,2 P> 0,05 3,150,1 2,050,1 P< 0,001 2,610,1 P> 0,05 1,910,1 P< 0,05 1,610,1 2,700,1 6,570,1 8,970,1

La debutul studiului 8,620,1

Dup tratament 9,100,2

Unda alfa (cicli/sec) Unda alfa (plus) Unda teta (cicli/sec) Unda teta (plus) Unda delta (cicli/sec) Unda delta (plus)

P< 0,001 1,430,09 3,670,2 P< 0,001 5,530,2 6,420,2 P< 0,001 3,600,1 1,430,1 P< 0,001 2,420,09 2,960,1 P< 0,001 2,600,09 1,100,1 P< 0,001

P< 0,05 1,420,1 3,300,1 P< 0,001 6,220,1 6,580,1 P< 0,05 3,210,1 1,580,1 P< 0,001 2,620,1 2,920,1 P< 0,05 2,210,1 1,000,1 P< 0,001

73 Parametrii EEG la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i BioR nu nregistreaz diferene semnificative (P>0,05), fapt ce denot c tratamentul cu Aminoplasmal Hepa i BioR, acionnd pe diferite ci, amelioreaz aproape identic traseul EEG, comparativ cu pacienii din lotul III. La finele studiului s-au constatat diferene statistic semnificative n loturile de studiu I i II, comparativ cu pacienii din lotul III, privind frecvena medie a undelor alfa i teta cu extinderea traseului de nregistrare a undei alfa i scurtrii traseului de nregistrare a undei delta. S-a majorat amplitudinea undei alfa cu 0,79 cicli/sec (9,6%) la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 0,48 cicli/sec (5,6%) la pacienii tratai cu BioR i cu 0,24 cicli/sec (2,7%) la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. S-a extins traseul nregistrrii undei alfa cu 2,24 plusuri (156,6%) la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 1,88 plusuri (132,4%) la pacienii tratai cu BioR i cu 0,79 plusuri (54,5%) la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine (figura 24, 25).

%
25 20 15 10 5 0
Unda alfa
9,6 5,6 2,7 5,8 2 3,4 16,1 11,5 22,3

Unda teta
Trata i cu BioR

Unda delta

Trata i cu Aminoplasmal Hepa Trata i cu hepatoprotectoare i vitamine

Figura 24. Ameliorarea parametrilor electroencefalogramei la pacienii cu EH de gradul II n CH viral C dup tratament
S-a majorat amplitudinea undei teta cu 0,89 la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. S-a scurtat traseul nregistrrii undei teta cu 2,17 plusuri (61,0%) la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 1,62 plusuri (50,8%) la pacienii tratai cu BioR i cu 1,1 plusuri (34,9%) la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. cicli/sec (16,1%) la pacienii tratai cu

Aminoplasmal Hepa, cu 0,36 cicli/sec (5,8%) la pacienii tratai cu BioR i cu 0,13 cicli/sec (2,0%)

74 S-a mrit amplitudinea undei delta cu 0,54 cicli/sec (22,3%) la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 0,3 cicli/sec (11,5%) la pacienii tratai cu BioR i cu 0,09 cicli/sec (3,4%) la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine.

%
180 140 100 60 20 -20 -60 -100
Traseul undei alfa
-34,9 -61 -50,8 -57,7 -54,8 -15,7 156,6 132,4

54,5

Traseul undei teta

Traseul undei delta

Trata i cu Aminoplasmal Hepa Trata i cu hepatoprotectoare i vitamine

Trata i cu BioR

Figura 25. Ameliorarea nregistrrii traseului undei alfa, teta i delta la pacienii cu EH de gradul II n CH viral C dup tratament (n % comparativ cu lotul pn la tratament)
S-a scurtat traseul nregistrrii undei delta cu 1,5 plusuri (57,7%) la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, cu 1,21 plusuri (54,8%) la pacienii tratai cu BioR i cu 0,31 plusuri (15,7%) la pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Aadar, traseul EEG s-a ameliorat semnificativ mai mult la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i BioR, comparativ cu pacienii tratai cu hepatoprotectoare i vitamine.

75

Capitolul IV. Sinteza rezultatelor obinute

Problemele de diagnostic, tratament, evoluie si pronostic ale EH, una din cele mai severe complicaii ale CH i una din cauzele principale de deces, sunt deosebit de importante pentru tiina i practica medical. Atenia sporit a cercettorilor asupra acestui sindrom este condiionat de rspndirea larg n lume a maladiilor hepatice, afeciuni cu consecine medicale si sociale grave. n Republica Moldova mortalitatea prin CH i hepatite virale se situeaz pe locul 3 printre cauzele de deces, dup afeciunile cardiovasculare i neoplasme i crete de la 79,4 cazuri, n anul 1999, pn la 97,2 cazuri la 100.000 populaie, n anul 2006. n ultimele decenii n structura CH predomin pacienii cu CH viral C, fapt condiionat de creterea incidenei hepatitelor virale C [111, 168, 169], de cronicizarea i evoluia spre ciroz mai evident pentru virusul hepatitei C [111, 120]. Circa 20-30% din hepatitele cronice virale C evolueaz spre CH [106, 154]. Mai mult, exist unele semne clinice specifice n CH viral C [86, 124]: hepatit viral C n antecedente; afectare n egal msur a brbailor i femeilor; sindrom astenovegetativ, sindrom dispeptic, sindrom hepatosplenomegalic, hipersplenism, sindrom depresiv; hipertensiune portal sever complicat cu hemoragii digestive superioare [120]; evoluie mai lent a CH i a complicaiilor acesteia [91], comparativ cu CH viral B i cu CH nonalcoolic steatohepatic [92]; un procentaj de letalitate mai mare, comparativ cu CH viral B [162] i cu CH nonalcoolic steatohepatic [92], cauzat predominant de carcinomul hepatocelular [91]; prezena markerilor virali C; macroscopic: ficat redus n volum (insuficien hepatocelular), aspect macronodular; microscopic: fibroz nensemnat, cu pease-meal necrosis, hepatomul este frecvent (aciune oncogen a virusului hepatic). EH i hemoragiile digestive sunt cele mai severe complicaii ale CH, constituind i cauzele principale de deces la aceti pacieni [46, 162, 163]. EH definete dezordinea metabolic cerebral complex ce survine n cadrul bolilor severe de ficat ca o consecin a acestora, n afara unor cauze neurologice directe, de origine multifactorial, sumndu-se numeroase toxice pentru a induce

76 disfuncia cerebral i care se traduce pe plan clinic prin grade variate de alterare a comportamentului, personalitii i/sau contiinei [48, 55, 114, 139]. Cauzele apariiei precoce a EH sunt hemoragia digestiv, tratamentul cu diuretice, paracenteza masiv, infeciile, utilizarea sedativelor, alimentaia proteic bogat i altele. Particularitile EH sunt reprezentate de: patogenia multifactorial, combinaii diferite a factorilor patogenici la fiecare bolnav i la acelai bolnav de la un episod de EH la altul, leziuni histopatologice cerebrale minime i caracteristice, ceea ce confirm mecanismele neurobiochimice ale comei hepatice [39]. EH, complicaie major a CH, este o problem actual i pentru Republica Moldova. Acest sindrom influeneaz esenial CH, contribuie la progresarea bolii i creterea nivelului de mortalitate a pacienilor. Cauza specific a EH nu este pe deplin cunoscut. Cei mai importani factori n patogenez sunt disfuncia sever hepatocelular (EH endogen), untarea intrahepatic i extrahepatic a sngelui venos portal ctre circulaia sistemic, astfel nct ficatul este ocolit ntr-o proporie foarte important (EH exogen) i/sau combinarea acestor factori (EH mixt). Ca urmare a acestor procese, diferitele substane toxice absorbite din intestin nu sunt detoxifiate de ctre ficat i produc alterri metabolice distincte la nivelul sistemului nervos central [114, 130, 158]. Toi factorii patogenici au drept consecin tulburarea profund a funciei cerebrale prin interferarea metabolismului energetic al creierului, modificarea profund a neurotransmiterii intracerebrale i crearea unei susceptibiliti crescute la noxe [39, 158]. Interferarea metabolismului energetic este dovedit prin scderea consumului de oxigen n creierul pacienilor cu EH. Conform ipotezei gliei, neurotoxinele endogene i perturbarea echilibrului aminoacizilor (din insuficiena hepatocelular i/sau unt porto-sistemic) duc la edemul astrogliei cu creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice, cu dereglarea neurotransmiterii i furnizarea compuilor macroergici pentru neuroni. n rezultatul insuficienei de sintez a ureei i glutaminei n ficat i prezenei untului porto-sistemic se dezvolt hiperamoniemia. Amoniacul, traversnd bariera hematoencefalic, acioneaz neurotoxic asupra creierului, determin o captare redus a acidului glutamic i stimuleaz transportul aminoacizilor aromatici. La rndul su, aportul excesiv spre creier al aminoacizilor aromatici induce sinteza neurotransmitorilor fali. Insuficiena zincului, unul din cofactorii multor fermeni ce particip n sinteza ureei, de asemenea, contribuie la declanarea EH. Avnd n vedere majorarea dezechilibrului dintre aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizii aromatici, fapt determinat de scderea neurotransmitorilor excitatori i apariia de

77 fali neurotransmitori cu predominarea celor inhibitori, pentru normalizarea raportului de aminoacizi, s-a propus administrarea de aminoacizi cu lan lateral ramificat. ns, preparatele cu coninut de aminoacizi au n componena lor concomitent cu aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizi aromatici. Probabil, n tratamentul EH este necesar de inclus remedii noi, ce ar conine zinc, acid glutamic, L-carnozin. Lund n considerare cele expuse, ne-am propus s evalum modificrile clinice, metabolice i electroencefalografice la pacienii cu EH n CH viral C i rezultatele coreciei acestora prin administrarea preparatelor ce conin aminoacizi cu lan lateral ramificat i a preparatului mbogit cu zinc, acid glutamic i L-carnozin (BioR), comparativ cu medicaia cu hepatoprotectoare i vitamine. Preparatul Aminoplasmal Hepa este compus din aminoacizii cu lan lateral ramificat i aminoacizii aromatici cu predominarea aminoacizilor cu lan lateral ramificat. Preparatul BioR se obine prin tehnologii originale din biomasa algei cianofite Spirulina platensis (Nordst) Geitl, avnd n componena sa aminoacizi i oligopeptide, produi intermediari ai metabolismului glucidic i lipidic, macroelemente si microelemente eseniale (Zn, Fe, Mn, Cn, Se, Cr). Preparatul posed un spectru larg de aciune - citoprotectoare, regenerant, antiinflamatoare, hipolipemiant, antiaterogen, hepatoprotectoare, imunomodulatoare, antivirotic, antioxidant. n studiu au fost incluse trei loturi de pacieni cu EH de gradul II n CH viral C i un lot martor din persoane practic sntoase, similare din punctul de vedere al vrstei i al strii sociale (P>0,05). Lotul I cuprinde 33 de brbai tratai cu Aminoplasmal Hepa n vrst de 52,11,0 ani (de la 39 la 61 de ani), lotul II 33 de brbai tratai cu BioR n vrst de 54,11,3 ani (de la 40 la 64 de ani), lotul III 33 de brbai tratai cu hepatoprotectoare i vitamine n vrst de 52,81,3 ani (de la 34 la 65 de ani) i lotul martor 20 persoane practic sntoase n vrst de 49,51,3 ani (de la 41 la 59 de ani). Evaluarea eficienei preparatelor Aminoplasmal Hepa i BioR este actual i de perspectiv pentru diversificarea arsenalului de remedii necesare pentru corecia dereglrilor n patologiile hepatice. n plus, nu au fost efectuate studii tiinifice destinate evalurii eficienei concentratului de spirulin, zinc i acid glutamic n stimularea proceselor regenerative i corecia dereglrilor metabolice n afeciunile hepatice. Soluionarea acestor probleme prezint perspective n elaborarea i implementarea remediilor noi i eficiente n corecia dereglrilor prezente n afeciunile hepatice. Grupurile de studiu de baz erau similare n funcie de consumul buturilor alcoolice, durata bolii hepatice, tabloul clinic (sindromul astenovegetativ, sindromul de hipertensiune portal,

78 sindromul dispeptic, sindromul algic, sindromul icteric, sindromul hemoragic, sindromul hepatosplenomegalic, sindromul de hipersplenism) i unele teste biochimice (ALAT, ASAT, bilirubina, -GTP, proba cu timol, trombocitele, albumina, potasiul, sodiul i L-carnozina). Totodat, nivelurile ALAT, ASAT, bilirubinei, -GTP, probei cu Timol i -fetoproteinei erau statistic semnificativ mai mici, iar valorile medii ale sodiului, potasiului, trombocitelor, albuminei, protrombinei, zincului seric i L-carnozinei erau statistic semnificativ mai mari n grupul-martor, comparativ cu pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa, BioR sau cu hepatoprotectoare i vitamine. Aadar, grupurile de pacieni incluse n studiu erau similare n funcie de vrst, masa corporal, starea social, consumul buturilor alcoolice, durata bolii hepatice, tabloul clinic i unele teste biochimice (ALAT, ASAT, bilirubina, -GTP, proba cu timol, trombocite, albumina, potasiul, sodiul i L-carnozina). Tabloul clinic al EH este determinat de severitatea CH, de expresivitatea hipertensiunii portale i de funcia hepatic. n studiul nostru tabloul clinic la pacienii din toate grupurile examinate era similar. Circa 94-100% pacieni au fost internai n stare general grav. Manifestrile neuropsihice nu au fost specifice (i dup datele literaturii [6, 30, 39] la fel), ns prezena lor la pacienii cu CH a fost suficient pentru stabilirea diagnosticului. Toi pacienii din studiul nostru prezentau asterixis, dezorientare n timp i n spaiu, ncetinirea efecturii operaiilor de adunare/scdere, scris seismic, atenie sczut, hipomnezie. Exagerarea reflexelor tendinoase, accelerarea gndirii, idei delirante, hipermnezie, anorexie, iluzii i halucinaii, dimpotriv, nu s-au constatat la nici un pacient. Cel mai caracteristic simptom n EH este asterixisul (flapping tremor). Date similare prezint i ali autori: asterixisul, semn neurologic major fiind prezent n peste 90% din cazuri [16]. Din literatura de specialitate este cunoscut, c tulburrile de contiin i asterixisul, de regul, se instaleaz insidios i preced cu mult timp nainte o stare de com [16]. Tulburrile de contiin debuteaz cu somnolen i progreseaz spre inversarea ritmului de somn i com profund [39, 62, 127, 158]. Dar, n studiul nostru nu am constatat nici un caz de com, cnd pacientul nu rspunde la stimuli i nu controleaz sfincterele. Printre alte simptome neurologice, importante n EH, n studiul nostru s-a constatat tremor la 100,0% pacieni. Foetorul hepatic a fost depistat la 78,8-90,9% pacieni. Somn prelungit am constatat n 3,0-6,1% din cazuri, somn superficial n 45,5-63,6% din cazuri, treziri frecvente n 60,6-66,7% din cazuri, treziri matinale n 54,5-75,8% din cazuri, somn fr simul somnului n 72,7-78,8% din cazuri i inversia ritmului de somn n 93,9100,0% din cazuri. Dup cum s-a menionat anterior, toi pacienii din studiul nostru prezentau dificulti la efectuarea operaiilor de adunare/scdere i scris seismic. Tulburrile intelectuale la pacienii cu EH

79 sunt complexe i progresive: de la ncetinirea pn la incapacitatea efecturii operaiilor de adunare/scdere i tulburri de scris. Apraxia - incapacitatea de a reproduce figuri simple cu ajutorul beelor de chibrit, al cuburilor sau al desenului - este un alt element al EH. Pentru a evalua progresia sindromului se practic testul Reitan. n studiul nostru acest test era de trei ori mai mare i constituia 182,9-204,1 secunde (norma fiind de 60 sec). Date similare au prezentat i ali autori [62]. Concomitent cu modificrile neurologice, alterarea strii de contiin i tulburrile intelectuale, la pacienii cu EH s-au constatat tulburri de atenie, de gndire, de memorie i de stare de spirit. Astfel, astenia emoional s-a determinat la 97,0-100,0% din pacieni, labilitatea afectiv la 97,0-100,0% din pacieni, depresia - la 78,8-90,9% din pacieni, disforia - la 33,3-45,5% din pacieni, apatia - la 3,0-9,1% din pacieni, euforia - la 0-3,0% din pacieni, anxietatea - la 0-3,0% din pacieni. Tulburrile de vorbire (bradilalia), instalate lent, progresiv i reversibil, s-au constatat la 72,7%-90,9% din pacieni. n studiul nostru la persoanele practic sntoase din grupul-martor valorile medii ale aminoacizilor erau n limitele normelor regionale, determinate n Laboratorul Cromatografiei Lichidelor al Centrului de Metrologie i Metodelor de cercetare analitic al AM [128]. n toate trei grupuri de studiu de baz nivelul acidului aspartic, acidului glutamic, alaninei, valinei, izoleucinei, leucinei, ornitinei, histidinei, argininei, ureei, aminoacizilor neeseniali, aminoacizilor eseniali, aminoacizilor proteinogeni i sistemului de transport I era statistic semnificativ mai mic, iar nivelurile tirozinei i amoniacului erau statistic semnificativ mai mari, comparativ cu grupul-martor. Valorile medii ale fenilalaninei i a triptofanului erau similare n toate patru grupuri de studiu. Indicele Fisher la persoanele cu EH era statistic semnificativ (P<0,01 - P<0,001) mai mic (1,240,04 la pacienii din lotul I, 1,100,03 la pacienii din lotul III i 1,030,04 la pacienii din lotul II), dect n lotul-martor (2,690,05). Datele noastre corespund datelor din literatura de specialitate i confirm teoria patogenetic a EH de tulburare a echilibrului aminoacizilor. Modificrile EEG se coreleaz bine cu gravitatea EH i survin precoce, nainte de instalarea tabloului clinic de EH. Neurotoxinele endogene i perturbarea echilibrului aminoacizilor, determinate de insuficiena hepatocelular i/sau untul porto-sistemic, duc la edemul astrogliei cu dereglri funcionale la acest nivel i perturbarea neurotransmiterii compuilor macroergici pentru neuroni. Astfel, se stabilesc modificri EEG care nu sunt specifice, ns pot sugera diagnosticul EH [16, 127, 134]. n toate trei grupuri de baz din studiul nostru valorile medii ale frecvenei undelor EEG erau

80 practic similare, ns frecvena i traseul nregistrrii undei alfa erau statistic semnificativ mai mici, iar lungimea traseului nregistrrii undelor teta i delta erau statistic semnificativ mult mai mari, comparativ cu pacienii din grupul-martor. Unde trifazice paroxistice care caracterizeaz stadiul III al EH la pacienii notri nu au fost nregistrate. Datele literaturii de specialitate confirm rezultatele studiului nostru, precum c n stadiile incipiente ale EH EEG evideniaz scderea frecvenei i creterea amplitudinii undelor [10, 62, 86, 134, 170, 155], dar n stadiile avansate ale EH se depisteaz ncetinirea activitii ritmului alfa, generalizarea undelor teta i apariia ritmului delta [16, 127]. Astfel, de la un ritm alfa n medie de 11 cicli/secund (8-13 cicli/secund) se ajunge la un ritm delta de 4 cicli/secund. Generalizarea ritmului lent pe ntreg creierul se face progresiv ncepnd cu regiunea frontal i continund pn la regiunea occipital [16]. Ritmul teta are o frecven de 4-7 cicli/secund, este prezent n mod normal la copii i apare la aduli n regiunea temporal numai n stare de somnolen. n EH el constituie, alturi de ritmul delta, tipul major de activitate electric cerebral [39]. Ritmul delta este un ritm anormal i nu este caracteristic pentru adult n stare de veghe. El apare n condiii fiziologice numai la btrnii n stare de somn, dar este ntlnit n condiii metabolice anormale: hipercapnie, uremie, hipoglicemie, deficit de vitamina B12 [39]. Aadar, la pacienii cu EH de gradul II n CH viral C se constat stare general grav sau extrem de grav, tablou clinic accentuat, disbalan de aminoacizi (reducerea concentraiei aminoacizilor cu lan lateral ramificat i creterea concentraiei de aminoacizi aromatici), reducerea de 2,3-2,7 ori a indicelui Fisher (pn la 1,03-1,24), reducerea la EEG a frecvenei i traseului nregistrrii undei alfa, apariia undelor patologice teta i delta i determinarea unui lung traseu de nregistrare a undelor teta i delta. Principiile de tratament ale EH din CH viral C nu sunt specifice, deriv din ipotezele care explic patogenia acestei tulburri: identificarea i eliminarea factorilor declanatori, diet corespunztoare i tratament medicamentos pentru reducerea nivelului amoniacului sangvin prin diminuarea absorbiei proteinelor i produilor azotai din intestin [7, 30, 44, 45, 86, 140, 170]. Msurile terapeutice n EH includ: reducerea coninutului de amoniac (diminuarea aportului de proteine alimentare, suplimentarea nutriional i parenteral cu soluii de aminoacizi cu lan lateral ramificat, asigurarea tranzitului intestinal normal), micorarea procesului de sintez a amoniacului (inhibarea activitii florei bacteriene productoare de amoniac), transformarea amoniacului n forme mai puin toxice, suplimentarea raiei alimentare cu zinc, administrarea remediilor care modific raportul neuromediatorilor, tratament de susinere (tratamentul infeciilor, corecia anemiei, hipoxiei i dereglrilor electrolitice) [55, 86, 111, 126, 155, 167].

81 Administrarea endovenoas a aminoacizilor cu lan lateral ramificat corecteaz concentraia redus a acestora n comparaie cu aminoacizii aromatici. Se folosete fie un singur aminoacid cu lan lateral ramificat (valina), fie combinaia a trei aminoacizi (valina, ornitina, arginina) sau soluii modificate de aminoacizi. Rezultatele studiului nostru sunt similare multor cercetri care au demonstrat eficiena preparatelor, ce includ aminoacizi cu lan lateral ramificat, n tratamentul EH, constatndu-se ameliorarea funciei ficatului, a performanelor intelectuale i a tabloului clinic la majoritatea pacienilor [3, 25, 60, 67, 164]. Datele din studiul prezent au constatat, c tratamentul pacienilor cu EH de gradul II n CH viral C cu Aminoplasmal Hepa a contribuit la reducerea semnificativ a manifestrilor neurologice: frecvena asterixisului a diminuat cu 90,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 72,7%, a foetorului hepatic - cu 96,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 69,3%, a tremorului cu 82,2% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 24,9%. Tulburrile de contiin s-au ameliorat prin diminuarea frecvenei dezorientrii n timp cu 93,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 75,8%, diminuarea frecvenei dezorientrii n spaiu cu 97,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 94,9%. Tulburrile de gndire s-au redus prin creterea frecvenei accelerrii gndirii ncetinite cu 75,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 42,4%. Frecvena tulburrilor intelectuale, caracterizate prin ncetinirea operaiunilor de adunare i scdere, s-au redus cu 54,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 30,3%, iar frecvena tulburrilor de scris - cu 81,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 66,7%, scrisul devenind mai cite i mai caligrafic. Statistic semnificativ (cu 61,8%) s-au redus valorile medii ale testului Reitan i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 55,1%. Tulburrile de vorbire s-au micorat prin regresiunea frecvenei bradilaliei cu 70,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 56,7%. Atenia s-a majorat cu 60,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 42,4%. Semnificativ s-au redus tulburrile de dispoziie: au disprut euforia i apatia, frecvena disforiei a diminuat cu 73,4% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 60,0%, a asteniei emoionale cu 62,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 36,4%, a depresiei cu 70,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 46,3%.

82 Frecvena tulburrilor de memorie a diminuat cu 72,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 48,5%. Tulburrile de instinct alimentar s-au ameliorat prin dispariia bulemiei cu 100,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 33,3%, majorarea apetitului sczut cu 91,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 70,0%. Au disprut tulburrile de comportament. A crescut semnificativ calitatea somnului: a disprut somnul prelungit, frecvena somnului revigorant a crescut cu 96,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 60,0%, s-a redus frecvena inversiei ritmului de somn cu 74,2% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 42,4%, a somnului superficial cu 81,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 58,8%, a trezirilor matinale cu 76,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 36,0%. Modificri semnificative favorabile s-au constatat i n valorile medii ale aminoacizilor. Semnificativ s-a majorat nivelul aminoacizilor ramificai: valina - cu 61,2% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 14,1%, leucina - cu 55,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 12,9%, izoleucina - cu 59,2% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 18,0%. A crescut considerabil valoarea medie a acidului glutamic - cu 94,3% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 16,1%, a alaninei - cu 62,1% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 6,7%, a ornitinei - cu 50,2% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 10,1%, a acidului aspartic - cu 55,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 12,5%, a argininei - cu 48,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 4,4%, a citrulinei - cu 22,3% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 4,1%. Concomitent cu efectul pozitiv preparatul Aminoplasmal Hepa posed i un oarecare efect negativ. Avnd n vedere c preparatul Aminoplasmal Hepa conine, alturi de aminoacizi ramificai, i o cantitate mic de aminoacizi aromatici, la pacienii tratai cu acest remediu s-a majorat puin i nivelul aminoacizilor aromatici: triptofanul a crescut cu 7,1% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 1,6%, fenilalanina - cu 14,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 1,0%, tirozina - cu 10,7%, dar n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine a sczut cu 1,5%. Dup tratament cu Aminoplasmal Hepa s-a determinat creterea indicelui Fischer cu 41,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 14,5%.

83 Concentraia de uree s-a majorat cu 36,1% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 22,7%, iar nivelul de amoniac, dimpotriv, s-a redus cu 59,3% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 22,2%. S-a majorat concentraia de histidin - cu 19,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine s-a redus cu 3,3%, aminoacizii din I sistem de transport - cu 9,2% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 0,5%, suma aminoacizilor neeseniali - cu 10,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 0,9%, suma aminoacizilor eseniali - cu 32,3% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 4,8%. n plus, s-a constatat o majorare a nivelului de albumin cu 16% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,4%, de protrombin - cu 10,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,3%, de zinc - cu 9,1% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 3,3%, de L-carnozin - cu 26,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 6,6%, a cantitii de trombocite - cu 7,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 3,8%. La evaluarea EEG n dinamic s-a constatat majorarea amplitudinii undei alfa (cu 9,6%) i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,7%, extinderea traseului nregistrrii undei alfa (cu 156,6%) i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 54,5%, majorarea amplitudinii undei teta (cu 16,1) i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,0%, scurtarea traseului nregistrrii undei teta (cu 61,0%) i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 34,9%, majorarea amplitudinii undei delta (cu 22,3%) i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 3,4%, scurtarea traseului nregistrrii undei delta (cu 57,7%) i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 15,7%. Aadar, tratamentul pacienilor cu EH de gradul II n CH viral C cu Aminoplasmal Hepa a contribuit la ameliorarea semnificativ a tabloului clinic, a nivelului de aminoacizi, a unor teste biochimice i a traseului electroencefalografic. i n alte studii randomizate s-au constatat rezultate favorabile ale administrrii preparatului Aminoplasmal Hepa i a altor remedii cu coninut de aminoacizi, unde s-a determinat ameliorarea manifestrilor clinice i revenirea din EH la sfritul tratamentului [3, 172, 173]. ns, combinrile tradiionale de preparate frecvent nu au aciune specific i posed o eficien redus [26, 139]. Unele studii controlate consider eficiena aminoacizilor cu lan lateral ramificat discutabil, iar indicaia acestor preparate se menine numai pentru subiecii cu intoleran

84 la proteinele alimentare. n cazul asigurrii unui raport proteic adecvat, aminoacizii cu lan lateral ramificat nu sunt indicai [111]. Este evident, c n evoluia i agravarea EH un rol important l are i micorarea concentraiei acidului glutamic si a concentraiei de zinc n serul sangvin [115]. Aciunea complex a remediilor ce conin aminoacizi cu lan lateral ramificat, acid glutamic i zinc n corecia modificrilor clinico-metabolice la pacienii cu EH n CH viral C este studiat insuficient. Obinut prin tehnologii originale, biomasa algei cianofite Spirulina platensis mbogit cu zinc i acid glutamic este parte component a unui hepatoprotector nou autohton BioR, preparat cu spectru larg de aciune: citoprotector, regenerant, antiinflamator, antioxidant, hipolipemiant, antiaterogen, hepatoprotector, imunomodulator, antivirotic [90]. Tratamentul pacienilor cu EH de gradul II n CH viral C cu BioR a contribuit la reducerea semnificativ a manifestrilor neurologice: frecvena asterixisului a diminuat cu 87,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 72,7%, a foetorului hepatic - cu 93,1% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 69,3%, a tremorului - cu 65,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 24,9%. Tulburrile de contiin s-au ameliorat prin diminuarea frecvenei dezorientrii n timp cu 90,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 75,8, diminuarea frecvenei dezorientrii n spaiu cu 97,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 94,9%. Tulburrile de gndire s-au redus prin creterea frecvenei accelerrii gndirii ncetinite cu 63,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 42,4%. Frecvena tulburrilor intelectuale, caracterizate prin ncetinirea operaiunilor de adunare i scdere, s-au redus cu 57,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 30,3%, iar frecvena tulburrilor de scris - cu 78,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 66,7%, scrisul lor devenind mai cite i mai caligrafic. Statistic semnificativ (cu 63,9%) s-au redus valorile medii ale testului Reitan i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 55,1%. Tulburrile de vorbire s-au micorat prin regresiunea frecvenei bradilaliei cu 72,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 56,7%. Atenia s-a majorat cu 54,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 42,4%. Semnificativ s-au redus tulburrile de dispoziie: a disprut euforia, frecvena disforiei a diminuat cu 81,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 60,0%, a asteniei emoionale cu 60,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 36,4%, a depresiei cu 69,9% i

85 n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 46,3%, a apatiei cu 50,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 37,0%. Frecvena tulburrilor de memorie a diminuat cu 69,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 48,5%. Tulburrile de instinct alimentar s-au ameliorat prin reducerea frecvenei bulemiei cu 89,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 33,3%. S-a majorat apetitul sczut cu 85,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 70,0%. Au disprut tulburrile de comportament. A crescut semnificativ calitatea somnului: a disprut somnul prelungit, frecvena somnului revigorant a crescut cu 76,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 60,0%, s-a redus frecvena inversiei ritmului de somn cu 66,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 42,4%, a somnului superficial cu 73,4% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 58,8%, a trezirilor matinale cu 49,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 36,0%. Modificri semnificative favorabile s-au constatat i n valorile medii ale aminoacizilor. Sa majorat cu mult nivelul aminoacizilor ramificai: valina - cu 44,1% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 14,1%, leucina - cu 35,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 12,9%, izoleucina - cu 37,7% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 18,0%. A crescut semnificativ valoarea medie a acidului glutamic - cu 63,4% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 16,1%, a alaninei - cu 30,3% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 6,7%, a ornitinei - cu 38,1% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 10,1%, a acidului aspartic - cu 42,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 12,5%, a argininei - cu 40,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 4,4%, a citrulinei - cu 27,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 4,1%. Concentraia de uree s-a majorat cu 33,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 22,7%, iar nivelul de amoniac, dimpotriv, s-a redus cu 36,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 22,2%. S-a majorat concentraia de histidin - cu 11,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine a sczut cu 3,3%, nivelul aminoacizilor din sistemul de transport I s-a majorat cu 14,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 0,5%, suma aminoacizilor neeseniali - cu 19,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu

86 0,9%, suma aminoacizilor eseniali - cu 21,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 4,8%. n plus, s-a constatat o majorare a nivelului de albumin cu 15,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,4%, de protrombin - cu 6,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,3%, de zinc - cu 25,2% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 3,3%, de L-carnozin - cu 32,0% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 6,6%, a cantitii de trombocite - cu 3,9% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 3,8%. La evaluarea EEG n dinamic s-a constatat majorarea amplitudinii undei alfa cu 5,6% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,7%, alungirea traseului nregistrrii undei alfa cu 132,4% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 54,5%, majorarea amplitudinii undei teta cu 5,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 2,0%, scurtarea traseului nregistrrii undei teta cu 50,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 34,9%, majorarea amplitudinii undei delta cu 11,5% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 3,4%, scurtarea traseului nregistrrii undei delta cu 54,8% i n lotul de comparaie cu tratament cu hepatoprotectoare i vitamine cu 15,7%. Aadar, tratamentul pacienilor cu EH de gradul II n CH viral C cu BioR a contribuit la ameliorarea semnificativ a tabloului clinic, a nivelului de aminoacizi, a unor teste biochimice i a traseului electroencefalografic. Preparatul BioR pentru prima dat a fost administrat n tratamentul EH. Rezultatele studiului sunt pentru prima dat publicate, sunt unice i denot eficacitatea preparatului, ameliorarea strii pacientului prin micorarea manifestrilor EH. Tratamentul cu hepatoprotectoare i vitamine al pacienilor cu EH de gradul II n CH viral C a contribuit la ameliorarea tabloului clinic, a nivelului de aminoacizi, a unor teste biochimice i a traseului electroencefalografic. Totodat, aceast dinamic este statistic semnificativ mai mic, n comparaie cu pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i cu BioR. Eficiena preparatelor Aminoplasmal Hepa i BioR la pacienii cu EH de gradul II n CH viral C sunt practic similare, totui administrarea fiecrui din aceste preparate are avantajele sale. Dup tratament s-a determinat: dispariia tremorului (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 82,2% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 65,5%), accelerarea gndirii (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 75,8% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 63,7%), dispariia apatiei (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 100% i n

87 grupul de pacieni tratai cu BioR cu 50,8%), bulemiei (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 100% i n grupul de pacieni tratai cu BioR 89,0%), restabilirea ritmicitii somnului (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa 74,2% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 66,7%), dispariia somnului superficial (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 81,8% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 73,4%), fr treziri matinale (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa 76,0% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 49,9%), somn odihnitor (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 96,0% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 76,9%). Ameliorarea nivelului de aminoacizi aminoacizilor cu lan lateral ramificat: valina (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 61,2% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 44,1%), izoleucina (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 59,2% i n grupul de pacieni tratai cu BioR 37,7%), leucina (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 55,6% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 35,6%), histidina (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 19,5% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 11,6%), aminoacizii cu lan lateral ramificat (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 32,3% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 21,5%), acidul glutamic (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 94,3% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 63,4%), alanina (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 62,1% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 30,3%), indicelui Fisher (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa - cu 41,5% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 38,3%). Compuii ciclului ornitinic: ornitina (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 50,2% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 38,1%), arginina (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 48,7% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 40,0%), acidul aspartic (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa - cu 55,9% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 42,9%), ureea (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 36,1% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 33,8%), regresiunea amoniacului (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 59,3% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 36,0%). n schimb, dup tratamentul cu BioR s-a determinat ameliorarea mai pronunat a metioninei (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 12,5% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 20,9%), creterea mai mic a fenilalaninei (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 14,6% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 1,8%), a triptofanului (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 7,1% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 5,4%) i scderea concentraiei tirozinei (n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 0,7% i majorarea dup tratament cu Aminoplasmal Hepa cu 10,7%).

88 n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa s-a observat ameliorarea mai eficient prin majorarea trombocitelor (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 7,5% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 3,9%), protrombinei (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 10,7% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 6,6%). Nivelul de zinc, dimpotriv, a crescut mai mult n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 25,2%, iar n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 9,1%, i de L-carnozin n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 32,0% i n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 26,0%. Dup tratament s-a constatat ameliorarea traseului EEG: majorarea amplitudinii undei alfa (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 9,6% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 5,6%), undei teta (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 16,5% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 5,8%), undei delta (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 22,3% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 11,5%). Extinderea traseului nregistrrii undei alfa (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 156,6% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 132,4%), scurtarea traseului nregistrrii undei teta (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 61,0% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 50,8%) i undei delta (n grupul de pacieni tratai cu Aminoplasmal Hepa cu 57,7% i n grupul de pacieni tratai cu BioR cu 54,8%). Avnd n vedere, c fiecare din aceste preparate amelioreaz unele procese, mai puin influennd altele, dar fiecare dintre ele sunt unice, eficiente, binevenite, este necesar administrarea concomitent a acestor remedii pentru sporirea eficacitii tratamentului i diminuarea semnelor EH, care, probabil, va fi cercetat n studiile ulterioare. n plus, tratamentul pacienilor cu EH n CH este mult mai eficient n cazul aplicrii concomitente a urmtoarelor msuri terapeutice: identificarea i combaterea factorilor precipitani; evaluarea i corecia de urgen a nivelului de uremie, hipoglicemie, hiposerinemie, hipopotasemie i anemie; corecia imediat a hipovolemiei i sistarea hemoragiei digestive superioare de etiologie variceal; combaterea rapid a amoniogenezei prin aplicarea dietei fr proteine, antibioticelor, lactulozei, clisterelor evacuatoare; administrarea soluiilor perfuzabile de aminoacizi cu lan lateral ramificat, acid glutamic, remedii cu zinc;

89 tratamentul operativ al peritonitei spontane i a infeciilor, concomitent cu msurile generale de combatere a amoniemiei [39]. Profilaxia primar a EH la pacienii cu CH vizeaz tratamentul adecvat al cirozei, prevenirea decompensrii parenchimatoase i/sau a hipertensiunii portale, profilaxia factorilor declanatori. Pacienii cu CH e necesar s fie examinai prin teste psihometrice o dat la 3-4 luni, pentru depistarea precoce i tratamentul oportun al EH. Profilaxia secundar la acest grup de pacieni const n tratamentul profilactic al bolnavilor cu EH n antecedente sau cu EH uoar pentru a preveni exacerbarea simptomelor.

90 CONCLUZII 1. Encefalopatia hepatic n CH viral C s-a caracterizat prin nregistrarea concomitent a dereglrilor neuropsihice (asterixis i tremor, tulburri de gndire i vorbire, modificri de contiin i atenie, de dispoziie i somn) i a modificrilor pe traseul EEG: reducerea frecvenei i lungimii undei alfa i apariia pe un lung traseu a undelor patologice - teta i delta. 2. La pacienii cu ciroz hepatic viral C complicat cu encefalopatie hepatic stadiul II s-a nregistrat reducerea Zn plasmatic i un dezechilibru semnificativ dintre aminoacizi (micorarea concentraiei de aminoacizi cu lan lateral ramificat i creterea concentraiei de aminoacizi aromatici). 3. Tratamentul cu Aminoplasmal-Hepa n grupul pacienilor cu CH viral C complicat cu EH a nregistrat o ameliorare semnificativ a manifestrilor neuropsihice, graie normalizrii valorilor medii de aminoacizi, cu creterea indicelui Fisher, ce a avut o corelaie evident cu pozitivizarea modificrilor pe traseul EEG. 4. In grupul pacienilor ce au fost tratai cu BioR, versus celor ce au urmat tratament cu preparate hepatoprotectoare i vitamine, s-a nregistrat o ameliorare evident a tulburrilor de dispoziie i vorbire, mrirea valorilor Zn plasmatic i L-carnozinei, concomitent cu mbunatirea funciei hepatice. 5. Rezultatele obinute n loturile de studii cu administrarea de Aminoplasmal-Hepa i BioR separat au nregistrat mecanisme diferite de ameliorare a funciei hepatice ce sugereaz posibilitatea administrrii concomitente a acestor remedii pentru sporirea eficacitii tratamentului i diminuarea semnelor EH.

91 RECOMANDRI PRACTICE 1. Pentru stabilirea diagnosticului de EH este necesar de subliniat: existena CH, a manifestrilor insuficienei hepatice, a semnelor hipertensiunii portale, a statutului neuropsihic afectat, a rezultatelor testelor biochimice modificate (n special reducerea indicelui protrombinic, a nivelului de fibrinogen i albumin), a hiperamoniemiei, a nivelului redus de aminoacizi cu lan lateral ramificat i a nivelului crescut de aminoacizi aromatici cu scderea indicelui Fisher, a nivelului sczut de zinc i L-carnozin, a extinderii timpului de efectuare a testului Reitan, a modificrilor traseului EEG. 2. Se recomand administrarea remediului BioR pacienilor cu nivelul sczut de zinc i L-carnozin, iar preparatul Aminoplasmal Hepa - pacienilor cu disbalan de aminoacizi. 3. Tratamentul pacienilor cu EH necesit administrarea medicaiei care normalizeaz disbalana dintre aminoacizi i nivelul zincului n snge. 4. n scopul eficientizrii tratamentului pacienilor cu EH se propune administrarea concomitent a preparatelor BioR i Aminoplasmal Hepa, avnd n vedere c fiecare din aceste preparate amelioreaz unele procese, mai puin influennd altele, dar fiecare din ele sunt eficiente.

92 BIBLIOGRAFIA 1.Al MARDINI H., DOUGLASS A., RECORD C. Amino acid challenge in patients with cirrhosis and control subjects: ammonia, plasma amino acid and EEG changes. Metab. Brain Dis., 2006, Vol. 21, No. 1, P.1-10. 2.ALS-NIELSEN B., GLUUD L., GLUUD C. Benzodiazepine receptor antagonists for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst. Rev., 2004, No. 2, CD002798. 3.ALS-NIELSEN B., KORETZ R., KJAERGARD L. et al. A systematic review on branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy. Cochrane, 2001, Vol. 1, P.155. 4.AMODIO P., DEL PICCOLO F., MARCHETTI P. et al. Clinical Features and Survivial of Cirrhotic Patients With Subclinical Cognitive Alterations Detected by the Number Connection Test and Computerized Psychometric Tests. Hepatology, 1999, Vol. 29, P.1662-1667. 5.Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2002 national guideline on the management of the viral hepatitides A, B and C. London, 2002. www.guideline.gov. 6.BABIUC C., RUSU M., TAGADIUC O. et al. Cirozele hepatice (caracteristica clinicobiochimic i opiuni terapeutice). Elaborare metodic. Chiinu, 1999. 44p. 7.BASS N.M. Review article: the current pharmacological therapies for hepatic encephalopathy. Aliment. Pharmacol. Ther., 2006, Vol. 25, suppl. 1, P.23-31. 8.BENVEGNU L., GIOS M., BOCCATO S. et al. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications. Gut, 2004, Vol. 53, No. 5, P.744-749. 9.BERG K., BOLT G., ANDERSEN H. et al. Zinc potentiates antiviral action of human IFN- 10fold. J. Interferon Cytokine Res., 2001, Vol 21, P.471474. 10.BLEI A., CORDOBA J. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy. Am. J. Gastroenterol., 2001, Vol. 96, P.1968-1976. 11.BOTNARU V. Compendiu de gastroenterologie. Chiinu, 2006. 620 p. 12.BOTNARU V., GAVRILIUC A., BRBIERU O. Sindromul hepatopulmonar. Actualiti n gastrohepatologie: aspecte terapeutice i chirurgicale. Materialele conferinei. Chiinu, 2003. P.142-146. 13.BRESCI G., PARISI G., BANTI S. Management of hepatic encephalopathy with oral zinc supplementation: a longterm treatment. Eur. J. Med., 1993, No. 7, P.414-416. 14.BROWN RH., DUDA JD. A colorimetric micromethod for determination of ammonia: the ammonia content of rat tissue and human plasma. Arch. Biochem., 1957, Vol. 66, P.301-309.

93 15.BUGOR C., COJUHARI M., ROMANCIUC I. et al. Encefalopatia hepatic la bolnavii cu ciroze hepatice. Actualiti n gastrohepatologie: aspecte terapeutice i chirurgicale. Materialele conferinei. Chiinu, 2003. P.146-158. 16.BULIGESCU L. Tratat de hepatogastroenterologie. Editura medical Amaltea. Volumul 2. Ficatul, pancreasul, cile biliare. Bucureti, 1999. 990p. 17.BUSTAMANTE J., RIMOLA A., VENTURA P. et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrosis. J. Hepatol., 1999, Vol. 30, .890-895. 18.BUTTERWORTH R.F. Pathophysiology of hepatic encephalopathy: a new look at ammonia. Metab. Brain Dis., 2002, Vol. 17, No 4, P.221227. 19.CHARLTON M. Branched-chain amino acid enriched supplements as therapy for liver disease. J. Nutr., 2006, Vol. 136, Suppl. 1, P.295S-298S. 20.CHILD C., TURCOTTE J. Surgery and portal hypertension. In: Child C. (ed). The liver and portal hypertension. Philadelphia: Saunders, 1964. P.32-37. 21.COJUHARI M., BOTNARI V., ROMANCIUC I. et al. Peritonita bacterian spontan. Actualiti n gastrohepatologie: aspecte terapeutice i chirurgicale. Materialele conferinei. Chiinu, 2003. P.163-173. 22.COLLIE A. Cognition in liver disease. Liver International, 2005, Vol. 25, P.1-8. 23.CONN HO. Quantifying the severity of hepatic encephalopathy. In: Conn H., Bircher J. Hepatic encephalopathy. Syndromes and therapies. Bloomington: Medied Press, 1994. P.13-26. 24.CONN HO. The Hepatic coma syndromes and lactulosa. Baltimore, 1979, P.419. 25.CONN HO. Traimaking and number connection tests in the assesment of mental state in portalsystemic encephalopathy. Am. J. Dig. Dis., 1977, Vol. 22, P.541-556. 26.CONN H., BIRCHER J. Hepatic Encephalopathy Syndroms and Therapies. Bloomington, Illinois, 1994. 27.CORDOBA I., BLEI A. Hepatic encephalopathy. In: Schiff ER, Sorrell ME, Moddrey WC. (eds). Diseases of the liver. Philadelphia: Lippincott Williams-Wilkins, 2003. P.595-623. 28.CORDOBA J., LOPEZ-HELLIN J., PLANAS M. et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J. Hepatol., 2004, Vol. 41, No. 1, P.38-43. 29.DAS A., DHIMAN R., SARASWAT V. et al. Prevalence and natural history of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhosis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, Vol. 16, No. 5, P.531-535. 30.DUMBRAVA V. Bolile ficatului. Vol. 1. Anatomia, fiziologia ficatului. Hepatitele cronice. Cirozele hepatice. Chisinau, 2003. 332 p. 31.DUMBRAVA V. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional pentru medici de familie, interniti i gastroenterologi. Chiinu, 2005. 332 p.

94 32.DUMBRAVA V., URCANU A., BALAN V. Asocierea ntre hepatita viral C i alte maladii infecioase. Arta Medica, 2004, No. 5, P.45-48. 33.DURSUN M., CALISKAN M., CANORUC F. et al. The efficacy of flumazenil in subclinical to mild hepatic encephalopathic ambulatory patients. A prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Swiss. Med. Wkly., 2003, Vol. 133, No. 7-8, P.118-123. 34.FERENCI P., LOCKWOOD A., MULLEN K. et al. Hepatic EncephalopathyDefinition, Nomenclature, Diagnosis, and Quantification: Final Report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology. Vienna, 1998. Hepatology, 2002, Vol. 35, P.716-721. 35.FISCHER JE., BALDESSARINI RJ. False neurotransmitters and hepatic failure. Lancet, 1971, Vol. 2, No. 11, P.75-80. 36.GEISSLER A., LOCK G., FRUND R. et al. Cerebral Abnormalities in Patients With Cirrhosis Detected by Proton Magnetic Resonance Spectroscopy and Magnetic. Hepatology, 1997, Vol. 25, P.48-54. 37.GHEORGHE L., IACOB S., SIMIONOV I. et al. Natural History of Compensated Viral and D Cirrhosis. Rom. J. Gastroenterol., 2005, Vol. 14, No. 4, P.329-335. 38.GHEORGHE L., IACOB R., VADAN R. et al. Improvement of hepatic encephalopathy using a modified high-calorie high-protein diet. Rom. J. Gastroenterol., 2005, Vol. 14, No. 3, P.231-238. 39.GHERASIM L. Medicina interna. Vol. 3. Bolile digestive, hepatice i pancreatice. Bucureti: Editura Medical, 2000. 40.GOULENOK C., BERNARD B., CADRANEL J. et al. Flumazenil vs. placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, Vol. 16, No. 3, P.361-372. 41.GRIGORESCU M. Tratat de hepatologie. Bucureti: Editura medical Naional, 2004. 1258p. 42.GROENEWEG M., QUERO J., De BRAUN I. Subclinical Hepatic Encephalopathy Impairs Daily Functioning. Hepatology, 1998, Vol. 28, P.45-49. 43.GRUNGREIFF K. Zinc in liver diseases. J. Trace Elem. Exp. Med., 2002, Vol. 15, P.6778. 44.HARRISON - Principiile medicinei interne. Vol. 1-2. 14 edition, ediia a II-a n limba romn. Bucureti: Editura Teora, 2003. 3002p. 45.HARRISONS Principles of Internal Medicine. Vol 1-2. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. 2607p. 46.HEIDELBAUGH J., SHERBONDY M. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part II. Complications and Treatment. Am. Fam. Physician., 2006, Vol. 74, P.767-776.

95 47.HEYMAN J., WHITFIELD J., BROCK K. et al. Dietary protein intakes in patients with hepatic encephalopathy and cirrhosis: current practice in NSW and ACT. MJA, 2006, Vol. 185, No. 10, P.542-543. 48.HILGARD P., GERKEN G. Hepatic encephalopathy. Med. Klin. (Munich), 2004, Vol. 99, No. 10, P.591-602. 49.HUI AY., CHAN HL., LEUNG NW. et al. Survival and prognostic indicators in patients with hepatitis B virus-related cirrhosis after onset of hepatic decompensation. J. Clin. Gastroenterol., 2002, Vol. 34, No. 5, P.569-572. 50.IOVNESCU L., BICIUC V., ZAHARIE S. Noi certitudini n patogeneza encefalopatiei hepatice. Craiova Medical, 2004, Vol. 6, No. 4, P.314319. 51.JONES E.A. Ammonia, the GABA neurotransmitter system and hepatic encephalopathy. Metab. Brain Dis., 2002, Vol. 17, No. 4, P.275-281. 52.JOVER R., COMPANY L., GUTIERREZ A. et al. Minimal hepatic encephalopathy and extrapyramidal signs in patients with cirrhosis. Am. J. Gastroenterol., 2003, Vol. 98, No. 7, P.1599-1604. 53.KALE RA., GUPTA RK., SARASWAT VA. et al. Demonstration of Interstitial Cerebral Edema With Diffusion Tensor MR Imaging in Type C Hepatic. Hepatology, 2006, Vol. 43, P.698-706. 54.KARAWYA EM., Al-WABEL AH. Elevated levels ob ribonucleases in serum of patients with liver disease. Saudi Med. J., 2003, Vol. 24, suppl. 2, P.S144. 55.KATAYAMA K. Ammonia metabolism and hepatic encephalopathy. Hepatology Research, 2004, Vol. 30S, P.S71-S78. 56.KATO A., KATO M., ISHII H. et al. Development of quantitative neuropsychological tests for diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in liver cirrhosis patients and establishment of diagnostic criteria multicenter collaborative study in Japanese. Hepatology Research, 2004, Vol. 30, P.71-78. 57.KATO A., SUZUKI K., KANETA H. et al. Regional differences in cerebral glucose metabolism in cirrhotic patients with subclinical hepatic encephalopathy using positron emission tomography. Hepatology Research, 2000, Vol. 17, P.237-245. 58.KATO M., MIWA Y. Preferential use of branched-chain amino acids as an energy substrate in patients with liver cirrhosis. Internal Med., 1998, Vol. 37, P.429-434. 59.KEIDING S., SORENSEN M., BENDER D. et al. Brain Metabolism of 13N-Ammonia During Acute Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis Measured by Positron Emission Tomography. Hepatology, 2006, Vol. 43, P.42-50.

96 60.KIRCHEIS G., NILIUS R., HELD C. et al. Therapeutic efficacy of L-ornitine L-aspartat infusion in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatology, 1997, Vol. 25, P.1351-1360. 61.KIRCHEIS G., WETTSTEIN M., DAHL S. et al. Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic encephalopathy. Metab. Brain. Dis., 2002, Vol. 17, No. 4, P.453-462. 62.KREINDLER A. Manifestri neurologice n bolile interne. Bucureti: Editura Academiei Republicii Socialiste Romne, 1973. 63.LATA J., HULEK P., FEJFAR T. et al. Rifaximin in the treatment of hepatic encephalopathy. Vnitr. Lek., 2002, Vol. 48, No. 6, P.578-582. 64.LI YY., NIE YQ., SHA WH. et al. Prevalence of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhotic patients in China. World J. Gastroenterol., 2004, Vol. 10, No. 16, P.2397-2401. 65.LOGAN WJ., SNYDER SH. Unique high affinity uptake systems for glycine, glutamic and aspartic acids in central nervous tissue of the rat. Nature, 1971, Vol. 3, P.297299. 66.Low Grade Cerebral Edema and the Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis. Hepatology, 2006, Vol. 43, No. 6, P.1187-1190. 67.MARCHESINI G., DIOGUARDI F., BIANCHI G. et al. Long-term oral branched chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalopathy. J. Hepatol., 1990, Vol. 11, P.92101. 68.MARCHESINI G., FABBRI A., BIANCHI G. et al. Zinc Supplementation and Amino AcidNitrogen Metabolism in Patients With Advanced Cirrhosis. Hepatology, 1996, Vol. 23, P.10841092. 69.MASCARENHAS R., MOBARHAN S. New support for branched-chain amino acid supplementation in advanced hepatic failure. Nutr. Rev., 2004, Vol. 62, No. 1, P.33-38. 70.MECHTCHERIAKOV S., GRAZIADEI I., KUGENER A. et al. Motor dysfunction in patients with liver cirrhosis: impairment of handwriting. J. Neurol., 2006, Vol. 253, P.349-356. 71.MECHTCHERIAKOV S., GRAZIADEI I., RETTENBACHER M. et al. Diagnostic value of fine motor deficits in patients with low-grade hepatic encephalopathy. World J. Gastroenterol., 2005, Vol. 11, No. 18, P.2777-2780. 72.MECHTCHERIAKOV S., KUGENER A., WIEDEMANN J. et al. Multidimensional assessment of neuro-psychiatric symptoms in patients with low-grade hepatic encephalopathy: A clinical rating scale. World J. Gastroenterol., 2005, Vol. 11, No. 37, P.5893-5898. 73.MECHTCHERIAKOV S., SCHOCKE M., KUGENER A. et al. Chemical shift magnetic resonance spectroscopy of cingulate grey matter in patients with minimal hepatic encephalopathy. Neuroradiology, 2005, Vol. 47, No. 1, P.27-34.

97 74.MIGLIO F. Normix n tratamentul encefalopatiei hepatice. Studiu dublu-orb, randomizat. Current Medical Research Opinion, 1993, Vol. 13, P.109-118. 75.MULLEN KD. Review of the final report of the 1998 Working Party on definition, nomenclature and diagnosis of hepatic encephalopathy. Aliment. Pharmacol. Ther., 2006, Vol. 25, suppl. 1, P.11-16. 76.NAM SW., KIM JI., PARK SH. et al. A study for clinical correlation of neuropsychological test and brain magnetic resonance spectroscopy in patients with minimal hepatic encephalopathy. Korean J. Gastroenterol., 2003, Vol. 42, No. 1, P.50-56. 77.NICOLAO F., EFRATI C., MASINI A. et al. Role of determination of partial pressure of ammonia in cirrhotic patients with and without hepatic encephalopathy. J. Hepatol., 2003, Vol 38, No. 4, P.441-446. 78.OSMAN A., PROCA N., BERLIBA E. et al. Hemoragia digestiv superioar la pacienii cu ciroz hepatic. Actualiti n gastrohepatologie: aspecte terapeutice i chirurgicale. Materialele conferinei. Chiinu, 2003. P.246-251. 79.PAIK YH., LEE KS., KUN KH. et al. Comparison of Rifaximin and Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy: A Prospective Randomized Study. Yonsei Medical Journal, 2005, Vol. 46, No. 3, P.399-407. 80.PELTEC A., DUMBRAVA V. Aspecte contemporane ale managementului ascitei complicaie a cirozei la pacienii aduli (partea I). Arta Medica, 2004, No. 4, P.52-56. 81.PERES-AYUSO R., PIQUE J., BOSCH J. et al. Propranolol in the prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrosis. Lancet, 1991, Vol. 337, P.1431. 82.PERNEY P., PONIER L. Encephalophatic hepatique. Gastro. Biol., 1994, Vol. 18, P.1069-1076. 83.PLANAS R., BALLESTE B., ALVAREZ M. et al. Natural history of decompensated hepatitis C virus-related cirrhosis. A study of 200 patients. J. Hepatol., 2004, Vol. 40, No. 5, P.823-830. 84.PROCA N., DUMBRAVA V., COBLTEAN L. et al. Tratamentul alternativ al pacienilor cu ciroz hepatic complicat cu hipersplenism. Actualiti n gastrohepatologie: aspecte terapeutice i chirurgicale. Materialele conferinei. Chiinu, 2003. P.259-267. 85.PUGH R., MURRAY-LYON M. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br. J. Surg., 1973, Vol. 60, P.646-649. 86.QUERO G., CARMONA S., GARCIA M. et al. Hepatic encephalopathy: nomenclature, pathogenesis and treatment. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2003, Vol. 95, No. 2, P.135-142.

98 87.QUERO J., HARTMANN IJ., MEULSTEE JC. et al. The Diagnosis of Subclinical Hepatic Encephalopathy in Patients With Cirrhosis Using Neuropsychological Tests and Automated Electroencephalogram Analysis. Hepatology, 1996, Vol. 24, P.556-560. 88.RIORDAN S., WILLIAMS R. Treatment of Hepatic Encephalopathy. New England Journal of Medicine, 1997, Vol. 337, No. 7, P.473-479. 89.RODRIGUEZ-HERNANDEZ H., JACOBO-KARAM J., CASTANON-SANTILLAN M. et al. Survival in patients with liver cirrhosis at the Durango, IMSS Regional General Hospital. Gac. Med. Mex., 2002, Vol. 138, No. 4, P.325-330. 90.RUDIC V. BioR. Studii biomedicale i clinice. Chiinu, 2007. 376p. 91.SANGIOVANNI A., PRATI M., FASANI P. et al. The Natural History of Compensated Cirrhosis Due to Hepatitis C Virus: a 17-Year Cohort Study of 214 Patients. Hepatology, 2006, Vol. 43, P.1303-1310. 92.SANYAL A., BANAS C., SARGEANT C. et al. Similarities and differences in outcomes of cirrhosis due to nonalcoholic steatohepatitis and hepatitis C. Hepatology, 2006, Vol. 43, No. 4, P.682-689. 93.SATO S., WATANABE A., MUTO Y. et al. Clinical comparison of branched-chain amino acid (l-Leucine, l-Isoleucine, l-Valine) granules and oral nutrition for hepatic insufficiency in patients with decompensated liver cirrhosis (LIV-EN study). Hepatology Research, 2005, Vol. 31, P.232-240. 94.SAXENA N., BHATIA M., JOSHI Y. et al. Electrophysiological and neuropsychological tests for the diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy and prediction of overt encephalopathy. Liver, 2002, Vol. 22, No. 3, P.190-197. 95.SCHENKER S., HOYUMPA M. Pathophysiology of hepatic encephalopathy. Hosp. Practice, 1984, Vol. 19, P.99-121. 96.SHAWCROSS D., JALAN R. The pathophysiologic basis of hepatic encephalopathy: central role for ammonia and inflammation. Cell. Mol. Life Sci., 2005, Vol. 62., No. 19-20, P.2295-2304. 97.SOLOMOU E., VELISSARIS D., POLYCHRONOPOULOS P. et al. Quantitative evaluation of magnetic resonance imaging (MRI) abnormalities in subclinical hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology, 2005, Vol. 52, No. 61, P.203-207. 98.SONCINI M., LEO P., TRIOSSI O. et al. Management and outcomes of hepatic cirrhosis: Findings from the RING study. Hepatology Research, 2006, Vol. 36, P.176-181.

99 99.SPAHR L., COEYTAUX A., GIOSTRA E. et al. Histamine H1 Blocker Hydroxyzine Improves Sleep in Patients With Cirrhosis and Minimal Hepatic: A Randomized Controlled Pilot Trial. Am. J. Gastroenterol., 2007, Vol. 102, P.1-10. 100.Statistica Medical 2002. Centrul de Sntate Public i Manadgement Sanitar. Chiinu, 2002. 101.STAUCH S., KIRCHEIS G., ADLER G., et al. Oral L-ornitine L-aspartat therapy of cronic hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled double-blind study. J. Hepatol., 1998, Vol. 28, P.856-864. 102.SUDHAMSHU K., MATSUTANI S., MARUYAMA H. et al. Portal-systemic encephalopathy in two patients without liver cirrhosis and portal hypertension. Hepatology Research, 2002, Vol. 23, P.122-129. 103.SUZUKI K., KATO A., IWAI M. Branched-chain amino acid treatment in patients with liver cirrhosis. Hepatology Research, 2004, Vol. 35S, P.S25-S29. 104.TARASOW E., PANASIUK A., SIERGIEJCZYK L. et al. MR and 1H MR spectroscopy of the brain in patients with liver cirrhosis and early stages of hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology, 2003, Vol. 50, No. 54, P.2149-2153. 105.UAIT ., HENDLER F., SMIDT A. et al. . 3 . , 1981. 106.UNGUREANU G. Terapeutic medical. Bucureti: Polirom, 2000. 107.VACARIU V., ROMOSAN I., CHIRILSAMT O. et al. Encefalopatia porto-sistemic o complicaie a cirozei hepatice. Romanian Journal of Hepatology, 2006, Vol. 2, Suppl. 1, P. 98. 108.WATANABE A., SAKAI T., SATO S. et al. Clinical Efficacy of Lactulose in Cirrhotic Patients With and Without Subclinical Hepatic Encephalopathy. Hepatology, 1997, Vol. 26, P.1410-1414. 109.WEBSTER LT., GABUZDA GJ. Effect on portal blood ammonium concentration of administering methionine to pacients with hepatic cirrhosis. J. Lab. Clin. Med., 1957, Vol. 50, P.426431. 110.WEISENBORN K. Clinical features of hepatic encephalopathy. In: Zakim D., Boyer Th. (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Philadelphia: Saunders, 2003. P.431-444. 111.WEISSENBORN K., HEIDENREICH S., GIEWEKEMEYER K. et al. Memory function in early hepatic encephalopathy. Journal of Hepatology, 2003, Vol. 39, No. 3, P.320-325. 112.WENSING A., MORRIS R., ANAGNOSTELIS B. et al. Subclinical hepatic encephalopathy: to treat or not to treat? A systematic review. Hepatology, 2001, AASLD Abstracts, N 688, P.344A.

100 113.WILLIAMS R., JAMES O., WARNES T. et al. Evaluarea eficacitii i sigurana Normix n tratamentul encefalopatiei hepatice: studiu multi-centric, dublu-orb, randomizat. European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002, Vol. 12, P.203-208. 114.WRIGHT G., JALAN R. Management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2007, Vol. 21, No. 1, P.95-110. 115.YANG SS., LAI YC., CHIANG TR. et al. Role of zinc in subclinical hepatic encephalopathy: Comparison with somatosensory-evoked potentials. J. Gastroenterol. Hepatol., 2004, Vol. 19, P.375379. 116.ZENEROLI M., AVALLONE R., CORSI L. et al. Management of hepatic encephalopathy: role of rifaximin. Chemotherapy, 2005, Vol. 51, Suppl. 1, P.90-95. 117.ZENG Z., LI Y., NIE Y. An epidemiological survey of subclinical hepatic encephalopathy. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2003, Vol. 11, P.680-682. 118.ZHANG L., CHONG Y., ZHANG P. et al. Study on subclinical hepatic encephalopathy in patients with hepatic failure. Zhonghua Gan Zang Bin Za Zhi, 2003, Vol. 1, P.198. 119. ., ., . . . . 120. . . , 2005, N 5, .13-14. 121. ., . . : , 1988. 414. 122. ., ., . . . , , , 2006, N 2, C.19-24. 123. . - , . , 2001, 9, N 12. www.rmj.ru. 124. ., . . , , , 2004, N 4, C.54-58. 125. . . , 2001, 9, N 12. www.rmj.ru. 126. ., . . , , 2005, N 1, C.9-15.

101 127. ., . :

. Consilium-medicum, 2005, N 6. www.consilium-medicum.ru 128. ., ., . . Materialele congresului VI al Fiziologilor din Moldova cu participare internaional. Chiinu 2005. .129-130. 129. ., ., FB. . Materialele congresului VI al Fiziologilor din Moldova cu participare internaional. Chiinu, 2005. .130-131. 130. ., ., . : , , . , 1990, N 9, C.131-139. 131. ., ., . . - ( ). , 2001, 9, N 12. www.rmj.ru. 132. ., ., . . . , 2003, N 5, C.136. 133. ., . : . . . , 2002, N 1, .30-33. http://www.lib.surgu.ru. 134. ., ., . . .: , 2002. 416. 135. ., ., . . - . , , , 2005, N 1, .36. 136. ., ., . . . , , , 2005, N 1, .37. 137. ., ., . - . , 2001, 9, N 12. www.rmj.ru. 138. . . 3 . , 1985.

102 139. . . . , 1996, N 5, .48-50. 140. ., . - . , 2002, N 11, .42-44. 141. ., ., . . . , 1999, N 10, .17-20. 142. ., ., . . - . , 2001, 9, N 12, .546547. 143. ., ., . . . , 2002, N 5, .4245. 144. ., ., . L--L . , , , 2002, N 6, C.60-66. 145. . . . , , , 2006, N 2, C.25-38. 146. . . .: , 2004. 720. 147. . . , 2003, N 5, .156. 148. ., ., . . . . , 2002, N 1, .34-38. http://www.lib.surgu.ru. 149. ., ., . . , 2004, N 8, C.45-49. 150. ., ., . (). , 2001, N 10, .9-13.

103 151. ., ., . . , 2003, N 12, .55-59. 152. ., ., . : , . . . , , , 2001, N 4, .33-40. 153. ., ., . . . Curierul medical, 2006, No. 4, P.10-14. 154. . , , , D. , 2002, N 10, .8-14. 155. . ( ). , , , 1998, N 2, .25-32. 156. . : . onsilium-medicum, 2004, N 1, .2024. 157. ., . -. , 2001, 9, N 12, .545536. 158. ., . : . , 2000, N 6, .3740. 159. ., . L--L- (-) - . , 2001, 9, N 12. www.rmj.ru. 160. . . . . . . , 1992. 161. . . , 1987. 162. ., ., . . . , , , 2005, N 1, .38. 163. ., ., . . . , , , 2005, N 1, .39. 164. . . . . ., 1997, N 3, .140-148.

104 165. ., . . , , , 2002, N 2, .73-76. 166. ., ., . . , 2001, 9, N 12. www.rmj.ru. 167. . . Consilium Medicum. . , 2005, N 2. www.consilium-medicum.ru. 168. . . , 2002, N 10, .5-6. 169. . (1946-2005) . , , , 2006, N 2, C.11-18. 170. ., . . . . : . .., ... .: , 1999. 864. 171. . . , 1965. 172. . . Consilium medicum. . , 2005, N 1, .26-31. 173. ., ., . . . , , , 2005, N 1, .76-81. 174. (). , , 2005, N 1, C.2-7.

105 LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE N TEZ AA AAA AAR AFP aminoacizi aminoacizi aromatici aminoacizi cu lanuri ramificate alfa-fetoproteina alaninaminotransferaza aspartataminotransferaza ciroza hepatic electroencefalograma encefalopatie hepatic fosfataza alcalin gamaglutamintranspeptidaza

ALAT ASAT CH EEG EH FA

-GTP

106 ADNOTARE Condrachi Ludmila Modificrile clinico-metabolice si corecia lor la pacienii cu encefalopatie n ciroza hepatic Studiul nostru analizeaz modificrile clinice, metabolice i electroencefalografice la pacienii cu encefalopatie hepatic (EH) n ciroza hepatic viral C i corecia acestora prin administrarea preparatelor ce conin aminoacizi cu lan lateral ramificat (Aminoplasmal Hepa) i BioR - preparat ce se obine prin tehnologii originale de sintez orientat, extragere succesiv, fracionare i purificare a principiilor bioactive din biomasa algei cianofite Spirulina platensis (Nordst) Geitl, mbogit cu Zn i acid glutamic. Lotul I include 33 de pacieni cu EH de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu Aminoplasmal Hepa, lotul II - 33 de pacieni cu EH de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu preparatul BioR, lotul III - 33 de pacieni cu EH de gradul II n ciroza hepatic viral C tratai cu hepatoprotectoare i vitamine i lotul IV - 20 de pacieni practic sntoi. La pacienii cu EH de gradul II n ciroz hepatic viral C se constat stare general grav sau extrem de grav, tablou clinic accentuat, disbalan de aminoacizi (reducerea concentraiei aminoacizilor cu lan lateral ramificat i creterea concentraiei de aminoacizi aromatici), reducerea de 2,3-2,7 ori a indexului Fisher (pn la 1,03-1,24). Pe electroencefalogram se micoreaz frecvena i lungimea nregistrrii traseului undei alfa, apar unde patologice teta i delta i se determin un lung traseu de nregistrare a undelor teta i delta. Tratamentul pacienilor cu EH de gradul II n ciroz hepatic viral C cu preparate ce includ aminoacizi cu lan lateral ramificat, acid glutamic i zinc a contribuit la ameliorarea semnificativ a funciei ficatului, a performanelor intelectuale i a tabloului clinic. Modificri semnificative favorabile la pacienii tratai cu Aminoplasmal Hepa i BioR s-au constatat i n valorile medii ale aminoacizilor, ale testelor biochimice i ale traseului electroencefalografic. O ameliorare mai accentuat a modificrilor clinico-metabolice s-a determinat la pacienii tratai cu Aminoplasmal-Hepa i cu BioR, n comparaie cu grupul pacienilor tratai cu hepatoprotectoare i vitamine. Avnd n vedere c administrarea fiecrui din aceste preparate are avantajele sale, se recomand asocierea ambelor preparate pentru o eficien mai sporit a tratamentului. Cuvinte cheie: encefalopatia hepatic, ciroza hepatic, insuficiena hepatic, dezorientarea n timp, dezorientarea n spaiu, asterixis, foetor hepatic, test Reitan, tulburri de somn, tulburri de dispoziie, aminoacizi, indexul Fisher, amoniac, Aminoplasmal-Hepa, BioR, hepatoprotectoare, vitamine, electroencefalograma.

107 SUMMARY Condrachi Ludmila The clinico-metabolic changes and their correction in patients with encephalopathy in hepatic cirrhosis Our study makes an analysis of clinical, metabolic and electroencephalographic changes in patients with hepatic encephalopathy (HE) in viral C hepatic cirrhosis and their correction by means of administration of drugs, containing aminoacids with ramificated lateral chain (Aminoplasmal Hepa) and BioR a drug, obtained via original technologies of oriental synthesis subsequent extraction, fractioning and purifying of bioactive substrat from the biomass of a cyanofite alga Spirulina Platensis (Nordst) Geitl with a high level of zinc and Acid glutamic content. The first group included 33 patients with II-nd degree HE in viral C hepatic cirrhosis, treated with Aminoplasmal Hepa, the second group 33 patients with II-nd degree HE in viral C hepatic cirrhosis, treated with BioR, the third group 33 patients, treated with hepatoprotectors and vitamins, and the fourth group 20 healthy persons. The patients with II degree HE in viral C hepatic cirrhosis had a severe or very severe general condition, an accentuated clinical picture, unbalanced aminoacids (reduced concentration of aminoacids with ramificated lateral chain and increased concentration of aromatic aminoacids) and a 2,3-2,7 fold reduction of Fisher index (up to 1,03-1,24). On electroencephalogram there was a decrease in frequency and length of alpha wave, pathological teta and delta waves appear and their traces of registration are long. The treatment of patients with II degree HE in viral C hepatic cirrhosis with drugs containing a ramificated lateral chain, glutamic acid, zinc lead to significant improvement of liver functions, intellectual performance and clinical picture. Significant favourable changes were also noticed in patients treated with Aminoplasmal Hepa and BioR regarding mean values of aminoacids, biochemical tests and electroencephalographic trace. There was a more significant improvement in clinical and metabolic changes in the group treated with Aminoplasmal Hepa and BioR compared with the group treated with hepatoprotectors and vitamins. Considerating that fact, that administration of each of these drugs has its own advantages, it is recommended to associate the two drugs in order to acieve a better efficiency of the treatment. Key-words: hepatic encephalopathy, hepatic cirrhosis, hepatic BioR, insufficiency, dezorientation in time, dezorientation in space, asterixis, hepatic smell, Reiten test, dissomnia, bad mood, aminoacids, Fisher index, ammoniac, vitamines, electroencephalogram. Aminoplasmal Hepa, hepatoprotectors,

108 - ,

() (Aminoplasmal Hepa) BioR , , , Spirulina Platensis (Nordst) Geitl Zn . I 33 , II , Aminoplasmal Hepa; II 33 , II , BioR; III 33 , II , ; IV 20 . , II , , , ( ), 2,3-2,7 . , . II , , , , , , , . - , Aminoplasmal Hepa BioR, , . , , .

109 : , ,

, , , , , , , , , , , Aminoplasmal Hepa, . BioR, , ,