Centre CPGE :

Ville
:

Anne scolaire : 20.. / 20..

DEMANDE DE LOGEMENT
Je soussign(e) :
Nom et prnom :.

................................................................ :

Classe :.. :
Filire :.. :
CNI : ....:

Adresse :

....................................................................... :

Demande dun lit linternat pour la (ou les) raison(s) suivante(s) :

1 :
2 :
3 :
Je mengage rsider dune faon continue linternat et dclare avoir pris connaissance des
conditions dhbergement en internat et des sanctions prvues par la rglementation en vigueur.
Je mengage respecter l'ensemble des principes qui rgissent la vie en collectivit.
Fait . Le : .
Signature

Avis de la commission
......
......
......
......

Centre CPGE :
Ville
:

Anne scolaire : 20.. / 20..

FICHE DU CORRESPONDANT
: ) (
Nom et prnom :.

................................................................ :

CNI : ....:

Adresse :

....................................................................... :

GSM : ................................................. :

Tlphone fixe : ................................................. :

Profession : .

......................................................................... :

() ()
Assume la responsabilit de llve et mengage lhberger durant les priodes de fermeture de linternat
ainsi quen cas de maladie ou de sanctions disciplinaires
:

Nom et prnom :

Inscrit linternat sous le numro :: ()

Dortoir numro :.:

Chambre numro :.:

Signature du correspondant ::

Cet imprim doit tre retourn renseign avec le dossier dinternat. En cas dabsence de
correspondant, la demande de llve linternat sera annule.
NB : le correspondant doit rsider la mme ville o est localis le centre CPGE ou sa priphrie.

Ministre de la sant publique

Hygine scolaire et universitaire

CERTIFICAT MEDICAL

Je soussing(e) .. Docteur en mdecine, certifie

avoir examin llve .. N CNI .
et dclare quil ne prsente aucune affection contagieuse ou chronique, et que lintress
est physiquement apte vivre en commun linternat.
Certificat fait pour servir et valoir ce que de droit sur la demande de lintress et
remis en mains propres.
Fait le .....................................
Signature et cachet du mdecin

Centre CPGE :

N d'ordre:

Anne scolaire:

20../20..

Prnom

Photo

Date de naissance

Genre M/F

Lieu de naissance

Liste et Rang

C.N.I

Email

N d'inscription

GSM
Date
d'inscription

Nom

Nom

Prnom

Prnom
MRE

PRE

Nationalit

d'admission

C.N.E

Profession

Profession

Tel:

Tel:

Fixe

Fixe

GSM

GSM

Secondaire

Qualifiant

Secondaire

Adresse Familiale

Cycle Primaire

RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES

D'INSCRIPTION

Srie du BAC

Nom

Collgial

RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Filre

FICHE

Niveau

Anne scolaire

2me anne BAC

................../.................

1re anne BAC

................../.................

Tronc commun

................../.................

3me anne Coll.

................../.................

2me anne Coll.

................../.................

1re anne Coll.

................../.................

6me anne Prim.

................../.................

5me anne Prim.

................../.................

4me anne Prim.

................../.................

3me anne Prim.

................../.................

2me anne Prim.

................../.................

1re anne Prim.

................../.................

Etablissement

Ville



( )
:
() () ........................................ : ...................................,....... :
( ) () .................................. : .......................................... :
( ) ............................
................... ............................
( ):

........................ :
........................ :

:
( ):

4
() (
.)www.cpge.ac.ma