Sunteți pe pagina 1din 15

Anemia i transfuzia la pacientul neurologic Conf. Dr.

Daniela Filipescu UMF Carol Davila Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu Bucureti 1. Anemia Anemia este definit de OMS prin nivelul hemoglobinei (Hb) mai mic de 12 g/dl la femei i de 13 g/dl la brbai. Pacienii cu afeciuni neurologice se pot prezenta cu anemie de diverse cauze sau pot deveni anemici perioperator datorit hemoragiei sau hemodiluiei sau, frecvent, pe parcursul sederii in secia de terapie intensiv (STI), cauza fiind multifactorial: inflamatorie, scderea rspunsului eritropoietic, flebotomii repetate, sngerri, coagulopatii, hemodiluie, reducerea supravieuirii eritrocitelor (1,2). Riscurile anemiei. Anemia a fost asociat cu complicaii cardiace (3), renale (4), cerebrale (5-7) i creterea mortalitii perioperatorii (8,9). Din ce n ce mai multe date sugereaz c anemia este un factor de risc independent al leziunii neurologice perioperatorii (10). Astfel, n chirurgia cardiac mai multe studii sugereaz c gradul scderii Hb este un factor indepedent de risc pentru accidentul vascular cerebral, delir i disfuncia neurocognitiv (11-14). S-a artat c o valoare preoperatorie a Hb <12 g/dl (6) i intraoperatorie < 7 g/dl (hematocrit aproximativ 21%) (5) se asociaz cu creterea leziunii neurologice postoperatorii. In studiul observaional al lui Karkouti i colab. realizat pe 10.949 pacieni, creterea riscului a fost de 10% pentru fiecare scdere cu 1% a hematocritului (Ht) de la 29 la 17% (5). Singurul studiu controlat, randomizat, provine din chirurgia pediatric i demonstreaz c hemodiluia moderat (Ht 22%) poate determina un handicap psihomotor persistent chiar la un an dup intervenia cardiac, spre deosebire de meninerea Ht n jur de 28% (15). Aceste rezultate sugereaz o legatur liniar ntre gradul anemiei i leziunile neurologice. Este interesant nsa ca anemia acut se poate asocia cu leziuni neurologice la valori ale Hb apropiate de triggerul transfuzional general acceptat de 7-8 g/dl, care este mult superior celui cunoscut c ar declana hipoxia cerebral (3-4 g/dl)(16). Din pcate, nu este evident ca transfuzia eritrocitar pentru meninerea perioperatorie a unei Hb mai ridicate ar evita complicaiile neurologice. Astfel, Karkouti si colab. identific n analiza multivariat c factori de risc ai accidentului vascular cerebral, atat Hb minim n timpul CEC ct i transfuzia perioperatorie (5). Studii ulterioare susin asocierea dintre transfuzie i prognosticul nefavorabil (17-19). Anemia la pacieni cu boli cardiovasculare reprezint un factor de risc pentru complicaii neurologice (20) i mortalitate (21), chiar i n absena interveniilor chirurgicale. Astfel, riscul accidentelor vasculare crete cnd Hb scade sub 12 g/dl (20). Dei nu exist dovezi clinice care s susina legtura dintre anemie i agravarea leziunii neurologice la pacieni cu leziuni cerebrale traumatice (LCT) (22,23), datele experimentale susin aceast ipotez (24) iar analiza post-hoc a mai multor studii multicentrice susine asocierea unei Hb sczute cu prognosticul nefavorabil la 3 i 6 luni (23,25). Deasemeni, anemia (Hb < 9 g/dl) este asociat cu prognosticul nefavorabil dac n analiz nu se consider transfuzia (26).

Un deziderat al ngrijirii pacientului critic neurologic este evitarea leziunii cerebrale secundare. Se tie c hipotensiunea, hipoxemia i febra pot exacerba leziunea cerebral acut i c meninerea parametrilor fiziologici poate crete ansele de recuperare (1). Dei scderea aportului de oxigen este un factor important n producerea leziunii secundare neurologice, nivelul optim al Hb la pacienii neurocritici nu este nc stabilit. Cei mai muli neurointensiviti recomanda meninerea unei Hb de minim 9-10 g/dl (27). Importana scderii aportului de oxigen/ischemiei n producerea leziunii secundare este diferit ns n funcie de boala de baz. Astfel, n hemoragia cerebral prin ruptura anevrismal, vasospasmul este principalul factor agravant al strii neurologice, n timp ce n LCT i hemoragia intracerebral rolul ischemiei este nc controversat, fiind vorba n numeroase cazuri mai mult de o disfuncie/alterare metabolic (1). Dei reducerea fluxului sanguin cerebral (FSC) este frecventa la pacienii cu LCT, aceasta poate fi adecvat scderii metabolismului cerebral, n timp ce scderea saturaiei venoase n sngele jugular (SjVO2) i a presiunii oxigenului la nivel tisular cerebral (PtcO2) sunt predictive pentru un prognostic nefavorabil (1). Deoarece exist o mare variabilitate regional a FSC i a consumului metabolic de oxigen (CMRO 2), vulnerabilitatea la anemie/ischemie a diverselor zone este diferit. Mecanisme adaptative n anemie. Receptorii centrali i periferici de la nivelul aortei, carotidei i tisulari nregistreaz modificarile presiunii i coninutului n oxigen i ale presiunii arteriale i le transmit corespunzator ctre centrii de control cardiovascular din trunchiul cerebral (10). Rspunsurile eferente sunt conduse de nervii simpatici i parasimpatici ctre cord i vasele sanguine. Acestea regleaz debitul cardiac i rezistena vascular sistemic i cerebral, n vederea optimizrii perfuziei globale i cerebrale i a homeostaziei oxigenului la nivelul esutului. n anemia acut, activarea chemo- i baroreceptorilor aortici i creterea activitii sistemului nervos simpatic are ca rezultat o cretere a debitului cardiac, a ritmului i a debitului btaie. Presiunea arterial medie i rezistena vascular sistemic se reduc, iar extracia de oxigen crete. Aceste adaptri optimizeaz aportul global de oxigen la nivelul esuturilor. La nivel cerebral, FSC crete disproporionat, ceea ce asigur perfuzarea preferenial (de lux) a creierului n timpul anemiei acute (28,29). Creterea FSC n anemie este un mecanism adaptativ care are ca scop diminuarea hipoxiei tisulare (10). n plus, se produce o reducere compensatorie a necesarului metabolic general, ceea ce va scdea cererea de oxigen. Aceste mecanisme compensatorii pot fi depaite dac reducerea coninutului n oxigenului a sngelui este sever, rezultnd, n cele din urm o oxigenare inadecvat a esuturilor, metabolism anaerob i acidoza lactic. Experimental, asemenea modificri au loc la o concentraie a Hb de ~3-4g/dl (16). n clinic ns, efectele negative ale scderii Hb apar la valori mai mari, de 6-8 g/dl (7). Pe de alt parte, scderea experimental a Hb la 5-7 g/dl dei se asociaz cu creterea FSC determin creterea contuziei, a apoptozei i scderea PtcO2 (24). Mecanismele care contribuie la creterea FSC n timpul anemiei includ activarea receptorilor presinaptici adrenergici 2 ai neuronilor perivasculari care conin sintetaza neuronal a oxidului nitric (nNOS), rezultnd vasodilataie prin eliberarea de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor musculare netede arteriolare (10). Inhibarea receptorilor 2 la pacieni cu tratament betablocant determin atenuarea creterii FSC i a oxigenrii tisulare n hemodiluie (29). Reaciile adaptative celulare cerebrale activate n anemie includ, pe lng o

intensificare a expresiei nNOS i creterea sintetazei endoteliale (eNOS) i a celei inductibile (iNOS) (10). Rolul neuroprotectiv al acestora din urm este n studiu. La nivelul vaselor, NO produs de oricare din izoformele NOS poate activa guanilciclaza solubil (sGC) endotelial i din tesutul muscular neted vascular care conduce la o scdere a agregrii trombocitelor i la facilitarea vasodilataiei cerebrale (10). n plus, NO ar putea avea un rol neuroprotector n anemie i prin implicarea n precondiionarea ischemic (30). NO poate fi eliberat i de la nivelul Hb. La nivel vascular, pe msur ce oxigenul este eliberat de ctre esuturi, deoxihemoglobina sufer o modificare conformaional care faciliteaz eliberarea NO de la nivelul S-nitroso-hemoglobinei (SNO-Hb) (31). Grupurile solubile SNO pot interaciona cu alte molecule mici, precum glutationul, pentru stimularea ventilaiei sau difuzeaz n endoteliu i celulele musculare netede unde favorizeaz vasodilataia (10). Astfel, SNO-Hb ar putea optimiza nivelul oxigenului din esuturi prin creterea fluxului sangvin i minut-volumului n anemie. NO poate avea ns i efecte nefavorabile n anemie, prin producerea de radicali liberi de oxigen (RLO) i excito-toxicitate, intensificarea expresiei moleculelor adezive i a aderrii leucocitelor, care rezult n transmigrarea leucocitelor n esutul nervos (10). Aceste reacii inflamatorii pot avea ca rezultat leziuni celulare cerebrale. Mecanismele protectoare activate de anemie includ pe lng vasodilataia dependena de oxidul nitric i citoprotecia prin creterea factorului indus de hipoxie (HIF)-1 (10). Acesta favorizeaz transcripia nuclear a unui numr de molecule active n hipoxie ca eritropoietina, factorul de cretere a endoteliului vascular (VEGF) i iNOS. Este interesant c HIF-1 poate fi activat i prin mecanisme nonhipoxice i c el intervine n reglarea cerebral att n condiii hipoxice ct i normoxice. Mai mult, el are efecte neuroprotective sau neurotoxice, n funcie de tipul de celul n care activeaz (32). Eritropoietina (EPO) este produs att neuronal ct i la nivelul astrocitelor. Prin legarea de receptorii rEPO activeaz mecanisme neuroprotectoare intracelulare prin intermediul kinazei Janus 2 (JAK) (10). Acestea includ traductorul de semnale i activatorul transcripiilor 5 (STAT5), fosfoinozitol-kinaza 3 (PI3K), protein-kinaza activat mitogenic (MAPK) i factorul nuclear kappa b (NF-KB), care mbunataesc supravieuirea neuronal prin reducerea apoptozei. n plus, EPO mpiedic creterea permeabilitii barierei hematoencefalice prin VGEF i faciliteaz proliferarea celular, angiogeneza i vasodilataia (33). Pe lng mecanismele cu potenial distructiv menionate mai sus (inflamaia, radicalii liberi de oxigen, excitotoxicitatea), n anemie mai intervin nefavorabil embolia i hipoxia (10). Astfel, creterea FSC evideniata n hemodiluie n chirurgia cardiac se insoete, paradoxal, de creterea evenimentelor neurologice, probabil prin intensificarea evenimentelor embolice (34). Pe de alt parte, scderi mici ale oxigenarii tisulare se nsoesc de creteri dramatice ale leziunii neurologice, mai ales la nivelul regiunilor intens active metabolic (substana cenuie) (24) sugernd ca, n condiii de alterare a fluxului cerebral prin neurotrauma sau circulaie extracorporeal, creierul este mai susceptibil la anemie (10). Oxigenoterapia ar putea mbuntai morbiditatea neurologic prin optimizarea oxigenarii cerebrale (35). In concluzie, anemia activeaz mecanisme cerebrale hipoxice i non-hipoxice complexe care intervin att protector dar i distructiv (10). Acestea includ HIF, nNOS i eritropoietin. Balana mecanismelor protectoare i distructive declanate de anemie va

determina efectul final. O mai bun cunoatere a acestora ar putea s furnizeze clinicienilor soluii terapeutice protective. n prezent, exist deja studii care indic rolul eritropoietinei n reducerea leziunii cerebrale la pacieni cu accidente vasculare i trauma (36). Mai mult, se speculeaz c anemia preoperatorie tranzitorie poate activa mecanisme protectoare de precondiionare care ar justifica utilizarea protocoalelor de donare autolog preoperatorie (DAP) i administrarea concomitent de eritropoietin pentru evitarea anemiei peroperatorii (10). Strategie perioperatorie. Avnd n vedere riscurile anemiei, corectarea preoperatorie a acesteia ar trebui s reprezinte un standard de calitate al ngrijirilor medicale. Riscul de sngerare i transfuzie trebuie identificat preoperator la fiecare pacient i, pe baza acestuia, s se realizeze un plan de conservare a sngelui. n primul rnd trebuie evaluat anemia, ceea ce se poate face utiliznd algoritmul lui Goodnough (37). El presupune determinarea Hb, a volumului eritrocitar, a feritinei i saturaiei transferinei i a creatininemiei. n acest fel se poate diagnostica anemia prin deficit de fier i se poate diferenia de anemia macrocitar sau de cauz renal. Anemia prin deficit de fier poate fi corectat prin administrare de fier oral sau intravenos. Recomandrile NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives) referitoare la anemia perioperatorie i administrarea de fier sunt cuprinse n tabelul 1 (38). Doza total de fier (DTF) iv. se calculeaz dup formula: DTF (mg) = (Hb inta-Hb actual)(g/dl) x greutatea (kg) x 24. Doza recomandat postoperator este de 150 mg pentru fiecare g/dl scdere a Hb. Nu se recomand administrarea fierului in infecii acute sau dac feritina > 300-500 ng/ml sau saturaia transferinei > 50%. Eritropoietina se poate administra n doz unic. Utilitatea eritropoietinei n reducerea necesarului transfuzional perioperator i la pacientul critic este dovedit (36). Evaluarea riscului transfuzional presupune, pe lng evaluarea anemiei, estimarea pierderilor de snge perioperatorii i calculul pierderii de snge tolerabile (sau a gradului de toleran al anemiei) dup formula: volemie estimat x (Ht iniial-Ht minim acceptat)/Ht iniial. Volemia este estimat ca produs ntre greutate i volemie medie. Dac piederea de snge tolerabil este mai mare dect pierderea estimat n acel tip de operaie, pacientul va necesita transfuzie care trebuie pregtit din timp. n funcie de pierderile estimate se face cererea de produse de snge la centrul de transfuzie. Interveniile neurochirurgicale nu au risc hemoragic foarte mare. n multe situaii nu este nevoie dect de determinarea preoperatorie a grupei ABO i a Rh-ului i identificarea anticorpilor iregulari n vederea unei transfuzii. n cazul exciziilor tumorale se recomand pregatirea a 2 unitati eritrocitare (tabelul 2) (39). Aceste recomandri sunt ns orientative i fiecare spital trebuie s aib propria politic pentru numrul de unitati de snge care trebuie s fie pregatite pentru un anumit tip de operaie. Tabelul 1. Recomandri pentru utilizarea fierului perioperator (dupa ref. 38) 1. Evaluarea hemoglobinei i a statusului feric cu 30 de zile nainte de intervenie fier seric, feritin, saturaia transferinei, proteina C reactiv vitamina B12 i acid folic > 60 ani 2. Tratarea anemiei prin deficit de fier fier oral sau iv., n funcie de tolerana i timpul avut la dispoziie cu sau fr administrare de eritropoietin 3. Amnarea chirurgiei programate non-oncologice la pacieni anemici

evaluare tratare corect a anemiei 4. Evaluarea riscului transfuzional perioperator calcularea pierderii de snge estimate i a celei tolerabile 5. Administrare de fier oral sau iv la pacieni fr anemie feritina < 100 ng/ml sau feritina 100-300 ng/ml i saturaie a transferinei 20% pierderea de snge perioperatorie estimat > 1500 ml 6. Administrare postoperatorie de fier iv. pentru a compensa pierderile intraoperatorii Tabelul 2. Cererea transfuzional n neurochirurgical (dupa ref. 39) Determinare de grup (ABO si Rh) i identificare anticorpi iregulari Chirurgia glandei hipofize Laminectomie pentru hernie de disc lombo-sacrat unt pentru hidrocefalie Hematom cronic subdural funcie de tipul de intervenie 2 concentrate eritrocitare Cranioplastie Excizie meningiom Anevrismectomie Excizie tumori primare/secundare

2. Transfuzia Transfuzia eritrocitar este indicat pentru meninerea sau creterea capacitii de transport a oxigenului ctre esturi (DO2) n scopul asigurrii necesarului sau consumului de oxigen tisular (VO2) i prevenirii disoxiei care este la originea disfunciei de organ (40). Transportul de oxigen este definit ca produsul ntre debitul cardiac (DC) i coninutul arterial n oxigen (CaO2). Acesta este determinat de concentraia hemoglobinei (Hb) saturaia acesteia cu oxigen (SaO2) i cantitatea de oxigen dizolvat fizic n sngele arterial care depinde de presiunea partiala a oxigenului (PaO2). Formula de calcul este urmatoarea: DO2 = DC x CaO2 = DC x (1.39 x Hb x SaO 2/100 + PaO2 x 0, si depinde de DC. n formula, SvO2 este saturaia sngelui venos mixt: VO2 = DC x (CaO2- CvO2) i VO2 este binecunoscut i ne arat ca pentru o plaj larg de valori ale DO2, consumul de oxigen se menine, n principal, prin creterea extractiei de oxigen (EO2), astfel nct esuturile nu sufer de lipsa oxigenului. Aceasta este aa numit poriune a independenei consumului de aport. Exist ns o valoare critic a transportului de oxigen sub care consumul scade deoarece aportul este insuficient i se produce disfuncia de organ sau, mai putin grav, o reducere a activitii celulare. n aceast poriune, o cretere a aportului duce la creterea consumului. Acest model fiziologic este unul global i nu reflect oxigenarea regional, diversele organe putnd avea nevoi diferite i respectiv valori critice diferite, la stabilirea crora contribuie i bolile asociate, vrsta pacientului, tipul operaiei, starea vigil i faza perioperatorie. Experimental, la primate anesteziate i ventilate cu oxigen 100%, valoarea critic a Ht este de 8-10% (41). La om s-au descris cazuri n care supravieuirea a fost posibil la aceste valori joase dar, n general, Ht este considerat critic la valori mai mari. Faptul c voluntarii anemici sntoi, vigili, prezint un deficit de procesare al sistemului nervos central i al funciei cognitive la o concentraie a Hb ~ 5-6g/dl (Ht ~ 15%) sugereaz c, la aceast concentraie, aportul cerebral de oxigen ar putea fi inadecvat pentru meninerea unei transmisii sinaptic-neuronale normale (42). Prezena simultan a unor factori de risc

suplimentari precum stresul chirurgical, medicamente care limiteaz efectele compensatorii cardiovasculare, instabilitatea hemodinamic, comorbiditile i vrsta naintat ar putea crete riscul leziunilor cerebrale. Este interesant c att sngele proaspt ct i cel vechi sunt la fel de eficiente n reversarea deficitelor de oxigenare cerebral (43). Pe de alt parte, transportul de oxigen are 2 componente: una convectiv, descris prin formulele amintite i alta difuziv, care este determinat la nivelul microcirculaiei de distana pe care oxigenul o are de parcurs din vas pn la celul i de diferena de gradient care exist in jurul mitocondriei, locul unde n final oxigenul va fi utilizat (44). Creterea distanei, de exemplu n edemul regional sau scderea gradientului n hipoxemie vor reduce aportul. Este interesant de observat c hipoxemia are un efect mai dramatic asupra oxigenrii tisulare dect anemia sau scderea fluxului. Astfel, modelele matematice ale hipoxiei tisulare arat c scderea O2 tisular care rezult din creterea distanei intercapilare este mai sever dac DO2 este sczut prin hipoxie dect prin stagnare sau anemie. Altfel spus, scderea VO2 are loc la nivele mult mai mari ale DO2 global. Avnd in vedere aceste consideraii fiziologice, transfuzia eritrocitar trebuie indicat pentru corectarea anemiei atunci cnd DO2 este considerat insuficient necesitilor tisulare i nu pentru corectarea sau atingerea unei valori prestabilite a Hb. n plus, funcionalitatea Hb, respectiv parametrii care influeneaz curba de disociere a Hb, intervin n determinarea capacitaii de transport a oxigenului. De aceea, noiunea de trigger transfuzional nu mai are nici o relevan. Mai corect, trebuie s apreciem cnd oxigenarea tisular este critic, adic atunci cnd VO2 este sczut, sau devine dependent de aport, cnd scderea DO2 nu mai este compensat de creterea EO2 i apar semnele hipoxiei tisulare, cu scderea dramatic a oxigenarii sngelui venos i creterea lactatemiei. Parametrii fiziologici care ar trebui considerai n decizia transfuzional sunt cuprini n tabelul 3 (45). Tabelul 3. Indicatori fiziologici ai transfuziei eritrocitare - VO2 < 100 ml/min/m2 - demonstrarea unui consum de oxigen dependent de aport - creterea EO2 > 50% - creterea acidului lactic > 2 mmol/dl - scderea SVO2 < 50% - scderea PvO2 < 30 mmHg - prezena semnelor de afectare a oxigenrii tisulare ischemia coronarian (modificri ale segmentului ST i/sau anomalii ecografice ale micrii pereilor cardiaci) ischemie cerebral (latenta P300) Din pcate, determinarea celor mai muli din parametrii de mai sus necesit o monitorizare invaziv care nu este posibil de rutin. Decizia transfuzional trebuie sa ia ins n calcul i volumul intravascular, prezena ocului, durata i gravitatea anemiei, parametrii cardiopulmonari iar efectul anemiei trebuie disociat de cel al hipovolemiei pentru c ambele pot afecta transportul de oxigen (2). Trebuie menionat c tratamentul betablocant altereaz tolerana la anemie i c triggerii transfuzionali trebuie s fie mai ridicai la pacienii betablocai (46).

Cu exceptia ocului hemoragic, indicaia de transfuzie eritrocitar se face pentru fiecare unitate n parte. n acest fel se verific beneficiul transfuziei, se evit supratransfuzia i se evit complicatiile. Este cunoscut faptul c transfuzia eritrocitar este un factor de risc independent al infectiilor nosocomiale (de plag, pneumonie, sepsis), al SIRS i disfunciilor multiple de organ, al creterii ederii in TI, n spital i al mortalitaii i c se asociaz cu ALI si ARDS (2). Totui legtura de cauzalitate este nc nedovedit. Complicaiile transfuziei pot fi reduse de leucodepletizare dar datele sunt nc insuficiente pentru a o impune ca obligatorie. Pacieni cu leziuni cerebrale traumatice (LCT). Dei exist dovezi c transfuzia se asociaz cu un prognostic nefavorabil, muli neurochirurgi i neurointensiviti nc o indic la pacienii cu LCT pentru a menine un Ht > 30% (47). La pacientul critic neurologic hipoxia, hipotensiunea i ischemia cerebral evolutiv au un prognostic nefavorabil ns legatura ntre acestea i anemie nu este foarte clar iar beneficiul creterii DO2 prin transfuzie asupra prognosticului funcional i neurologic nu este dovedit (2). Exist studii care arat o cretere a extraciei cerebrale de oxigen la cei cu Hb < 10 g/dl (48) sau un lactat critic la nivel jugular la scderea Hb de la 13 la 11 g/dl (49). O analiz a unui subgrup de 67 pacienti cu LCT moderate sau severe din studiul canadian TRICC care a comparat transfuzia liberal (Hb < 10 g/dl) cu cea restrictiv (Hb < 7 g/dl) la pacieni din TI, a artat ns c cele 2 strategii sunt comparabile din punct de vedere al ederii in TI, mortalitii i disfunciei de organe (22). Nici alte studii ulterioare nu au putut evidenia un beneficiu al tratamentului anemiei prin transfuzie asupra prognosticului (50). Mai mult, n concordan cu studii la alte categorii de pacieni, att Ht sczut ct i transfuzia eritrocitar s-au dovedit a fi asociate cu un prognostic neurologic nefavorabil iar numrul de zile cu un Ht <30% (!) s-a corelat cu mbuntirea prognosticului. n alt studiu retrospectiv pe 788 pacieni cu LCT, Ht minim s-a asociat cu mortalitatea iar transfuzia cu creterea infeciilor nosocomiale (51). Recent, transfuzia s-a dovedit a fi un factor de predicie al mortalitii (52) iar la 1150 pacieni cu LCT s-a asociat cu dublarea mortalitii i cu triplarea complicaiilor (26). Ceea ce s-a obinut ns n unele studii la pacieni cu LCT transfuzai, este creterea PtcO2 (53-55) dar legtura dintre creterea acesteia i prognostic nu a fost dovedit (56,57) sau este tranzitorie sau chiar absent dac sngele este mai vechi de 19 zile (54). Surprinztoare este scderea PtcO2 la unii pacieni din aceste studii, astfel nct, corelaia dintre nivelul de Hb i oxigenarea cerebral este n continuare controversat (56,58). O cretere a PtcO2 nu este ns echivalent cu creterea CMRO2. Astfel, ntr-unul din studii creterea PtcO2 nu s-a asociat i cu mbuntirea raportului lactat/piruvat cerebral (55). De aceea, se consider c nu exist dovezi pentru a susine la cei LCT severe un trigger transfuzional diferit de cel pentru pacienii critici (2,59). La acetia, ghidurile recente recomand transfuzia eritrocitar la o Hb< 7 g/dl, dac funcia cardiac este stabil, neexistnd dovezi ale beneficiului unei transfuzii liberale (Hb < 10 g/dl). inta terapeutic ar fi meninerea unei Hb ntre 7-9 g/dl (60). n practic ns, inta terapeutic este mai nalt, majoritatea clinicienilor din SUA, considernd c Hb de 7 g/dl este prea mic, mai ales la cei cu hipertensiune intracranian (61). Studii experimentale susin creterea toleranei la anemie prin hiperoxie (FiO 2 > 60%), hipotermie usoar (> 32Celsius) i administrare de noradrenalin dar rolul acestora n clinic nu este clarificat.

Pacieni cu hemoragie subarahnoidian (HSA ). La acetia, vasospasmul este cauza principal de leziune neurologic secundar (1). Indicaia transfuzional trebuie individualizat deoarece nu exista date suficiente care s susin un anumit trigger transfuzional i nici mbuntirea prognosticului prin transfuzie. Dei s-a artat c anemia (Hb < 9 g/dl) este asociat cu scderea periculoas a PtcO 2 (<20 mmHg) i creterea raportului lactat/piruvat (62), c scderea Hb pe parcusul a 2 sptmni este predictiv pentru mortalitate (63) i c o Hb initial i pe parcursul internrii mai mare este asociat unui prognostic mai bun dup HSA prin ruptur anevrismal (64), nu s-a dovedit c legatura dintre Hb i prognostic este cauzal. Ca i in alte situaii clinice, nici transfuzia nu s-a dovedit benefic din punct de vedere al prognosticului (65,66). Din pcate, aceste studii sunt retrospective i realizate ntr-un singur centru. Trebuie menionat ns c ntr-un studiu transfuzia s-a asociat cu creterea infeciilor nosocomiale, indiferent de vechimea sngelui, iar n alt studiu, transfuzia postoperatorie s-a asociat cu vasospasmul post HSA iar cea intraoperaie cu prognosticul nefavorabil la 6 luni (66). Se speculeaz c transfuzia eritrocitar ar contribui la producerea vasospasmului prin favorizarea reaciei inflamatorii i a depletizrii NO. ncercrile de a trata/preveni vasospasmul din HSA prin folosirea triplei terapii H (hemodiluie, hipervolemie, hipertensiune) au reusit mbuntirea FSC dar nu suficient pentru a contracara scderea transportului de oxigen, rezultnd o scdere a PtcO2 (67). n schimb, ca i n cazul pacienilor cu LCT, transfuzia poate mbunti parametrii oxigenrii cerebrale: reducerea extraciei de oxigen chiar i n zone vulnerabile, cu vasospasm (68) i creterea oxigenrii cerebrale monitorizate prin INVOS (69). Din pcate, aceste studii includ puini pacieni i nu obin diferene semnificative statistic. n concluzie, la pacienii cu HSA, dei anemia este asociat unui prognostic nefavorabil, transfuzia nu poate fi recomandat ca metoda de mbuntire a acesteia. Pacieni cu accident vascular ischemic. Cunoscnd relaia invers dintre Ht i FSC i ncriminarea Ht crescut prin creterea vascozitii n producerea accidentului vascular ischemic, hemodiluia a reprezentat o strategie terapeutic n aceste cazuri (1). Este un fapt cunoscut c hemodiluia amelioreaz microcirculatia i c beneficiul este mai mare n arteriolele terminale unde, pe lng scderea vascozitii i creterea velocitii eritrocitelor, crete i Ht comparativ cu circulaia sistemic. Viteza mare de circulaie a eritrocitelor face ca pierderea de oxigen precapilar s fie redus. Pe de alt parte, presiunea n arteriola crete i rezult o omogenizare a perfuziei microcirculaiei. Se poate specula c scderea global a ofertei de oxigen n anemia normovolemic nu este att de important n oxigenarea tisular, deoarece mai intervin reologia, oxidul nitric i ameliorarea interaciunii endoteliului cu plachetele. Din pcate, relaia dintre Ht i prognostic la aceast categorie de pacieni este mai complicat, avnd o form de U, att valorile crescute ale Ht (70) ct i cele joase (71) fiind asociate cu mrimea infarctului cerebral i cu prognosticul. Riscul este minim la valori cuprinse intre 42-45% (72). Studii experimentale susin beneficiul asupra oxigenrii i neuroproteciei al unor valori mai joase (Ht 30-36% sau Hb 10-12 g/dl) (73) ns studiile umane atrag atenia asupra accidentelor ischemice datorat anemiei acute (74). De altfel, analiza sistematic a studiilor publicate nu evideniaz un beneficiu clar al hemodilutiei uoare (Ht 37-38%) n accidentul ischemic cerebral (75). Este interesant

ns, c dac hemodiluia se face cu albumina (scderea Ht cu 6-10%), nu cu alte soluii volemice, beneficiul hemodiluiei este evident (76). Totui, n prezent, nu se poate afirma rolul hemodiluiei n tratamentul de rutin al accidentelor vasculare ischemice i nici beneficiul transfuziei pacienilor cu Hb mai mic de 9-11 g/dl. Pacieni cu hemoragie intracerebral (HIC). Rolul ischemiei cerebrale n producerea leziunii secundare neurologice dup HIC este controversat. n jurul hematomului exist o zon de penumbr sau de hipoperfuzie asemntoare celei din contuziile cerebrale dar aceasta este probabil datorat reducerii metabolismului cerebral, i nu unei ischemii adevrate (1). Efectul scderii Hb asupra acestei zone nu a fost studiat. Utilizarea tehnicilor de conservare a sngelui. Tehnicile de conservare a sngelui cuprind: donarea autolog peroperatorie a sngelui (DAP), recuperarea intraoperatorie a sngelui i readministrare dupa splare (aparate cell saver) i prelevarea sngelui dup inducia anestezic i readministrare la sfritul operaiei (hemodiluie acut normovolemic) (77). Ele sunt utilizate n perioada perioperatorie i pot s scad semnificativ transfuzia alogen (2). Raportul cost-beneficiu nu este ns pozitiv n toate studiile i utilizarea lor nu este recomandat de rutin ci doar in cazuri selecionate (78). DAP presupune o logistic complicat, expune pacienii la anemie preoperatorie i este folosit pe scar restrns. Aparatele tip cell-saver au avantajul utilizrii n hemoragii mari sau neateptate, ns nu elimin necesitatea produselor de snge hemostatice (79). Hemodiluia normovolemic este cea mai simpl i mai ieftin (80). Ea a fost ns asociat cu morbiditatea postoperatorie i creterea mortalitii dar mecanismele sunt incomplet elucidate. Sunt incriminate mecanisme pro-inflamatorii (81). n ciuda criticilor, tehnicile de prelevare, recuperare i retransfuzare sunt larg utilizate n chirurgia coloanei vertebrale care, n prezent, poate fi realizat fr transfuzie alogen (82,83). Alte metode de reducere a transfuziei alogene sunt: reducerea numarului de prelevri pentru analize de laborator i utilizarea tuburilor de recoltare pediatrice (2). Pn n prezent, folosirea substituienilor de snge pe baz de Hb nu s-a dovedit sigur i nu este recomandat (1). n concluzie, anemia este frecvent la pacienii neurocritici i se asociaz cu un prognostic nefavorabil. Ea trebuie evitat prin folosirea metodelor de conservare a sngelui. Dei valori ale Hb de 7 g/dl au fost bine tolerate la pacienii critici (59) exist date experimentale i umane care sugereaz un efect nefavorabil al acestor valori la pacienii cu leziuni cerebrale, ceea ce face ca recomandarea experilor pentru administrarea transfuziei eritrocitare la acetia s fie Hb de 8-9 g/dl, chiar n absena dovezilor beneficiului transfuziei (1). Din pcate, ghidurile existente n domeniu nu clarific indicaia transfuzional la pacienii cu leziuni neurologice (84-88).

Bibilografie 1. Kramer AH, Zygun DA. Anemia and red blood cell transfusion in neurocritical care. Critical care 2009;13:R89 2. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009;37:31243157 3. Felker GM, Adams KF Jr, Gattis WA, OConnor CM. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;44:959966 4. Karkouti K, Beattie WS, Wijeysundera DN, et al. Hemodilution during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for acute renal failure in adult cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:391400 5. Karkouti K, Djaiani G, Borger MA, et al. Low hematocrit during cardiopulmonary bypass is associated with increased risk of perioperative stroke in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005;80:13811397 6. Kulier A, Levin J, Moser R, et al. Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2007;116:471479 7. Karkouti K, Wijeysundera DN, Yau TM, et al. The influence of baseline hemoglobin concentration on tolerance of anemia in cardiac surgery. Transfusion 2008;48:666672 8. Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg Res 2002;102:237244 9. Karkouti K, Wijeysundera DN, Yau TM, et al. The independent association of massive blood loss with mortality in cardiac surgery. Transfusion 2004;44:14531462 10. Hare GMT, Tsui AKY, McLaren AT, et al. Anemia and cerebral outcomes: many questions, fewer answers. Aneth Analg 2008;107:1356-1370 11. Chang YL, Tsai YF, Lin PJ, Chen MC, Liu CY. Prevalence and risk factors for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit. Am J Crit Care 2008;17:567575. 12. Matthew JP, Mackensen GB, Phillips-Bute B, et al. Effects of extreme hemodilution during cardiac surgery on cognitive function in the elderly. Anesthesiology 2007; 107:577-584. 13. Cladellas M, Bruguera J, Cmoin J, et al. Is pre-operative anemia a risk marker for inhospial mortality and morbidity after valve replacement? Eur Heart J 2006;27:1093-1099. 14. Giltay EJ, Huijskes RV, Kho KH, Blansjaar BA, Rosseel PM. Psychotic symptoms in patients undergoing coronary artery bypass grafting and heart valve operation. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:140-147. 15. Jonas RA, Wypij D, Roth SJ, et al. The influence of hemodilution on outcome after hypothermic cardiopulmonary bypass: results of a randomized trial in infants. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:17651774 16. Torres FI, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward KR. Experimental analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol 2004;288:H10711079 17. Ngaage DL, Cowen ME, Griffin S, Guvendik L, Cale AR. Early neurological complications after coronary artery bypass grafting and valve surgery in octogenarians. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:653-659. 18. Norkiene I, Ringaitiene D, Misiureiene I, et al. Incidence and precipitating factors of delirium after coronary artery bypass grafting. Scadn Cardiovasc J 2007;41:180-185.

19. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003;75:472-478. 20. Nikolsky E, Aymong ED, Halkin A, et al. Impact of anemia in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: analysis from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. J Am Coll Cardiol 2004;44:547553 21. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005;111:20422049 22. McIntyre LA, Fergusson DA, Hutchison JS, et al. Effect of a liberal versus restrictive transfusion strategy on mortality in patients with moderate to severe head injury. Neurocrit Care 2006;5:49 23. Van Beek JGM, Mushkudiani NA, Steyerberg EW, et al. Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain injury: results from the IMPACT Study. J Neurotrauma 2007;24:315-328. 24. Hare GM, Mazer CD, Hutchison JS, et al. Severe hemodilutional anemia increases cerebral tissue injury following acute neurotrauma. J Appl Physiol 2007;103:10211029 25. Steyerberg EW, Mushkuidani N, Perel P, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and validation of international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med 2008;5:1251-1261. 26. Salim A, Hadjizacharia P, DuBose J, et al. Role of anemia in traumatic brain injury. J Am Coll Surg 2008;207:398-406. 27. Pendem S, Rana S, Manno EM, Gajic O. A review of red cell transfusion in the neurological intensive care unit. NeuroCrit Care 2006;4:63-67. 28. Van Bommel J, Trouwborst A, Schwarte L, et al. Intestinal and cerebral oxygenation during severe isovolemic hemodilution and subsequent hyperoxic ventilation in a pig model. Anesthesiology 2002;97:660670. 29. Hare GM, Worrall JM, Baker AJ, et al. Beta2 adrenergic antagonist inhibits cerebral cortical oxygen delivery after severe haemodilution in rats. Br J Anaesth 2006;97:617 623. 30. Kapinya KJ, Lowl D, Futterer C, et al. Tolerance against ischemic neuronal injury can be induced by volatile anesthetics and is inducible NO synthase dependent. Stroke 2002;33:18891898. 31. Singel DJ, Stamler JS. Chemical physiology of blood flow regulation by red blood cells: the role of nitric oxide and S-nitrosohemoglobin. Annu Rev Physiol 2005;67:99 145. 32. Vangeison G, Carr D, Federoff HJ, Rempe DA. The good, the bad, and the cell typespecific roles of hypoxia inducible factor-1 alpha in neurons and astrocytes. J Neurosci 2008;28:19881993. 33. Noguchi CT, Asavaritikrai P, Teng R, Jia Y. Role of erythropoietin in the brain. Crit Rev Oncol Hematol 2007;64:159171. 34. Djaiani G, Fedorko L, Borger MA, et al. Continuous-flow cell saver reduces cognitive decline in elderly patients after coronary bypass surgery. Circulation 2007;116:18881895. 35. Weiskopf RB, Feiner J, Hopf HW, et al. Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced by acute severe isovolemic anemia. Anesthesiology 2002, 96:871877.

36. Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, et al. Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J Med 2007;357:965976 37. Goodnough LT, Shander A, Spivak JL, et al. Detection, evaluation, and management of anemia in the elective surgical patient. Anesth Analg 2005; 101: 18581861 38. Beris P, Munoz M, Garcia-Erce JA et al. Perioperative anemia management: consensus statement on the role of intravenous iron. British Journal Anesth 2008;100:599-604 39. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recommendations for the transfusion of red blood cells. Blood Transfus 2009; 7: 49-64 40. Filipescu D, Luchian M, Raileanu I. Tissue oxygenation and red blood transfusion. Romanian Review of Anesthesia and Intensive Care 2003; (11): 19-24 41. Spahn DR, Pasch T. Critical hematocrit. In: Vincent JL (ed). Yearbook of intensive care and emergency medicine. 1996 Springer, New York, 635-642 42. Weiskopf RB, Toy P, Hopf HW, et al. Acute isovolemic anemia impairs central processing as determined by P300 latency. Clin Neurophysiol 2005;116:10281032. 43. Weiskopf RB, Feiner J, Hopf H, et al. Fresh blood and age stored blood are equally efficacious in immediately reversing anemia-induced brain oxygenation deficits in humans. Anesthesiology 2006;104:911-920. 44. Leach RM, Treacher DF. The pulmonary physician in critical care * 2: oxygen delivery and consumption in the critically ill. Thorax 2002;57(2):170-177 45. Vallet B, Adamczyk S, Barreau O, Lebuffe G. Physiologic transfusion triggers. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21(2):173-181. 46. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, et al. Acute surgical anemia influences the cardioprotective effects of beta-blockade: a single-center, propensity-matched cohort study. Anesthesiology 2010 ;112(1):25-33. 47. Madjdpour C, Spahn DR, Weiskopf RB. Anemia and perioperative red blood cell transfusion: a matter of tolerance. Crit Care Med 2006 ;34(5 Suppl):S102-108. 48. Cruz J, Jaggi JL, Hoffstad OJ. Cerebral blood flow and oxygen consumption in acute brain injury with acute anemia: an alternative for the cerebral metabolic rate of oxygen consumption? Crit Care Med 1993;21:1218-1224. 49. Sahuquillo J, Poca MA, Garnacho A, et al. Early ischemia after severe head injury. Preliminary results in patients with diffuse brain injuries. Acta Neurochir 1993;122:204214. 50. Carlson AP, Schermer CR, Lu SW. Retrospective evaluation of anemia and transfusion in traumatic brain injury. J Trauma 2006;61:567571. 51. Duane TM, Mayglothling J, Grandhi R, et al. The effect of anemia and blood transfusions on mortality in closed head injury patients. J Surg Res 2008;147:163-167. 52. George ME, Skarda DE, Watts CR, Pham HD, Beilman GJ. Aggressive red blood cell transfusion: no association with improved outcomes for victims of isolated traumatic brain injury. NeuroCrit Care 2008;8:337-343. 53. Smith MJ, Stiefel MF, Magge S, et al. Packed red blood cell transfusion increases local cerebral oxygenation. Crit Care Med 2005;33:1104-1108. 54. Leal-Noval SR, Munoz-Gomez M, Aerllano-Orden V, et al. Impact of age of transfused blood on cerebral oxygenation in male patients with severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2008;36:1290-1296.

55. Zygun D, Nortje J, Hutchinson PJ, et al. Effect of red blood cell transfusion on cerebral oxygenation and metaoblism following severe trauamtic brain injury. Crit Care Med 2009;37:1074-1078. 56. Sharma D, Vavilala MS. Transfusion improves cerebral oxygenation . . . but not always. Crit Care Med 2009;37:1166-1167. 57. Chang JJ, Youn TS, Benson D, et al. Physiologic and functional outcome correlates of brain tissue hypoxia in traumatic brain injury. Crit Care Med 2009;37:283-290. 58. Leal-Noval SR, Rincon-Ferrari MD, Marin-Niebla A, et al. Transfusion of erythrocyte concentrates produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury: a preliminary study. Intensive Care Med 2006;32:1733-1740. 59. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340:409-417. 60. Rossaint R, Bouillon B, Cenry V, et al. Management of bleeding following major trauma : an updated European guideline. Critical Care 2010;14:R52. 61. Sena MJ, Rivers RM, Muizelaar JP, Battistella FD, Utter GH. Transfusion practices for acute traumatic brain injury: a survey of physicians at US trauma centers. Intensive Care Med 2009;35:480-488. 62. Oddo M, Milby A, Chen I, et al. Hemoglobin level and cerebral metabolism in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a microdialysis study. Stroke 2009;40:1275-1281. 63. Kramer AH, Zygun DA, Bleck TP, et al. Relationship between hemoglobin concentrations and outcomes across subgroups of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. NeuroCrit Care 2009;10:20-27. 64. Naidech AM, Jovanovic B, Wartenberg KE, et al. Higher hemoglobin is associated with improved outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2007;35:23832389. 65. Kramer AH, Gurka MJ, Nathan B, et al. Complications associated with anemia and blood transfusion in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2008;36:2070-2075. 66. Smith MJ, LeRoux PD, Elliott JP, et al. Blood transfusion and increased risk for vasospasm and poor outcome after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2004;101:17. 67. Muench E, Horn P, Bauhuf C, et al. Effects of hypervolemia and hypertension on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2007;35:1844-1851. 68. Dhar R, Zazulia A, Videen T, Diringer M. Red blood cell transfusion increases cerebral oxygen delivery after subarachnoid hemorrhage. NeuroCrit Care 2008;9:S5. 69. Naidech AM, Bendok BR, Ault ML, Bleck TP. Monitoring with the Somanetics INVOS 5100C after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2008;9:326331. 70. Allport LE, Parsons MW, Butcher KS, et al. Elevated hematocrit is associated with reduced reperfusion and tissue survival in acute stroke. Neurology 2005;65:1382-1387.

71. Huang WY, Chen IC, Meng L, Weng WC, Peng TI. The influence of anemia on clinical presentation and outcome of patients with first-ever atherosclerosis-related ischemic stroke. J Clin Neurosci 2009;16:645-649. 72. Diamond PT, Gale SD, Evans BA. Relationship of initial hematocrit level to discharge destination and resource utilization after ischemic stroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:964-967. 73. Xiong L, Lei C, Wang Q, Li W. Acute normovolemic hemodilution with a novel hydroxyethylstarch (130/0.4) reduces focal cerebral ischemic injury in rats. Eur J Anaesthesiol 2008;25:581-588. 74. Bosel J, Ruscher K, Ploner CJ, Valdueza JM. Delayed neurological deterioration in a stroke patients with postoperative acute anemia. Eur Neurol 2005;53:36-38. 75. Asplund K. Hemodilution for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000103. 76. Shin DH, Moon GJ, Bang OY. Albumin therapy in acute stroke patients. J Neurol 2007;254:870-878. 77. Leal-Noval R, Munoz M, Paramo JA, et al. Spanish consensus statement on alternatives to allogeneic transfusion: the Seville document. Med Clin (Barc) 2006;127(Suppl 1):320 78. Davies L, Brown TJ, Haynes S, et al. Cost effectiveness of cell salvage and alternative methods of minimizing perioperative allogeneic blood transfusion: A systematic review and economic model. Health Technol Assess 2006;10:1228. 79. Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;4:CD001888. 80. Shander A, Rijhwani T. Intraoperative acute normovolemic hemodilution. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds. Perioperative Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:chap 34. 81. Briet F, Mazer CD, Tsui AK, et al. Cerebral cortical gene expression in acutely anemic rats: a microarray analysis. Can J Anaesth 2009;56(12):921-934. 82. Epstein NE. Bloodless spinal surgery: a review of the normovolemic hemodilution technique. Surg Neurol 2008;70:614-618 83. Elgafy H, Bransford RJ, McGuire RA, Dettori JR, Fischer D. Blood loss in major spine surgery: are there effective measures to decrease massive hemorrhage in major spine fusion surgery? Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 20;35(9 Suppl):S47-56. 84. Lindsay P, Bayley M, Hellings C, et al. Canadian best practice recommendations for stroke care (updated 2008). CMAJ 2008;179:S1-25. 85. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711. 86. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24:S1-106. 87. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2009;40:994-1025. 88. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood

pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007;38:2001-2023.