HEPATOMEGLIA GLOBALA Hepatomegalia globala : Insotita de icter : II Cu suprafata neteda : hapatitele virale colangitele acute; pileflebitele; I I cancerele CBEH

EH I I cancerele cafalopancreatice; III Cu suprafata neregulata: cirozele hepatice macronodulare; II metastazele hepatice; In absenta icterului: IICu suprafata neteda : cirozele hepatice micronodulare; insuficienta cardiaca; leucemiile; II sindrom BUDD-CHIARI; II ricketsiozele; I I amiloidoza; III Cu suprafata neregulata : II metastazele hepatice; II gomele sifilitice; Tumora hepatica solitara : II hipertrofia "lobului lui RIEDEL"; II chistul hidatic; II abcesul amoebian; II hepatocarcinomul; II chiste solitare; Hepatomegalie masiva si neregulata : II colangio-hepatoadenoame (carcinoame); II metastaze masive; II "boala polichistica"

II II II

II

II II II

HEPATOMEGALIA IZOLATA Hepatomegalia izolata este situatia clinica cu cel mai pronuntat caracter chirurgical. Diagnosticul diferential al hepatomegaliei izolate evoca tumorile hepatice primitive si metastatice, chistele parazitare si neparazitare, abcesele si cirozele nesplenomegalice in varianta lor macronodulara. Examenul clinic este hotaritor pentru diagnosticul diferential rezolvind initial cele citeva situatii sau posibilitati existente; - hepatomegalie splenomegalie adenopatii= boli de sistem; - hepatomegalie splenomegalie= ciroze; - splenomegalie initiala + HTP splenica segmentara= sindromul Banti - hepatomegalia izolata: o neuniforma= ciroze, metastaze, lues; o uniforma= tumori primitive, chiste, abcese. Tot examenul clinic al hipocondrului drept este in masura de a elimina si falsele hepatomegalii: - Ptoza hepatica. - Colecistul destins din icterul prin neoplasm de cap de pancreas (semnul lui COURVOISIER-TERRIER). - Colecistita acuta, hidropsul vesicular sau plastronul subhepatic, - Plastronul subhepatic neoplazic dintr-un neoplasm de cai biliare sau un neoplasm de colon drept, - Plastronul apendicular subhepatic, - Neoplasmul antral fixat la fata inferioara a lobului sting hepatic, - Ulcerul perforat si acoperit. Explorarea paraclinica va apela in special la; - Ecografie abdominala si hepatica; - Examen C.T., axial sau spiral; - Examen RMN; colangioRMN, - Scintigrafia hepatica; - Radiografia simpla de hipocondru drept (pentru colectii hepatofrenice); - ERCP (pentru relatiile cu caile biliare intra si extrahepatice); - Arteriografia selectiva si supraselectiva a trunchiului celiac sau al arterei hepatice (mai ales pentru tumori); - Splenoportografia (mai ales in ciroze); - Markerii specifici hepatici (pentru tumori); - Testele biochimice hepatice clasice, in toate situatiile. - Laparoscopia

Biopsia hepatica.

Hepatomegalia izolata uniforma intruneste trei forme clinice si etiopatogenice distincte: abcese, tumori, chiste. Abcesele hepatice: sistematizarea septicitatii hepatice este ilustrata combinind etiologia cu aspectual anatomopatologic al infectiei survenite: - pe cale arteriala - pe cale biliara - pe cale portala - infestare parazitara intestino-portala - prin agent traumatic - prin extensie directa de vecinatate - prin surse ramase neidentificate, mai ales la diabetici.

Tumora benigna

Nodul cirotic

Tumora maligna Metastaza Abces

Formatiune chistica

Variantele clinice ale unei hepatomegalii izolate

ORIGINEA TUMORILOR HEPATICE PRIMITIVE Hiperplazie Focala Nodulara

Carcinomul Hepatocelul ar Hepatoblastomul Colangiocarcinomul Alte Carcinoame si Sarcoame

Adenomul Hepatocitar Hemangiom

Adenomul Biliar Chistadenomu l Biliar Hemangioendoteliom Metastaza

TUMORI MALIGNE ABCESELE HEPATICE :

TUMORI BENIGNE

Sistematizarea septicitatii intrahepatice se poate face combinand variantele etiologice cu aspectul anatomopatologic : MORFOPATOLOGIA ABCESELOR HEPATICE infectie pe cale arteriala ; infectie pe cale biliara ; infectie pe cale portala ; infestare parazitara intestino-portala; infectie prin agent traumatic ; infectie prin extensie directa de vecinatate; infectie de la surse ce pot ramine neidentificabile (mai ales la diabetici); Abcese multiple microscopice sau/si macroscopice Abcese solitare

Caile de instalare a septicitatii intrahepatice: a - "metastaza" pe cale arteriala in cadrul unei septicemii; b - abces biliar prin colangita; b'- abces biliar in cavitatea restanta a unui chist hidatic; c - abces piogen prin pileflebita; d - abces ameobian pe cale portala; e - abces mixt pe tesut devitalizat post-traumatic; f - abces prin contiguitate locoregionala; g - abces cu sursa neidentificata; ETIOLOGIA ABCESELOR HEPATICE Pe calea portala : apendicitele si diverticulitele septice ; amoebiaza si actinomicoza; colita ulceroasa; cancerele colice (perforate sau postoperator); tromboflebita hemoroidala (rar); febrele tifoide si paratifoide (rar); Pe calea biliara : obstructii prin litiaza cu suprainfectie;

suprainfecii ale chistelor hidatice stricturi ale CBP; neoplasme si stenoze vateriene;

Pe calea arterei hepatice : in cadrul septicopioemiilor; suprainfectii ale chistelor hidatice; septicitate cervicofaciala (inclusiv actinomicoza); Din regiunea ombilicala : la nou nascut pe calea venei ombilicale; la adult pa caile vanoase paraombilicale; Prin extensie directa : de la abcesele subfrenice; de la septicitatea pleurala (rar); prin plagi penetrante; suprainfectia tuturor "cavitatilor restante"; SISTEMATIZAREA CHISTELOR HEPATICE : . Chiste parazitare (hidatic. ameobian, bilharziozic (schistosomiaza), etc. . Chiste neparazitare: 1. tumorale, benigne si maligne (toate variantele de chistadenoame si chistadenocarcinoame); 2. post-traumatice(cu sau fara hemobilie); 3. infectioase (aici se pot include toate abcesele piogene); 4. congenitale (chistele hepatice neparazitare propriu-zise): . chist solitar parenchimatos; . chist multiplu parenchimatos; . diferite displazii chistice ale CBIH (variante ale bolii CAROLI); . chiste endoteliale, limfoide, dermoide etc.; C.Chiste idiopatice ("pelioza hepatica" descrisa in asociere cu tratamentele cu steroizi androgeni sau in formele de tuberculoza avansata) .