Dr.

RICARDO MACHADO GARCIA

La pelvis es la regin anatmica ms inferior del tronco, limitado por el hueso sacro, el cccix y los coxales (que forman la cintura plvica) y los msculos de la pared abdominal inferior y del perineo.

La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Todos estn cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos slidos y firmes puntos de insercin mientras el anillo pelviano est intacto y estable. Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al hueso ilaco de una riqusima vascularizacin; los procesos de consolidacin se producen en plazos extraordinariamente breves.

PLANO OSEO

Musculatura de la pelvis: mujer

Musculatura plvica: varn

El sacro y el coxis cierran por atrs el semi-anillo formado por la disposicin de ambos huesos ilacos. As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o cinturn, que posee ciertas caractersticas importantes desde el punto de vista traumatolgico:
Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la snfisis pubiana, le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o laterales. Traspasados los lmites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia sea, el cinturn pelviano se fractura.

 El anillo pelviano as conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas:
Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares seos delgados, como son las ramas pubiana e isquitica, se constituyen en las reas ms frgiles en la constitucin del anillo seo. La snfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece dbil resistencia a las fuerzas de distraccin o presin antero posterior. Por ello son frecuentes las distasis a este nivel. Las articulaciones sacro-ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilacos posteriores, ofrecen una slida resistencia ante las presiones laterales.

Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulacin sacro-ilaca (disyuncin), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.

Contenido de pelvis: hombre

Contenido de pelvis: mujer

Pelvis sea masculina

vista frontal. Predomina la dimensin vertical. Sacro y cccix, mayores

Pelvis sea femenina

vista frontal. Predomina la dimensin transversal. Sacro y cccix, menores

ARTICULACIN SACROILACA

aquella existente entre el y el ilion del hueso coxal, los cuales estn unidos por ligamentos. Es una articulacin sinovial fuerte que transmite el peso de la columna vertebral a los miembros inferiores. El cuerpo humano posee dos articulaciones sacroilaca: una a la izquierda y otra a la derecha

Exploracin de la Articulacin Sacroiliaca

A la Inspeccin: Se debe observar la marcha del paciente y la posible atrofia de las masas musculares de las nalgas. Buscaremos detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, deformidades, equimosis trocanteriana y/o iliaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores.

A la palpacin: Se explora el punto doloroso sacroiliaco, ubicado inmediatamente por debajo de la espina iliaca posterosuperior, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional. Haremos tacto rectal buscando integridad, tono esfinteriano, heridas, sangre, cuerpos extraos, fragmentos seos, y caractersticas de la prstata. En la mujer tacto vaginal buscando integridad, hematomas, prominencias seas. Examen urolgico completo.

Maniobras

Cierre: enfermo en decbito dorsal, apoyando ambas manos en ambas espinas iliacas anterosuperiores se efecta una separacin forzada de amabas espinas; de esta manera, se realiza una traccin sobre el ligamento sacroilaco anterior (maniobra de volkman).

Maniobras
Apertura:

enfermo en decbito dorsal, se hace una aproximacin forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores, traccionando los ligamentos sacroilacos posteriores (maniobra de erichsen).

Maniobras

Decbito dorsal: rodilla y cadera flexionada y en abduccin, se fija una mano en la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto y la otra mano la apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos flexin sobre el plano de la cama. (Laguerre). Es positiva cuando hay dolor a nivel articular.

Maniobras

Decbito dorsal rodilla en flexin: el malolo externo es colocado sobre la rodilla opuesta; con una mano fijamos la cresta iliaca y con la otra hacemos flexin sobre la rodilla flexionada, llevndola contra el plano de la mesa. (Maniobra de Fabere o de Patrick). Es positiva cuando se produce dolor a nivel de la articulacin sacroilaca, tracciona los ligamentos anteriores.

Maniobras

Leri: paciente en decbito prono, el examinador realiza hiperextensin del muslo sobre la pelvis, teniendo la rodilla flexionada y fijando el sacro (articulacin sacroilaca del lado contrario) con la otra mano; si hay dolor es indicio de lesin. Cuando la rodilla no est flexionada se le conoce como maniobra de Gillis.

Ely: en decbito prono se agarra la pierna con una mano y se le flexiona hasta que el taln toque la masa gltea. Es positivo si hay dolor a nivel de la articulacin sacroilaca y diferencia las afecciones sacroilacas de las lumbosacro. Lewin: en decbito lateral sobre el lado sano se ejerce presin con las manos o antebrazos sobre las crestas iliacas, aplicando todo el peso del cuerpo. Es positivo si hay dolor debido a la articulacin sacroilaca.

No olvidar el examen neurolgico perifrico, lo ms frecuente es la lesin de L5 S1 que se produce por traccin, compresin o ablucin del plexo lumbosacro, el compromiso de L5 debe hacernos pensar en luxofractura sacroilaca, se altera la sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna, adems de producir alteraciones motoras con paresias o parlisis del tibial anterior, extensor comn de los dedos.

Tomografa axial computarizada que evidencia luxofractura sacroiliaca.

El compromiso de S1 en fracturas del sacro (90% asociadas a fracturas de pelvis), impide la extensin de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar del pie, adems de alteraciones sensitivas en la cara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie, del perin y los genitales. La lesin de S2 provoca dao sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal. Las lesiones de S2 a S5 invalidan la continencia vesical y anal.

Traumatismos de Pelvis

La mayora se producen por accidentes de transito, atropellos, motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehculo y accidentes de trabajo como cadas de altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada. Este tipo de traumatismo destaca entre las causas ms comunes e importantes de complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas.

FRACTURAS DE LA PELVIS

(a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.

COMPLICACIONES
Los pacientes que han sufrido fracturas pelvianas de alta energa, frecuentemente se acompaan de lesiones del aparato genitourinario, intestinales, vasculares y neurolgicas que complican el tratamiento e incrementan la morbimortalidad. Lesiones genitourinarias: La lesin puede ser causada por traumatismo directo, fragmentos seos y fuerzas de tensin o presin que ocurren durante la deformacin del anillo pelviano. Frente a uretrorragia, hematuria macroscpica, hematoma escrotal o desplazamiento de la prstata al tacto rectal,

Lesiones neurolgicas: La lesin puede afectar cualquier nervio del plexo femoral y lumbosacro (L4 a S4) pero las races L5 y S1 son las ms frecuentemente afectadas. La valoracin de la funcin de los nervios citicos, femoral y obturador debe explorarse en todo paciente con una fractura pelviana.

Fracturas expuestas de pelvis

Hemorragia: Producto de sangramiento del sitio de fractura en pacientes con fractura expuesta, son ms difciles de controlar que las hemorragias asociadas a fracturas cerradas. Lesiones rectales y perineales: Deben ser tratadas muy agresivamente para prevenir infeccin. La derivacin intestinal ha probado ser el gesto quirrgico ms importante en la disminucin de la morbimortalidad asociada a injurias rectales. Derivacin total con colostoma, drenaje presacro, reparacin rectal y lavado rectosigmodeo distal profuso.

GRACIAS