UROLITIASIS

Assenneth Peralta Martnez

DEFINICION
LITIASIS RENAL UROLITIASIS NEFROLITIASIS

es una enfermedad causada por la presencia de clculos en el interior de los riones que pueden desplazarse al resto de las vas urinarias (urteres, vejiga).

Puede aparecer en cualquier parte del trayecto del tracto urinario, pero lo ms comn es que aparezcan en rin.

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
PROCESOS DE CRISTALIZACIN Saturacin:

Agregacin de cantidades crecientes de sustancias cristalizables en la orina a un pH y temperatura determinados que en cierto momento alcanza una concentracin suficientemente elevada como para que se formen cristales. Aumento progresivo de sustancias cristalizables en la orina

Sobresaturacin:

FISIOPATOLOGA
PROCESOS DE CRISTALIZACIN Nucleacin

La nucleacin inicia el proceso del clculo y puede inducirse por una variedad de sustancias, incluyendo una matriz proteinacea, cristales, cuerpos extraos y otros tejidos.

Si el proceso ocurre espontneamente se denomina nucleacin homogenea. Si el proceso se debe a que partculas de polvo, astillas de vidrio u otros contaminantes penetran en la solucin y actan como ncleos, y estas partculas inician la nucleacin se denomina nucleacin heterognea.

FISIOPATOLOGA
PROCESOS DE CRISTALIZACIN Crecimiento de un cristal
Una

vez ocurrida la nucleacin, algunos ncleos pueden continuar su crecimiento si la orina permanece sobresaturada. determinadas condiciones los ncleos pueden crecer y acercarse entre si hasta ligarse por distintas fuerzas qumicas y formar grandes masas cristalinas

Agregacin de un cristal
En

SOLUTO

SOLUTO

MATRIZ DE MUCOPROTENAS

SOLUTO

SOLUTO

FISIOPATOLOGA
MATRIZ

La cantidad del componente no cristalino de la matriz de la litiasis urinaria vara con el tipo de lito. Por lo general van del 2-10% de su peso. Esta compuesto de manera predominante de protena, con cantidades pequeas de hexosa y hexosamina.

FACTORES PROMOTORES
1) Aumento en la concentracin del soluto 2) Variaciones del ph urinario 3) Cuerpos extraos

PROMOTORES

INHIBIDORES

SOLUBILIDAD
FACTORES INHIBIDORES
1) Citrato, Pirofosfato y Magnesio 2) Proteina de Tamm-Horsfall 3) Nefrocalcina
INHIBIDORES

PROMOTORES

PRECIPITACION

SOLUTO

EXCESO DE SOLUTO
ESTANCAMIENTO

RETENCIN ORINA

SUSTRATO

FALTA, AUSCENCIA MAYOR SOLUTO POR UNIDAD DE VOLMEN

SOLVENTE

OTROS

Por ejemplo, el pH

Por su funcin fisiolgica, el rin es un rgano especialmente susceptible

TIPOS DE CLCULOS
Menor crecimiento

Protenas

Bacterias

Defecto gentico

Calcio

cido rico

Estruvita

Cistina

75 85%

5 10%

5 -10%

1%

Clculos de cido rico:

Clculos infecciosos:

Epidemiologia Factores de riesgo

Epidemiologia
La litiasis renal es una enfermedad multifactorial en la que se han implicado aspectos epidemiolgicos, raciales, geogrficos y hereditarios de las poblaciones estudiadas.

La prevalencia mundial vara

4 a 17 casos/1 000 habitantes.(1)

En Mxico

Otero y Col. Reportaron 13%:Hospitalizaciones / enfermedad renal IMSS(2)

Otra encuesta nacional

Prevalencia: 2.4 casos / 10 000 habitantes derechohabientes (3) Yucatn, Quintana Roo y Puebla como reas endmicas. Yucatn: 5.8 casos / 10 000 derechohabientes

Factores de riesgo

El riesgo de formacin un calculo a lo largo de la vida Aprox...

Hombres: 12% Mujeres: 6%

Incidencia en personas sin litiasis renal

3-4 casos / 1.000 Hombres 2 casos / 1.000 Mujeres

30 y 60 aos 20 y 30 aos

Riesgo de formacin recurrente de un calculo en pacientes no tratados La Tasas de recurrencia: 30en y 50% 5 aos incidencia es mayor pacientes con alteracin anatmica de las Grupos de control de ensayos controlados aleatorizados recientes Pacientes con clculos de oxalato de clcico: 2 a 5 / 100 personas al ao

vas urinarias que origina estasis urinaria. Microlitos

Factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden dividirse Factores de riesgo individuales en: Dependientes del individuo

Climatologa. 1. Sexo de clculos mas al aumentar la excrecin Los negros, presentan menor Mayor incidencia en los varones eny Excretan inhibidores de Mayor prevalencia entre la 3 parecen tener mayor Aumento de prevalencia de litiasis en pases tropicales, urinaria de oxalato. Los estrgenos Edad cristalizacin en su orina, y padecen con tendencia a las sufrir litiasis comparacin con mujeres, predisposicin 5 dcada de vida. parecen inhibir la formacin deD clculos secos y calurosos. ms frecuencia hipovitaminosis . urinaria. Raza en una relacin de 1.36/1 al descender la excrecin de oxalato a padecer litiasis urinaria. Deshidratacin Orinas supersaturadas. por orina. Herencia Exposicin luz solar Sntesis de Vit. D Predisposicin a padecer litiasis Hipercalciuria absortiva.
Los asiticos, sirios e indios,
La testosterona promueve la formacin

Independientes del individuo

Sociedades Climatologa ricas Status socioeconmico Dieta rica en protenas y pobre en fibra Hbitos alimenticios Aumento de calcio, oxalato y cido rico en orina menos favorecidas econmicamente Poblaciones Composicin del agua
Litiasis infecciosa y vesical.

2. Status Socio-Econmico.

Factores de riesgo

En mas del 80% de los casos de litiasis renal se acompaa de algn factor metablico de riesgo.

Hipercalciuria, hiperuricosuria e hiperoxaluria.

La cistinuria se hereda Infeccin urinaria (Tamm-Horsfall, en forma autonmica (microorganismos con bikunina, nefrocalcina, recesiva. capacidad de fragmento I de fragmentar la urea) protrombina urinaria) Forma un complejourinaria de Excrecin alcalina. > 600 mg/da > 45 mg/da (oxalato) genera orina Se hereda en forma soluble con el calcio Ca: > 200 mg/da Es rara y autosmica recesiva; Son inhibidores de la que inhibe la formacin es Mayor absorcin un error innato en el La saturacin de orina formacin de clculos. de y propagacin de los Exceso de 4 mg de frecuentemente intestinal. transporte de cistina, con estruvita slo tiene cristales. Ca/kg en 24 hrs. recidiva. ornitina, lisina y Enf. Chron, lugar en: Su derivacin deficiencia puede arginina. Alteracin metablica La acidosis metablica ileal o Sx de intest. C. asociarse con litiasis Las mujeres secretan Presencia de orina renal. mas citrato. mas frecuente. crnica puede Baja ingesta de La baja solubilidad de alcalina y excrecin asociarse con Mayor absorcin calcio la cistina se asocia con supranormal de Acidosis intracelular y metabolismo de las precipitacin y amonaco. intestinal hipopotasemia . de Ca. Oxalobacter formacin de clculos. protenas, excrecin Eliminacin inferior a 250 mg en 24 hrs.

Hipercalciuria

Hiperuricosuria

Hiperoxaluria

Menor eliminacin de acido ctrico

2040%

de uratos y formacin Clculos de Clculos 15de 50de clculos renales. estruvita (triple
60% fosfato)

formigenes

cistina

Vitamina C Glicoprotenas
68%

35%

urinarias

820%

MANIFESTACIONES CLNICAS

Manifestaciones de los clculos

Conforme crecen los clculos sobre la superficie de las papilas renales no producen dolor.
Comienzan a generar sntomas cuando penetran al urter y ocluyen la uninureteroplvica y originan dolor y obstruccin. El dolor es de comienzo gradual que aumenta en los prximos 20-60 min. Hasta alcanzar una intensidad elevada.

Manifestacin clnica

Hipersensibilidad del ACV Dorsalgia Dolor abdominal Hematuria

Hipersensibilidad del ACV

La hipersensibilidad del ngulo costovertebral indica distensin repentina de la cpsula renal.

Los clculos uteroplvicos ureterales producen hipersensibilidad del ACV y dolor que se irradia a la ingle. Clculos

Dolor Abdominal
Segn la ubicacin de los clculos es posible ocurrencia Por lo la general, resultade dedolor un abdominal o sidorsalgia. Eldeberse sntoma trastorno GI, bien puede a clsico es el clico intenso que migra enfermedades reproductivas, del ACV al flanco. posible observar urogenitales, ME o Es vasculares. agitacin inducida por el dolor, nusea, vmito y miccin urgente con hematuria y disuria. Clculos rgano afectado Urteres Dolor visceral ngulo costovertebral Dolor irradiado Ingle, escroto en varones y labios vulvares en mujeres

Dorsalgia

Afecta a casi el 80% de la poblacin, ocupa el 2 lugar como causa de ausentismo laboral.

Suele deberse a irritacin del revestimiento de los urteres, aunque su intensidad vara puede volverse insoportable si los clculos descienden Nefrolitiasis por los urteres

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

POSTERIOR

ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR

Hematuria
Signo cardinal de nefropatas y uropatas.

Definida de manera estricta significa 3 o ms eritrocitos en la orina por campo de microscopio de alto poder.
Los clculos renales y vesicales producen hematuria Tipo Hematuria inicial Etapa Ocurre al principio de la miccin Tiene lugar al final de la miccin A lo largo de la miccin Caracterstica Indica padecimientos uretrales Trastornos del cuello de la vejiga Enfermedad en el plano superior del cuello de la vejiga

Hematuria terminal Hematuria total

Manifestacin clnica
Asociado a infecciones Fiebre

Nasea

Vmito

DIAGNSTICO

Diagnstico

Dolor clico severo

Irradiado al flanco y hemiescroto

Asociado a nausea y vmito

Litiasis renal: Diagnstico

Si hay hematuria existe mayor posibilidad de asociarla a clculo en menores de 50 aos.

Litiasis renal: Diagnstico

P. Mirabilis

La posibilidad de que un clculo asintomtico se Infeccin S. Aureus E. de Coli urinaria el nmero torne sintomtico aumente persistente antecedentes clnicos previos a la litiasis renal.

U. Urealyticum

Litiasis renal: Diagnstico

Identificacin y localizacin de los clculos

Mdicos estn relacionados con esta prueba

Urografa: Examen de eleccin

Grado de dilatacin

Estado del rin contra lateral

Litiasis renal: Diagnstico

Litiasis renal: Diagnstico

Requiere un nivel de hidratacin adecuado No permite la para determinar la evaluacin objetiva dilatacin del sistema del grado de colector. obstruccin Su realizacin e interpretacin son operador dependiente

Litiasis renal: Diagnstico

Ecografa renal (2 primeros trimestres)

Mujeres embarazadas
En lo posible es realizar mejor un diagnstico ecogrfico Urografa excretora en el ltimo trimestre

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Localizacin

Magnitud

Funcin

Avance

Indicaciones para la extraccion

Obstruccin grave

Infeccin
Dolor rebelde Hemorragia intensa

Alternativas para extraccin

Litotripsia

extracorporea Percutanea

Nefrolitotomia

Ureteroscopia

LITOTRIPSIA EXTRACORPAREA < de 3 cm xito de 85 90 % en las primeras 2 sesiones.

ELECTROHIDRAULICAS ELECTROMAGNETICAS

Desintegrar el calculo mediante ondas de choque. No produce tensin en los tejidos y entra al cuerpo hasta enfocar el lugar del calculo. Se realiza con un electrodo bajo el agua.

Induccin de un campo magntico por medio de bombinas de cobre al cambiar continuamente a corriente elctrica

PIEZOELECTRICAS

Litiasis muy sintomticas y obstructivas

Catteres doble J o de autoretencin

Clculos de 5 mm o menores

http://www.youtube.com/watch?v=rlGCZNOGtuo&feature=related
http://

www.youtube.com/watch?v=BV2ObhIalI0

Fracaso de tecnologas

Litiasis coraliformes

No acceso a tecnologia

Contraindicaciones.

Manejo Conservador.

Incrementar la ingesta de lquidos a 3 litros diarios.

Volumen urinario > 2 litros/da.

Restriccin diettica de oxalato, sodio, protena animal y calcio.

Manejo Conservador.

Colico

renoureteral

Analgesicos
Diclofenaco Diazepam,

o indometacina metamizol,

butilhioscina

Hipercalciuria Absortiva.
Tipo I:

15 gr/da)
Tipo II:

Celulosa de fosfato de sodio Restriccin diettica

(Ca < 600

(10-

mg/da).

Tipo III: Ortofosfato (250-2000 mg c/6 horas).

Hipercalciuria.

Reabsortiva: Paratiroidectoma. Ortofosfatos (en estudio), Estrgenos (mujeres menopusicas).

Renal: Hidroclorotiazidas.

OTRAS CAUSAS

Hiperoxaluria: Complementos de Ca en la dieta (0.25-1 gr c/6 horas). Hiperuricosuria: Alopurinol (300 mg/da). Citrato de potasio (30-60 meq/da).

Agentes Quimiolticos.

til para el tratamiento de clculos de cido rico y cistina.

Alopurinol (300 mg/da) + Citrato de potasio (20 meq c/8 horas).

A-mercaptopropionilglicina o Dpenicilamina (>2 gr/da) + Citrato de potasio. cido acetohidroxamnico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Stephen McPhee, William F. Ganong. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica. 5ta ed. Editorial: Manual Moderno. 2007. Pgs.477 479.

Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto. Robbins & Cotran. Patologa estructural y funcional. 7 ed. Editorial Elsevier. Pgs 1018, 1019.
Harrison, Principios de medicina interna. 17 ed. Editorial Elsevier, 2009. Pgs 1815 1819. Gua profesional de signos y sntomas. 4ta ed. Editorial McGrawwHill. 2004. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina: Litiasis Renal y Ureteral. Obtenido de http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urologia/guiacolombianalitiasis.p df

1.

Curhan C, Rimm E, Willet W, Stampfer M. Regional variation in nephrolithiasis incidence and prevalence among United States men. J Urol 1994;151:838-841. Otero F, Lugo A, Durn A. Las enfermedades renales en el Instituto Mexicano del Seguro Social (19821989). Rev Asoc Med Int Mex 11;1995: 21-29. Gmez F, Reyes G, Espinosa L, Arellano H, Morales M, Gmez R. Algunos aspectos epidemiolgicos de la litiasis renal en Mxico. Cirugia y Cirujanos 1984;52:365-372.

2.

3.