Question mise jour le 15 novembre 2008

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

OPHTALMOLOGIE ENDOCRINOLOGIE
Rtinopathie diabtique
HP-21

Dr Larry BENSOUSSAN Praticien Hospitalier

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Rtinopathie diabtique
La rtinopathie diabtique est une microangiopathie, comme la neuropathie et la nphropathie diabtique. G Elle reste une cause importante de ccit et de mal-voyance dans le monde. G La prvention des complications repose sur la ralisation dun laser rtinien sur des zones ischmiques, ainsi que sur un bon quilibre glycmique et tensionnel.
G

PIDMIOLOGIE
La rtinopathie diabtique fait partie des cinq premires causes de ccit en Europe (avec la DMLA, le glaucome, la cataracte et la myopie dgnrative). G La prvalence de la RD et de la maculopathie diabtique augmente avec : lanciennet du diabte ; un mauvais quilibre glycmique (taux lev dhmoglobine glyque) ; un mauvais quilibre tensionnel ; lexistence dune protinurie ou dune insuffisance rnale.
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PHYSIOPATHOLOGIE
G

La rtinopathie diabtique est lassociation de deux phnomnes : hyperpermabilit et occlusion des capillaires rtiniens responsables respectivement des manifestations dmateuses et ischmiques de la rtine.

CLINIQUE
Un examen ophtalmologique est propos tout patient diabtique une fois par an en labsence de problmes intercurrents. G Il permet de faire le diagnostic et dvaluer la gravit de la RD.
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1. Circonstances de dcouverte dune RD

Fortuite le plus souvent lors des consultations de surveillance dun patient diabtique. G Baisse de lacuit visuelle par hmorragie intravitrenne, cataracte, maculopathie diabtique (exsudats fovolaires, dme maculaire cystode ou non) et glaucome novasculaire.
G

2. Examen clinique
L examen ophtalmologique ne reprsente quune partie de la prise en charge dun patient diabtique. G L examen ophtalmologique est ralis par un ophtalmologiste avec une lampe fente de faon bilatrale et comparative.
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a) Interrogatoire Histoire du diabte (date de dbut, type de diabte, type de traitement). quilibre glycmique (taux dhmoglobine glycosyle). Existence de complications diabtiques (rnales avec la recherche dune microalbuminurie, cutanes, neurologiques et cardio-vasculaires). Existence dune hypertension artrielle. Recherche dautres facteurs de risque cardio-vasculaires (tabagisme, dyslipidmie, surcharge pondrale, HTA). b) Mesure de lacuit visuelle Avec correction optique de prs et de loin. il par il, puis en vision binoculaire. c) Examen de la mobilit oculaire Dpiste une paralysie oculomotrice du VI. Tous les autres nerfs oculomoteurs peuvent galement tre atteints. d) Recherche dune infection oculaire Blpharite. Conjonctivite. Chalozion. e) Mesure du tonus oculaire lair ou laplanation. Dpiste un glaucome chronique ou novasculaire. f) Examen de liris Recherche une rubose irienne, qui dbute typiquement au niveau du sphincter irien. g) Examen du cristallin Recherche une cataracte, sous-capsulaire postrieure typiquement. h) Examen du vitr et du FO aprs dilatation pupillaire Il se fait la lampe fente, avec un verre trois miroirs au mieux. L examen du FO doit tre complet, en examinant la papille, la macula, les vaisseaux et la rtine priphrique. Il permet le diagnostic dune rtinopathie diabtique et prcise son degr de gravit. Anomalies rtiniennes : * microanvrismes : I ce sont les premiers signes de RD, I ils apparaissent comme des lsions ponctiformes rouges de petite taille et sont majoritairement situs au ple postrieur, I ce sont des ectasies des parois capillaires par prolifration des cellules endothliales en rponse une ischmie localise. Leurs parois sont tapisses par des cellules endothliales, mais dont la barrire hmato-rtinienne est dficiente. Ils sont donc un facteur ddme rtinien ; * nodules cotonneux ou nodules dysoriques : I lsions blanchtres, superficielles, de petite taille et perpendiculaires laxe des fibres optiques, I ils traduisent locclusion dune artriole prcapillaire rtinienne et sont la consquence dune accumulation de matriel axoplasmique dans les fibres optiques ; * signes dischmie rtinienne : I hmorragies intrartiennes, rondes en taches , plus profondes et plus tendues. Elles sont diffrencies des micro-anvrismes par langiographie, car les hmorragies ne prennent pas le contraste, alors que les anvrismes se colorent,
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anomalies veineuses : dilatation veineuse irrgulire en chapelet , I anomalies microvasculaires intrartiennes (AMIR) : dilatations et tlangiectasies vasculaires dveloppes en priphrie des territoires docclusion capillaire ; * novaisseaux prrtiniens et prpapillaires : I ils tmoignent dune ischmie rtinienne tendue, I leur apparition marque un tournant dans le pronostic de la rtinopathie diabtique, I ils se prsentent sous la forme dun lacis vasculaire la surface de la rtine ou de la papille, partir des zones veineuses ischmiques postrieures, I ils peuvent se compliquer dhmorragies intravitrennes (HIV) ou intrartiniennes et de dcollement de rtine tractionnel. Anomalies de la macula : * dme maculaire : I il se prsente comme un paississement rtinien, I sil est trs important, il prend laspect dun dme maculaire cystode ; * exsudats : I ils sont blanchtres ou jauntres, parfois disposs en couronne et prenant alors le nom dexsudats circins , I ils traduisent laccumulation de lipoprotines, issues des capillaires permables, dans lpaisseur rtinienne.
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EXAMENS COMPLMENTAIRES
1. Angiographie la fluorescine
Cest lexamen de rfrence pour la prise en charge dune RD. Elle est indique ds quil existe une RD au FO et ne doit en aucun cas tre pratique systmatiquement chez tout patient diabtique +++. G En cas de RD cliniquement avre, elle confirme le diagnostic et prcise au mieux ltendue de lischmie rtinienne et donc lheure du laser.
G G

2. chographie
G

Elle est indique en cas dHIV (hmorragie intravitrenne) pour dpister un dcollement de rtine tractionnel ou une dchirure.

3. Tomographie cohrence optique (OCT)

Elle permet de quantifier lpaississement rtinien. G Elle diagnostique et permet la surveillance dun dme maculaire.
G

CLASSIFICATION DE LA RTINOPATHIE ET DE LA MACULOPATHIE DIABTIQUES

1. La rtinopathie diabtique
G

On diffrencie cliniquement et angiographiquement trois stades (absence de rtinopathie diabtique, la rtinopathie diabtique non prolifrante et la rtinopathie diabtique prolifrante) subdiviss en plusieurs groupes.

a) Rtinopathie diabtique non prolifrante Minime : * les hmorragies rtiniennes ponctiformes et les microanvrismes sont en petit nombre ; * angiographie : micro-occlusions capillaires et diffusions intrartiniennes localises.
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Modre : * les microanvrismes et/ou les hmorragies en flammches ou ponctues sont nombreux ; * existence de nodules cotonneux (quel que soit leur nombre) ; * prsence dAMIR peu nombreuses situes dans un quadrant de la priphrie rtinienne ; * anomalies veineuses dans moins de deux quadrants de la priphrie rtinienne ; * hmorragies intrartiniennes en taches dans moins de quatre quadrants de la priphrie rtinienne ; * angiographie : zones dischmie rtinienne localises de petite taille, au ple postrieur et/ou en priphrie, associes une dilatation et une diffusion tendue des capillaires rtiniens. Svre (rtinopathie diabtique prprolifrante) : * prsence dun des trois critres : I hmorragies rtiniennes en taches dans les quatre quadrants de la priphrie rtinienne, I anomalies veineuses en chapelet dans au moins deux quadrants de la priphrie rtinienne, I AMIR nombreuses dans un quadrant de la priphrie rtinienne, * angiographie : zones tendues dischmie rtinienne priphrique. b) Rtinopathie diabtique prolifrante Dbutante ou minime : * novaisseaux prrtiniens de petite taille (infrieure la moiti de la surface papillaire) dans un ou plusieurs quadrants de la priphrie rtinienne. Modre : * novaisseaux prrtiniens de plus grande taille (suprieure ou gale la moiti de la surface papillaire) dans un ou plusieurs quadrants de la priphrie rtinienne ; * et/ou novaisseaux prpapillaire de petite taille (infrieure ou gale un quart, voire un tiers de la surface papillaire). Svre : * novaisseaux prpapillaire de grande taille (suprieure ou gale un quart, voire un tiers de la surface papillaire). Complique : * hmorragie intravitrenne ou prrtinienne ; * dcollement de rtine tractionnel ou rhegmatogne ; * rubose irienne et glaucome novasculaire.

2. Maculopathie diabtique
G

Cette classification est indpendante de la classification de la RD.

a) Maculopathie dmateuse dme maculaire (paississement rtinien maculaire) localis, entour dexsudats. dme maculaire diffus de la rgion centrale : * cystode (visible lexamen du FO sous forme de kystes la surface rtinienne et confirm par langiographie) ; * non cystode (objectiv le plus souvent par langiographie). b) Maculopathie ischmique Occlusion tendue des capillaires maculaires.
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VOLUTION
L volution de la RD est le plus souvent progressive tout au long de la vie dun diabtique. L quilibre glycmique et tensionnel permet de prvenir lapparition ou de ralentir lvolution dune RD. G L apparition dune maculopathie ou dune novascularisation constitue un tournant dans le pronostic visuel dune RD. G Une surveillance rgulire ophtalmologique permet : de diagnostiquer prcocement la rtinopathie diabtique ; de prvenir la survenue de complications de la RD.
G G

TRAITEMENT
1. Traitement mdical
G G

Il repose sur un contrle strict de lquilibre glycmique et tensionnel +++. Le praticien doit dpister dautres facteurs de risque cardio-vasculaires et les traiter. Il est indiqu dans la RD prolifrante et dans la maculopathie diabtique.

2. Laser
G

a) Traitement de la rtinopathie diabtique : photocoagulation panrtinienne (PPR) Le laser est ralis sur toute la rtine priphrique. Cette coagulation tendue des zones ischmiques de la rtine est appele photocoagulation panrtinienne. La PPR diminue les risques de ccit lis aux novaisseaux prrtiniens et prpapillaires, car ces novaisseaux rgressent dans 90 % des cas aprs une PPR. Le laser est un laser argon (bleu-vert ou vert). Cette PPR seffectue en ambulatoire, sous anesthsie topique, laide dun verre trois miroirs, au mieux, sur plusieurs sances dont le rythme et la rapidit dpendront de la gravit de la RD prolifrante. Les deux principaux effets secondaires du laser sont : * une destruction du CVpriphrique ; * une aggravation, le plus souvent transitoire, de ldme maculaire qui accentue la baisse de lAV. b) Traitement de la maculopathie diabtique On traite : * les couronnes dexsudats circins. On lasrise le centre de ces couronnes, qui est le plus souvent le sige danomalie microvasculaire ; * ldme maculaire associ une baisse importante et prolonge de lAV sans tendance lamlioration. Le laser consiste raliser une photocoagulation en quinconce, non confluente, prifovale, sur toute la surface de ldme maculaire ; actuellement, on propose galement au patient ayant un dme maculaire rsistant au laser des injections de corticodes retard en intravitren (Knacort), malgr les risques dhypertonie oculaire, de dcollement de rtine et dendophtalmie iatrognes. Les rsultats sont satisfaisant mais transitoires (environ trois mois).

3. Traitement chirurgical : la vitrectomie.

G

Indications : hmorragie intravitrenne (HIV) : * une chographie en mode B recherchera un dcollement de rtine tractionnel sousjacent, qui imposera un traitement plus prcoce ; * deux cas sont envisager :
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lHIV permet un accs au fond dil : on ralise une PPR en urgence des deux yeux en alternance, et, si lHIV persiste trois mois aprs une PPR efficace, on prconise alors une vitrectomie avec endolaser sur 360. I lHIV ne permet pas daccder au FO : la vitrectomie doit tre programme rapidement afin de raliser dans le mme temps lendolaser sur 360. dcollement de rtine : * dcollement de rtine mixte rhegmatogne (dchirure) et tractionnel ; * dme maculaire cystode persistant aprs laser maculaire et existence de traction maculaire visible sur lOCT.
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SURVEILLANCE
Elle est effectue par lophtalmologiste, en collaboration avec le mdecin gnraliste et lendocrinologue. G L examen ophtalmologique sera complet, bilatral, comparatif et comportera une surveillance dont le rythme dpendra de la gravit de la RD : absence de RD : on ralise une acuit visuelle (AV), un tonus oculaire (TO) et un fond dil (FO) dilat tous les ans ; RD non prolifrante minime ou modre : AV, TO, FO et angiographie tous les ans ; RDNP svre (ou prprolifrante) : FO et angiographie tous les six mois ; RD prolifrante : photocoagulation panrtinienne en urgence, puis FO et angiographie tous les trois mois. I
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