INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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Cas Clinique
Walid Amara

15 avril 2008
DITORIAL
L Institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. L quipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve. Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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PARIS
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2008-2009

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)

Examen de slection Mercredi 7 mai 2008 de 18 h 19 h (facult de mdecine PitiSalptrire : amphithtres A, B et C). G Programme de lexamen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du aot 2008 mi-juin 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Prparation la lecture critique danalyse darticle G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc tous les deux mois G ENC blanc en janvier et mars 2009
G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)

Examen de slection Mercredi 16 avril de 18 h 19 h (facult de mdecine PitiSalptrire : amphithtre A, B et C). G Programme de lexamen sur tout le programme de lExamen National Classant G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 mi-janvier 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc mensuel G Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type Epreuves Classantes Nationales; rdactionnel, comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance
G

Les inscriptions seront ouvertes sur le site en mars 2008

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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2008-2009
Ouverts aux tudiants de la Facult dEtat et de la Facult Libre de Mdecine de Lille

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)

Une confrence hebdomadaire de spcialit G Une confrence de tutorat bimestrielle G Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle G Un examen blanc bimestriel G Examen de slection ouvert aux DCEM2 : 19 avril 2008 18 h 30 (facult H. Warembourg, ple formation amphithtre 5). Se prsenter 30 minutes lavance muni de : G une pice didentit G une photocopie de la carte dtudiant G une enveloppe timbre (format 110 x 220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de rponse) G Epreuves : 3 dossiers sur les matires suivantes : (programme confirmer ultrieurement) : Cardiologie, Chirurgie viscrale, Endocrinologie, Hpato-Gastro-Entrologie, Neurologie, Nphrologie, Orthopdie,Pneumologie, Rhumatologie G La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen
G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)

Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2008 janvier 2009 G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc mensuel G Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2009 G Tour de Printemps : (fvrier, mars, avril, mai) une confrence hebdomadaire, 5 dossiers diagnostiques et thrapeutiques, corrigs et comments en dtail er G Examen de slection ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT : 1 avril 2008 18 h 30 (facult H. Warembourg, ple formation amphithtre 5). G Se prsenter 30 minutes lavance muni de : G une pice didentit G une photocopie de la carte dtudiant G une enveloppe timbre (format 110x220) vos coordonnes (pas denveloppe = pas de rponse) G Epreuves : 3 dossiers sur toutes les matires La carte dtudiant avec photo sera exige le jour de lexamen G Pour information : tl. 03.20.12.06.03
G

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LYON
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2008-2009

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)

Runion dinformation le jeudi 10 avril 2008 19 h 00 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) G Examen de slection : 17 mai 2008 14 h (facult de mdecine RTH Laennec) G Programme de lexamen : QROC (programme confirmer ultrieurement) (Smiologie, Endocrinologie, Gynco-Obsttrique, Hmatologie-cancrologie, Infectiologie et Nphrologie) G Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2008 dbut mai 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Prparation la lecture critique danalyse darticle G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc tous les deux mois
G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)

Runion dinformation le jeudi 6 mars 2008 19 h 00 (Institut la Confrence Hippocrate 71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage) G Examen de slection : 26 avril 2008 14 h (facult de mdecine RTH Laennec) G Programme de lexamen : QROC sur tout le programme de lExamen National Classant G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 mi-janvier 2009 sur lensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales G Une confrence de tutorat mensuelle G Un examen blanc mensuel et deux Examens Blancs Nationaux Classants en janvier et mars 2009 G Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai 2009) : une confrence hebdomadaire sur 12 semaines avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail
G

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MARSEILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2008-2009

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)

Examen de slection le 7 juin 2008 10 h (facult des Sciences) Programme de lexamen : matires tudies en D2 G Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2008 mai 2009 sur lensemble du programme de lE.C.N. G Prparation la lecture critique danalyse darticle G Confrences de Mthodologie G 4 examens blancs
G G

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)

Examen de slection le 24 mai 2008 9 h (facult des Sciences) Programme de lexamen : tout le programme de lE. N. C. G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2008 la fin fvrier 2009 G Un examen blanc mensuel G Tour de printemps (mars, avril, mai) : 13 confrences, 5 dossiers de type E. N. C., comprenant 6 10 questions avec une grille dtaille fournie la fin de la sance
G G

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet 1-7-80

DOSSIER INTERNET
Vous tes de garde en ranimation et tes appel(e) aux urgences pour une patiente, de 76 ans, qui a t amene par ses enfants pour une dyspne de repos. La dyspne a dbut il y a deux jours leffort, et actuellement, elle survient au repos et saccompagne dune polypne. Les principaux antcdents de la patiente sont une transplantation rnale il y a 6 ans pour insuffisance rnale chronique. On aurait parl alors de sarcodose . Elle prsente par ailleurs une hypertension artrielle secondaire aux mdicaments anti-rejet et traite par Alpress. Vous ralisez la radiographie suivante :

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Dossier internet

1-7-80

Question n 1
Que montre la radiographie thoracique ? Quelles hypothses diagnostiques voquez-vous en priorit ?

Question n 2
Aprs un examen plus attentif de la patiente, vous notez les lments suivants : Pression artrielle 80/33 mm Hg. Frquence cardiaque 110/min. Temprature 39C. FR 40/min. SpO2 85 % sous 15 L/min dO2 au masque haute concentration. Marbrures aux genoux. Fins crpitants diffus. Pas de signe en faveur dune insuffisance cardiaque. Examen cutan normal. Examen articulaire normal. Bandelette urinaire : impossible car pas durine au sondage vsical. Dextro : 2.5 g/dL. Quel est le diagnostic le plus probable ?

Question n 3
L interne des urgences vous interroge quant lindication dune intubation. Que rpondez-vous ?

Question n 4
Quelle sera la suite de votre prise en charge en urgence ?

Question n 5
Pour ladministration des traitements, vous dcidez de mettre en place un cathter central intraveineux. Quelles mesures mettez-vous en place pour prvenir les infections sur cathter ?

Question n 6
Au bout dun mois de ranimation, la patiente quitte la ranimation. Elle prsente, cependant, de nombreuses squelles de cette ranimation prolonge : ischmie et plaques ncrotiques superficielles au niveau des troisimes phalanges des doigts, difficults la parole, escarre sacr, escarre du talon droit, syndrome dpressif. Vous apprenez, par ailleurs quelle vivait habituellement seule au 4me tage sans ascenseur et sans aide extrieure. Quelles sont les principales lignes de lvaluation griatrique ?

Question n 7
Quelles sont les 3 chelles utilises en pratique courante pour valuer lautonomie des patients ? Laquelle sert lattribution de lAPA ?

Question n 8
O pensez-vous adresser votre patiente en pratique ?
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Dossier internet

1-7-80

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Les diagnostics les plus probables tant donn le contexte sont :
Pathologie infectieuse secondaire limmunodpression : .....................................................2 voquer en premier devant le terrain dimmunodpression : * pneumopathie bactrienne ....................................................................................................5 * pneumocystose pulmonaire ...................................................................................................2 * miliaire tuberculeuse............................................................................................................nc * infection mycobactries atypiques...................................................................................nc * infection CMV et autres virus, cryptocoque, toxoplasme....................................nc G Rcidive de la maladie primitive : sarcodose pulmonaire.......................................................2 notamment devant lantcdent de sarcodose. .....................................................................nc G dme aigu pulmonaire cardiognique.....................................................................................5 voquer chez un hypertendu avec possible insuffisance rnale. .......................................nc G Les autres diagnostics sont dans le contexte moins probables. .............................................nc
G

16 points

Pathologies noplasiques secondaires limmunodpression : Lymphome pulmonaire et localisation pulmonaire dune hmopathie. .............................................................................nc G Alvolites osinophiles (maladies infiltratives type Schurg et Strauss) .............................nc G Pneumopathie dhypersensibilit : alvolite allergique..........................................................nc G Pneumopathie mdicamenteuse................................................................................................nc
G

QUESTION N 2
G

12 points

Sepsis svre ..................................................................................................................................5 G Secondaire une pneumopathie grave ......................................................................................5 G Chez une patiente immunodprime........................................................................................nc G Possible insuffisance rnale aigu. ..............................................................................................2 G Evoquer dans ce contexte un rejet de greffe associ................................................................nc

QUESTION N 3
G

7 points

L indication dintubation et de ventilation mcanique est formelle dans ce cas car le traitement en oxygne haut dbit a atteint ses limites.......................................................................7 G La ventilation mcanique non invasive est illusoire dans ce cas, voire mme dangereuse. Elle peut cependant tre utilise comme mthode doxygnation pr-intubation. .....................nc

QUESTION N 4
G G

28 points

Il sagit dune urgence thrapeutique, justifiant une hospitalisation en ranimation. ....2+2 Respiratoire : ..............................................................................................................................nc libration des voies ariennes suprieures. ............................................................................nc intubation et ventilation mcanique.......................................................................................nc sdation ncessaire....................................................................................................................nc G Hmodynamique : remplissage par macromolcules................................................................2 drogues vasopressives si persistance du collapsus. ..................................................................2 G Examens paracliniques : hmocultures. ..............................................................................................................................1 ECBU............................................................................................................................................1 srologies germes atypiques. Antignurie legionelle. Srologie VIH....................................2 fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire EN URGENCE et coloration de gomori-grockot et IFD la recherche de pneumocystis + recherche CMV, et en bactrio examen direct, culture et antibiogramme. et examen cytologique. Recherche de BK. ..............2
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Dossier internet

1-7-80

ECG. .............................................................................................................................................1 gaz du sang artriel. ....................................................................................................................2 numration formule sanguine, VS, CRP . ..................................................................................1 ionogramme sanguin et urinaire, hmostase, bilan hpatocellulaire, calcmie. ................nc un scanner thoracique avec coupes fines sera envisag aprs traitement. ..........................nc G Traitement de linfection : antibiothrapie agissant sur une possible infection bactrienne (dont la lgionellose) et sur une possible pneumocystose pulmonaire ..................................................................................................................................3 triple antibiothrapie................................................................................................................nc cphalosporine de 3e gnration-fluoroquinolone. .................................................................1 macrolide ou quinolones ...........................................................................................................1 bactrim .........................................................................................................................................1 parentrale ...................................................................................................................................2 adapte au germe (et son antibiogramme) et au patient (allergie, insuffisance rnale)..nc G Traitement des anomalies mtaboliques : rquilibration hydrolctrolytique...................nc G Traitement prventif : complication de dcubitus, rejet de greffe, insulinothrapie. .........nc G Surveillance :...............................................................................................................................nc clinique et paraclinique efficacit et tolrance scope, constantes diurse et cratinine arrt de lAlpress .........................................................................................................................2

QUESTION N 5
G G

10 points

Limiter les indications. ................................................................................................................2 Protocole crit de pose, dentretien, et de diagnostic dinfections lies aux cathters. .........2 G Pose programme par un oprateur expriment. .....................................................................2 G Asepsie rigoureuse de type chirurgical lors de la pose et de lentretien : lavage chirurgical des mains, gants striles, casaque et calot, champs striles. ............................................................2 G Prfrer sous clav > jugulaire > fmoral. ..................................................................................2 G Dsinfection btadine ou chlorhexidine. .................................................................................nc G Fixation efficace du cathter......................................................................................................nc G Pansements occlusifs ou semipermables/48h. ........................................................................nc G Prparation aseptique des soluts de perfusion. ......................................................................nc G Changement des tubulures/48-72h, et 24h si nutrition parentrale. .....................................nc G Noter les dates des diffrentes interventions sur le dossier de soin......................................nc

QUESTION N 6
G

8 points

L valuation griatrique a pour objectifs de faire un bilan de ltat de sant du patient en tenant compte de son autonomie .................................................................................................. G Elle a deux grandes orientations : Mdico (dont valuation nutritionnelle)-psychologique (dont valuation des fonctions suprieures)................................................................................................................................ 4 Socio- (mise en place daides matrielles (APA), signalement lassistante sociale du secteur, mesures ventuelles de protection) - environnementale (entourage familial, amical, caractristiques du lieu de vie et possibilits de maintien domicile, aides humaines, aides techniques).............................................................................................................................. 4

QUESTION N 7
Les chelles pour valuer lautonomie sont:
G

12 points

Instrumental Activities of Daily Living : ................................................................................. 4

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Dossier internet

1-7-80

Cette chelle value 4 items : le patient est-il capable de grer ses mdicaments, dutiliser le tlphone, de grer son argent, de se dplacer ? Pour chaque item, environ 4 questions sont poses au patient et/ou au soignant partir desquelles lenquteur dtermine, pour chaque item, la dpendance ou lautonomie du patient. Il y a 4 gradations possibles, de la dpendance lautonomie, pour chacun des items. G Activities of Daily Living : ......................................................................................................... 4 Cette chelle value le degr dautonomie de la personne ge dans six fonctions de la vie quotidienne : lhygine corporelle, lhabillage, les dplacements et dshabillage/habillage pour aller la toilette, la locomotion, la continence et les repas. Pour chacune de ces fonctions, lvaluation porte sur lautonomie ou non de la personne. Il y a sept stades entre lautonomie et la dpendance pour chacune de ces six fonctions.
G

La grille AGGIR. Celle-ci est un instrument dvaluation franais ne servant qu lattribution de lAPA. ............................................................................................................................... 4

N.B. : L APA sadresse aux personnes qui, au-del des soins quelles reoivent, ont besoin dtre assistes pour accomplir les actes de la vie quotidienne, ou dont ltat ncessite dtre surveill rgulirement. Cest la grille nationale AGGIR (Autonomie Grontologie Groupe Iso-Ressources) qui permet dvaluer le degr de perte dautonomie. L valuation se fait sur la base de dix variables relatives la perte dautonomie physique et psychique. Seules ces dix variables, dites discriminantes , sont utilises pour le calcul du GIR : Cohrence : converser et/ou se comporter de faon sense ; Orientation : se reprer dans le temps, dans les moments de la journe et dans les lieux ; G Toilette : se laver seul ; G Habillage : shabiller, se dshabiller, se prsenter ; G Alimentation : manger les aliments prpars ; G limination : assumer lhygine de llimination urinaire et fcale ; G Transferts : se lever, se coucher, sasseoir ; G Dplacements lintrieur du domicile ou de ltablissement : mobilit spontane, y compris avec un appareillage ; G Dplacements lextrieur : se dplacer partir de la porte dentre sans moyen de transport ; G Communication distance : utiliser les moyens de communication, tlphone, sonnette, alarme... Sept autres variables, dites illustratives, nentrent pas dans le calcul du GIR, mais apportent des informations utiles llaboration du plan daide :
G G

Gestion : grer ses propres affaires, son budget, ses biens ; Cuisine : prparer ses repas et les conditionner pour tre servis ; G Mnage : effectuer lensemble des travaux mnagers ; Transport : prendre et/ou commander un moyen de transport ; G Achats : acquisition directe ou par correspondance ; Suivi du traitement : se conformer lordonnance du mdecin ; G Activits de temps libre : pratiquer des activits sportives, culturelles, sociales, de loisirs ou de passe-temps.
G G

Chacune de ces dix sept rubriques est cte A, B ou C : G A correspond des actes accomplis seul spontanment, totalement et correctement ; G B correspond des actes partiellement effectus ; G C correspond des actes non raliss. Les six groupes iso-ressources prvus par la grille AGGIR peuvent tre schmatiquement caractriss de la manire suivante :
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Dossier internet

1-7-80

Le GIR 1 correspond aux personnes ges confines au lit, dont les fonctions mentales sont gravement altres et qui ncessitent une prsence indispensable et continue dintervenants. Dans ce groupe se trouvent galement les personnes en fin de vie ; G Le GIR 2 regroupe deux catgories majeures de personnes ges : celles qui sont confines au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altres et qui ncessitent une prise en charge pour la plupart des activits de la vie courante, celles dont les fonctions mentales sont altres, mais qui ont conserv leurs capacits se dplacer ; G Le GIR 3 correspond, pour lessentiel, aux personnes ges ayant conserv leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ncessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorit dentre elles nassument pas seules lhygine de llimination anale et urinaire. G Le GIR 4 comprend deux catgories de personnes ges : celles nassumant pas seules leur transfert mais qui, une fois leves, peuvent se dplacer lintrieur du logement. Elles doivent parfois tre aides pour la toilette et lhabillage. Une grande majorit dentre elles salimentent seules, celles nayant pas de problmes locomoteurs, mais devant tre aides pour les activits corporelles et pour les repas ; G Le GIR 5 comprend des personnes assurant seules leurs dplacements lintrieur de leur logement, salimentant et shabillant seules. Elles ont besoin dune aide ponctuelle pour la toilette, la prparation des repas et le mnage ; G Le GIR 6 se compose des personnes qui nont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante. Les quatre premiers GIR ouvrent droit lAPA, ds lors que les conditions dge et de rsidence sont remplies. Pour leur part, les personnes classes en GIR 5 et 6 peuvent bnficier des prestations daide mnagre servies par leur rgime de retraite ou par laide sociale dpartementale. Source : ministre du travail et de la sant, www.travail-solidarite.gouv.fr
G

QUESTION N 8
Dans ce cas de la patiente, un transfert en Soins de Suite et Radaptation parat le plus judicieux compte tenu des escarres et du syndrome dpressif avant denvisager un retour domicile ............................................................................................................................................ 5+2 G Ceci permettra de mettre en route les diffrentes aides ncessaires au domicile................ nc
G

nc = non cot Total ................................................. 100 points

Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : 1-4-49 : valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur, cognitif ou sensoriel. 1-4-50 : Complications de limmobilit et du dcubitus. Prvention et prise en charge. 1-7-81 : Fivre aigu chez un malade immunodprim. 1-7-86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. 1-7-91 : Infections nosocomiales. 1-7-104 : Septicmie 1-8-120 : Pneumopathie interstitielle diffuse. 1-8-124 : Sarcodose 1-11-198 : Dyspne aigu et chronique.
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