Sunteți pe pagina 1din 10

HEMORAGIA GASTROINTESTINAL Hematemeza se definete ca vrstur cu snge i melena, ca exteriorizare de scaune devenite negre i cu aspect de smoal, prin prezena

sngelui. Aceste manifestri clinice de hemoragie gastrointestinal (GI) sugereaz o surs proximal de sngerare. Culoarea sngelui eliminat prin vrstur depinde de concentraia de acid clorhidric din stomac i de durata contactului acestuia cu sngele. Astfel, dac vrstura survine la scurt timp dup debutul sngerrii, voma pare roie, iar mai trziu aspectul va fi rou-nchis, maroniu sau negru. Cheagurile de snge precipitate i sngele degradat de acid din vrstur vor produce un aspect caracteristic n za de cafea cnd sunt eliminate prin vrstur. Hematemeza indic de obicei sngerarea proximal de ligamentul lui Treitz, deoarece sngele ce ptrunde n tractul gastrointestinal dincolo de duoden intr rareori n stomac. n timp ce sngerarea, suficient pentru a produce hematemez, provoac de obicei melen, mai puin de jumtate din pacienii cu melen au hematemez. Melena denot de obicei sngerare din esofag, stomac sau douden, dar leziuni ale jejunului, ileonului i chiar colonului ascendent pot provoca uneori melen cu condiia ca timpul de tranzit gastrointestinal s fie suficient de prelungit. Aproximativ 60 ml de snge sunt necesari pentru a produce un singur scaun negru; pierderea acut de snge mai mare dect aceast cantitate poate produce melen timp de pn la 7 zile. Dup ce culoarea scaunului revine la normal, testele pentru hemoragii oculte pot rmne pozitive pentru mai mult de o sptmn. Culoarea neagr a melenei provine din contactul sngelui cu acidul clorhidric, producndu-se hematin. Astfel de scaune sunt ca pcura (lipicioase) i au un miros caracteristic. Aceast consisten de pcur este n contrast cu scaunele negre sau gri nchise ce apar dup ingestia de fier, bismut sau extract de lemn dulce. Hemoragia gastrointestinal, chiar dac este depistat numai prin teste pozitive ce indic hemoragii oculte, indic o boal potenial grav ce trebuie investigat suplimentar. Hematochezia, trecerea de snge rou prin rect, semnific n general sngerarea dintr-o surs distal ligamentului lui Treitz. Totui, hemoragiile proximale rapide pot provoca rectoragie datorit unui tranzit accelerat. Manifestrile clinice de sngerare gastrointestinal depind de mrimea i viteza hemoragiei i de prezena bolilor asociate. Pierderile sanguine mai mici de 500 ml sunt rar asociate cu semne sistemice; excepiile includ sngerrile la vrstnici sau la pacientul anemic, la care pierderea unor cantiti mai mici de snge poate produce tulburri hemodinamice. Hemoragia

rapid de volum mai mare provoac scderea ntoarcerii venoase ctre inim, debit cardiac sczut i rezisten periferic crescut datorat vasoconstriciei reflexe (vezi capitolul 38). Hipotensiunea ortostatic mai mare dect o modificare de 10 mmHg indic de obicei o reducere de 20% sau mai mare a volumului sanguin. Simptomele asociate pot include lipotimie, sincop, grea, transpiraie i sete. Cnd pierderea de snge este de 25-40% din volumul sanguin, apare frecvent ocul cu tahicardie accentuat i hipotensiune. Paloarea este important i pielea Tabelul 43-2 Teste screening pentru pierderea involuntar n greutate 1. Prima faz de teste* a. HLG, viteza de sedimentare a hematiilor b. Analiza urinii c. Teste chimice multifazice (SMA 20) d. TSH e. Test HIV pentru persoanele cu risc f. Radiografie toracopulmonar g. Hemoragii oculte n scaun 2. A doua faz de teste a. CT abdominal b. Mamografie, electroforeza proteinelor serice, hormon paratiroidian, peptidul nrudit cu PTH uman, enzima de conversie a angiotensinei i 1,25-dihidroxivitamina D, dac este prezent hipercalcemia c. Colonoscopie, dac este descoperit anemie feripriv sau melen sau dac este suspectat boala inflamatorie intestinal d. Endoscopie superioar pentru hemoragie gastrointestinal superioar sau disfagie e. Test scurt la ACTH, pentru slbiciune, pigmentare sau hiponatremie/hiperkaliemie f. Hemoculturi pentru febr de origine necunoscut cu scdere n greutate g. Biopsie din mduva osoas, nsoit de cultur, pentru scdere n greutate, cu febr i hemoculturi negative h. Grsimi n scaunul pe 72 ore pentru scdere n greutate cu diaree cronic i. TC sau RMN la nivelul capului pentru scdere n greutate cu cefalee, simptome neurologice sau insuficien endocrin j. RMN a coloanei vertebrale, dac examinarea sugereaz boal paraspinal k. Vitamina B12 * Prima i a doua faz de teste sunt definiii arbitrare. Istoricul i examinarea fizic, mpreun cu teste de laborator iniiale, pot muta

un test din a doua faz la un punct anterior. Ordinea sugerat este pentru o boal cu adevrat inaparent. PARTEA A DOUA 272 Forme de prezentare i manifestare ale bolilor este rece. Oricum, n prezena blocanilor beta-adrenergici i ai canalelor de calciu, aceste semne clinice pot fi atenuate. La evaluarea hemoragiei rapide, hematocritul iniial poate s nu reflecte corect amploarea pierderii de snge, deoarece echilibrarea cu lichid extravascular i hemodiluia necesit adesea peste 8 h. Rezultatele uzuale de laborator includ o uoar leucocitoz i trombocitoz care apar n primele 6 h de la debutul sngerrii. Ureea sanguin poate fi crescut disproporionat fa de creatinin, n special n hemoragii digestive superioare, datorit degradrii proteinelor sanguine pn la uree de ctre bacteriile intestinale, ca i datorit unei uoare reduceri a ratei de filtrare glomerulare. Hemoragia ocult, detectat prin testul pentru hemoglobinperoxidaz (de ex., Hemocult), este o modalitate important de a descoperi neoplazia colorectal n stadii precoce, potenial curabile. Testul este propus la pacienii peste 50 de ani, ca parte a controlului anual. Trebuie examinate scaune multiple (de obicei dou probe din trei scaune), i dac vreo prob este pozitiv trebuie efectuate investigaii suplimentare. Un rezultat pozitiv se poate datora pierderii sanguine fiziologice, peroxidazelor din diet, crnii insuficient preparate sau oricrei cauze de sngerare gastrointestinal superioar sau inferioar. Ingestia de vitamin C n cantitate de peste 500 mg/zi poate provoca un test fals negativ. Pentru a limita variabilele confundabile, pacienii trebuie testai n timpul unei diete cu multe fibre i puin carne, fr ingestie de ageni antiinflamatori nesteroidieni (AINS) sau vitamin C, dei doza sczut zilnic de aspirin (80-325 mg) luat pentru a preveni boli cardiovasculare, nu duce, n general, la rezultate fals-pozitive. ETIOLOGIA HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE (vezi tabelul 44-1) Un istoric atent i o examinare fizic a orofaringelui i cavitii nazale trebuie s ajute la excluderea epistaxisului sau a sngelui nghiit ca surs a hematemezei sau melenei. Cele mai frecvente cauze ale hemoragiei digestive superioare sunt: (1) gastropatia eroziv sau hemoragic, (2) ulcerul duodenal, (3) ulcerul gastric, (4) sindromul Mallory-Weiss, (5) varicele sau gastropatia hipertensiv portal i (6) malformaii arteriovenoase (MAV). Aceste entiti explic peste 90% din toate cauzele de hemoragii GI superioare n care o surs specific poate fi gsit. Eroziunile gastrice sau gastropatia hemoragic, eroziv

sunt adesea asociate cu ingestia de aspirin sau alte AINS. Ulcerele peptice (fie duodenal, fie gastric) determinate de Helicobacter pylori sunt cele mai frecvente cauze de sngerare gastrointestinal superioar. Deoarece hemoragia poate fi manifestarea iniial a unui ulcer peptic, diagnosticul trebuie luat n considerare chiar cnd un istoric caracteristic de boal ulceroas nu este obinut. Utilizarea concomitent de AINS crete riscul sngerrii ulcerului peptic i mortalitatea asociat cu aceasta. Sngerarea din varice sau din gastropatia hipertensiv portal este n mod caracteristic brutal i masiv. Sngerarea din varice esofagiene sau gastrice este de obicei rezultatul hipertensiunii portale, secundar cirozei. Dei ciroza alcoolic este cea mai important cauz n S.U.A., orice afeciune ce provoac hipertensiune portal poate produce sngerare din varice. Mai mult, n timp ce prezena de varice nseamn de obicei hipertensiune portal instalat de mult timp, hepatita acut sau infiltraia gras sever a ficatului poate produce uneori varice care dispar o dat ce anomalia hepatic se vindec. Dei hemoragia digestiv superioar la un pacient cu ciroz sugereaz o surs varicoas, pn la un sfert din acei pacieni vor sngera dintr-o alt leziune, cum ar fi gastropatia eroziv, ulcerul peptic, gastrita, sau sindromul Mallory-Weiss. Ca urmare, este esenial s se determine prompt cauza sngerrii astfel nct s fie instituit tratamentul corespunztor. Fisurile Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagogastrice) se produc n regiunea jonciunii esofagogastrice i sunt deseori caracterizate n istoric de eforturi de a voma sau vrsturi nehemoragice urmate de hematemez. Oricum, un istoric de sforare poate lipsi la mai mult de jumtate din pacieni. Esofagita, n principal datorat refluxului gastroesofagian, poate determina sngerare. Esofagita asociat cu cancer sau dat de infecii, cum ar fi citomegalovirusul, virusul herpetic sau Candida, rareori provoac sngerare acut; oricum, poate produce pierdere cronic de snge. Pierderea cronic de snge poate rezulta, de asemenea, din fisurarea linear a mucoasei n hernia hiatal mare, prin alunecare, ca rezultat al efectului de tiere, cauzat de diferenele ntre presiunea intratoracic i intragastric. Carcinomul gastric, limfoamele, polipii i alte tumori ale stomacului i intestinului subire sunt cauze neobinuite de hemoragie GI. Leiomiomul i leiomiosarcomul sunt rare, dar pot duce la hemoragie masiv. Sngerarea din diverticulii duodenali i jejunali este o cauz neobinuit de sngerare GI. Ruptura anevrismelor aortice arteriosclerotice n intestinul subire este aproape ntotdeauna fatal. Ruptura apare de obicei

dup chirurgie reconstructiv arterial cu formare de fistul ntre grefa sintetic i lumenul intestinal. O sngerare mic sau prevestitoare poate preceda o hemoragie masiv brusc dintr-o fistul aortoenteric. Sngerarea brusc poate de asemenea s apar prin hemobilie, n urma interveniei chirurgicale sau traumatismului ficatului. Discraziile sanguine primare, vasculitele, telangiectazia hemoragic ereditar i afeciunile esutului conjunctiv pot determina sngerri gastrointestinale semnificative. Uremia poate produce pierdere de snge gastrointestinal, prin telangiectazii de-a lungul ntregului tract GI. Cancerul pancreatic poate, uneori, s erodeze n duoden i s produc sngerare GI superioar. ETIOLOGIA HEMORAGIILOR DIGESTIVE INFERIOARE (vezi tabelul 44-2) Leziuni anale i rectale Mici cantiti de snge rou aprins pe suprafaa scaunului i hrtiei igienice sunt frecvent provocate de hemoroizi sau fisuri anale; astfel de sngerri sunt n general precipitate de trecerea forat a unui scaun tare. Proctita este o alt surs de sngerare rectal. Leziunile colonului Cancerul de colon, ca i polipii colonului, produc de obicei pierderi sanguine cronice oculte, dar ocazional pot produce sngerare rapid. Angiodisplazia, o proliferare a mucoasei vasculare, este o surs major de sngerare acut sau cronic la pacienii vrstnici. Diareea hemoragic Tabelul 44-2 Cauzele frecvente de hemoragie GI inferioar acut (n ordinea frecvenei) Sub 55 ani Peste 55 ani 1. Boala anorectal 1. Boala anorectal (hemoroizi, (hemoroizi, fisuri) fisuri) 2. Colita (BII*, infecioas) 2. Diverticuloza 3. Diverticuloza 3. Angiodisplazia 4. Polipi, cancer (hiperplastic, 4. Polipi, cancer hamartomul) 5. Enterocolita (ischemic, 5. Angiodisplazia infecioas, BII, de iradiere) * BII, boala inflamatorie intestinal Tabelul 44-1 Cauzele frecvente de hemoragie GI superioar acut 1. Gastropatia eroziv, hemoragic (aspirin, alte AINS) 2. Ulcer duodenal 3. Ulcer gastric 4. Sindrom Mallory-Weiss 5. Varice/gastropatie hipertensiv portal 6. Malformaii arteriovenoase CAPITOLUL 44 273

Hemoragia gastrointestinal poate fi simptomul alarmant la pacienii cu colit ulceroas. Sngerarea poate de asemenea nsoi diareea datorat infeciilor cu Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli 0157:H7 enterohemoragic toxigen, amoeba i ali parazii. La pacienii vrstnici, diabetici i la pacienii cu boal vascular, ischemia mezenteric poate fi o cauz de diaree sanghinolent. Diverticulii Sngerarea din diverticulii colonului este o cauz obinuit de hemoragie digestiv inferioar la pacienii peste 40 ani. Prezentarea uzual a hemoragiei diverticulare este trecerea nedureroas, rapid a unui scaun colorat maroniu. Diverticulul lui Meckel, o anomalie congenital, cel mai adesea a ileonului distal, este prezent la circa 2% din populaie i este o cauz important de hemoragie acut la copiii i adulii tineri. Abordarea pacientului Cu hemoragie gastrointestinal superioar acut Conduita fa de pacientul care sngereaz depinde de localizarea, proporia i rapiditatea sngerrii. Atenia primordial la ngrijirea unui pacient care sngereaz trebuie acordat meninerii unui volum intravascular adecvat i stabilitii hemodinamice. Cnd este consultat prima dat, pacientul poate fi n stare de oc. nainte de anamnez i de a ntreprinde o examinare fizic amnunit, trebuie remarcate semnele vitale, trebuie efectuate teste de grup sanguin i probe de compatibilitate i stabilit o cale de abordare venoas larg pentru o perfuzie salin sau cu mas eritrocitar. ISTORICUL Un istoric sau simptome sugestive pentru boal peptic ulceroas poate fi un indiciu util. Similar, utilizarea recent de AINS poate ridica suspiciunea de gastropatie eroziv. Dac ingestia de alcool a fost ndelungat i exist stigmate de boal hepatic cronic, varicele esofagiene pot fi o surs de hemoragie. Antecedentele de hemoragie gastrointestinal sau un istoric familial de boli intestinale sau diatez hemoragic pot furniza indicii diagnostice. Contraciile de vom recente, urmate de hematemez, trebuie s sugereze fisuri Mallory-Weiss. EXAMENUL FIZIC Dup evaluarea schimbrilor n ortostatism ale pulsului i tensiunii arteriale, aprecierea clinic a presiunii venoase centrale i instituirii umplerii volemice, pacientul trebuie examinat pentru depistarea indiciilor bolii subiacente. O surs de sngerare extraintestinal trebuie exclus prin examinarea atent a cavitii bucale i nazofaringelui. Examenul dermatologic poate releva leziunile de telangiectazii caracteristice din boala Osler-Rendu -Weber (dei acestea nu vor fi vizibile dac exist o anemie sever). Stigmatele bolii hepatice

cronice, cum sunt angioamele stelate, ginecomastia, atrofia testicular, icterul, ascita i hepatosplenomegalia sugereaz hipertensiune portal cu sngerare din varicele esofagiene sau gastrice, ca o surs potenial important. INVESTIGAII DE LABORATOR Investigaiile iniiale trebuie s includ hematocritul, hemoglobina, o evaluare atent a caracterelor morfologice ale eritrocitelor (hematii hipocrome, microcitare sugereaz c pierderea sanguin este cronic), formula leucocitar, numrul de trombocite. Timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin sunt necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare ale coagulrii. O cretere a ureei sangvine i raportul dintre ureea sangvin i creatinin pot ajuta la sugerarea hemoragiei GI superioare. Radiografia abdomenului este rareori util n stabilirea unui diagnostic, exceptnd cazurile cnd este suspectat o perforaie sau ischemie visceral sau este prezent o ocluzie intestinal. Dei investigaiile iniiale sunt valoroase i eseniale, evaluarea repetat a datelor de laborator este important pe msur ce se urmrete cursul clinic al hemoragiei; o diagram a dinamicii datelor este de dorit i trebuie s includ timpii cnd produsele de snge i lichidele intravenoase au fost administrate i suma lor. CONDUITA DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC (vezi figura 44-1) Abordarea diagnostic a pacientului cu hemoragie gastrointestinal trebuie individualizat. Cnd exist un istoric de melen sau hematemez sau suspiciunea de sngerare din partea superioar a tractului gastrointestinal, pacientului trebuie s i se aplice un tub nazogastric pentru a goli stomacul i a determina dac sngerarea este proximal ligamentului lui Treitz. Dac aspiratul nazogastric iniial este clar sau bilios, o sngerare activ curent este improbabil i tubul poate fi ndeprtat. Dac se aspir snge rou sau material n za de cafea prin tubul nazogastric, trebuie nceput lavajul cu ap sau soluie salin (la temperatura camerei). Irigaia stomacului servete dou scopuri: (1) procur clinicianului o evaluare a rapiditii sngerrii i (2) cur stomacul de snge i cheaguri de snge naintea unei endoscopii diagnostice care va mbunti posibilitatea de a vedea toate suprafeele mucoasei. Ritmul evalurii diagnostice ulterioare va depinde de caracterul aspiratului nazogastric, ca i de semnele vitale, necesitile transfuzionale i numrul i consistena scaunelor. Odat ce pacientul este stabil hemodinamic, endoscopia diagnostic trebuie s fie realizat, pentru a identifica sursa sngerrii (vezi figura 44-1). Endoscopia diagnostic precoce poate furniza, de asemenea,

informaii prognostice cu privire la posibilitatea ca pacientul s resngereze i permite terapia endoscopic. Cnd exist dovada de sngerare GI superioar persistent, bazat pe continuarea drenajului cu snge prin tubul nazogastric sau cnd eueaz stabilizarea hemodinamic a pacientului, situaia trebuie privit ca urgent i endoscopia diagnostic trebuie s nceap ct de curnd posibil. Dac este descoperit sursa sngerrii, endoscopistul trebuie s determine dac terapia via endoscop poate opri sngerarea. Sngerarea dintr-un ulcer poate fi controlat prin FIGURA 44-1 Abordarea pacientului cu sngerare GI superioar acut (* Se solicit consultaie chirurgical precoce, n situaia n care intervenia operativ este necesar.) Aspiraia nasogastric * PARTEA A DOUA 274 Forme de prezentare i manifestare ale bolilor injectarea unui agent vasoconstrictor, cum ar fi epinefrina sau a unui agent sclerozant sau prin utilizarea electrocauterizrii, cel mai frecvent realizat cu o prob bipolar sau multipolar sau o prob la cldur. Astfel de terapie trebuie ncercat cnd exist jet arterial, care este puin probabil s cedeze spontan, sau cnd exist un vas vizibil, o arteriol expus la baza ulcerului care implic un risc de sngerare de 50%. Gastropatia eroziv sau hemoragic (dat de aspirin sau alte AINS) nu este de obicei accesibil terapiei endoscopice. Din fericire, aceast situaie se amelioreaz adesea cu oprirea agentului agresor i administrarea antagonitilor de receptori H2 sau inhibitorilor de pomp protonic. Malformaiile arteriovenoase, cnd sngereaz, se trateaz frecvent cu electrocauterizare bipolar, dar cnd sunt detectate, de obicei nu sngereaz activ. Fisurile Mallory-Weiss se opresc din sngerare, de obicei, spontan, dar pot necesita cauterizarea sau terapia prin injectare, dac sngerarea persist. Sngerarea varicelor esofagiene necesit, de obicei, intervenie

endoscopic. Varicele pot sngera activ n jet sau foarte lent sau pot prezenta semne de sngerare recent prin urme roii sau pete roii cireii. Pn acum, cea mai comun abordare pentru oprirea sngerrii a fost scleroterapia. Aceasta implic injectarea varicelor cu ageni sclerozani, cum ar fi etanolamina, tetradecilsulfatul de sodiu, moruatul de sodiu i etanolul absolut. Ligatura varicelor esofagiene prin bandare (similar ligaturii cu band de cauciuc a hemoroizilor) este o tehnic utilizat n cretere i este asociat cu un risc mai mic de formare a stricturii esofagiene i de toxicitate sistemic dect scleroterapia. Infuzia sistemic de vasopresin mpreun cu nitroglicerina administrat intravenos scad presiunea venoas portal i pot fi utilizate ca adjuvani n controlul sngerrii variceale. Similar, somatostatina sistemic sau analogii si (de exemplu, octreotidul) pot scdea pesiunea portal i ajut n controlul sngerrii din varice, fr efectele secundare periferice vasoconstrictoare ale vasopresinei. Dac msurile endoscopice sau farmacologice eueaz n a stopa sngerarea din varice, tamponada cu balon cu tub Blakemore sau Linton poate fi folosit pentru a comprima varicele direct i, astfel, s opreasc sngerarea temporar, pn cnd o terapie definitiv poate fi ncercat. O alt abordare este plasarea unui unt portosistemic intrahepatic transjugular. Aceast procedur implic plasarea unui stent metalic expandabil prin ficat, pentru a conecta vena porta i vena hepatic. Uneori, sngerarea GI superioar este prea rapid pentru a vizualiza endoscopic sursa sngerrii; n astfel de cazuri, angiografia, cum ar fi arteriografia mezenteric selectiv, poate fi indicat. Sngerarea de aceast magnitudine necesit de obicei intervenie chirurgical, odat ce sursa sngerrii este localizat, dar, uneori, infuzia intraarterial de vasopresin sau injectarea angiografic de spum-gel sau gheme metalice pot opri sngerarea. Abordarea pacientului Cu sngerare GI inferioar acut Cauzele cele mai frecvente de hemoragie GI inferioar variaz cu vrsta (vezi tabelul 44-2 i figura 44-2). n toate situaiile, sngerarea GI superioar trebuie exclus, dac este necesar, prin aspirat nazogastric sau chiar endoscopie diagnostic i trebuie s se execute cu atenie tueul rectal i anoscopia pentru a exclude patologia anorectal, cum ar fi fisurile i sngerarea din hemoroizi interni. O sigmoidoscopie flexibil (dup o clism blnd cu soluie salin) trebuie executat pentru a exclude boala rectosigmoidian. La pacientul stabil hemodinamic, colonoscopia electiv trebuie realizat dup lavaj cu o soluie oral de polietilenglicol/ electrolii sau soluie fosfosodic. Endoscopistul terapeut poate

ndeprta polipi, poate cauteriza leziuni angiodisplazice i, uneori, poate injecta un diverticul sngernd cu epinefrin. Dac colonoscopia este negativ, dar exist o sngerare GI inferioar recurent sau intermitent, un studiu cu hematii marcate trebuie luat n considerare. Imaginile pot fi obinute pn n 48 h. Dac studiul arat o leziune suspect, angiografia selectiv ajut la localizarea locului sngerrii cu mai mult precizie. Pacientul cu o sngerare GI inferioar torenial de obicei nu poate fi pregtit pentru colonoscopie, nici nu poate atepta imaginile cu hematii marcate; un astfel de pacient trebuie s suporte o angiografie mezenteric, dup ce aspiratul nazogastric a exclus sngerarea GI superioar rapid. Odat ce locul sngerrii este identificat prin angiografie, chirurgia este adesea necesar. Sngerarea GI superioar i inferioar acut reprezint o provocare, att din punct de vedere diagnostic, ct i terapeutic. Ea cere o echip optim cu personal de urgen i de terapie intensiv, interniti, gastroenterologi, radiologi invazivi i chirurgi. BIBLIOGRAFIE CELLO JP et al: Endoscopic sclerotherapy versus portacaval shunt in patients with severe cirrhosis and acute variceal hemorrhage: Long-term follow-up. N Engl J Med 316:11, 1987 CHOJKIER M et al: A controlled comparison of continuous intraarterial and intravenous infusions of vasopressin in hemorrhage from esophageal varices. Gastroenterology 77:540, 1979 JENSEN DM, MACHICADO CA: Diagnosis and treatment of severe hemotochezia: The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 95:1569, 1988 KANKARIA RG, FLEISHER DE: Critical management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Crit Care Clin 11:347, 1985 LAINE L: Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract hemorrhage. N Engl J Med 316:1613, 1987 PETERSON WL et al: Routine early endoscopy in upper gastrointestinal tract bleeding: A randomized, controlled trial. N Engl J Med 304:925, 1981 REINUS JF, BRANDT LJ: Vascular ectasias and diverticulosis. Common causes of lower intestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 23:1, 1988 RICHTER JM et al: Angiodysplasia: Clinical presentation and colonoscopic diagnosis. Dig Dis Sci 29:481, 1984 ROSEN RJ, SANCHEZ G: Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemorrhage. Radiol Clin North Am 32:951, 1994 SUNG JJY et al: Prospective randomized study of the effects of octreotide on rebleeding from esophageal varices after endoscopic ligation. Lancet 346:1666, 1995