3.

SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA)

3.1 IMPORTANA SVA

Multitudinea i varietatea situaiilor pe care le poate ridica un pacient aflat n SCR att din punct de vedere al originii opririi cardiace ct i din punct de vedere al modalitii de abordare au determinat grupuri de lucru n resuscitare s creeze algoritmi de intervenie. Aceti algoritmi au scopul de a reduce intervalul de timp necesar gsirii i tratrii cauzei de SCR dar i acela de a crete ansele de reuit a resuscitrii. Ei sunt creai pe principiul evaluare aciune reevaluare, acest principiu crend, de fapt, un circuit continuu al succesiunii gesturilor n timpul resuscitrii, o urmrire permanent cu posibilitatea adaptrii la fiecare pas a gesturilor impuse de schimbarea situaiei la un moment dat. Primii algoritmi folosii n resuscitare au aprut n 1986 adresndu-se la acea vreme fiecrei situaii particulare ce poate caracteriza un SCR din punct de vedere al activitii electrice cardiace. Existau, deci, algoritmi separai pentru abordarea pacientului cu FV, cu TV, cu asistol i cu DEM, n mare parte componentele acestor algoritmi fiind cele care alctuiesc algoritmul SVA de astzi. 1992 este momentul crerii ILCOR (International Liaison Comittee on Resuscitation) care, folosind experiena acumulat de membrii si i la recomandarea ERC (European Resuscitation Council) constituit n 1989 reunete toi algoritmii ntr-unul singur. Elementul central al acestui algoritm l reprezint defibrilator-monitorul (D-M) a crui eficacitate n depistarea i tratarea ritmurilor de stop ncepuse deja s ias n eviden. Astfel, D-M influennd cel mai mult rata de succes a resuscitrii, abordarea algoritmic a pacienilor conform ACLS a determinat mprirea acestora n dou grupe mari: cei care prezint ritm de defibrilat (FV/TV) i cei care nu prezint ritm de defibrilat (nonFV/TV). Acest algoritm reunete ntr-o abordare unitar a pacientului n SCR toate situaiile ce pot aprea n cursul resuscitrii.

36

3.2 MANAGEMENTUL CILOR AERIENE SUPERIOARE

Pacienii n stop cardiorespirator deseori au calea aerian obstruat, de obicei secundar pierderii strii de contien; ocazional, obstrucia de cale aerian poate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. Evaluarea prompt, asigurarea cii aeriene i ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii adecvate, restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil. Acest principiu nu se aplic stopului cardiac primar produs n apropierea unui defibrilator; n acest caz prioritatea este defibrilarea imediat. CAUZE DE OBSTRUCIE Obstrucia poate fi parial sau complet; se poate produce la orice nivel, de la nas i cavitate bucal pn la trahee. La pacientul incontient, cel mai frecvent, obstrucia se produce la nivelul faringelui. Pn recent, mecanismul obstruciei se credea a fi deplasarea posterioar a limbii produs prin scderea tonusului muscular, n final, aceasta sprijinndu-se pe peretele faringian posterior. (fig. 20) Cauza exact a obstruciei de cale aerian, la pacientul incontient, a fost identificat prin studiul persoanelor aflate sub anestezie general; aceste studii au demonstrat c obstrucia se produce la nivelul palatului moale i al epiglotei (i nu prin deplasarea limbii).

Figura 20: Obstrucia cilor aeriene la pacientul incontient

Obstrucia se mai poate produce prin vrstur i snge (regurgitarea coninutului gastric sau traum) sau prin corp strin. Edemul laringian produs prin arsur, inflamaie sau anafilaxie este o alt cauz de obstrucie de cale aerian. Stimularea cilor respiratorii superioare duce la instalarea spasmului laringian. Obstrucia de cale aerian sub nivelul laringelui este mai puin ntlnit dar se poate produce prin secreii bronice excesive, edem de mucoas, bronhospasm, edem pulmonar sau aspiraia coninutului gastric.

37

Recunoaterea obstruciei de cale aerian Obstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne nediagnosticat de personalul calificat i ignorat de salvatorul laic. Privete, ascult i simte este o metod simpl, sistematic, de abordare i identificare a obstruciei de cale aerian. Privete micrile peretelui toracic i abdominal; Ascult i simte fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucale ELIBERAREA CILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZ Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare a CAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderea limbii, i anume: - hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale, - ridicarea mandibulei, - subluxaia mandibulei. Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei Tehnic: o mn plasat pe fruntea pacientului mpinge uor capul spre spate, n timp ce cealalt mn ridic mentonul producnd extensia structurilor cervicale anterioare (fig.21)

Figura 21: Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei

Subluxaia mandibulei Este o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a mandibulei i nlturarea obstruciei produs de palatul moale i epiglot. Indexul i celelalte degete se plaseaz n spatele gonionului mandibular, mpingnd n sus i spre anterior; policele mping uor mentonul meninnd cavitatea bucal deschis (fig 22).

38

Figura 22: Subluxaia mandibulei

Aceste manevre simple, de schimbare a poziiei, au succes n majoritatea cazurilor de obstrucie produs prin relaxarea esuturilor moi; dac prin aceste manevre nu se obine o cale aerian liber, se caut alte cauze de obstrucie; orice corp strin vizualizat n cavitatea bucal se ndeprteaz digital; se nltur fragmente dentare sau dini dislocai, ns se las pe loc protezele dentare bine fixate (faciliteaz efectuarea ventilaiei gur la gur prin pstrarea conturului structurilor anatomice). Managementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan cervical Dac se ridic suspiciunea de leziune spinal (de exemplu victim a unei cderi de la nlime, victima unui traumatism cranian sau cervical sau scufundare n ape de mic adncime) este obligatoriu ca n timpul resuscitrii capul, gtul, trunchiul i regiunea lombar s fie meninute n poziie neutr; hiperextensia excesiv a capului poate agrava un traumatism cervical i poate duce la leziuni de cordon spinal; aceast complicaie ns nu a fost documentat iar riscul relativ nu este cunoscut. Cnd exist suspiciunea de leziune de coloan cervical, eliberarea cii aeriene se face prin manevra de subluxare a mandibulei sau de ridicare a acesteia, combinate cu stabilizarea manual n linie a capului i gtului. Dac obstrucia de cale aerian cu risc vital persist, n pofida aplicrii corecte a manevrei de subluxare sau de ridicare a mandibulei, se poate asocia un grad mic de extensie a capului pn la deschiderea cii aeriene; explicaia acestei asocieri este c stabilirea unei ci aeriene patente este un obiectiv mult mai important dect grija pentru o potenial leziune de coloan cervical. ELIBERAREA CILOR AERIENE TEHNICI ADJUVANTE Adjuvantele simple sunt deseori utile i uneori eseniale pentru meninerea deschis a cilor aeriene, mai ales dac resuscitarea este de lung durat; meninerea poziiei capului i gtului este necesar pentru pstrarea alinierii cilor aeriene; dei pipa orofaringian i pipa nazofaringian ridic limba de pe peretele 39

faringian posterior, la un pacient incontient ar putea fi necesar asocierea hiperextensiei capului i ridicarea mandibulei. Canula oro-faringian Canula oro-faringian, cel mai frecvent denumit pipa Guedel, este un tub curbat din material plastic; se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre limb i palatul dur. Acest tub este prevzut la extremitatea sa oral cu o margine dilatat pentru a mpiedica alunecarea dispozitivului n calea aerian. Pipa Guedel este fabricat ntr-o gam larg de dimensiuni, de la cele pentru nou-nscut la cele pentru adult (fig. 23); estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin msurarea distanei de la comisura bucal la unghiul mandibulei (fig.24). n timpul inseriei, limba poate fi mpins posterior, agravnd astfel obstrucia, de aceea este necesar respectarea strict a tehnicii de insertie. La pacienii cu reflexele de fund de gt pstrate este permanent prezent riscul de stimulare a reflexului de vom i/sau de inducere a unui laringospasm; din acest motiv canula oro-faringian este rezervat strilor de com profund. O canul orofaringian se poate obtura la trei nivele: poriunea distal a pipei poate fi acoperit de limb sau epiglot sau pipa poate fi fixat n valecula

Figura 23: Canule oro-faringiene

Figura 24: Estimarea dimensiunii canulei

Tehnica de inserie: se deschide gura pacientului i se verific dac exist corpi strini susceptibili de a fi mpini n laringe. se introduce canula n cavitatea oral orientat cu concavitatea spre palatul o dur, urmnd ca la captul cursei s fie rotit cu 180 . Aceast rotaie minimalizeaz riscul mpingerii limbii spre posterior. (fig. 25) La cele mai mici semne ale prezenei reflexelor de fund de gt, canula va fi ndeprtat. Consecutiv inseriei, patena cii aeriene este evaluat conform formulei privete, ascult i simte, meninnd alinierea coloanei vertebrale cervicale. 40

Figura 25: Inserarea canulei oro-faringiene

Canula nazo-faringian Construit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din capete i dilatat la cellalt este relativ bine tolerat de pacienii cu starea de contien pstrat i poate fi soluia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale. Inseria inadecvat n cavitatea cranian, a unei canule nazofaringiene n cazul prezenei unei fracturi de baz de craniu, este un incident posibil dar extrem de rar; n cazul prezenei certe a unei fracturi de baz de craniu, este indicat utilizarea unei canule orofaringiene, dar dac aplicarea acesteia nu este posibil i calea aerian este obstruat, introducerea cu grij a unei canule nazofaringiene poate fi salvatoare de via (beneficiile contrabalanseaz riscurile). (fig. 26)

Figura 26: Canula nazo-faringian

Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notat n milimetri, conform diametrului interior, iar lungimea crete direct proporional cu diametrul. Metodele tradiionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau cu narina) nu se coreleaz cu particularitile cilor aeriene i prin urmare sunt metode ineficiente. Pentru aduli sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm. 41

n aproximativ 30% din cazuri, introducerea canulei nazofaringiene produce leziuni ale mucoasei nazale cu epistaxis secundar. Dac dimensiunea selectat este mai mare dect cea necesar, poate stimula reflexele glosofaringiene sau laringiene cu inducerea de vom sau laringospasm. Tehnica de inserie: se verific patena nrii drepte a victimei; se ataeaz un dispozitiv de siguran (livrat de producator) la nivelul extremitii dilatate a canulei, pentru a impiedica alunecarea canulei in calea aerian; se lubrefiaz canula; se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie; n caz de obstacol, canula se retrage i se va folosi nara stng; vrful canulei se va afla la nivelul faringelui, posterior de limb; privete, ascult i simte. Aspiraia Pentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge, saliv i lichid gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu orificii largi (Yankauer) (fig. 27); aspiraia se utilizeaz cu pruden la pacienii cu reflex de fund de gt prezent din cauza riscului de vrstur.

Figura 27: Sond Yankauer

TEHNICI AVANSATE DE MANAGEMENT AL CILOR AERIENE SUPERIOARE Intubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura o cale aerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o experien corespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament adecvat i fr experien, rata de inciden a complicaiilor, ca de exemplu nerecunoaterea intubrii esofagiene (6-14%, n unele studii) este prea mare. Tentativele prelungite de intubaie orotraheal au efecte negative; ntreruperea compresiilor toracice n timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale i coronariene. O serie de dispozitive alternative au fost luate n considerare pentru managementul cilor aeriene n timpul RCP; Combitubul, masca laringian i tubul 42

laringian sunt doar o parte din aceste dispozitive studiate pn acum; nici unul din studiile utilizrii intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca scop principal influena acestora asupra supravieuirii, mai degrab s-au concentrat asupra ratei de succes a inseriei i ventilaie. Nu exist date care s susin utilizarea de rutin a unei anumite tehnici de management a cii aerine n timpul RCP; alegerea tehnicii de asigurare a cii aeriene depinde de circumstanele de instalare a stopului i de experiena salvatorului. Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i un balon gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se muleaz intim pe structurile anatomice, separnd complet calea aerian de cea digestiv. Introdus n practica anestezic la mijlocul anilor 80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cu succes chiar cu un antrenament de scurt durat. (fig. 28) Ventilaia cu balonmasc laringian este mult mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc de anestezie, dei nu garantez protecie absolut a cii aeriene. Aspiraia pulmonar, frecvent asociat cu ventilaia cu masc de anestezie i balon,este puin probabil n cazul utilizrii mtii laringiene.

Figura 28: Masca laringian

Volumele curente eliberate de ventilaia cu presiune pozitiv intermitent prin intermediul mtii laringiene nu genereaz presiuni mai mari de 20 cmH2O, astfel nct inflaia gastric este absent sau minim. De asemenea tehnica de inserie a mtii laringiene nu presupune gesturi energice, ceea ce face din acest dispozitiv, unul de elecie pentru protezarea ventilatorie a pacientului cu leziune de coloan vertebral cervical. Comparativ cu intubaia traheal, dezavantajele utilizrii LMA sunt creterea riscului de aspiraie bronic i imposibilitatea ventilrii eficiente a pacienilor cu complian pulmonar redus sau cu complian redus a peretelui toracic. Nu exist date care s stabileasc dac este posibil sau nu ventilaia eficient prin LMA fr ntreruperea compresiilor toracice. Posibilitatea de ventilaie adecvat n timpul compresiilor toracice reprezint unul din principalele avantaje ale utilizrii sondei traheale.

43

Masca laringian s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat pentru RCP efectuat de ctre personalul paramedical sau cel medical cu pregtire medie. Ca i pentru IOT, pacientul trebuie s fie incontient sau sedat. Mtile laringiene convenionale sunt de utilizare ndelungat, suportnd cam 40 de sterilizri. Tehnica montrii mtii laringiene: Se alege o masc de dimensiune corespunztoare (4-5). Poriunea gonflabil va fi complet desumflat i lubrefiat cu gel pe faa sa extern (cea care nu va veni n contact cu laringele). Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical aliniat. Extensia n articulaia atlanto-occipital ar fi de dorit, dar trebuie evitat n prezena unei leziuni certe sau bnuite a coloanei vertebrale cervicale. Operatorul se va situa la capul pacientului (n caz de imposibilitate este permis i poziionarea operatorului n lateral). Se apuc tubul ca pe un creion, se introduce masca n cavitatea bucal a pacientului cu apertura sa distal privind caudal. Vrful mtii este avansat progresiv pn ajunge la nivelul peretelui posterior al faringelui. Apoi masca este presat posterior i caudal pn ntmpin rezisten, semn c a ajuns la nivelul peretelui posterior al hipofaringelui. Se umfl masca cu un volum de aer corespunztor cu cel inscripionat pe tub. Dac montarea a fost corect efectuat, tubul va avea un recul de aproximativ 1-2 cm n momentul umflrii mtii, aceasta proiectnd laringele spre anterior. Cofirmarea obinerii unei ci aeriene patente se face prin observarea expansiunii egale i simetrice a cutiei toracice n momentul ventilaiei efectuate pe balonul ataat la tub. Percepia acustic a unei pierderi aeriene importante sugereaz malpoziia mtii. n prezena micrilor egale i simetrice ale cutiei toracice, o pierdere aerian minor este considerat tolerabil. Se monteaz o canul oro-farigian pentru a preveni mucarea tubului i se fixeaz cu benzi de leucoplast. Riscurile protezrii cu ajutorul mtii laringiene Dac pacientul nu este sedat corespunztor se poate induce laringospasm (acest risc este inexistent la pacientul n SCR). Cale aerian ineficient datorat poziionrii incorecte. Masca trebuie imediat retras, cu desumflarea prealabil a extremitii sale gonflabile, urmat de montarea corect. mpingerea epiglotei cu ostrucia consecutiv a orificiului glotic. Masca se retrage i apoi se monteaz corect. Combitubul Dispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar a crui utilizare este limitat din cauza preului de cost ridicat i a compexitii de construcie care face dificil realizarea sa la dimensiuni pediatrice. Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal, printre limb i palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent de poziionarea sa final (n trahee, respectiv n esofag). Tubul traheal are captul distal liber, n timp ce tubul esofagian are captul distal orb dar are un numr de mici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf. Combitubul are n construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe. (fig 29) 44

Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este introdus n orb, indiferent dac ptrunde n calea aerian sau digestiv, pacientul poate fi ventilat pe unul din cele dou capete proximale ale tubului. Dac tubul ptrunde n esofag (situaia cea mai probabil), pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic. Aerul nu va putea ptrunde n esofag n timpul inspirului datorit captului orb al tubului esofagian i a balonaului distal aflat imediat proximal de acesta. Balonaul proximal, umflat la nivelul hipofaringelui mpiedic pierderile aeriene prin cavitatea bucal. n cazul n care combitubul a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului distal liber al tubului traheal. Datorit lumenului dublu, diametrul fiecruia dintre tuburi este n mod corespunztor redus de unde i creterea rezisteei la flux constatat la utilizarea acestui dispozitiv. Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient i relativ uor de utilizat mai ales n RCP efectut de personalul medical cu pregtire medie.

Figure 29 Combitub

Tehnica montrii combitubului: Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical aliniat. Se deschide gura i se susine mentonul (cel mai bine de ctre un ajutor) Tubul, n prealabil lubrefiat, este trecut n orb prin cavitatea bucal pn ce marcajul de culoare neagr de pe tub ajunge la nivelul arcadei dentare superioare. O oarecare rezisten este resimit n momentul n care tubul ptrunde printre corzile vocale. Tubul proximal se umfl cu aproximativ 100 ml de aer. Tubul distal se umfl cu aproximativ 15-20 ml de aer. Se ataeaz balonul i se ncepe ventilaia mecanic, iniial la nivelul tubului esofagian, urmrind micrile cutiei toracice i eventuala distensie abdominal. Este necesar auscultaia toracelui (vezi IOT). Dac la auscultaia toracelui nu este perceput murmur vezicular, se transfer balonul i se ventileaz prin tubul traheal, urmrind micrile cutiei toracice i repetndu-se auscultaia. 45

Dezavantaje: Este un dispozitiv scump i de unic utilizare; Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare; Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei; Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari; Determin distensie gastric; Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice. Alte dispozitive de meninere a patenei cilor aeriene intraresuscitare, relativ noi dar cu eficien nc nedemonstrat clinic: Tubul laringian, ProSeal LMA, Airway management device, Intubating LMA. INTUBAIA TRAHEAL Intubaia traheal este perceput ca fiind cea mai bun metod de asigurare a unei ci aeriene patente i protejate intraresuscitare. Reprezint o metod de ales atunci cnd exist personal cu abiliti i experien corespunztoare. Este considerat a fi superioar tuturor celorlalte tehnici de asigurare a libertii cilor aeriene superioare deoarece este singura tehnic ce odat corect efectuat realizeaz urmtoarele: cale aerian patent; cale aerian protejat; posibilitatea aspiraiei cilor aeriene; posibilitatea de a ventila adecvat pacientul n timpul compresiilor toracice; eliberarea unui membru al echipei de resuscitare; cale alternativ pentru administrarea de droguri. Salvatorul trebuie s pun n balan riscurile/beneficiile intubaiei i nevoia de efectuare corect a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impune ntreruperea compresiilor toracice dar, odat asigurat calea aerian, ventilaiile se pot desfura fr oprirea compresiilor. Salvatorul antrenat n managementul avansat al cilor aerine trebuie s efectueze laringoscopia direct fr ntreruperea compresiilor toracice; o scurt pauz n efectuarea compresiilor este necesar doar cnd sonda trece printre corzile vocale. n caz contrar, pentru a evita ntreruperea compresiilor toracice, tentativa de intubaie este amnat pn la reluarea circulaiei spontane. n anumite situaii laringoscopia direct i tentativa de intubaie pot fi imposibil de efectuat sau pot induce prin ele nsele deteriorri n starea pacientului. Asemenea circumstane includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori), trauma cerebral (unde laringoscopia poate conduce la creterea important a presiunii intracraniene), trauma vertebral cervical (gesturile intempestive pot transforma o leziune amielic n una cu interesare mielic). Acestor situaii le sunt rezervate tehnici altenative (laringoscopia cu fibr optic, crico-tiroidotomia). Echipamentul necesar pentru intubaia traheal (fig. 30, 31) Laringoscop, n cele mai multe din situaii, laringoscop cu lama curb tip MacIntosh.

46

Figura 30: Laringoscop i lame

Figura 31: Balon Ambu i sonde traheale

Sonde traheale; sondele traheale moderne sunt fabricate din material plastic siliconat hipoalergenic i au n structura lor: un balon gonflabil situat la extremitatea distal a sondei (care se gonfleaz prin intermediul unui tub extern prevzut cu supap unidirecional), un balona de control i un racord situat la extremitatea proximal a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului de ventilaie mecanic. Valoarea imprimat cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a sondei arat valoarea n mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrul intern cuprins ntre 7mm i 9mm sunt potrivite pentru marea majoritate a adulilor. Valorile imprimate cu caractere subiri i dispuse n lungul sondei msoar lungimea acesteia n cm. Aceste valori sunt de mare importan pentru a evita fie intubaia bronhiei principale drepte prin introducerea n exces, fie plasarea sondei n faringe prin introducerea insuficient. Se va urmri poziionarea sondei cu gradaia de aproximativ 24cm la brbat i 22cm la femeie, msurat la nivelul comisurii bucale. Seringi pentru umflarea balonaului (volumul de aer necesar este (inscripionat pe balona). Pies n L i racord extensibil pentru balonul Ambu. Mandren. 47

Pens Magill pentru corpi strini. Aspirator, sond dur Yankauer i sonde de aspiraie flexibile. Stetoscop.

Tehnica intubaiei oro-traheale (fig 32, 33) 1. Se poziioneaz capul pacientului: atunci cnd este posibil (cnd nu exist suspiciune de leziune de coloan cervical) se face extensia capului din articulaia atlanto-occipital, n scopul alinierii cilor aeriene. 2. Preoxigenare-ventilaie pe balon i masc cel puin 30sec. cu un FiO2 de minim 0.85 (85% concentraie n oxigen). 3. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30sec. Depirea acestui interval de timp impune reluarea preoxigenrii.

Figura 32: Tehnica intubaiei orotraheale

48

Figura 33 Poziia sondei orotraheale

4. Se deschide gura, ndeprtnd mandibula cu mna dreapt. Inspecie rapid a cavitii bucale pentru identificarea eventualilor corpi strini i aspirarea acestora dac este necesar. Cu laringoscopul n mna stng se ptrunde n cavitatea bucal la nivelul comisurii bucale drepte, astfel nct limba s fie n ntregime spre stnga i s permit identificarea urmtoarelor trei repere: o amigdalele/lojele amigaliene: nu introducei lama laringoscopului cu toat lungimea; cutai reperul. o lueta; mpingei lama ctre stnga ncrcnd limba din aproape n aproape. o epiglota; avansai uor ncrcnd baza limbii, vizualiznd epiglota. 5 .Se poziioneaz vrful lamei laringoscopului n anul gloso-epiglotic i se efectueaz o micare rectilinie oblic ascendent n lungul mnerului laringoscopului ca i cum ai dori s ducei mnerul laringoscopului la unirea tavanului cu peretele din fa. Aceast micare ridic epiglota i evideniaz corzile vocale. 6. Se vizualizeaz glota. Apertura laringian este de form triunghiular sau rombic, corzile vocale fiind albe-sidefii (fig. 34). Compresia cricoidian (manevra Selick), efectuat de ctre un ajutor poate aduce mai bine glota i corzile vocale n cmpul vizual (fig. 35). 7. Se aspir secreiile, vomismente i eventualii corpi strini lichizi sau semilichizi.

Figura 34: Apertura laringian

Figura 35: Manevra Selick

49

8. Se introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele minii drepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n direcia orificiului glotic. Sonda este lsat s alunece pe partea dreapt a cavitii bucofaringiene, astfel nct introducerea acesteia prin orificiul glotic s se fac la vedere i va progresa pn cnd balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). Orice dubiu privind plasarea corect a sondei trebuie s conduc la retragerea acesteia i repetarea ntregii secvene. 9. Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii pierderilor aeriene. Presiunea parietal pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie s fie sub valoarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg). 10. Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic. 11. Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia toracelui n cele patru puncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stng, axilar drept, axilar stng) i n epigastru. Auscultaia se va face totdeauna n toate cele cinci puncte i totdeauna n aceeai secven. 12. Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/min. administrnd O2 n concentraie ct mai mare. 13. Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi de leucoplast/dispozitive speciale. 14. Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea sondei. N.B. 1. Laringoscopia i intubaia traheei vor dura cel mult 30 sec. Depirea acestui interval impune reoxigenarea. 2. Orice dubiu referitor la plasarea corect a sondei n trahee duce la retragerea acesteia, reoxigenare i reluarea secvenei de intubaie. Confirmarea poziiei corecte a sondei de intubaie traheal Nerecunoaterea intubrii esofagului este cea mai important complicaie a tentativei de intubaie traheal. Acest risc este redus prin utilizarea de rutin a tehnicilor primare i secundare de confirmare a poziiei corecte a sondei. Evaluarea primar: observarea expansiunii ambelor hemitorace, auscultaia cmpurilor pulmonare axilar bilateral (murmurul vezicular trebuie s fie simetric) i n epigastru (unde nu trebuie s se aud zgomot). Semne clinice de confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie (formarea de condens pe tub, ridicarea peretelui toracic, murmur vezicular prezent la auscultaia cmpurilor pulmonare, lipsa zgomotelor de intrare a aerului n stomac) nu sunt eficiente n toate situaiile. Metodele secundare de confirmare a poziiei sondei (concentraia CO2 expirat sau dispozitiv de detecie esofagian) reduc riscul de nerecunoatere a intubrii esofagiene. Dac exist dubii asupra poziiei se reia laringoscopia direct pentru a vedea dac sonda trece printre corzile vocale. Nici una dintre tehnicile secundare de confirmare a poziiei nu poate face diferena ntre o sond inserat n bronhie principal sau una corect plasat n trahee. Exist prea puine informaii pentru a spune care este metoda optim de confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie intraresuscitare; toate dispozitivele trebuie considerate ca fiind adjuvante ale unei alte tehnici de confirmare; nu exist date care s cuantifice eficiena lor n monitorizarea poziiei sondei dup plasarea iniial. Dispozitivul de detecie esofagian genereaz o for de suciune la captul traheal al sondei fie prin retracia pistonului unei seringi de volum mare fie prin 50

gonflarea unei sfere flexibile comprimate. Aerul din cile aeriene inferioare este uor aspirat printr-o sond plasat n trahee (al crei lumen este meninut datorit cartilagiilor rigide); cnd sonda este amplasat n esofag, nu se poate aspira aer (esofagul se colabeaz cnd este generat fora de suciune). n general, dispozitivul de detecie esofagian poate fi utilizat cu succes att n prezena circulaiei spontane ct i n stopul cardiac, dar poate genera confuzii n caz de obezitate excesiv, sarcin avansat sau astm sever cu secreii traheale n cantitate mare; n aceste circumstane traheea se poate colaba la aspiraie. Dispozitivul de detecie a dioxidului de carbon msoar concentraia de CO2 n aerul expirat; persistena CO2 n aerul expirat dup 6 ventilaii indic poziia sondei n trahee sau n bronhie principal; confirmarea poziiei sondei deasupra carinei impune auscultaia toracelui bilateral, pe liniile axilare medii. La pacienii cu circulaie spontan prezent, lipsa CO2 n aerul expirat indic intubaia esofagian; n timpul stopului cardiac, fluxul sanguin pulmonar poate fi att de sczut nct concentraia de CO2 n aerul expirat este foarte redus iar dispozitivul de detecie nu poate da informaii asupra poziiei sondei. Prezena CO2 n volumul de aer expirat, n timpul resuscitrii, este un indicator de certitudine a poziiei intratraheale (sau n bronhie principal) a sondei; n absena CO2 n aerul expirat, cel mai bine, poziia sondei este confirmat printr-un dispozitiv esofagian. Exist o gam larg de detectoare colorimetrice de CO2, dispozitive electronice simple i ieftine care pot fi utilizate att n spital ct i n prespital. Probleme poteniale n timpul intubaiei traheei. Accidente; incidente: particularitii anatomice: gt scurt, dentiie proeminent, mobilitate redus a coloanei cervicale; fracturi dentare sau ale protezelor fixe; vrstur i regurgitare; trismus; traum facial; arsuri ale feei; intubaia esofagian; leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. Presiunea cricoidian (manevra Selick) (fig. 35) Se efectuez n timpul laringoscopiei, de ctre un ajutor, cu scopul de a preveni regurgitarea coninutului gastric cu aspiraia consecutiv a acestuia n arborele bronic. Dac este incorect executat sau este aplicat o for excesiv, ventilaia i intubaia pot deveni mult mai dificile. Dac ventilaia este imposibil se reduce sau nceteaz complet presiunea aplicat pe cartilagiul cricoid. Dac pacientul vars se elibereaz imediat cartilagiul cricoid. Se aplic n sens anteroposterior, presnd inelul cricoidian spre napoi i comprimnd astfel esofagul pe versantul anterior al corpului vertebrei cervicale VI. Pesiunea trebuie meninut pn cnd sonda traheal este introdus printre corzile vocale i balonaul este umflat. Cricotiroidotomia i puncia cricotiroidian Se pot ntlni situaii cnd att ventilaia pe masc i balon ct i intubaia traheei sunt imposibil de realizat (traum facial extins, obstrucie mecanic). Asemenea situaii impun realizarea unei ci aeriene chirurgicale, distal de locul obstruciei. Traheotomia de urgen nu este de recomandat fiind cronofag i presupunnd abiliti chirurgicale precum i instrumentar adecvat. 51

Cricotiroidotomia chirurgical asigur o cale aerian definitiv care poate fi utilizat pentru ventilaie pn la efectuarea intubrii semi-elective sau a traheostomiei. Puncia cricotiroidian este procedura de ales ntr-o asemenea situaie, realizndu-se rapid i cu echipament minim. Este o msur temporar pn la realizarea unei ci chirurgicale. Asigur oxigenare pe o perioad scurt de timp; necesit o canul cu diametru mare, care s nu se cudeze, o surs de oxigen cu presiune mare; prezint risc crescut de barotraum i este ineficient la pacienii cu traum toracic. Exist de asemenea risc de ventilaie inadecvat sau imposibil prin cudarea canulei; nu poate fi utilizat n timpul transportului Tehnica punciei cricotiroidiene Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal cu capul n extensie moderat. Se identific membrana cricotiroidian ntre cartilajul tiroid i inelul orizontal al cartilajului cricoid. Se puncioneaz membrana cricotiroidian cu un cateter venos cu diametrul mare (14 G sau mai mare). Puncia se face vertical cu cateterul ataat la o sering de 2 2,5 ml. Ptrunderea n trahee este indicat de senzaia de pierdere a rezistenei; aspiraia aerului confirm prezena vrfului acului n trahee. (fig. 36) Cateterul se avanseaz caudal ntr-un unghi de 45o. Se detaeaz acul, se ataeaz seringa fr piston, iar la sering se monteaz piesa final a unei sonde de intubaie de 7 7,5 mm pe care se poate ventila cu balonul Ambu.

Figura 36: Piese necesare ventilrii dup puncie cricotiroidian

52

Intubaia oro- sau nazotraheal prin transiluminare (fig.37-44)

53

Figura 37-44: Intubarea oro- sau nazotraheal prin iluminare transcutanat

54

3.3 VENTILAIA N RESUSCITARE

Oxigenul Se administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil. O masc de oxigen standard asigur o concentraie a oxigenului n aerul inspirat de 50% cu condiia ca fluxul s fie suficient de mare. O masc la care este ataat un rezervor poate asigura o concentraie de oxigen n aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15 L/minut. Iniial, se administreaz cea mai mare concentraie de oxigen posibil, care, ulterior este titrat sub controlul saturaiei periferice (pulsoximetrie) i a gazelor arteriale. Ventilaia gur-la-gur Instituirea rapid a ventilaiei artificiale este necesar pentru toi pacienii la ventilaia spontan este inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur este eficient dar concentraia oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului (aer expirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesar nlocuirea acesteia cu ventilaie cu aer mbogit n oxigen. Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o masc similar celei de anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc; are o valv unidirecional care direcioneaz aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparent i permite vizualizarea eventualelor secreii snge sau lichid de vrstur care pot inunda cile aeriene; unele mti au un conector care permite administrarea de oxigen. Cnd nu exist conector, administrarea suplimentar de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre prile mtii, cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelor mini permite o etaneizare maxim) (fig. 45).

Figura 45: Ventilaia gur la masc

55

Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri inspiratorii exagerate duce la dezvoltarea de presiuni crescute n cile aeriene, cu predispoziie la inflaie gastric i risc subsecvent de regurgitare i aspiraie pulmonar. Riscul de inflaie gastric este crescut de: cale aerian obstruat prin poziie incorect a capului i gtului; sfincter esofagian incompetent (prezent la toi pacienii n stop cardiac); presiuni de ventilaie crescute. Un flux ventilator redus duce la prelungirea timpului inspirator i scade timpul necesar pentru efectuarea compresiilor toracice; fiecare ventilaie trebuie s dureze 1 secund i s asigure volumul de aer necesar pentru micarea adecvat a peretelui toracic; aceast regul reprezint un compromis ntre administrara unui volum ventilator adecvat, cu risc minim de inflaie gastric i efectuarea corect a compresiilor toracice. n timpul resuscitrii cu cale aerian neprotejat, se administreaz 2 ventilaii dup fiecare secven de 30 compresii toracice. Baloane de ventilaie autogonflabile Balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o sond de intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringian sau combitubul; n absena oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent poate fi crescut pn la 45% prin ataare de oxigen direct la balon. Dac se poate ataa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraii de oxigen n aerul inspirat de aproximativ 85%. Dei ansamblul masc-balon permite ventilaie cu concentraii mari de oxigen, utilizarea lui necesit un salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitii mtii pe reliefurile faciale i meninerea patenei cii aeriene cu o mn n timp ce cu cealalt mn se comprim balonul. (fig 46)

Figura 46: Ventilaie pe masc i balon

56

Orice scpare de aer pe lng masc induce hipoventilaie i orice tentativ de ventilaie cu calea aerian obstruat poate produce inflare gastric (proces care reduce suplimentar eficiena ventilaiei i crete semnificativ riscul de regurgitare gastric i aspiraie pulmonar). Manevra de presiune cricoidian reduce riscul de regurgitare dar necesit salvator antrenat (incorect aplicat, aceast manevr poate face mult mai dificil ventilarea pacientului). Tehnica ventilrii pe masc i balon cu dou persoane este preferabil; o persoan menine masca n poziie, utiliznd manevra de subluxaie a mandibulei, utiliznd ambele mini, n timp ce o a doua persoan comprim balonul. Avantajele acestei metode sunt obtinerea unei etaneiti mai bune a mtii i ventilaia eficient, cu riscuri minime. Odat asigurat patena cii aeriene prin plasarea unei sonde orotraheale, a unui Combitub sau a oricrui dispozitiv aerian supraglotic, ventilaia se face la o rat de 10/minut, fr necesitatea de oprire a compresiilor toracice. Etaneitatea pe laringe, oferit de masca laringian nu este suficient de bun pentru a prevenii scparea unui mic volum de aer cnd o ventilaie coincide cu o compresie toracic; scprile moderate de aer sunt acceptate, mai ales dac mare parte din acest volum este evacuat prin cavitatea bucal; scprile de volume mari de aer se pot solda cu ventilaie inadecvat, situaie n care devine necesar sincronizarea compresiilor toracice cu ventilaiile, ntr-un raport de 30:2. Aparate de ventilaie mecanic Exist foarte puine studii care iau n consideraie aspectele specifice ventilaiei mecanice n timpul SVA; unele dintre ele au sugerat c, n timpul RCP, numrul de ventilaii este excesiv. n contrast, ventilatoarele mecanice asigur un flux de gaz constant n timpul inspirului; volumul administrat este dependent de timpul inspirator (un timp mai mare asigur un volum tidal mai mare); deoarece, n timpul inspirului, presiunea din cile aeriene crete, majoritatea ventilatoarelor au limitatoare de presiune pentru scderea riscului de barotraum. Ventilatoarele mecanice pot fi utilizate att cu masca facial ct i cu oricare alt dispozitiv de cale aerian (sond de intubaie, masc laringian). Parametrii iniiali de ventilaie: volum tidal de 6-7ml/Kg corp; frecven de 10 ventilaii/minut. Majoritatea aparatelor permite selectarea parametrilor de ventilaie facilitnd adaptarea la greuti corporale diferite; alte aparate permit alegerea modului optim de ventilaie mecanic. n prezena circulaiei spontane, parametrii adecvai de ventilaie mecanic sunt determinai prin analiza gazelor arteriale. Comparativ cu alte metode de ventilaie, utilizarea unui aparat ofer mai multe avantaje: la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mini libere pentru meninerea poziiei corecte a mtii i a alinierii cilor aeriene; cu o mn poate fi efectuat presiunea cricoidian n timp ce cealalt mn menine etaneitatea mtii pe masivul facial; la pacientul neintubat, salvatorul este liber pentru ndeplinirea altor sarcini; odat stabilii parametrii de ventilaie, asigur un volum tidal, o frecven respiratorie i o minut-ventilaie constante; este evitat astfel ventilaia excesiv.

57